精神病学基础知识讲课

shi精神病学基础知识讲座

第一章 基本临床技巧

前言 现代精神科的诊断与其他临床学科相比，客观检查手段

相对缺乏。除了少数精神疾病之外，大多数精神疾病的诊断还是需要依靠详尽的病史，深入的精神检查和全面的诊断分析，而这些环节的掌握必须经过长年累月的经验积累，才能做到熟能生巧。因为这样在精神疾病的诊断中首当其冲的就是病史的采集，这是每一个精神科医生必须掌握的基本技能。 第一节 病史采集

一 、病史采集的态度 要获得详细全面的病史资料，提供病史的人对医生的信任非常重要。因此医生在采集病史时要做到以下几点

1、对供史者的尊重 以平等身份、平易近人态度与供史者交谈。

2、对供史者的同情 态度和蔼 、耐心解释。

3、解除供史者的顾虑 保护隐私、尊重人格、维护权益 。 第二节 病史采集内容

和其他科一样全面病史应包括现病史、过去史、个人史、及家族史，需要了解的内容：

1、 关于发病诱因 在供史者提到发病诱因时应该了解一

下几点：

(1) 精神刺激之说的来源； (2) 精神刺激发生的时间 ； (3) 精神刺激发生的强度 。

2、 发病经过及表现 是发病的重点部分，家属通常反映的

是患者的行为举止、睡眠、情感及性格方面的表现，要具体了解以下几方面的情况：

（1） 发病的确切时间 ：可能涉及司法鉴定、劳动争议仲裁案件，这些案件的时间界限要求非常严格，所以医生对发病时间的确定非常关键，所以要求在追溯起病日期时要注意做到越真实、越具体越好。

（2）精神异常的具体表现和特点 ：精神异常是一个笼统

的名称，记载时描述笼统也是精神科医生的通病。要详细了解所提到症状出现的时间、诱因、持续还是间歇，各类精神障碍的不同特点。

(3) 诊疗过程及效果 ：了解过去诊治情况和治疗效果，用

药后反应，供医生下一步诊治参考。

（4）病情演变 ：要注意间歇期或缓解其的具体表现 。 3、病前人格特征 意义在于以下方面; (1) 了解病前人格与发病的关系； (2) 阐明起病的界线;

(3) 可以比较病后的恢复程度。

4、 收集有关书面材料 让医生掌握更多的书面材料能起到补充病史，而却是反映精神状态的重要内容。包括家属提供的病

史、有关医院的诊治史、患者的笔记、遗书、信件。 三 、病史采集的方法

（一）患者自述 一般情况下，精神分裂症患者在发病期是不会主动求医的，对于自供病史者，医生要提高警惕，切忌简单化，如果病情一时把握不准，必能下肯定的诊断或回答一些敏感的问题时要留有余地。 （二）家属供史

1、门诊：因势利导，轻重病人分别对待。

2、出诊; 出诊前要和家属沟通，以灵活方式与家属接触，出诊医生多以其他科医生身份出现。

3、住院 ：住院患者家属供史并不困难，无论在门诊或住院场合家属供史过程中，常会出现下列情况： （1）供史内容不得要领； （2）家属见看法不统一; （3）疑有隐情

第二节 精神检查

一 |、检查的场合 1、适宜的检查环境

2、出诊时最好与患者个别交谈

3、住院患者采取多形式开展，集体交谈和个别交谈结合。

4、掌握检查的时间，注意与异性患者接触的时间与频度 二 检查的方式和过程

目前精神检查大多采取半定时检查，就是说检查者心中有一个检查内容大纲，根据大纲内容灵活进行检查。大致可以分文下列过程：

（一）见面问候 医生态度和蔼亲切，迂回地询问一些生活琐事，消除患者的紧张、顾虑感。

（二）引向深入 这个过程是精神检查的关键，需要娴熟的技巧，检查时要做到胸有成竹、因势利导，顺藤摸瓜，灵活机动。这对刚接触精神科的医护人员来说可能有点难，也需要一定的精神医学知识才能做到胸有成竹，因势利导，这是个逐渐学习的过程。在临床工作中精神检查也常出现这几种情况：1、事先对精神检查内容胸中无数，交谈时东问西插，缺乏系统性和针对性。2、问话不讲究技巧，单刀直入，如直问：“你为什么自杀？”“为什么在家打人、毁物”？3、变看病历边提问，根据病历内容去询问病人，给病人感觉是在核对户口。4、提问呆板，缺乏灵活性，根据精神检查内容一项项提问，检查的结果可能是“问到家了”但患者以暴露出来的症状却忽略了，未能紧紧抓住去追根问地。

（三）安慰结语

精神检查完毕后应该针对患者目前情况讲几句安慰的话，以安定患者情绪。对合理的要求要尽可能满足。

第三节 诊断分析

精神疾病的病因十分复杂，目前都尚未阐明。其诊断主要还是依靠临床诊断，因为很多精神疾病的诊断上缺乏可靠的实验室依据可参考，更谈不上从病因学高度去进行诊断。目前世界上通用的精神疾病的分类和诊断系统有三类，一是WHO主导制订的《疾病及有关健康问题的国际分类》（简称国际疾病分类，也就是我们都知道的ICD）。精神疾病在第五章，另一个就是美国精神病学会 制订的《精神障碍分类与统计手册》（DSM系统）。在我国，尚有应用至今的由中华精神科学会制订的《中国精神障碍分类与诊断标准》（简称CCMD-3）。为了与国际接轨，现在的分类与诊断趋向是采用国际标准（ICD—10，是1992年修订出版）,而我国的CCMD-3（2001年修订正式出版）虽还在应用但没再继续发展。下面简单介绍ICD——10

一 、ICD-10主要按精神症状把精神障碍分成了10类，10类中除了F1类是按病因分类，F9是按年龄分类外，其他各类都按症状分类。

1、（F00~F09）器质性（包括症状性）精神障碍（其类

2、(F10~F19)使用精神活性物质所致的精神及行为障碍，（包括了10个亚类）

3、(F20~F29) 精神分裂症、分裂型及妄想型性障碍(共有6

痛苦、功能不良和丧失自由的风险。同时这种综合征或类型必须不仅是对某一特殊事件的可预期反应（如心爱的人的死亡等）。”精神障碍包括精神病外，还包括痴呆、精神活性物质所致精神和行为障碍、心境障碍、神经症性障碍、应激相关障碍、躯体形式障碍、人格障碍等。精神障碍包含两个概念：

（1）精神病: 是一组由不同原因引起的大脑功能紊乱，临床表现在认知、情感、意志和行为等反面出现持久的、显著的障碍，精神活动明显异常，并伴有检验现实能力的丧失，表现为精神活动的完整性和统一性的破坏，以至于患者的学习、工作及社会适应能力严重受损，甚至出现危害自身以及家庭和社会的行为，患者往往对自己的疾病缺乏认识，否认有病，不愿就医。临床上主要包括器质性精神病、精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症、偏执性精神病、精神病性抑郁等。

(2)精神疾病 ：是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调或紊乱，以导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的一组疾病，常常需要用医学的方法进行干预。由于社会上仍对精神疾病有一定的偏见，有的学者提出应以精神障碍或心理障碍取代精神疾病。但临床实践中，常使用精神疾病这一概念。 4、精神卫生 ：史20世纪70年代以来在国际和国内广泛流行的一个概念，其内容包括精神障碍的治疗、预防和精神卫

生知识的普及。世界卫生组织管理精神疾病的部门称为精神卫生司。我国卫生部疾控局与2006年成立了精神卫生管理处，主要负责对精神疾病的管理及对精神疾病的预防和控制。

第二节 常见的精神症状

一 、感知障碍

感觉 ：是大脑对直接作用于感觉器官的客观的客观事物的个别属性的反映。如光、声、色、气味、，冷、热、硬等，通过感觉器官在人脑中的直接反映。

知觉 : 是客观事物的各种属性在人脑中经过综合，并借助于过去的经验所形成的一种完整的印象。 ( 一)感觉障碍

感觉过敏 ：又称感觉增强，由感觉阈值降低或强烈的情绪因素所致。临床表现为患者对一般强度的刺激反应特别强烈、难以忍受，必不能忍受电话铃声、关门声、或冷水、阳光刺激。多见于丘脑或周围神经病变，在精神科常见于神经衰弱、疑病症、焦虑症。

感觉减退 ： 与感觉增强症状相反，对外界刺激感受减低，与强烈的疼痛，或者难以忍受的气味，都只有轻微的感觉。严重时对外界刺激不产生任何感觉（感觉消失）。感觉减退较多见于入睡前状态、木僵状态，或在某些意识障碍时，以及癔症和催眠状态。

感觉到错 ：对外界刺激可产生与正常人不同性质的或相反

的异常感觉。例如，对凉的刺激反而产生热的感觉。用棉球轻触皮肤时产生麻木感或疼痛感。多见于癔症。

内感性不适 （体感异常）：躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉，都是异样的感觉，且难以表达。例如感到某种牵拉、挤压、撕扯、转动、游走、溢出、流动、虫爬等特殊感觉。 注意区别：内感性不适的特点是不能明确的指出体内不适的部位，而内脏幻觉的不适感是固定于某一器官或躯体内部。 （二）知觉障碍 常见的知觉障碍有三种

1. 错觉 ：是对客观事物的一种错误感知。是一种歪曲的知觉。错觉可发身在以下四种情况：（1）感觉条件差是感觉刺激的水平降低时，如光线暗淡时将挂着的衣服错认是一个人。

（2）疲劳、注意不集中感知的清晰度下降时，如专心读书时听见响声，以为是有人在叫自己。

（3）意识障碍时使意识水平下降时，如谵妄时将输液皮条当成蛇，把天花板上的圆形吊灯看成是人头。

（4）情绪因素出于某种强烈的心境状态时，如恐惧、紧张、期待状态时将陌生人看成是熟悉的人。

需要强调的是：错觉可以正常人中出现，如我们前面所讲到的，如光线暗淡、情绪紧张或处于期待状态时出现的错觉，

如大家都熟悉杯弓蛇影、草木皆兵、风声鹤唳等成语都是正常人出现错觉的生动比喻。但这些错觉都是偶然的，一经条件改善或解释后，会很快意识到错误并立即纠正。 病理性错觉 :常常因意识障碍或其他精神障碍产生，患者常常坚信不疑，并有相应的情绪和行为反应，不容易纠正。精神病患者的错觉按各种不同的感官，可分为错听、错视、错嗅 、错味及内感性的错觉。常见于谵妄和躯体疾病，也见于精神分裂症。

幻想性错觉 ：患者通过想像，把感知到的简单事物形象，增添许多细节变成生动复杂的知觉形象，如把墙壁上的裂纹感知为某种美丽的图画。

幻想性错觉与一般错觉的主要区别在于： a :在出现错觉的当时就已经意识到原事物是什么，如彩云等。b:幻想性错觉的内容，和当时的幻想有密切关系。c: 可见于正常人，尤其富于幻想的人更易产生。也可见于轻度意识障碍、癔症及精神分裂症。

2 .幻觉 无外界相应的客观刺激物作用于感觉器官时出现的知觉体验。

引起幻觉的原因：a.中枢神经系统病变或功能障碍；b.情绪影响、暗示、周围感觉器官病变。

幻觉可以在意识完全清晰情况下出现，也可以在不同程度的意识障碍时发生。在意识清晰状况出现的幻觉属于精神病性症状，是精神病患者最常见的症状之一。

幻觉的两个特性：a .知觉体验逼真、生动性 鲜明性；b. 知觉体验来自外部世界，通过各种感官获得。

幻觉的种类繁多，可按以下几种分类，第一类：按感觉器官不同分以下几种：

（1）听幻觉：也称幻听，是最常见的的一种幻觉。患者可以听见各种声音，如言语声音、噪声、音乐声或者汽笛声、打雷声。根据幻听的性质可分为

原始性幻：幻听内容只限于某种声响，与火车鸣声、汽笛声、雷声、虫鸣声。

言语性幻听：幻觉内容为言语交谈。是精神病性症状之一，临床最多见，具有诊断精神病的价值。

命令性幻听: 幻听内容是命令患者做某事或必须服从什么。出现幻听命令性幻听时，患者会无条件听从幻听指挥。如患者拒绝吃饭、拒绝服药或殴打他人、自杀自伤等行为，具有极大危险性。

争论性幻听：患者听到两个或多个不同的说话声在进行争论，争论的内容可以患者为中心，有的声音揭露患者的错误；另有声音却为他进行辩护。

评论性幻听：则是患者听到的说话声在评论他的为人或行为，幻听的内容可以是谩骂、诽谤、批评、讽刺等，且对患者的行为一一加以评论。

（2）视幻觉：与听幻觉相比，出现的频率和特异性都要少得多，幻视内容各异。特点 ：a.形象清晰、鲜明和生动，但

1.思维散漫：指联想范围松散，缺乏固定的指向和目的，思维缺乏目的性、连贯性和逻辑性。

2.思维破裂：联想完全没有逻辑性，句与句之间互不相关， 只是语词的堆积，不能组成一个完整的句子。

3.思维不连贯：在意识障碍的背景下出现言语支离破碎，杂乱无章，见于谵妄状态。

4强制性思维：这是一种思维的自主性障碍，表现为患者感到脑内涌现大量无现实、不属于自己的联想是被外力强加的。这些联想常常突然出现。突然消失，内容多变。多见于精神分症。 思5、强迫思维：指患者脑中反复出现某一概念或相同内容的思维，自己明知不合理和没有比严，但又无法摆脱和控制。强迫思维可表现为：（1）反复出现某些想法，如担心被别传染某种疾病；（2）总是怀疑自己的言行是否正确、得当（强迫怀疑）；（3）反复回忆做过的事情或说过的话（强迫回忆）；（4）反复出现一些对立的思想（强迫性对立思维），如听到“和平”就不由自主的联想到”战争”;（5）反复考虑毫无意义的问题(强迫性穷思竭虑)，如为什么“2+3=5”，为什么树叶要往地上掉不往天上飞。强迫思维常伴有强迫动作，多见于强迫症，也可见于精神分裂症。强迫思维必须具备的3个特点：（1）强迫与反强迫；（2）痛苦体验；（3）无法控制。强迫思维与强制性思维的区别：前者是自己的思想，往往同一内容反复持续 出现，多见于强迫症；而后者则是外力强加

的不属于自己的思想，内容变化多端，且突然出现、突然消失，多见于精神分裂症。 6、6、思维贫乏：指思维数量的减少，概念缺乏。患者感到脑子一片空白，想不出问题。临床表现为患者回答问题是时言语内容简单、空洞，自觉脑中空虚。多见于精神分裂症，也可见于抑郁症、器质性精神障碍。

5.病理性象征性思维：以一种事物象征另一种事物，通常是以一种具体的事物象征一个抽象的概念，称为象征性思维。如我们通常以鸽子代表和平、红色代表革命等，这是以传统和习惯为基础的象征性思维彼此能理解，不会把象征的东西当做现实的东西，如不会把以多养鸽子当做防止战争的手段。而病理性象征性思维则指用无关的、不被大家所理解的具体概念来代表抽象概念，不经患者解释，别人无法理解。如不穿衣服表示光明磊落。

6：语词新作：指患者自创新词、新字、图形、符号等，代替已被大家公认的概念。如患者指“尖”为心，并进一步解释“解剖鸡的心脏，是上面小，下面大。所以‘尖’应该读‘心’.” 7.持续语言 ：指患者回答问题是持续重复第一次回答，尽管提问者已经开始提下面问题但患者仍在回答前面问题。如问患者年龄，回答“60岁”又问其住址，仍回答“60岁”。主要见于器质性精神病，如痴呆，也见于其他精神障碍。 二：思维过程障碍

指思维的联想过快或过慢或中断。

1. 思维奔逸：指思维联想速度加快和思维量增加。患者表现思维和谈话都非常快，概念一个接一个，患者讲话时语量增多，语速加快，滔滔不绝，不易打断，常常伴有随境转移，或音联意联。是躁狂症的典型症状，也见于精神分裂症急性发作期。

2 .思维迟缓 ：与思维奔逸恰恰相反。指思维的联想过度缓慢，患者表现讲话速度缓慢，应答迟钝，回答一个简单问题要花很长时间。思维迟缓者常常伴有动作和行为的减少或抑制，情绪的低落。是抑郁症的典型症状，也见于精神分裂症。3. 思维阻隔 ：指思维突然中断 ，患者表现为谈话的话题突然中断，联想突然受到抑制，过了一会则出现了新的话题内容，患者对此不能解释，，也说不出什么原因。见于精神分裂症。

4 。病理性赘述 ：只在叙述一件事时加入许多不必要的细节，无法简明扼要的讲清问题，主题迂回曲折，迟迟才达到目的。见于癫痫，也见于其他精神障碍如老年性痴呆。（举例：如医生问：“你这怎么来的医院？”答:“我家门口50路公交车，我出门见到了张三，我和他打招呼，他们听见。我到了车站正好老李在那里，他问我要去哪里?我说我要去菜市场，正说着公交车来了，我上了车，过了六站就到了菜场---）5、思维化声：是同时包含了思维障碍和感知障碍两种成分的一种症状。致患者在思考是时，同时感到自己的思想在脑子里变成了声音，自己和他人都能听到。见于精神分裂症。

三 思维内容障碍—妄想

概述：在精神病学中，对妄想的确认与鉴别，无论在理论研究,临床诊断和司法精神鉴定方面都具有极其重要的意义。因为一旦确认患者存在妄想时，即可确诊其患有某种精神病，而可排除一切轻性或非精神病性精神障碍。因此，对有无妄想的诊断必须特别谨慎。

妄想的四个特点 1，是一种病理性信念； 2.无事实根据 3 .妄想内容与患者的知识水平，身份与社会地位明显不相

符。4 .坚信不疑，不能说服。

精神病学中的妄想与民间所说的“痴心妄想”含义不同，妄想是一种病理性偏执观念，支配了人的思想，情感和意志行为，使其脱离了正常的轨道而出现了一系列精神，行为异常状态。因此需要和下面这些心理活动鉴别：

（1）偏见：正常人的成见和偏见是由于人们的思想方法不正确或认识水平的限制造成的。

(2) 迷信观念 ：是与当时当地的社会文化背景相联系的。

（3）幻想：幻想的内容可能离奇，但人们能够与现实区分，并不坚信不疑。

（4）超价观念：是一种带有强烈情感色彩的先人之见，并在较长时间内占有优势地位，使当事人以此来解释一切现象。不过当情绪稳定或客观环境改变时，超价观念即可消失。

妄想的分类

1.按起源 ：原发性性和继发性

（1）原发性妄想 ：是一种无法以患者当前的环境和以往的心境解释的，不是来源于其他异常精神活动的病理信念。病人原先并无任何精神异常，（如某次听到广播时突然坚信播音员在说他，而他的生活经历与当时的广播内容并无明显联系。原发性妄想的出现是精神分裂症的特征性症状。病人产生此症状时不一定马上就诊，因此当病人就诊时已经相隔了一段时间，常不能明确的回忆和描述）包括妄想心境，妄想性知觉，突发性妄想观念（妄想气氛）。

妄想心境 ：患者突然产生一种危险迫近恐惧感，感到周围发生了某种与自己有关的情况，患者并不明确 这种危险的来源。这种恐惧的心情称为妄想心境。

妄想性知觉：患者突然对某些真实知觉到的某些事物产生一种新的说不出理由的感觉，认为这一事物对己具有特别有利或不利的意义。

妄想气氛：患者对周围环境突然产生一种紧张、不安的

情绪，也说不出具体的理由，但总感到某种不利的情况将降临到他身上，因而产生妄想体验。

(2) 继发性妄想：是在已有的精神障碍基础上发展起来

的妄想，有下列几种：

1）在幻觉影响下产生的妄想，

2）在情感障碍时产生的妄想，如躁狂时可见夸大妄想：

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