感觉阈值检测仪的临床依据

感觉阈值测定仪VPT-I临床依据：

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病常见并发症，是糖尿病足溃疡发生的主要危险因素之一，从病理生理角度，糖尿病对神经系统的损害最早是从有髓和无髓小神经纤维开始，引起相应疼痛和温度觉减退，并有交感神经障碍引起的局部充血，随后髓大神经纤维受到损伤，从而引起震动感觉减退。

感觉阈值定量检查仪（VPT）是一种简单、无创性神经功能检测仪器，是对糖尿病深感觉的神经定量检查，目前在国际上已得到广泛地认可，并应用于糖尿病周围神经病变（DPN）的临床诊断中,它能较稳定地评价DPN的程度，并预测糖尿病足发生的危险性。感觉阈值测定仪为糖尿病周围神经病变（DPN）的诊断和预测糖尿病足风险提供一种良好手段，具有广泛的临床应用价值。

基于感觉阈值测定（VPT，Vibration Perception Threshold）被国际

公认为在学术上作为评价糖尿病神经病变的一种标准。我公司对该设备项目进行了研发和生产。

国际参考值：

预测糖尿病足溃疡风险的国际标准为（检测位置：大脚趾基部）： l ＜15V 低风险 2.16-25V 中度风险 3. ＞25V 高风险

4. 阈值参照表是对一般的成年年轻人，小孩及青少年趋向低一些，而年长者读数趋向高一些，尤其对远端的末梢且50岁以上的人。

震动感觉阈值——糖尿病周围神经功能的重要评估指标

大多数足溃疡的发生与DPN密切相关。此外，糖尿病引起的步态异常、局部压力改变和摩擦导致的足部皮肤和皮下结构损伤能共同作用产生足溃疡。最近有数据显示糖尿病患者足溃疡的年发病率略高于2%；而DPN患者足溃疡的年发病率则为7.2%，是普通糖尿病患者的3倍多。众所周知，足溃疡糖尿病患者的死亡率约是无溃疡糖尿病患者的两倍，DPN相关的足部并发症还会产生巨大的社会经济负担。约50%的糖尿病足病住院是因为足溃疡，在美国，单个溃疡确诊后连续2年的门诊和住院治疗费用约为28000美圆。糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的15倍，随访显示50%的截肢患者其对侧下肢最终也将被截肢。截肢相关的费用将高达30000-33500美圆。糖尿病足的综合治疗费用相当于糖尿病其他方面诊治费用的总和。

早期筛查DPN对于确定高风险人群、降低足溃疡和截肢的发生率显得尤为重要。为了更好的应对足病相关的风险，相应的措施应该含盖患者教育、局部和全身的干预，后期预防性药物等。在神经病变的起始，神经轴突发生萎缩退化之前，这些措施就应该尽早采用。虽然DPN的早期筛查在并发症防治防治方面意义重大，但是我们发现在临床工作中，DPN的早期筛查并没有得到良好的应用。原因之一是许多医生并不十分了解DPN的常用无创筛查方法；另外，由于50%的DPN患者可以不表现出明显的临床症状，这导致神经功能检查结果与感觉症状之间缺乏良好的相关性。

DPN早期筛查不充分可引起严重的后果，主要是直接导致干预措施的拖延。研究显示及早的干预措施将有可能使患者的溃疡发生率降低60%、截肢发生率降低85%。最近的一项研究还显示：在DPN的最早期阶段，大神经纤维和小神经纤维可以发生异常改变，但这种改变可以在亚临床水平，并不足以引起明显的神经症状。

震动感觉阈值（Vibration Perception Threshold, VPT）是定量感觉检查（QST）的一种重要方法，它通过相关的仪器为临床提供一种快捷、经济和准确的DPN早期筛查方法，能及早发现严重并发症的高风险人群。

QST和VPT检查：

DPN发病隐匿，早期症状并不明显，到后期才会出现明显的临床表现。保护性感觉的缺失是患者发生严重足病或DPN相关并发症的高危因素和重要信号。疾病早期评估感觉缺失通常采用QST方法。它利用各种仪器产生特定的感觉刺激，并以特定的刺激强度，为感觉功能（即：轻触觉、压觉、震动觉、冷热觉、疼痛觉）评价和轴突病理变化提供一种无创的定量检测方法。

糖尿病震动感觉受损最早由Williamson在1905年观察到，随后大量的研究证实它与糖尿病的早期神经病变密切相关。因此VPT检查也被常规应用于评价糖尿病患者的神经损伤程度上，VPT值的增加也被报道为周围神经损伤的最早的临床改变指标。

VPT的定义是当震动刺激能被患者明确感知时，其所对应的震动刺激的最小伏特（Voltage）值。它是一种重要的QST检查方法，它评估的是由皮肤震动刺激引起的本体感觉通路的传导信息。与触觉和温度觉一样，震动感觉反映的是基于离散分布神经纤维的特定神经解剖学通路情况。它的神经选择性体现在有髓Aα和Aβ大感觉纤维。

VPT测量方法

临床上有许多仪器和工具可以用来测量震动感觉，电子类仪器包括Neurothesiometer, Vibrameter, Vibratron, Sensiometer, Maxibibrometer等；其他工具包括标准128Hz音叉和刻度音叉。检查时通常取大脚趾末端检查三次求其平均值。根据具体设备，VPT可以设定临界值，以判断长期并发症风险的高低。

基于电子类仪器的VPT检查，如果任意一足的VPT>25V，提示其发生神经性溃疡为高风险；如果VPT在16-24V之间，提示中度风险；如果VPT<15V，则为低风险。神经病变发展到后期，大、小神经纤维都将受累，VPT检查结果也将会随着年龄和病程的增长而增加。

糖尿病神经病变理想的筛查仪器应该具有良好的敏感性和特异性，同时还要有很强的预后评估功能。文献报道VPT检查在预测糖尿病神经病变和相关并发症方面的敏感性为77.3%-100%；特异性为72.8%-81.0%。应该指出，不同的设计方案和检查方法，使临床试验之间的比较存在一定难度。VPT检查结果升高是足

溃疡发生的独立危险因素，有报道显示其预测价值要高于SWF尼龙单丝检查。

在一些糖尿病神经病变的高发地区进行的研究显示：与各种DPN筛查方法比较，足趾远端的VPT检查对溃疡发生的预测价值是最好的；其敏感性也是最高的。更重要的是，足趾远端的VPT检查可以帮助在DPN出现明显症状之前进行早期诊断。

如何选择合适的震动感觉测量仪器，一定程度受限于市场产品、神经检查医生的数量及检查频率。电子类的VPT检查设备由于其操作简便且能定量评估，通常被认为是标准的VPT检查方法，被推荐在大样本社区筛查和门诊检查中常规使用。但有些产品价格太贵会影响其普及程度。

标准的128Hz音叉虽然也一直被广泛应用，但它只能简单的评估震动感觉的有或无，使其检查效力远不如能提供振幅阈值的检查设备。越来越多的证据支持使用一种有刻度的128Hz音叉进行临床常规筛查工作。刻度音叉在震动过程中，基于振幅强弱能在音叉两个支端产生刻度读数，读数从0-8。当检测数值<4/8时，提示高风险。研究显示刻度音叉通过对正常人群的试验可以确定一个阈值，用以区分病变和非病变人群。其结果与电子仪器类的VPT检查也有一定的可比性。刻度音叉的优点在于其携带方便、患者易于接受。但是，需要重点注意其震动产生的一致性，任何操作的不一致均可能引起方法学的误差。

单纯的震动感觉检查可能并不能发现全部早期周围神经病变。

Kastenbauer在其研究中发现有25%的正常震动感觉患者存在膝腱反射的缺失。最近一项前瞻性研究，对基础DPN患者进行8.7年的随访，发现有病人温度觉阈值趋于恶化，而震动感觉阈值却相对变化不大。因此在DPN临床筛查中，推荐使用多种感觉检查，而非单一检查。这一策略在近期2005年的周围神经病变国际筛查指南中已有表述。

VPT对于评估足溃疡发生风险的意义

过去20年中，有一系列重要的前瞻性临床试验研究了震动感觉与下肢并发症风险之间的关系。这些试验的结果为我们提供了许多有用的信息，结果显示在糖尿病患者进行相关风险控制及治疗目标设定时，VPT有着无可替代的应用价值（见表一列举的临床试验结果）。

例如：Young等利用VPT检查仪对469名患者进行了一项前瞻性研究，按照VPT的检查结果将患者分成三组，即双脚VPT<15V；双脚VPT在16-24V之间；任意一脚VPT>25V。研究发现VPT>25V的患者其发生足溃疡的风险是VPT<15V患者的7倍，差别有显著统计学意义，而且在去除糖尿病病程等干扰因素后，这种差别仍然存在。与此结果相似，Frykberg在一项前瞻性的交叉试验中，对251例糖尿病患者进行研究，发现VPT>25V能使足溃疡的发生风险增加7倍，去除年龄、性别和病程影响后，结果依然如此。

在一项针对1035例1、2型糖尿病患者的多中心临床试验中，Abbott等利用VPT检查仪检测双侧大脚趾的VPT数值，试验证实：VPT升高是DPN患者发

生足溃疡的独立预测因子。对于VPT>25V的神经病变患者，VPT每增加5V，其足溃疡的发生风险将增加28%。利用多元线型回归分析，考虑年龄、Michigan DPN记分、膝反射消失等相关因素，基础状态VPT数值每增加一个单位，足溃疡发生的风险将增加5.6%。

VPT作为溃疡的独立风险因子的价值在Pham等的前瞻性研究中也得到证实。该研究在3个大型的糖尿病中心对248例患者进行了VPT检查、足底压力检查、关节活动度检查、SWF单丝检查、神经症状记分（NSS）和神经失能记分（NDS）。各种检查方法的比较中发现NDS是足溃疡的敏感预测因子，进一步多因素分析则显示VPT≥25V、单丝感觉缺失和足底压力增高才是足溃疡发生的真正独立危险因子。

利用数学模型分析方法，VPT检查还可以作为一个评价DPN患者健康经济负担的重要工具。Shearer等利用Monte Carlo仿真模型对10000例设计患者的震动感觉与疾病预后、花费、并发症等的关系进行了研究。结果提示VPT值升高的患者其有质量的生活年限将减少18%，寿命将比正常VPT的患者减少2个月。VPT升高的患者不仅在足溃疡和截肢方面的花费是正常VPT患者的5倍，而且由于DPN相关的慢性并发症引起的随后10年的医疗花费总和也将高得惊人。因此，临床中如何准确、有效的发现震动感觉减退的患者，并及时给予相应的干预和治疗措施，对于改善患者生活质量和减轻经济负担都有重要意义。

DPN的药物治疗

对于DPN的治疗和预防，目前还没有一种药物能比良好控制血糖更为有效，但一些尝试性努力仍给DPN的治疗未来带来了曙光。

蛋白激酶C（PKC）活性升高是糖尿病微血管并发症的发病原因之一，它能使局部血流减少，影响神经内皮的氧化。动物实验提示单独或联合使用PKC-β抑制剂可以缓解糖尿病引起的痛觉过敏，也能使感觉和运动神经传导速度损伤得到改善。另外，一项安慰剂对照的II期临床试验也证明PKC-β抑制剂同样可以改善DPN相关的神经损伤记分（NIS）和神经症状记分（NSS），其中尤其明显的是下肢腱反射的改善和患者对震动感觉的恢复。

动物实验结果显示醛糖还原酶抑制剂（ARIs）对改善动物周围神经病变有一定效果，但这类药物对人体的有效性还没有完全被证实。类似的药物还包括P-硫辛酸和维生素E，硫辛酸在德国已被成功的应用于治疗急性疼痛性糖尿病神经病变；维生素E则被证明可以改善正中神经和胫神经的运动神经元传导速度。研究表明：氧化应激在糖尿病微血管并发症的发生机理中发挥一定作用，其可能的途径是通过促进产生活性氧簇（ROS）或阻碍对ROS的消除，这一观点还需更多的研究来证实。其他一些可以促进神经滋养血管血流的潜在治疗药物有:前列环素Beraprost、改善Na-K-ATP酶活性的磷酸二酯酶药物西洛他唑。 总结：

糖尿病神经病变是患者发生致残、致死的重要发展过程。早期预测和发现足溃疡、截肢和DPN其他并发症的风险因素能有效防止临床不良后果的产生，减

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少相关的医疗花费。

理想的糖尿病神经病变筛查工具应该能在短时间内为临床提供准确而客观的结果。检查时间不能过长，结果要可靠，而且应具有良好的敏感性、特异性及预后预测能力。

虽然神经传导检查和组织活检可以帮助我们发现DPN的一些早期改变，但是用这些方法来进行常规筛查却很不实际。最近，有人应用角膜共聚焦显微镜和一些血浆标志物来评估DPN，使DPN在发展过程中被早期发现更为容易。使用这些新方法，并结合针对病因的治疗手段可以最终延缓或预防神经病变的发展。最后，目前大量而有力的证据显示：应用音叉、电子仪器等进行的临床VPT检查是一种有效的年度并发症筛查方法，能帮助确定风险人群，使患者得到及时的足部治疗和护理，患者教育也能得到及时开展。

表一：VPT用于糖尿病患者DPN及相关并发症预后评估的临床试验列表 研究者 溃疡风险 设计 患者 指标 参数 结果 VPT≥25V, OR = 10.77 病例对86例足溃疡 足溃疡风大脚趾49例无溃疡险 史 Boulton et 照 al. (1986) VPT值， LJM, OR= 3.57 LJM (p < 0.001) Maser et al. Cohort 100例 (1989) 神经病变VPT（音临床表现叉）； VPT: 无病变 = 0.56 ± 0.16, 与大脚趾棉花触觉 可能病变 = 0.64 ± 震动和温度感觉关系 0.19, 确诊病变 = 0.81 ± 0.41 (p < 0.001，组间均数比较) Young et al. 前瞻性 469例门诊VPT值判断大脚趾(1994) 随访 患者，无溃足溃疡发VPT值 疡史 双足VPT<15V 双足16–24V 单足VPT>25V Lavery et 病例对76例足溃疡足溃疡风大脚趾al. (1998) 照 患者 149例对照 险因素 VPT值 生风险的有效性 足溃疡累计发生率 VPT>25V组为19.8% (OR=7.99) VPT<15V 组为2.9% (OR=1.21) (p < 0.01) 溃疡复发仅限于VPT>25V组 4年随访发生70例足溃疡。 单变量分析：截肢病史(OR=40.5; p < 0.001)和保护感觉缺失(OR=32.5; p < 0.001) 是溃疡独立风险因素； 多变量分析：保护感觉缺

失OR=15.2，截肢病史OR=10.0 Frykberg et 前瞻性 251例入选足溃疡风双侧足的132例VPT≥25 V，足溃al. (1998) 交叉研患者进行纵险 究 SWF单丝疡OR=11.7；190例向跟踪，分足底压力 两点检查 SWF≥5.07，足溃疡析足溃疡发DPN诊断 大脚趾生风险 OR=9.6；96例Pmax6≥6 VPT检查。 kg/cm2，足溃疡OR=3.9。 p<0.001 多因素分析排除年龄、性别和病程影响后结果依旧。 死亡风险 前瞻性794例门诊死亡预测 大脚趾VPT HbA1c 随访14年，201例（23.5%）死亡，年龄修正后的震动感觉阈值VPT是死亡最重要的风险因素。P<0.001 Coppini et 观察，患者 al. (2000) 方法比较 Cohort 病例对108例住院足溃疡风脚趾VPT对照组VPT与年龄正相患者；58例险 糖尿病门诊患者；26例足病溃疡患者；214例健康对照。 及刻度音关，p<0.001；糖尿病足叉检查 溃疡组，95%的刻度音叉值≤4；糖尿病组和对照组的刻度音叉结果分别是4.0±1.8 versus 5.4±1.4 (p < 0.001)；Liniger et 照 al. (1990) VPT值与刻度音叉度数显著相关r = 0.90, p < 0.001。 Coppini et 病例对405例糖尿确定足病音叉VPT 25例（62%）发生足溃疡，al. (1998) 照 病门诊患者，按照1:3配对分有溃疡/截肢或没有溃疡/截肢两组。 风险 Michigen14例（3.5%）发生截肢。神经筛查 两组VPT值分别为：有并发症组25.5±10.1V；无并发症组12.5±5.7V，p = 0.02。预后判断的敏感性和特异性为：VPT = 70%, 72%；其他临床检查= 55%, 70%。 Armstrong 病例对30例年龄匹感觉筛查足趾VPT 敏感性和特异性: SWF or et al. (1998) 照 配的溃疡患方法的敏10点SWFVPT 者，和85例感性和特检查 健康对照。 异性 ≥25 V = 110%, 76.5%; 神经症状SWF and VPT NS1 ≥25 V = 88.2%, 88.2%; NS1 and SWF = 96.7%, 85.9%; NS1 and VPT ≥25 V = 90.0%, 83.5%; NS1, SWF, VPT ≥25 V = 86.7%, 89.4% Pham et al. 前瞻性 248例门诊足溃疡风NSS，NDS，73例患者(29%)，95只脚(2000) 多中心 患者 险常用筛VPT，SWF，(19%)发生溃疡； 查方法的足底压力，NDS≥5, VPT≥25 V, 敏感性和关节活动 SWF≥10g及足底压力≥6 特异性。 kg/cm2 是显著的溃疡风险因素(p<0.001)；其敏感性和特异性分别为： NDS: 92%, 43%；VPT: 86%, 56%； SWF: 91%, 34%；足底压力: 59%, 69%。 溃疡发生 多中心 6487例 门诊患者NDS，膝反神经病变发病率为周围神经射，震动、28.5%，20-29岁发病率病变的发针刺觉、脚5%；70-79岁发病率病率，年趾温度。 44.2%。<5年病程发病率龄，病程 20.8%；>10年发病率36.8%。平均VPT值21.1±13.5V，与NDS值显著相关。 Abbott et 前瞻性 1035例，随每年评估基础和每累计足溃疡发生率7.2%。al. (1998) 多中心 访52周。足溃疡发年随访足VPT每增加一个单位，溃部检查，疡风险增加5.6%； Young et al. 交叉试(1993) 验 VPT≥25 V 生率 VPT Coppini et 前瞻性 985例门诊 神经病变大脚趾al. (2001) 随访12年 发生率 风险因素 VPT值 78例（19.9%）发生神经病变。神经病变患者VPT值明显高于无神经病变患者（基线10.4±0.6V vs 9.4±0.8V；终访12.6±0.45V vs 9.8±0.8V）。98.4%的神经病变患者有VPT异常。 Kastenbauer 前瞻性 187例 et al. (2001) 随访3.6年 足溃疡发基线足检基线VPT：52例升高，135生率 查及连续例正常。随访中10例基风险因素 三年随访，线VPT升高患者发生18大脚趾个足溃疡，其中6例溃疡VPT <25V反复出现。VPT升高与严正常，>25V重神经并发症高度相关。 异常。 注：VPT，震动感觉阈值；DPN，糖尿病周围神经病变；LJM，关节活动受限；OR，风险概率；SWF，尼龙单丝；Pmax6，足底压力≥6 kg/cm2；HbA1c，糖化血红蛋白；NS1，Texas周围神经病变问卷1项以上神经症状阳性；NSS，神经症状记分；NDS，神经无能记

糖尿病足的研究进展

来源：广东医学杂志 更新时间：2007-4-25 文章录入：Admin

糖尿病足的研究进展 严励 王川

中山大学附属第二医院内分泌科(广州 510120)

糖尿病足(diabetic foot, DF) 是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是糖尿病常见慢性并发症之一，严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命，其防治研究是当今糖尿病领域的热点之一。 1DF的流行病学特点

主要有:①患病率高。据报道，美国每年有3%的糖尿病患者发生足部溃疡，成年人中40%的足和下肢溃疡由糖尿病所致［1］。我院调查了1999～2000年间500例糖尿病住院患者,下肢坏疽者36例，占同期住院患者的72%。②危害性大。糖尿病患者下肢截肢率高，其危险性是非糖尿病患者的15～40倍［2］，并且会造成沉重的经济负担。③治疗难度大。由于多种因素导致了DF的形成如神经病变、血管病变和感染等，并且其起病隐袭，往往不引起患者的注意，故一旦发生，治疗就非常困难，其中有5％～10％的患者需要行截肢手术，一侧行截肢手术后，另一侧肢体在5年内有50％的可能性也要行截肢术［3］。

DF危害虽大，但却是可预防的。有研究表明，DF截肢中有50%是可以预防的，当然，当动脉阻塞至一定程度时，截肢将不可避免，但临床上通过加强对有危险因素的糖尿病足的预防性保护和针对性治疗， 至少可推迟截肢。据国外研究发现，仅对糖尿病患者进行多学科的综合护理即可明显减少截肢率和缩短DF患者 1/3 的住院时间。

2引发DF的危险因素

引发DF的危险因素主要有神经病变、外周血管病变、感染等。了解这些危险因素有助于正确地诊断和治疗DF。

21神经病变糖尿病神经病变是最常见的糖尿病慢性并发症之一，有60％～70％的糖尿病患者会发生该病变［4］，病变部位以周围神经最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，可导致感觉、运动、自主神经功能的受损。周围神经病变是导致DF最重要的原因之一，80％～85％的DF患者中有神经病变［5］。感觉受损，使患者失去自我保护机制，易受到外部的损伤，在出现足部病变时也难于早期发现和及时就诊。运动神经病变可使患者本体感觉受损，足部肌肉萎缩，肌肉间失去平衡，从而足部正常结构破坏，在足部受力时易形成异常受力点，最后导致溃疡的形成。自主神经病变使皮肤干燥，易皲裂，为细菌的侵入创造条件。 22外周血管病变糖尿病患者发生外周血管病变的机率比非糖尿病患者高4倍，并且起病早，进展快，病情较严重，它随着患者的年龄及病程的增长而增加［4］。血管病变的严重程度是决定伤口能否愈合及是否需要截肢及决定截肢平面的主要因素，有研究表明大约50％的截肢患者有外周血管病变［6］。病变多广泛累及肢体远端，特别是膝盖以下。血管病变使组织不能获得足够的氧气及营养物质，不能及时地排出代谢废物及使治疗药物不能有效地到达病变部位。

23感染糖尿病患者不但糖代谢异常，而且白细胞功能和细胞免疫受损。由于神经病变和外周血管病变的存在，微小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染，并且感染易于扩散。感染可以是浅表的也可以是广泛深层的。有研究表明糖尿病患者中85％的低位截肢是由于严重的足部感染导致的。并且，同非糖尿病患者相比，同样的足部感染，糖尿病患者的治疗时间将大大延长［7］。

24其他危险因素足部畸形、视力障碍、吸烟、超重、患者缺乏相关教育等因素都与DF的发生和发展有一定的关系［8］，但有多密切的关系，目前尚缺乏这方面大宗调查的资料。 3DF的分类和分级

根据病因，可将DF分为神经性、缺血性和混合性。还可根据病情的严重程度可进行分级，目前常用的分级标准有Wagner分级法［9］和TEXAS大学糖尿病足分级分期法［10］（见表1和表2）。正确的分类与分级有助于选择合适的治疗方法和判断DF的预后。两种分类方法各具有优点，如能将两种方法结合起来，可更好的评估DF的严重程度。表1DF的Wagner分级表2TEXAS大学DF分级分期方法分级分期1级溃疡史A期无感染2级表浅溃疡B期感染3级深及肌腱C期缺血4级骨、关节D期感染并缺血 4DF相关的检查方法及特点

41神经系统检查主要了解是否仍存在保护性感觉。①10克尼龙丝(Semmes-Weinstein monofilament)检测: 方法简便易行、重复性好，花钱花时少［11］。②振动觉阈值(VPT)检测: 利用biothesiomter 测量患者感觉到振动的阈值，阈值升高，提示感觉异常。可以定量评估。③神经传导速度测定: 通常测定腓神经及其分支的神经传导速度，是反映周围神经病变较敏感的指标。但价格较贵，方法较繁。 42周围血管检查①触诊足背动脉搏动: 足背动脉搏动消失是大血管病变的一个信息。传统方法，简便、实用。但不易标准化。②踝动脉-肱动脉血压比值(ABI): 通过测定肢体不同平面的血压可判断动脉通畅程度及狭窄或阻塞部位，是非常有价值的反映下肢血管状态的指标。正常值为10～14，<09为轻度缺血，05～07为中度缺血，<05为重度缺血。③经皮氧分压测定(TcPO2): 通过测定皮肤组织中氧含量来反映组织血流灌注情况，灌注量降低时，TcPO2降低。正常>40 mmHg，<30 mmHg时提示周围血供不足，<20 mmHg则预示伤口不能愈合。④超声多普勒检测下肢血流: 具有二维超声结构图像的优点，同时可提供血流动力学的丰富信息，简便、可靠。⑤数字减影血管造影:可清楚了解下肢血管闭塞程度、部位，但为创伤性，费用高，且需特殊设备。

43足底压力测定通过测定足部不同部位的压力，进行步态分析，从而了解患者有否压力的异常，为矫正提供依据。 5DF的治疗

DF的防治目标是预防为主，早期诊断、早期治疗，不但可明显改善糖尿病患者的生活质量，还可极大地减少相关的医疗支出，具有重要的社会及经济效益。

51一般治疗①支持对症治疗：包括限制活动、减少体重负荷、抬高患肢以利于下肢血液回流，减轻水肿。②严格控制血糖、积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素。③局部清创、清除坏死组织、放置引流、常规消毒换药等。④加强对患者的教育，进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。

52抗感染DF感染的病原菌中，以金黄色葡萄球菌常见，其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌和厌氧菌等。治疗糖尿病足部感染中使用抗生素的原则为：在未知病原菌的情况下可使用广谱抗生素。轻、中度感染的门诊患者可使用口服抗生素。病原菌明确后，应使用敏感抗生素治疗。治疗时间可根据临床征象、血沉及外周血常规、微生物检查等结果来决定，对于未累及骨的感染，治疗时间约需2周，有骨髓炎者则需要几个月。

53缺血性足溃疡的治疗①对于血管病变不是非常严重或没有手术指征者，可采取内科保守治疗，使用扩血管药物如前列腺素E、654－2及活血化瘀中药如灯盏花素、参脉等。②对于血管病变严重者，在保守治疗的基础上，应行血管重建术。它可使部分大血管病变引起的肢端坏疽免于截肢手术。常用的方法有血管搭桥术、动脉内膜切除术、带蒂大网膜移植术、经皮血管腔成形术、血管内支架成形术等。我院整形外科已对几十例DF患者进行了血管移植静脉动脉化和腹直肌瓣游离，效果明显，避免了截肢。动脉重建术有一定的适应证和禁忌证，对大血管较好，对膝以下小血管效果较差。③对于坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的血管病变不能行血管重建时，要果断行截肢术。如有可能，截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面。一侧行截肢手术后，另一侧肢体在5年内有50％的可能性也要行截肢术，因此术后必须对患者加强有关足部护理的

教育。④高压氧治疗：高压氧可提高新生组织的血管化生，增加胶原的合成，提高中性粒细胞的杀菌作用，同时还可促进血小板源性因子的合成，该因子有促进伤口愈合的作用［12］。高压氧治疗适合于Wagner分级中3，4及较严重的2级溃疡。对于非厌氧菌的严重感染，尤其合并肺部感染者不宜用高压氧治疗。 54神经性足溃疡的治疗

541改变足部异常应力采取合理的治疗，90％的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力，通过足部压力计了解患者是否有压力分布改变及其部位，然后利用特殊的矫形鞋子或矫形器来改变患者足部压力。国内尚未见这方面的研究报道。

542改善神经功能可用B族维生素、神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白质合成、促进轴索再生和髓鞘形成。

543覆盖敷料敷料可防止伤口进一步受损、减少感染的危险、保持伤口愈合理想的环境。敷料分为保湿型和吸湿型两类，大约有 1?000 多种。目前还没有一种敷料可完全使用于各种伤口，应根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少及是否合并感染等来选择不同特性的敷料［2］。

由于DF原因多样，临床表现不一，因此其防治是一个综合治疗的过程，需要内科、外科、放射科、康复科等多学科的密切合作。

总的来说，DF的治疗较以往已有了很大的进步，但目前仍没有一种方法可完全治愈该病，更加说明对于DF来说预防重于治疗。在DF的预防和治疗方面我国远远落后于发达国家，主要表现在以下方面: 对DF概念模糊，重治轻防、未与国际接轨，诊断标准较混乱，尚未建立适合我国国情的DF监测和防治体系。所以在我国尽快开展这方面的研究，有着相当重要的意义。

本糖尿病中心近年来在国内通过对大样本糖尿病患者进行调查、追踪，正在进行建立DF Markov模型的工作，其对明确DF发生发展和转归的规律和主要影响因素，从而预测个体发生DF的概率和相对危险度，并根据不同的危险程度提出相应的、合理的干预对策有重要意义。

1Edmonds M, Boulton A, Buckenham T, et al. Report of the diabetic foot and amputation group. Diabetic Med，1996,13:s27

2Jeffrey C. Critiquing clinical research of new technologies for diabetic foot wound management. J Foot Ankle Surg,2002,41(4):251

3Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. In: Harris MI, Cowie CC, Stern MP,et al. eds. In:Diabetes in America. 2nd ed. Washington DC: US Government Printing Office, 1995.409～428

4Fritschi C. Preventive care of the diabetic foot. Nurs Clin North Am, 2001,36(2):303 5Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, et al. Causal pathways for incident lower extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care，1999，22:157

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7Burke A. Antibiotic selection for diabetic foot infections: a review. J Foot Ankle Surg,2000,39(4):253

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9Boulton AJ. Foot problems in patients with diabetes mellitus. In: Pickup J, Williams G, eds. Textbook of diabetes. 2nd ed. London:Blackwell,1997.1

10Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care, 1998,21:855 11Pham H, Armstrong DG, Harvey C, et al. Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter trial. Diabetes Care， 2000,23:606 12Wunderlich RP, Peters EJ, Lavery LA. Systemic hyperbaric oxygen therapy: lower-extremity wound healing and the diabetic foot. Diabetes Care, 2000,23:1151

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