老年人中医体质辨识服务记录表

老年人中医体质辨识服务记录表

姓 名: 编号：□□□-□□□□□

老年人中医体质辨识表

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）

(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气

没有 (根本不/从来没有) 1

很少 (有一点/偶尔) 2

有时 (有些/少数时间) 3

经常 (相当/多数时间) 4

总是 (非常/每天) 5

1 1 1 1 1 1 1 1 (BMI＜24)

1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 (24≤BMI＜25) 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 (25≤BMI＜26) 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 （26≤BMI＜28） 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 (BMI≥28)

5 5

吗？

(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）

(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）

(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）

(7)您因为生活状态改变而感到孤独、

失落吗？

(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]

(10)您眼睛干涩吗?

(11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 一年＜2次

2 一年感冒2-4

次

3 一年感冒5-6

次

4 一年8次以上

5 几乎每月都感

冒

1

(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)

(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） (21)您皮肤或口唇干吗?

(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？

(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）

(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑

1 1 1 从来没有

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2 2 2 一年1、2

次 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 (腹围80-85cm，2.4-2.55尺

3 3 3 一年3、4

次 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 (腹围86-90cm，2.56-2.7尺

4 4 4 一年5、6

次 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

4 (腹围91-105cm，2.71-3.15尺

5 5 5

每次遇到上述原因都过敏

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5

(腹围>105cm，

3.15尺

块/斑点吗?

(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）

(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）

（腹围<80cm，相当于2.4尺

(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上) (31)您容易大便干燥吗?

(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）

(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）

1 2 3 4 5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1 2 3 4 5

计算结果：

2

体质判定标准表

体质类型及对应条目 条件 判定结果 体质类型 气虚质（2）（3）（4）（14） 阳虚质（11）（12）（13）（29） 阴虚质（10）（21）（26）（31） 痰湿质（9）（16）（28）（32） 湿热质（23）（25）（27）（30） 血瘀质（19）（22）（24）（33） 气郁质（5）（6）（7）（8） 特禀质（15）（17）（18）（20） 各条目得分相加9～10分 倾向是 各条目得分相加≥11分 是 各条目得分相加≤8分 否 各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜8分 是 平和质（1）（2）（4）（5）（13） （其中，（2）（4）（5）（13）反各条目得分相加≥17分，同时其他8种向计分，即1→5，2→4，3→3，体质得分都＜10分 4→2，5→1） 基本是 不满足上述条件者 否 3

老年人中医体质辨识服务记录表

姓名: 编号：□□□-□□□□□

中医体质辨识 中医药健康指导 体质类型 得分 判定结果 情志 调摄 饮食调养 起居 调摄 运动 保健 腧穴 调养 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 平和质 下次体质辨识服务日期 年 月 日 4

填表日期 年 月 日 医生签名 5

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