惠东县2.5商场火灾事故调查报告

惠东县“2?05”火灾事故调查报告

2015年2月5日13时43分许，广东省惠州市惠东县平山街道惠东县颐东义乌小商品批发城四楼发生一起儿童放火引起的火灾事故，造成17人死亡，2名群众、4名消防队员受伤，过火面积约3800平方米，直接经济损失1173万元。

事故发生后，各级领导高度重视，正在广东督察的公安部消防局局长于建华同志接报后与省公安厅常务副厅长李庆雄、省消防总队总队长王郭社同志立即赶赴火灾现场，指导应急救援及火灾扑救工作。国家安全生产应急指挥中心副主任牛森营、省公安厅副厅长郭少波等领导先后赶赴现场指导有关工作。中央政治局委员、省委书记胡春华同志，省委副书记、省长朱小丹同志先后多次致电给现场指挥救援的惠州市和省直有关单位负责同志了解情况，指导救援处置工作，要求调集足够力量，全力以赴解救被困人员、扑灭火灾，并特别强调，只要有一线希望，不要放弃救援。省委副书记马兴瑞同志，省委常委、常务副省长徐少华同志对灭火救援工作也分别作出批示。副省长刘志庚、李春生同志受省委省政府主要领导委托，赶赴事故现场指导救援工作，并对事故调查处理和善后处置工作作出指示，要求惠州市立即成立火灾事故调查组，尽快查明事故原因，做好善后处置工作。省政府副秘书长卢炳辉同志，省安全监管局局长黄晗、总工程师潘游同志等陆续赶赴现场，对救援和处置工作作了具体部署。惠州市委书记、市人大常委会主任陈奕威同志，市委副书记、市长麦教猛同志等市领

导一直在现场组织协调应急救援工作。

根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国突发事件应对法》等有关法律，按照省政府关于做好事故调查处理工作的有关要求和《广东省安全生产委员会办公室关于对惠州市惠东县“2?05”火灾调查处理工作挂牌督办的函》（粤安办函〔2015〕24号）文件精神，惠州市人民政府于2015年2月6日成立了惠州市惠东县“2?05”火灾事故调查组，市政府党组副书记、副市长王胜任组长；市纪委副书记、监察局局长王细波，市政府副秘书长高志平，市安全监管局局长钟伟宁，市公安局副局长黄闻坚，惠东县常务副县长郭武飘任副组长；市公安局、监察局、住房和城乡规划建设局、文化广电新闻出版局、工商局、安全监管局、公安消防局、法制局、应急办等单位及惠东县政府相关人员为成员。同时，调查组邀请市人民检察院负责同志参加，聘请有关专家参与调查。省安全监管局对事故调查处理工作多次进行指导。

调查组询问了惠东县颐东义乌小商品批发城（以下简称批发城）工作人员、商铺人员，调取了批发城视频监控系统录像及火灾自动报警系统控制器数据，查阅了相关资料，询问了县政府和相关单位有关人员，详细调查相关管理情况。通过现场勘查、调查取证、专家论证、专业机构鉴定、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对相关责任人提出了处理建议，并就加强消防安全管理工作提出了整改建议。

一、基本情况

（一）起火建筑情况。 1. 地理位置及建筑功能情况。

批发城位于惠东县平山街道广汕路349号，占地面积4303平方米，建筑总面积22914平方米，建筑结构为钢筋混凝土，地上四层，地下一层。地下一层为车库、设备房，地上第一层为小商品批发商铺及部分餐饮店，第二、三层为小商品批发商铺，第四层为深圳市雅图数字影院有限公司惠东店（以下简称雅图影院）和商铺。

2. 消防设施及防火分区情况。

批发城地上设为四个防火分区，每层中庭用防火卷帘进行分隔；设有五座封闭疏散楼梯，外加两座室外疏散楼梯；设有火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷淋灭火系统、气体灭火系统、室内外消火栓系统；天面设有高位水箱，地下一层设有水泵房和一个240立方米的消防水池；位于四楼的雅图影院的火灾自动报警系统、机械排烟系统、室内消火栓系统、自动喷淋灭火系统与整栋建筑消防系统对接连通。

3. 建设立项及审批许可情况。

起火建筑于2005年4月以新隆基购物广场项目（万盛百货）立项，2006年11月由惠阳城市建筑设计研究院设计，2007年3月由惠东县城市建筑工程总公司负责施工，监理单位为惠东县建设工程监理公司，2007年4月通过建设工程消防设计审核，2008年5月投入使用。由于经营不善，业主钟游汉于2009年将产权出售给惠东县颐东义乌实业有限公司（以下简称义乌公司），义乌公司2010年经用地、

规划建设、环保等单位审批许可合格后，重新向消防单位申报并通过消防设计审核、验收、安全检查，2011年4月更名为“惠东县颐东义乌小商品批发城”开业至今。

（二）起火部位情况。 1. 起火点情况。

起火点位于批发城四楼存放货物的4040号商铺前消防通道边。4040号商铺面积为20平方米，商铺内存放着大量布地毯、塑料垃圾桶、竹制沙发坐垫、不锈钢衣架、鞋架等，货物用纸箱或编织袋打包存放。商铺门口消防通道边堆放布地毯和纸箱等可燃物。事发当天9岁的罗某某（男孩）点燃4040号商铺门口堆放在消防通道边的可燃物引发火灾。

2. 起火点周边商铺情况。

批发城将四楼商铺大部分以两间或多间合并为一间等不同方式改为商铺及存放货物的商铺出租，商铺顶棚用黑色金属格栅吊顶材料装饰、钢化玻璃门，商铺间用石膏板隔开，4040号商铺相邻商铺大多数存放货物为日用生活、电器等物品。四楼除雅图影院外，商铺共166间，其中经营商铺5间（由50间商铺合并），存放货物商铺80间，空置商铺36间。

3. 起火点区域消防设施情况。

距离起火点4040号商铺西南面3.3米、东南面12米各有一个室内消火栓；东南面2.2米、西南面1.5米、东面3.2米、北面2.5米各有一个自动喷淋灭火系统喷头；西南面7米、东北面5.3米各有一

个机械排烟系统排烟口；东南面1.5米、西南面2.8米、西北面4米各有一个火灾自动报警系统烟感探头。

二、事故单位情况

（一）惠东县颐东义乌实业有限公司情况。

企业名称：惠东县颐东义乌实业有限公司；住所：惠东县平山惠东大道（原新华路65号）；营业执照注册号：441323000021521；企业类型：有限责任公司；注册资本：人民币100万元；法人代表：杨炜恒；登记机关：惠东县工商行政管理局；所属行业：房地产开发经营；经营范围：房地产开发，物业服务，柜台租赁；广告设计、制作、发布业务。

义乌公司购买新隆基购物广场后，将商铺权属产权以每间10-30万元不等的价格出售给个人，又向购铺者回租了大部分商铺，再转租给其他经营者。

（二）惠州市金轩房地产代理有限公司情况。

企业名称：惠州市金轩房地产代理有限公司（以下简称金轩公司）；住所：惠州市江北文华一路2号大隆大厦（二期）10层11号；营业执照注册号：441300000115780；企业类型：有限责任公司；注册资本：人民币100万元；法人代表：刘崇文；登记机关：惠城区工商行政管理局；所属行业：房地产中介服务；经营范围：房地产销售代理；房地产销售策划；二手车租赁代理；物业管理；企业管理咨询。

2012年10月8日，义乌公司与金轩公司签定了《惠东批发城委托经营管理合同》，明确由金轩公司负责批发城市场经营、运营推广、

18时30分许，公安部消防局于建华局长到场，与先后到场的广东省副省长刘志庚、李春生和省直有关单位负责同志以及惠州市委书记陈奕威、市长麦教猛等领导研究部署灭火救援和应急处置工作，决定采取如下措施：一是调集增援力量，二是扩大警戒范围，三是调整力量部署，四是调集社会救援力量，五是全面搜救被困人员，六是适时组织总攻灭火。

按照部署，广东省公安消防总队迅速调集特勤大队和深圳、东莞、汕尾支队的25辆消防车、150余名官兵到场增援；当地公安机关迅速调集公安特警到场扩大警戒范围；经省市建筑、结构专家现场评估，批发城四楼有倒塌迹象，指挥部随即命令将实施内攻灭火的官兵暂时调整到外围；同时迅速请调驻地工兵团赶赴现场，研究外墙爆破方案（后因安全问题取消该方案），并从惠东、深圳调集大型机械设备到场协助破拆救人；在四楼外墙被破拆后，消防官兵随即利用高喷车进行喷水灭火降温。

6日5时50分，消防官兵从雅图影院洗手间转移出17名被困人员，医疗单位认定均已死亡。6日13时30分，残火被彻底扑灭，现场于6日15时清理完毕。6日22时，现场移交当地政府接管。

在整个事故应急处置工作中，也暴露出应急机制不完善、特殊救援装备缺乏等问题。

（三）善后处理情况。

2月6日凌晨救援工作初步结束后，市委市政府召开会议专题研究善后工作，要求惠东县委县政府立即成立善后工作小组，做好遇难

者家属的安抚工作，并决定于当天下午3时在惠东县召开“2?05”火灾事故现场会。6日早上7时，县委县政府召开党政班子成员会议，成立了12个善后工作小组，各工作小组随即前往遇难者家中开展家属安抚工作。2月10日，惠东县出台《政府垫付补偿方案》。

四、事故原因 （一）直接原因。

经公安机关侦查查明，儿童罗某某放火是造成这起火灾事故的直接原因。

（二）间接原因。

1. 工程部负责人洪伟松违规操作。洪伟松（特种作业操作证证号：44252819670608001X，作业类别：电工作业，准操项目：低压电工作业，初领日期：1993年6月28日，发证日期：2012年6月28日，有效期限：2012年6月28日-2018年6月28日）在确认火警信号后，没有按照消防自动报警系统操作程序进行操作，致使火灾发生前后火灾报警控制器始终处于手动状态。此外，洪伟松第一时间把批发城总电源关闭（含消防电源），违反了只能切断非消防电源的规定，同时又没有开启消防备用电源，致使整个批发城在火灾时处于停电状态，火灾发生时消防系统未能自动启动，没有发出警报，导致雅图影院观众和工作人员无法及时获知火情，延误了最佳的逃生时机，同时导致机械排烟和自动喷淋灭火系统不能正常启用，造成烟火不受控制，迅速蔓延成灾。

2. 金轩公司安全生产主体责任不落实，批发城存在严重消防安

全隐患。一是安全责任不落实。消防安全组织机构不健全，管理单位及安全管理人员职责不明确，消防安全工作责任落实不到位，消防安全管理不完善，火灾发生后，未能形成有效的初始火灾救援力量，处置程序不当。二是规章制度不健全。各应急处置岗位职责不明确，值班值守不落实，每天9时至17时未安排人员在消防监控室值班。作为消防重点单位，没有结合单位实际制定灭火和紧急疏散预案。三是安全教育培训不到位。公司未按规定组织消防应急演练，火灾发生后，消防安全管理人员不熟悉消防控制室管理、应急和操作程序，未按照应急程序操作，导致消防设施在火灾时未能自动启动。安保部工作人员在得知初始火灾后，未利用起火点附近的室内消防设施进行有效扑救，导致火灾蔓延扩大。四是安全管理不到位。公司擅自改变部分商铺用途，出租给商户用于堆放货物，商户把货物堆放在消防通道边，公司管理人员没有及时发现并督促整改，使得事发当天9岁的罗某某轻易点燃堆放在消防通道上的可燃物，且火情初始未能被及时发现并扑灭，引发火灾。

3. 雅图影院工作人员消防安全意识淡薄。未按规定组织消防安全教育培训和应急疏散演练，造成员工消防安全意识淡薄，应急处置能力差。雅图影院工作人员在得知火警后，处置不当，没有及时有效组织引导疏散观众，造成雅图影院的17名观众和工作人员被困洗手间内，终因吸入过量一氧化碳中毒死亡。

4. 公安消防部门督促、指导消防重点单位开展消防安全检查和落实消防安全责任不到位。一是指导批发城消防安全“四个能力”建

设不力；二是对消防安全重点单位监督检查不认真、不全面，开展消防安全专项整治不深入、不彻底；三是消防安全宣传教育培训不到位；四是督促、指导落实上级工作部署和组织协调各单位开展消防安全隐患排查整治力度不够。

5. 平山街道办事处、莲花社区居委会对辖区企业和单位的消防安全工作指导、检查不到位。一是落实消防安全检查和专项整治行动不到位，检查巡查存在漏洞；二是消防安全宣传教育不深入、不全面；三是督促有关单位落实消防安全工作职责不到位。

6. 惠东县人民政府督促、指导有关单位开展消防安全检查和落实消防安全工作不够到位。组织开展消防安全隐患排查治理不够到位，消防安全宣传教育不够全面。

五、事故性质

经公安机关调查认定，惠州市惠东县“2?05”火灾是儿童放火所致，属于刑事案件；暴露出批发城存在重大消防安全隐患、火灾应急处置不当、消防安全管理不到位等突出问题。

六、对事故有关责任人员的处理建议 （一）公安机关已采取措施人员（10人）。

1. 罗某某，男，9岁，已将其少年收容教养事项呈报省公安厅审批，因不满14周岁，依法不予刑事处罚，责令其监护人加以管教。

2. 杨炜恒，男，惠东县颐东义乌实业有限公司总经理，法人代表，已于2015年2月7日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

3. 刘崇文，男，惠东县金轩房地产代理有限公司总经理，法人代表，惠东县颐东义乌实业有限公司副总经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

4. 钟小军，男，惠东县颐东义乌实业有限公司和惠东县金轩房地产代理有限公司总经理助理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

5. 刘向标，男，惠东县金轩房地产代理有限公司市场部经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

6. 洪伟松，男，惠东县金轩房地产代理有限公司工程部负责人，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

7. 温显煌，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店推广副经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因不构成犯罪，3月14日予以释放。

8. 刘敬丰，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店实习经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因情节较轻，3月14日取保候审。

9. 廖秀平，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店工程部总监，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因不构成犯罪，3月14日予以释放。

10. 谢敬，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店法人代表，已于2015年2月12日被公安机关刑事拘留，因情节较轻，2月18日取保候审。

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