控制院感工作制度 - 图文

第二节 医院感染管理组织与各部门职责

一、医院感染管理委员会

主 任 委 员：业务院长 副主任委员： 院感专职主管

委 员：医务部主任 各临床、医技科室主任

护理部主任 总护士长 手术室护士长 VIP护士长

经营部经理 总务办主任

二、医院感染管理委员会职责

1、根据卫生部《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理规范（试行）》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规和各级卫生行政主管部门的相关规定，制定控制医院感染的计划、管理制度及各项卫生学标准，并组织实施。

2、负责组织全院各部门、各科室严格按照医院感染管理的规定落实领导责任制和相关流程，协调相互之间分工合作的关系，完善相关环节的控制管理。监督检查医院感染管理专职人员的工作，不断的改进医院感染管理质量。

3、搞好医院感染发病情况的监测。感染管理的专职人员通过监测网络系统收集、整理、分析及报告医院感染的资料；明确医院感染的重点部门、主要病原菌及发病情况，查找原因，及时采取控制措施。

4、建立会议制度，定期（3-6个月）召开一次委员会会议，研究和解决医院感染方面的主要问题。各委员汇报所在部门有关医院感染管理的工作情况评价，分析存在的问题，共同研讨改进措施。遇有特殊情况随时召开。

5、检查计划执行和制度的落实情况。感染管理专职人员和各部门委员定期检查各项规章制度的落实情况、计划实施情况，并根据检查结果提出奖惩意见；对医院感染管理工作进行考评。

6、专业培训：感染管理委员会要定期组织各类人员参加医院感染专题讲座、消毒隔离和卫生学知识培训；举行典型的感染病例讨论会；结合感染性疾病的流行情况及时提出防控措施。

7、按照卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物的管理及合理使用提出建议。 8、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学及预防医院感染的要求，对改建、扩建、新建医

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院提出建设性意见。

三、 医院感染管理部门职责

1、根据国家和北京市卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准等，拟定医院感染管理控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，并经医院感染管理委员会审批后，具体组织实施、监督和效果评价。

2、负责各类人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训，每年1～2次。每3～6 个月对科室监测员进行考核一次。

3、负责医院感染发病情况的监测；定期对医院的环境卫生学及消毒、灭菌效果进行监督和监测，并汇总、分析。发现问题及时向相关职能管理部门或临床科室反馈，提出整改意见并监督落实。

4、发生医院感染流行或暴发时，应于24小时内报告主管领导，及时调查分析，提出控制措施并监督措施的实施。

5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理应用抗感染药物的规章制度并参与监督实施。

6、对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的资质进行审核；对其储存、使用和用后处理进行监督、检查。每3～6个月抽查一次。

7、及时向主管领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的动态，定期向全院通报。

四、医务部在医院感染管理工作中的职责

1、协助组织医师及医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导医师及医技人员严格执行无菌技术操作规程。 3、监督、指导临床医师合理使用抗感染药物。

4、监督一次性医疗卫生用品的管理及其他有关医院感染管理制度的落实。

5、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染的调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

五、护理部在医院感染管理工作中的职责

1、协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作，严格执行消毒、灭菌与隔离制度。

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3、监督、指导一次性使用医疗卫生用品的管理；监督检查医疗废物的消毒、毁形、收集、运送和贮存等相关制度的落实；监督检查临床科室的环境卫生学及消毒灭菌效果。

4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。

5、对医院自配的消毒药剂，应严格执行无菌操作规程及浓度配置要求，并按规定建立消毒剂使用登记记录和监测记录。

六、总务办在医院感染管理工作中的职责

1、负责组织管理医院废弃物的收集、运送、集中暂存、无害化处理及人员防护等日常工作。对医疗废物管理的具体工作要求按照我院“医疗废物管理制度及实施细则”中的规定执行。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

3、监督医院食堂及营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。 4、协助组织工勤人员、保洁人员等进行预防及控制医院感染知识的培训。

七、物流部在医院感染管理工作中的职责

1、根据临床需要和医院感染管理委员会的审定意见，负责对医院的消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗卫生用品等进行采购。

2、按照国家有关规定，对所购进的消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗卫生用品须查验必要的证件，监督进货产品的质量，按规定建立登记帐册，并负责对物品进行储存、保管、发放等管理。对消毒药械的管理及一次性使用无菌医疗、卫生用品的管理。详见相关管理制度。

八、药剂科在医院感染管理工作中的职责

1、负责本院抗感染药物的应用管理。

2、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

3、定期总结、分析和通报本院抗菌药物的应用情况；定期为相关部门提供本院使用中的抗菌药物排序。

4、及时为临床提供抗感染药物信息。

九、检验科在医院感染管理工作中的职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

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2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及病原体的耐药性监测。 3、每季度定期总结、分析细菌的耐药性及病原微生物的监测情况，并将结果向医务部医院感染专职人员等相关部门反馈，及时向全院公布。

4、发现医院感染的流行菌株、耐药菌株，应及时报告医院感染管理科和相关的临床科室；对传染性强的细菌，如霍乱弧菌、结核杆菌、伤寒沙门菌等，应及时报告，以便尽快采取防控措施，防止感染的暴发、流行。

5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关的检测工作。

十、临床及医技科室医院感染管理小组职责

在医院感染委员会的指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。小组由主任担任组长，其他成员由护士长、监测医师、监测护士等组成，在组长的领导下开展工作。

1、负责本科室有关医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点制定管理制度，记录在相关登记本上，并组织实施。

2、感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、研究本科在医院感染管理方面的主要问题，制订改进措施，并有会议记录。

3要求监控医师对本科疑似或确诊医院感染病例，督促经治医生及时采集临床标本进行病原学检查、药敏试验及其它必要的检查，以明确诊断，正确治疗。

4、发生医院感染散发病例，应由经治医生填写医院感染登记表于24小时内上报医院感染管理科，并登记在本科室的医院感染登记本上。

5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即医护部（院感）汇报，积极协助专职人员调查发病原因、寻找感染源和感染途径，采取有效措施控制蔓延，并做好相关记录。

6、监督、检查本部门对合理使用抗菌药物相关制度的落实情况。 7、小组成员应督促本科人员严格执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。

8、小组成员应积极组织和参加医院感染的培训学习，不断提高管理水平；宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如本科室人员在工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。

9、遇有医院感染突发事件时，科室感染管理小组应执行全院统一规定，并负责本科内消毒隔离工作的组织落实。

10、小组监测人员应做好本科室保洁员、护工、病人及家属的卫生宣教及管理工作，并有督检记录。

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11、监测护士对使用中的消毒液浓度、紫外线强度和空气培养、物体表面培养等应按规定进行监测，并记录在相应的监测本上。（1、4、7、10月，5日之前上交医护部（医院感染专职人员）审核）。

十一、临床兼职感染管理监控医师职责

1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及其它必要的检查，以明确诊断，正确治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时内报医院感染管理科。

2、积极预防本专业科室因诊治不当引起的医院感染；经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。

3、发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向医护部（院感）汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效措施控制蔓延。

4、负责本专业科室有关医院感染监控资料的收集整理、登记、上报等工作。 5、对本专业科室医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

十二、临床兼职感染管理监控护士职责

1、.对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本部门医院感染发生率。发现医院感染流行趋势应及时报告医院感染管理科，并协助调查。

2、发现或可疑为医院感染的病例，应遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，并寻找感染源和感染途径，控制蔓延。

5、对本科室医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、做好保洁员、护工、病人及家属的卫生宣教及管理工作。

8、按规定的要求对紫外线、空气、物体表面、使用中的消毒液等进行监督和检测，并登记在监测本上，1、4、7、10月的5日之前将科室医院感染管理登记手册上，交医院感染管理专职人员审核。

十三、医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。 2、掌握抗感染药物的临床合理应用的原则，做到合理使用。

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3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现或可疑医院感染病例，应及时送病原学检查及药敏试验；查找感染源及感染途径，并积极采取措施，控制蔓延；积极治疗病人；如实填表报告，应于24 小时内报告医院感染管理科。

5、积极配合医院感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查。发现有医院感染流行或暴发趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

6、参加预防、控制医院感染知识的培训。

7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

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第二章 医院感染控制管理制度

第一节 医院感染管理制度

一、医院感染控制制度

（一）医院感染的预防：

1、建立医院感染管理组织机构，健全三级管理组织网络<医院感染管理委员会、医务部〔医院感染专职人员〕、临床及医技科室感染管理小组>，在主管院长的领导下高度重视并做好医院感染的预防工作。

2、建立和健全各部门、人员在医院感染管理中的职责。 3、完善医院感染管理的各项规章制度。

4、各部门必须执行医院感染控制制度，并按要求定期对消毒灭菌效果及环境卫生学监测(例如：对空气、物体表面、医护人员手等采样监测，具体要求参见各相关部门的感染控制制度)。

5、有压力蒸汽灭菌器的部门除进行化学监测外，还应每月进行生物监测一次，发现质量问题应及时检修并复查灭菌效果，合格后方可使用。

6、对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的进货、储存保管、使用及使用后的处理、暂存等环节的管理必须严格遵守相关的法律法规和医院的规章制度。各职能管理部门对所管辖的相关部门须执行管理职能；医护部（院感）须进行监督、检查。

7、使用中的消毒剂（如：含氯消毒液等），应每日做化学（试纸）监测，每季度做生物（培养）监测；灭菌剂（如：戊二醛）应每周做化学监测，每月做生物监测。

8、合理应用抗菌药物。医院成立抗菌药物管理领导小组，对临床抗菌药物应用进行定期检查、监督指导。医务人员应认真执行卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》并遵守合理应用抗菌药物的相关制度和规定。临床监测医师和护士应按规定对本科的抗菌药物使用情况进行监测、报告；药剂科、医护部（院感）对抗菌药物使用情况进行调查、分析并提出建议。

9、医护部（院感）对医院感染情况监测，定期分析，提出改进措施。 10、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并作好自身防护。 （二）医院感染的控制措施：

1、医务人员必须执行医院感染监测报告制度。

2、发生医院感染流行或暴发趋势时，医护部（院感）应于24小时内报告主管院长，并通报

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医务部及相关部门，进行流行病学调查处理：证实流行或暴发，查找感染源，查找引起感染的原因，制定和组织落实有效的控制措施，分析调查资料，写出调查报告，将调查报告及时报主管院长。主管院长接到报告后及时组织相关部门协助医护部（院感）开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力、财力方面予以保证。

3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告市、区卫生行政部门。 4、临床科室出现医院感染流行或暴发趋势时，必须及时查找原因，协助有关部门调查，认真执行控制措施，对感染病人进行隔离并采取相应的消毒措施，切断感染途径。

5、确诊为传染病的医院感染病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。 6、当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

二、医院感染监测制度

（一）医院感染监测目的： 1、发现和预防医院感染病例

2、掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点和耐药性等为医院感染控制提供依据。

3．为医院感染管理委员会提供医院感染信息资料，以利于提出有效的对策。 （二）医院感染病例监测：

1、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院前已开始或入院时存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染亦属医院感染。医院感染病例的确定按国家卫生部颁发的《医院感染诊断标准（试行）》执行。

2、医院感染病例的发现方法

凡住院病人出院时由经治医师按《医院感染诊断标准试行》进行评估，确定为医院感染病例者及时填写《医院感染病例登记表》经可科主任审定后上报医务部（院感专职）。

医院感染专职管理人员定期到病案室对出院病历进行复查，发现漏报病例及时与科室共同复核，病补填登记表。专职管理人员每月对漏报率超过20％的科室进行重点检查监控，并经医院感染委员会认定后给予相关科室处罚。

3、医院感染病例监测指标有：

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同期内新发生医院感染病例

医院感染病例发生率＝ ×100％

同期内出院病人数

同期内漏报病例数

医院感染病例漏报率= ×100%

同期内实际感染病例数

使用抗生素病例数

抗生素使用率＝ ×100％

同期出院病人

各项指标应达到卫生部规定标准

4、医院感染专职管理人员每年对监测资料进行评估，开展漏报调查。监测资料应用计算机管理，并进行趋势分析 。5．综合性监测基础上创造条件开展目标性监测。先期进行医院感染病原体分布及药敏监测，定期对监测资料进行评估提出改进措施。

三、医院感染监测报告制度

1、临床各科室发生医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室感染管理小组负责人报告，并填写医院感染病例报告卡（见附表）于24小时内报告医护部（院感）。确诊为传染病的医院感染，按照《传染病信息报告管理规范》的时限内报告和控制。

2、病房监控医生应督促本科医生对本专业科室住院患者的抗菌药物使用及细菌培养情况进行登记并按规定上报；监控护士每季度最后一周将科室监测登记手册交医护部（院感）审核。

3、临床医护人员如发现有医院感染流行趋势或感染已暴发流行时，要立即向本科室主任、护士长报告，并于24小时内向医护部（院感）报告，该科室应积极调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效措施；医务部组织流行病学调查处理；医院感染委员会统筹采取有效措施，控制感染蔓延。

4、临床发生医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医院感染专职人员要深入临床调查分析，采取有效措施，控制感染蔓延。同时向主管院长汇报，医院应于24小时内报告区卫生局和区监督所、疾病控制中心。

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5、医护部（院感）对医院感染的相关数据应进行定期汇总分析，每季度向相关部门通报。 附表：医院感染病例报告卡

北 京×××××医 院 医 院 感 染 病 例 报 告 卡

专业科室名称 报告人 报告日期: 年 月 日 病人姓名： 性别： 年龄： 入院后确定诊断 1、 病历号： 床号： 入院日期： 年 月 日 2、 感染诊断日期： 年 月 日 3、 感染诊断名称： 1. 易 感 因 素 糖尿病 □ 抗生素 □ 泌尿道插管 □ 动静脉插管 □ 使用呼吸机 □ 人工装置 □ 引 流 管 □ 手 术 □ 92. 肝硬化 □ 药瘾者 □ 病原学检查： 是 否 放 疗 □ 化 疗 □ 1.标本名称： 病原体：(1) (2) 2.标本名称： 病原体：(1) (2) 填表说明： 1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。 2、医院感染科发现医院感染流行趋势，应于24免疫抑制剂 □ 肿 瘤 □ 营养不良 □ WBC计数＜1.5×10/L 其 它 □ □ 备注： 小时之内报告主管院长和医务科。 3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。 4、未做病原学检查者，请在备注中说明原因。 5、报告人应按照报告卡内容详细填写。 医务部（院感专职人员） 收报日期： 年 月 日

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四、医院感染管理培训制度

（一）培训目的：

1、有效地预防医院感染，保障病人和医务工作者的健康。 2、提高各级各类人员预防和控制医院感染的意识。 3、更新有关预防医院感染的知识。 （二）重点培训对象：

1、全院各级各类医护人员，尤其各专业科室的监控医生和监控护士； 2、新毕业参加工作的人员及其他人员的岗前培训。 （三）主要培训内容：

1、学习有关医院感染管理的相关法规、制度及职业道德规范。

2、消毒隔离知识、无菌技术操作规程；消毒药械的正确使用、标准预防等；掌握正确洗手、采样监测方法；

3、医院感染诊断标准； 4、抗感染药物合理应用； 5、微生物与医院感染的预防控制； 6、医疗废弃物的管理；

7、医院感染管理相关的新业务、新知识。 （四）培训时间及要求：

1、监测员每年培训1～2次；医护人员及其他人员的培训每年1次。 2、医院感染管理专职人员每年不少于15学时；其他人员每年不少于6学时。

3、对新上岗人员、进修生及实习生的岗前培训时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。 （五）培训形式：

1、举办讲座或学习班，请专家或感染管理专职人员及相关专业管理人员讲课。 2、试卷问答。

3、利用医院感染管理信息或通讯的形式，宣传相关法律法规及医院感染防控知识。 4、利用医院的简报宣传相关知识。

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五、重点科室医院感染控制制度

（一）急诊室医院感染控制制度

1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、急诊室必须与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，设单独出、入口和隔离室。 3、在实施标准预防的基础上，根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施。

4、做好预检分诊工作，发现传染病人或疑似传染病患者，到指定的隔离室诊治，并做好必要隔离与消毒。按《中华人民共和国传染病防治法》的规定上报有关部门。

5、各诊室应注意通风。地面每日定时清洁；各类物体表面定时用250～500mg/L含氯消毒液擦拭，每日均不得少于2次。被血液、体液污染或传染病患者使用后的物品应及时用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒处理。

6、凡疑为特殊感染病人用过的敷料、一次性无菌手套、棉签及其他废弃物等使用后应装入双层黄色医疗垃圾袋内，密闭封装，由专人回收，统一焚烧处理。

7、所有的急诊抢救物品、器材均应在消毒灭菌有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并清洁干燥保存。各种非一次性使用的管道、瓶类及呼吸机辅助设施的消毒、各种监护仪器的表面消毒等详见消毒隔离制度。

（二）口腔科医院感染控制制度

口腔科在实施标准预防的基础上应达到以下要求： 1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、布局合理，符合功能流程，诊疗室和清洗消毒室须单独设立。

3、口腔科应配备器械清洗消毒设备：设专用器械清洗池（有条件应配备全自动器械清洗消毒机和超声清洗消毒机）。灭菌设备：可选用（快速）压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器。

4、保持室内清洁，每天操作后工作台面、诊椅、诊室进行清洁消毒，每周对环境进行一次彻底清洁消毒。

5、对每位病人操作前后必须洗手，诊疗操作时须戴帽子、口罩、一次性手套，必要时佩戴防护镜等。手套一人一更换，更换时洗手。必须严格执行无菌操作技术规程。

6、口腔器械的消毒灭菌：

（1）凡接触破损粘膜、血液、穿破口腔软组织或骨组织的器械（如手机、车针、扩大针、拔

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牙钳、手术刀、挺子、凿子、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、敷料等）每人用后必须灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌。

（2）凡与皮肤接触、可能暴露在体液或唾液飞沫中的器械以及可能被污染的手接触的器械、常用的口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

（3）修复用印模、模型等接触血液或体液后送技工室操作前必须进行消毒。印模蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

7、棉球、敷料等无菌物品一经打开，其使用时间最长不超过24小时。无菌镊子罐需干式保存，4小时更换一次，污染须随时更换，清洗后灭菌（均需注明开启时间）。

8、漱口盂保持清洁，每日用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液刷洗2次。

9、诊室工作台面、地面等每日用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭2次。 诊室空气每日用紫外线照射消毒一次。一纸一膜密闭包装者有效期为3个月。

10、提倡使用防虹吸手机。使用无防虹吸手机时应在治疗前后用水冲洗30秒钟。 11、反复使用的口腔器械其常规处理程序应按照“去污染—加酶浸泡—清洗、注油—消毒或灭菌”的程序进行操作。肝功能异常、乙肝表面抗原阳性或患有其他传染病以及特殊感染病人的所有器械均须单用，用后先经1000mg/L含氯消毒液单独浸泡30分钟后再按常规处理。

12、口腔器械尽量采用物理灭菌法灭菌（如首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌）；如使用化学灭菌剂，需按规定进行有效浓度的测定。

13、麻醉药应注明开启时间，启封后的使用时间不得超过24小时，现用现抽；抽出的药液不得超过2小时。尽量使用小包装。

14、应控制X线照相室拍片过程中的交叉感染（如夹片器应一用一消毒，并干燥保存备用）。 15、一次性口腔盒，使用后经初步毁形，按医疗废物分类处理。 16、执行医院的消毒灭菌效果监测制度及环境卫生学监测制度。

（三）治疗室、注射室（抽血室）、

输液室医院感染控制制度

1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌操作技术规程。 3、无菌操作前后要认真洗手或用消毒液擦拭双手后方能进行下一项操作。 4、医务人员发生特殊感染不得进入治疗室、输液室等。

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5、感染病人与非感染病人应分室治疗，输液、治疗椅或床之间应保持一定的距离。每日用1000mg/L的含氯消毒液擦拭椅（床）或更换椅罩（床单）。

6、坚持每日的清洁制度。室内定时通风，地面湿式清扫，确保室内物品（包括污物桶）的清洁。每日操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。室内墩布应专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭2次。

7、无菌、有菌物品应分区放置。无菌物品须有标志及消毒日期。

8、镊子（或持物钳）与其容器尺寸应配套，手持部分应在罐外；使用中发生污染须及时更换。干燥镊子罐每4小时更换一次。

9、无菌柜应每日清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，不应有过期物品。一次性使用无菌用品应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内。

10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期（包括一次性无菌物品有无过期）。过期物品须重新消毒方能使用。

11、无菌敷料桶（纱布、棉球）开封后有效期为24小时。

12、进行注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时更换一次；启封的无菌溶液、抽取的药液均不得超过2小时，各种溶酶不得超过24小时。以上均需注明启用时间。

13、每日进行紫外线照射消毒一次，每次一小时，并按规定记录。 14、每月至少大扫除一次

15、做好环境卫生学监测（参见相关制度）。

16、抽血室工作人员须戴手套、帽子、口罩；严格执行“一人一针一巾一带、一洗手/手消毒或更换手套” 的规定。止血带用毕用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟，洗净、晾干备用。

17、一次性医疗用品用后经初步毁形处理，分类收集，严格执行医疗废物管理制度，并认真进行交接登记。

（四）换药室医院感染控制制度

在治疗室的基础上还应达到以下要求： 1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、无菌伤口与感染伤口必须分室换药；换药器械应采用压力蒸汽灭菌。 3、无菌换药室：

（1）换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。

（2）器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供应室高压灭菌。

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（3）每日整理、刷洗各种器械、弯盘，保持室内清洁整齐。 （4）其它同医院消毒隔离制度。 4、有菌换药室：

（1）换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。 （2）器械使用后的消毒灭菌方法同无菌换药室。

（3）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤口，如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，所用的器械、敷料固定专用，处置后严格进行终末消毒，不得将病人再移入换药室。器械在消毒液中浸泡30分钟（如1000ppm含氯消毒液），消毒后再刷洗、擦干，送供应室进行双蒸高压灭菌。

（4）感染性敷料应放在双层黄色垃圾袋内密封，由专人及时回收，焚烧处理。 5、每月大扫除一次。每月对环境卫生学进行监测（详见相关制度）。

(五)针灸室医院感染控制制度

1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、非一次性针灸针使用后必须做到双消毒（即先压力蒸汽灭菌，修针，再压力蒸汽灭菌）。一次性针灸针用后放入利器盒，按医疗废物处理。

3、无菌持物钳干式保存，镊子罐及镊子每4小时更换一次，并注明启用日期、时间。 4、工作人员在治疗每例病人前后均应认真洗手或手消毒；接触有传染性的患者后需用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液浸泡双手1分钟。

5、消毒剂每天现配现用。

6、每天对治疗环境用紫外线照射1小时。

（六）男科门诊医院感染控制制度

1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、合理分区，设预诊区、诊查区及隔离专台。隔离专台用于诊查性病病人，诊查后应严格消毒。

3、医务人员要在诊治传染病，性病病人必要时穿隔离衣、戴口罩、手套、做好医患双方的保护。

4、严格执行无菌操作技术规程，操作前后要洗手或手消毒。诊治病人须“一人一单一手套”；采集标本须“一人一部位一棉签一玻片”。检查病人时均使用一次性纸垫、手套。

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5、处理传染病病人后应及时进行床单位消毒。如遇有地面、各种物体表面、医疗器械、工作服或体表污染时应立即用1000ppm含氯消毒液消毒。

6、各种器具使用后应及时清洗、消毒或灭菌。

7、无菌棉签、棉球等及其容器，应有效期内使用，启开使用不得超过24小时，尽量使用小包装。一次性物品如窥器、手套、纸垫等使用后须放入黄色医疗垃圾袋内，密闭封装，由专人回收、运送，并按规定做好交接登记工作。

（七）门诊手术室医院感染控制制度

1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，各区域间有明确划分。

3、工作时需穿专用服装及拖鞋，戴口罩、帽子等。手术前应认真洗手、刷手；洗手刷应一用一灭菌 。严格执行各项无菌操作技术规程。

4、手术器具及物品必须一用一灭菌，能用压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂灭菌。 5、每天早晨通风后对各室内的物体表面及地面用500~1000mg/L含氯消毒液擦拭，紫外线照射60分钟。

6、安排手术顺序：先清洁切口手术，后污染切口手术，最后进行感染切口手术。 7、对隔离病人的手术，应严格执行隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

8、入手术室的平车、轮椅应每日擦拭消毒，并更换被服，如遇污染随时擦拭（更换）。 9、每周固定卫生日，对室内环境及物品进行一次全面彻底的卫生清洁。手术室墙壁每周擦拭1次。

10、每月对环境卫生学监测（详见相关制度）。

11、医疗废物分类收集，做好交接登记。严格按医疗废物管理制度执行。

（八）普通病房医院感染控制制度

1、严格执行医院的消毒隔离制度（详见相关制度）。

2、在医务部（感染专职人员）的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求及时报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。感染病

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人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒。 5、病人的床单、被服应每周更换1~2次，枕芯、棉褥、床垫应定期消毒。被血液、体液污染时应及时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服等污物。

6、病床应湿式清扫，实行“一床一套（巾）”，擦拭床头桌（柜），实行“一桌一抹布”。扫床套或抹布使用后均须消毒。病人出院、转科或死亡后床单位必须进行消毒处理。

7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等物品使用后应立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

9、便器应固定使用，保持清洁，按规定消毒和终末消毒。非一次性使用的餐具用后须消毒。 10、发现传染病或特殊耐药菌感染的患者，要按传染病的有关规定实行单独隔离，并采取相应消毒措施。同类病人可相对集中隔离，必要时转往指定专科医院。 患者出院或死亡后，须封闭房间，进行严格终末消毒，物体表面用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭，空气用过氧乙酸熏蒸或喷雾消毒（或３％过氧化氢喷雾）或紫外线照射；床单位用床单位消毒机或紫外线双面照射1小时。传染性强的特殊感染患者的被服放入黄色医疗垃圾袋内密封，集中焚烧。（按传染病的相关管理规定执行）

11、具有传染性的引流液或体液（如结核病人的胸、腹水或其它感染性引流液等）须消毒后方可排入下水道（例如：配成含有效氯浓度为2500ppm的液体，作用2小时）。

12、病室、楼道、治疗室、处置室、诊室、厕所等处应分别设置专用墩布，标记明确，使用后须分别用含氯的消毒剂浸泡（含有效氯500~1000mg/L），再洗净、悬挂晾干备用。

13、医疗废物与生活垃圾应严格分类收集和管理，按照我院医疗废物管理制度执行。

（九）供应室医院感染控制制度

1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、周围环境无污染源。内部布局合理，严格划分污染区、清洁区、无菌区、生活办公区等，区域间划分清楚，应有实际屏障隔开。路线及人流、物流，由污到洁，强制通过，不得逆行。

3、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送等全过程所需要的设备和条件，需有质量监控记录。

4、下收下送车辆，有明显标识，洁污分开，每日清洁消毒，分区存放。

5、包布一用一清洗，待灭菌物品按照清洗、包装、灭菌程序进行灭菌。有传染性的污染物

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品，须先经初步消毒、清洗、再灭菌。特殊污染物品采用双蒸法灭菌处理。

6、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和有效日期，专室专柜存放，在有效期内发放。 7、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。严格执行一次性医疗用品的领取、保存、发放和回收的有关规章制度。

8、各工作间每日操作后，用含有效氯500~1000mg/L的消毒液擦拭桌面、台面、墙面、地面等。墩布、抹布专室专用。

9、无菌室由专人负责，进入无菌室须戴口罩、换鞋，每日用含氯消毒液擦拭物体表面2次。非本室人员不得擅自入内。未灭菌物品不得放入无菌室。

10、每次购置一次性使用无菌医疗用品，采购供应部门必须进行质量验收。临床使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时必须及时留取样本送检，并按规定详细记录，同时报告医院感染管理科、药剂科、采购供应科。

11、医院发现不合格产品或质量可疑产品，应立即停止使用并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

12、有明确的质量管理和监测措施：

对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。

对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

13、执行消毒灭菌效果监测制度。

14、每月对环境卫生学进行监测。（详见相关制度） 注：

①压力蒸汽灭菌物品：布质包装者5月1日～9月30日期间有效期为7天，10月1日～4月30日期间有效期为14天；一纸一膜密闭包装者有效期为3个月。

②环氧乙烷灭菌物品：布质包装同压力蒸汽灭菌物品有效期；一纸一膜密闭包装有效期6个月。

（十）手术室医院感染控制制度

1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：洁净区、清洁区、污染区，各区域间标识

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明确，有实际屏障，专用通道。

3、工作人员要求：

（1）严格控制手术室内人员数量，私人物品一概不得进入洁净区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。

（2）凡进入手术室人员，必须更换手术衣、鞋、帽，戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露。外出时必须更换穿外出衣服和鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。手术衣被污染时，须及时更换。

（3）手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染或丢失。一切外来物品进入手术室前须经手术室工作人员同意，并按规定程序执行。

（4）进入手术室人员必须遵守手术室消毒隔离制度及无菌操作技术规程。

（5）观摩手术人员需经手术室护士长同意方可进入手术室，并按规定在指定房间参观。每台手术参观人数不能超过4人（小手术间限2人以下），观摩人员要与手术区保持30～40cm以上的距离。

4、清洁与消毒灭菌工作要求：

（1）手术室严格划分洁净区、清洁区、污染区。墩布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。

（2）每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含有效氯500mg／L的消毒剂溶液擦拭或用75%乙醇溶液擦拭；紫外线灯管用酒精纱布擦拭；非层流手术间空气可用3％过氧化氢喷洒或紫外线照射1小时。

（3）每日用消毒剂溶液（含有效氯500mg／L的消毒剂溶液或75%乙醇溶液）擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁、无尘、无血迹。非层流手术间每日照射紫外线2次，每次1小时。

（4）手术完毕，及时打扫手术间桌面、地面等，物体表面用含有效氯500mg／L的消毒剂溶液擦拭，并行紫外线消毒。接台手术前需用1000mg/L含氯消毒液擦拭地面。

（5）无菌与有菌物品分开放置。无菌物品专室（或专柜）保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。

（6）手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术。特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。除人员、物品通过以外，手术间的门应保持关闭。

（7）手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两人核查

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灭菌日期和灭菌标志。

（8）手术室内外平车不得交叉使用。平车应每日擦拭消毒；平车上应铺防水防渗单，一人一换。

（9）凡污染敷料、废弃的组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，由专人回收，按医疗废物管理的相关制度执行。

（10）需重复使用的医疗器材等物品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；感染症病人用过的物品应先消毒、后彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有的医疗器械在检修前均应先经消毒或灭菌处理。

（11）各种手术物品、器具及穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌 ；不耐热的物品，如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌法等。

（12）空气净化系统的清洁处理：手术室人员在每日手术结束后对排风口表面清洁擦拭；排风口内的过滤器每周更换（或清洗）一次。对初效、中效、高效过滤器的清洁管理，按照相关管理部门的规定由专职人员负责定期维护。

5、执行医院的消毒灭菌效果监测制度和环境卫生学监测制度（详见相关制度）。若发现监测不合格等问题时，须查找原因，进行整改，并再次复查。 6、特殊感染手术的处置及终末消毒措施：

特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便合理安排手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液；对用过的器械先行预消毒，后清洗、再灭菌，必要时行双灭菌。

（1）HBsAg阳性病人的手术处理：

①手术间外悬挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备隔离鞋套。 ②严禁参观手术。

③手术人员要穿手术鞋套、隔离衣（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护土，所需物品均由室外护士传递。

④术后处理：

·被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记注明感染名称，送洗衣房处理。 ·器械：用1000ppm的含氯消毒液浸泡30分钟后，再按常规清洗干净、包裹灭菌。 ·吸引器瓶：用1000ppm的含氯消毒液浸泡后再清洗（或使用一次性）。 ·麻醉导管及面罩应一人一用一消毒。

·一次性物品及其他废弃物品，放入黄色塑料袋内、标记，专人回收，焚烧处理。 ·手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，紫外线照射60分钟，3％过氧化氢

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喷洒房间。

（2）特殊感染病人（如绿脓杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌、气性坏疽等）手术的处理： ①同HBsAg阳性手术处理①～④

②手术应在其他手术完毕后开始，并关闭中心空调。

③手术前将非本手术用物移至室外（不能移动的物品可用大单遮盖，并备好消毒液），术毕房间消毒密闭12 小时后方可开放，进一步处理。

④参加手术人员离开手术室前脱去污染衣服、手套、鞋套、帽子、口罩，进入手术室外缓冲区消毒双手、更换帽子、口罩，淋浴后才能从事其他工作。

(十一)麻醉科医院感染控制制度

1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、麻醉监视系统、麻醉机及其它相关设备的表面应保持清洁。 3、麻醉机及附属部件的消毒：

（1）麻醉机表面擦拭清洁，每周彻底清洁1次。每日麻醉工作结束后，由麻醉师用75%乙醇溶液擦拭消毒；遇有特殊感染手术时，术毕用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

（2）麻醉机的管路应一人一消毒灭菌。麻醉机导管及面罩应一次性使用。 （3）凡呼吸道感染的患者使用麻醉机时应加用滤器。 4、喉镜的消毒：使用一次性喉镜。 5、全麻用具的消毒：

（1）一次性使用医疗用品的用后处理按照我院《医疗废物管理制度》中相关条款执行。 （2）使用后的吸痰罐用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒、洗净、晾干后备用。

（十二）检验科医院感染控制制度

1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、必须履行卫生部《医院感染管理规范（试行）》中第十七条的有关规定。建立健全本科室医院感染控制制度及消毒隔离制度，防止病原微生物扩散和环境污染。

3、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗、消毒间，并有明显的标记。 4、检验科的每个工作区应设有非手触式洗手设备并配备手消毒用品，操作完毕后，及时进行手的清洁与消毒。

5、保持室内清洁卫生。每天对操作台、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒（用1000mg/L

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含氯消毒液擦拭消毒），发生污染随时消毒。每天各室内紫外线照射1小时（按要求登记及监测强度）。

6、手污染或可疑污染时用250mg/L含氯消毒液泡手1分钟或用快速手消毒剂消毒双手，再用皂液、清水洗净。

7、无菌室和超净台必须保持清洁并定期消毒。

8、工作人员进入工作区须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴手套并严格执行实验室操作规程。

9、严格执行无菌操作规程，静脉采血必须一人一针一巾一带；微量采血做到一人一针一管一片。对每位病人操作前应洗手或手消毒。禁止戴工作手套进入非工作区。

10、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在开启后24小时内使用。碘酒、酒精每周更换２次，其容器也每周灭菌２次。

11、重复使用的器具用后，必须彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

12、废弃的各类标本应按卫生行政部门的有关规定分类处理（如：焚烧、排入污水池、消毒或灭菌）。废弃的病原体培养基、菌种、毒种保存液等，必须压力蒸汽灭菌后再按卫生行政部门的规定装入黄色垃圾袋、密闭封装、转运、暂存、送焚烧。

13、一般尿液倒入下水道；尿三胆阳性的尿液加入1000ppm含氯消毒液，作用30分钟后方可倾倒。

14、菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》管理。制定菌种、毒种保存制度。 15、所有检验用具及其标本均按传染病患者用物处理。

16、检验报告单应经过无污染处理后（如微波消毒等方法）方可发放。

（十三）病理科医院感染管理制度

1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、病理诊断室、取材室、浴室及办公室等应划分污染区、半污染区及清洁区。工作人员应做好自身防护。解剖、取材或制片后，用250mg/L含氯消毒液泡手1分钟或用快速手消毒剂消毒双手，再用皂液及清水洗净。

3、工作间应每日进行紫外线或臭氧空气消毒；各室地面、桌面、工作台面等物体表面用含有效氯500～1000mg/L的消毒液（或0.2~0.5%过氧乙酸）进行擦拭或喷雾；若发生病理性废物污染器械或环境时，应随时消毒。

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4、使用后的非一次性医疗器械用高压蒸汽消毒灭菌。制片用过的刀、剪等锐利器具玻璃容器等先用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30分钟（或２％戊二醛浸泡）后再清洗干净。消毒液每周更换2次。废弃的体液标本按其容量1：1（体积比）比例放置含氯消毒液，搅匀作用30分钟后方可倒掉。

5、尸体解剖时，应进行严格的防护隔离。工作人员须戴口罩、帽子、手套、，穿防水隔离衣（必要时带防护镜等）。

6、废弃的病理标本及组织器官等病理性医疗废物须盛放在有警示标识的黄色专用医疗废物包装袋中，并贴有文字标识，注明废物的名称、产生日期、产生科室等（对确诊或可疑传染病或隔离的特殊感染病人所产生的病理性废物须用双层包装袋，及时密封）。

7、病理科应及时通知保洁员来收集、运走病理性废物。病理科与保洁员应做好交接登记，内容包括：病理性废物名称、数量、来源科室、交接日期、交接人双方签字等项目。

8、其它方面请参照执行医院感染管理的相关规章制度。 9、见附图：病理性废物管理网络及工作流程

附图：

病理性废物管理网络及工作流程图

医 院 感 染 管 理 委 员 会 24

总 务 办 （管 理 职 能） 医 院 感 染 控 制 部 （监督、检查职能） 医疗废物暂存室（做好自身防护） 到相关科室收集病理性废物并与科室交接、登记。 运送途中一旦散落，立即收集、重新包装：同时用含氯消毒液对现场消毒。 （按照医疗废物分类包装） 密闭运送至医疗废物暂存室病理性废物暂存箱 （有警示标识和说明） 日常清洁消毒：过氧乙酸或含氯消毒剂进行擦拭或喷雾。 定期转交境洁公司，并做好交接记录。

（十四）食堂医院感染控制制度

1、执行医院的消毒隔离制度。

2、对食堂的卫生及管理要求、配膳员的配置、食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，均应严格执行《中华人民共和国食品卫生法》。工作人员上岗前应做体检，患有传染病者不得从

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事此类工作，且每年均需进行一次体格检查，不合格者调离岗位。

3、工作人员上岗时应衣帽整齐。日常注意个人卫生，勤理发、剪指甲、洗澡、更衣，保持双手清洁卫生。

4、工作人员离开操作间，要脱掉工作服，非食堂人员不得进入操作间。

5、疑似或确诊肠道传染病暴发流行时，应积极协助流行病学调查；必要时对食堂工作人员的手、物体表面、食品、餐具等进行微生物学监测，不应检出致病菌。

6、食堂应设置更衣、盥洗、通风、防尘、冷藏、防蝇、防鼠、洗涤消毒、污水排放等设施；应设置合理的垃圾存放场所，并及时清理，不得发生腐烂变质。

7、保持室内卫生，操作台、各种物体表面及地面，每日必须进行常规清洁，必要时消毒。发生污染及时消毒。每周彻底清扫1次。清扫工具专用。配餐间不得存放私人物品。

8、配膳车或托盘每餐后用500~1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。食物容器、抹布、碗刷等每餐后清洗消毒（紫外线消毒柜或蒸气消毒）。

9、传染病患者用餐后，其餐具用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，再刷洗干净备用（或经过煮沸消毒）。

10、食品运输过程中需加盖，避免污染。严禁用手直接拿取食物。剩余食物不送回食堂。

（十五）洗衣房医院感染控制制度

1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、布局合理，洁污分开，通风良好；分为污物区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。

3、由洗衣房负责回收待洗被服及发放清洁被服。

4、在指定地点收集待洗被服，禁止在病房及楼道清点物品。专车、专线运输。运送车辆应洁污分开，有固定的明显标记，每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

5、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L。煮沸消毒为20~30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，应封装在黄色垃圾袋内，封闭运输，先消毒后清洗。

6、清洁被服应专区存放。

7、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

8、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后认真洗手，必要时手消毒。

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（十六）污水处理站医院感染控制制度

1、严格执行医院消毒隔离制度。

2、医院污水排放执行国家《污水排放标准》，余氯监测每日２次。

3、污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。

４、昼夜值班负责污水的净化和排放，严格执行交接班制度，认真填写值班日志，并保存相关记录。

（十七）病房特殊感染患者消毒隔离规范

特殊感染患者住院期间，病房要在常规消毒处理的基础上采取以下措施：

1、不同感染患者须单独隔离。同种感染病人可相对集中隔离，可住同一间病房。若条件达不到可行床旁隔离（隔离方法见附件）。

2、医务人员、保洁人员应相对固定。

3、医务人员做好自身防护。治疗护理病人时应戴帽子、口罩，可能接触血液、体液等污物时戴手套，可能有血液、体液喷溅时应穿隔离衣，戴防护镜（或面罩）。

4、严格洗手和手消毒制度。医务人员、护工、保洁员接触病人前、后应认真洗手，并用快速手消毒液消毒双手。

5、教育和限制病人不要到病房外活动，以免污染环境和他人。

6、对重复使用的物品，如被服，放入黄色污染袋中，扎紧袋口、标记，单独灭菌、清洗。 7、病人用过的敷料、一次性物品，破伤风、气性坏疽等病人用过的被服等医疗废弃物应放在双层黄色塑料袋内，扎紧袋口、做好标记，焚烧处理。

8、对物体表面、地面及治疗器械等彻底清洁消毒。

（1）水龙头、病室地面、墙壁、病床、床头柜等用高效氯消毒液（500～1000mg/L）擦拭消毒。每天消毒2次。有血液、体液污染时用浓度为1000 mg/L的高效氯消毒液消毒。

（2）呼吸机的螺旋管、接头等彻底清洗后，用高效氯消毒液（1000 mg/L）浸泡消毒后，环氧乙烷灭菌，干式保存。

（3）湿化瓶、雾化器面罩及雾化罐表面等清洗后，用高效氯消毒液（1000mg/L）浸泡消毒，清洗干净，干式保存。

（4）特殊感染病人的体温计专人专用，每次用后用75%酒精浸泡消毒。

（5）使用的器械可用1000mg/L高效氯消毒液浸泡30分钟后清洗干净，进行高压蒸气灭菌。 9、清洁消毒工具如抹布、拖把（做好标记）等要专室专用，用后及时清洗、消毒。擦布用

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后焚烧处理，墩布用1000mg/L高效氯消毒液浸泡消毒。

10、病室加强通风。用紫外线灯进行空气消毒。

11、严格做好病室终末消毒。病人走后，病室的地面、墙壁、室内物体表面、床头柜、床等彻底清洁消毒。方法同上。病室空气消毒在上述处理完毕后可用3%过氧化氢消毒剂喷雾消毒，密闭60min后开窗通风。 附：床边隔离

是用于临时以病床为隔离区的一种隔离方法，要求：床头挂隔离标志：床间相距不小于2米或用屏风隔开；要有专用隔离衣、洗手消毒液、听诊器、体温计、病人之间不得相互接触；病人的各种用物、排泄物、便器等须经消毒处理；病人出院或转院时病室及病床设施应妥善消毒。

床边消毒隔离制度 1、床头有隔离标记。

2、医护人员操作完毕，用消毒液浸泡双手。

3、病人接触过的器械，用消毒液浸泡后，再送供应室处理或高压灭菌。 4、血压表、听诊器、体温表用后消毒处理。 5、手术病人需通知手术室，以采取隔离措施。

6、一次性用品、废弃污物放入黄色塑料袋，统一回放焚烧处理。 7、病人出院后，行终末消毒。

（十八）内镜室医院感染控制制度

各内镜室均须严格按照卫生部颁布的卫医发[2004]100号文件《内镜清洗消毒操作规范（2004年版）》的各项规定执行。

1、严格执行医院的消毒隔离制度。

2、开展内镜诊疗工作的科室应建立健全内镜使用和管理制度及消毒隔离制度，并认真落实。 3、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，经过相关的医院感染防控知识培训，严格遵守有关规章制度。

4、内镜的清洗消毒区与内镜的诊疗工作区需分开，应分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。清洗消毒室应通风良好。内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

5、不同部位内镜的诊疗工作应当分室或分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。

6、灭菌内镜的诊疗操作应当在手术室或达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要

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求进行管理。

7、工作人员进行内镜操作和清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用具，包括防渗透工作外衣（围裙）、口罩、帽子、橡胶手套等，有条件者应配备防护镜或面罩；工作人员应接种乙肝疫苗。

8、根据工作需要，按照以下要求配备相应的内镜及清洗消毒设备：

（1）内镜及附件： 其数量应当与接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前能达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

（2）基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器，超声清洗器、高压水枪、漏水检查器、干燥设备、计时器、通风设施及必要的消毒、灭菌器械，50ml注射器，各种刷子、纱布、棉棒等其它消耗品。

（3）清洗消毒剂，如：多酶洗液，适于内镜的消毒剂（如：2%戊二醛），75%乙醇溶液等。 9、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌必须遵照以下原则：

（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

（2）凡进入破损皮肤、粘膜的内镜附件（如活检钳、高频电刀等），必须灭菌。

（3）凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜及其附件，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等，应达到高水平消毒。

（4）使用后的内镜及附件应当立即清洗及消毒灭菌，其基本程序为：去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液、活检孔及抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分，再行消毒、灭菌。

（5）所使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其它清洗消毒设施，必须符合卫生部《消毒管理办法》的规定。内镜的消毒须使用高效消毒剂，如：2%戊二醛浸泡30分钟，消毒后用洁净水充分冲洗干净；内窥镜、活检钳的灭菌用高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌，或2%戊二醛浸泡10小时，再用无菌水冲洗干净。

按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，内镜及附件的清洗消毒应达到：

①流动水冲洗，两头见毛刷3次→酶灌洗→水洗→消毒→水洗。

②需要消毒的内镜若采用2%碱性戊二醛进行浸泡消毒时要求：胃镜、肠镜、十二指肠镜等不少于10分钟；支气管镜不少于20分钟；结核杆菌、其它分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜不少于45分钟。需要灭菌的内镜，必须浸泡10小时。当日不再继续使用的需要消毒的内镜（胃镜、肠镜、支气管镜等）应当延长消毒时间至30分钟。

③采用化学消毒剂浸泡需灭菌的内镜，达到灭菌要求后需用无菌水彻底冲洗内镜及腔孔中残

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留的药液；浸泡需消毒的内镜，达到消毒要求后用洁净流动水将内镜及腔孔冲洗干净。，经干燥处理后悬挂保存于无菌柜内。

④消毒、灭菌后的内镜在存放前，应先沥干水份，经干燥处理后，再悬挂保存于无菌柜内。 ⑤活检钳须一人一灭菌。

（6）内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。 （7）禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

10、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

11、消毒剂浓度必须每周定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。更换消毒液时应彻底清洗消毒槽。

12、内镜消毒灭菌效果的监测：

消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测；灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测。以上监测资料应留档备查。消毒后内镜合格标准为：细菌数<20cuf/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：不得检出任何微生物。（详见消毒灭菌效果监测制度）

13、冲洗容器应每天消毒清洗；每日工作结束后，台面及地面用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭。

14、对患者进行内镜检查前需了解病史，应做肝功能、肝炎病原学、HIV等项目检查。检查结果异常者，应使用专用内镜，或安排在每日检查的最后，并做好消毒隔离工作。患者用过的内镜应先消毒，再常规进行淸洗、消毒或灭菌。

15、每月进行环境卫生学监测（参照相关制度执行）。

（十九）手术室特殊感染患者消毒隔离

特殊感染手术的处理一般是指绿脓杆菌感染、破伤风、炭疽（除外肺炭疽）、气性坏疽等手术的处理，对这类患者进行手术，要在常规消毒隔离规范的基础上，实施严密的消毒隔离措施。

1、特殊感染患者手术，各科室应提前2个工作日与手术室联系，并在手术通知单上注明感染诊断，以便合理安排手术。

2、应严格安排在特殊感染手术间进行并在室外悬挂标记。手术时间应安排在无菌手术后，尽量缩小污染范，无负压手术间者需关闭中心空调。

3、术前手术物品准备充足，室内设备力求简单、实用。手术器具（如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等），尽量采用一次性的物品。将非手术用物移至室外．固定接送病

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人的手术车并做好标记。

4、运送患者的平车应避免污染，可铺一次性敷料，将患者覆盖。手术后应尽快将其送回隔离病房。途中避免不必要的停留。

5、严格控制手术室内人员数量，严禁参观手术。参加手术人员要有明确分工，避免混乱。不得随意出入手术间，室内外各设1名巡回护士，手术间的物品在术中严禁拿出室外，所需物品均由室外护士传递。

6、 手术人员、麻醉医生应穿隔离衣，戴手套、鞋套、防护镜等。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。

7、手术结束后，手术人员在手术间脱掉手术衣、帽子、口罩、手套、鞋套等，进入缓冲区消毒双手，并更换帽子、口罩。

8、 手术后对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的终末消毒。 对物品的消毒：

（1）对重复使用的物品，如被服，放入黄色污染袋中，扎紧袋口、注明特殊感染标记，送供应室双灭菌处理（先灭菌、再清洗、再包装灭菌）。

（2）病人用过的敷料、一次性物品等医疗废弃物应放入双层黄色塑料袋内，袋口扎紧，注明特殊感染标记，焚烧处理。

（3）手术器械可先用1000ppm消毒液浸泡后清洗（或使用一次性的）。

对环境的处理：

（1）清洁消毒工作应分区进行，从污染区→缓冲区→清洁区逐区进行。

（2）手术间地面、墙壁、手术床、物体表面、层流过滤网可用高效氯消毒液1000mg/L擦拭消毒。

（3）病人的体液、血液等污染液体用1000mg/L高效氯消毒后才能倾倒。

（4）空气消毒。关闭层流，手术台、推车、仪器等设备均应放入手术间内，用3%过氧化氢水溶液喷雾消毒，用量20ml/m,密闭作用60min。或用浓度为0.5%过氧水溶液熏蒸消毒，用量按1g/m计算，熏蒸时间2h。消毒后，开空调，充分通风。

（5）清洁消毒工具如抹布、拖把等要分区使用，用后及时清洗、消毒。擦布用后焚烧处理，墩布用1000mg/L高效氯消毒液浸泡消毒，喷雾器用1000mg/L高效氯消毒液擦拭消毒。

（6）清洁人员应分区穿戴防护物品（隔离衣、手套、鞋套、帽子和口罩）。清洁人员接触病人可能污染的物品后，必须洗手、沐浴。

（7）消毒后做空气、物体表面、地面、墙壁、过滤网微生物培养。

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六、常见医院感染的防控措施

（一）下呼吸道感染的防控措施

提高医务人员对医院获得性肺炎的认识，针对易感危险因素及发病理采取相应的预防措施，许多医院获得性肺炎是可以预防的。

1、减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入：

（1）改进营养支持治疗方法：应尽可能采用胃肠道内营养。可将导管直接插入空肠，以免对胃液的碱化作用。在喂养过程中尽量减少误吸的危险因素，提倡半卧位；用小号胃管少量持续喂养。

（2）控制胃内容物返流（体位）：使病人采用半卧位，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道并改进应激性溃疡的简单而有效的方法。对医院肺炎的高危人群，防治应激性溃疡的药物可首选硫糖铝。

（3）声门下分泌物的引流：气管插管病人的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，误吸入下呼吸道是医院肺炎病原菌的重要；来源。应用声门下可吸入气管可降低由原发性内源性菌群引起的医院肺炎发病率。

（4）气管导管表面生物膜的清除：尽早拔管或改进导管的生物材料，可减少导管表面生物膜的生成，减少细菌在生物膜内定值，以期减少医院肺炎的发病。

（5）合理使用抗菌药物：抗菌药物的使用可引起口咽部菌群失调，是引起病原菌（尤其革兰氏阴性杆菌和真菌）在口咽部定值的主要原因。因此应合理使用抗生素 ，以维持正常菌群的微生态平衡。

2、切断外源性传播途径：

（1）在进行气管插管、吸痰时应严格无菌操作。呼吸机管路应每24小时更换，须注意更换过程中的污染。

（2）坚持通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊清点被服。

（3）洗手：护理病人前后均应洗手。医务人员的手是传播医院肺炎病原菌的重要途径，不洗手就接触另一个病人极有可能导致病原菌在病人间的传播定值，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起医院肺炎。

（4）接触粘膜和呼吸道分泌物时须戴手套，操作完毕立即脱除手套并洗手。每接触两个病人之间或在处理呼吸道分泌物急污染物品后，应更换手套和洗手/手消毒。

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（5）直接接触下呼吸道粘膜的物品必须灭菌或高水平消毒。

（6）雾化器中使用无菌溶剂。在每次雾化后，须对雾化器消毒并用无菌水冲洗。不同病人使用同一雾化器前，须对雾化器进行灭菌或高水平消毒。

（7）使用中的氧气湿化瓶每天高水平消毒，内盛无菌水每天更换。备用的氧气湿化瓶须干燥保存，每周消毒1次。

（8）使用中的呼吸机管路应定期更换。管路上湿化用水必须使用无菌水。

（9）尽可能早地拔除气管内插管，在拔除插管或解除气囊前，须将插管气囊以上的气管分泌物清除干净。

（10）对于气管切开的病人，切开部位及其周围应保持清洁干燥；在气切部位的一切操作均应采用无菌技术。覆盖切开部位的无菌纱布应保持干燥。

（11）有呼吸道感染的医护人员不应直接诊疗护理高危病人。 3、提高机体免疫机能。 4、其他措施：

（1）鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸，采取体位引流及叩背手法帮助病人排痰；控制影响病人术后咳嗽和深呼吸的疼痛。

（2）原则上吸痰管只能提拉一次。

（二）泌尿道感染的防控措施

1、严格导尿管的无菌管理，保持集尿系统（尿袋、储尿器）的密闭性 （1）导尿管的插入过程及留置期间的管理都必须严格执行无菌技术操作规程。 （2）操作导尿器械及护理插导尿管部位前后均应严格洗手。 （3）选用引流通畅而外径细的导尿管，插入时应避免创伤。

（4）留置导尿管时要妥善固定，应每日检查导尿管有无移位及牵引尿道，集尿系统的接头有无松动，集尿系统有无破损漏尿，是否维持了重力引流等。集尿袋应定时排空于该病人专用的容器内。

（5）取尿标本时不要打开集尿系统，而应以无菌方法从导尿管侧面抽取尿液。保持集尿系统的密闭性，可以显著减少或延迟菌尿症的发生。

2、尽可能地缩短留置导尿管的时间。

3、抗菌药物的预防使用问题：用含有抗菌药物的药液冲洗膀胱不应列入预防感染的常规，只限于各种原因造成道尿管堵塞的情况下使用。长期预防性应用抗菌药物对预防泌尿系感染无

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益。对短期插管者可适当预防性用药。

4、预防病原菌的传播：将留置导尿管的尿道当作开放的伤口对待，给不同的病人操作时须洗手并更换手套，以免发生接触传播。对已发生感染的病人应及时进行抗感染治疗。

5、定期进行菌尿监测：对重症监护病房留置导尿的病人，在插尿管时、拔管后常规做尿培养，留置导尿期间也应每周进行尿液培养。

6、掌握导尿的适应症：

（1）解除尿路堵塞、神经元性膀胱机能障碍、尿潴留。 （2）急诊泌尿外科手术。

（3）危重病人需准确测量尿排出量。 7、下列情况不可轻易采取导尿： （1）病人可自主排尿。

（2）仅为了培养或其他诊断（如尿电解质测定）而采集尿标本。 （3）对尿失禁病人安置导尿管而代替一般护理。

（三）血管导管相关性感染的防控措施

各种静脉输液使用的导管、血液滤过使用的导管、有创血压监测的动脉插管、各种检查及治疗使用的动静脉插管等均属于血管导管的范围。本文主要指静脉输液时使用的各种导管。

1、严格执行消毒、灭菌和无菌操作制度，做好病人术前准备和术后护理。

2、针对导管因素的预防： （1）正确选用导管：是预防血管相关性感染的重要措施之一。 （2）选择感染机会少的部位操作。

（3）置管技术：操作时解剖部位清楚、定位准确，动作熟练与轻柔，尽量避免多次穿刺。 （4）保持导管通畅。

（5）尽量缩短导管留置时间。如需较长时间留置导管，应在48～72小时后用导引钢丝更换新导管，以减少感染机会。

3、针对皮肤微生物的预防：

（1）加强无菌操作：医护人员在行血管穿刺前必须戴口罩、洗手。若进行中心静脉穿刺或静脉切开时必须穿无菌手术衣、铺无菌孔巾、戴手套和口罩帽子。

（2）用2%碘酊及75%乙醇溶液彻底消毒穿刺部位皮肤。

（3）使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位，固定留置针（管），防止不必要的移动，防止

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穿刺部位遭受外源性的污染。当敷料变湿、脱落或弄脏时，应及时更换。

4、针对输入液体和输液器具中微生物的预防： （1）应用终端滤器能有效地阻拦细菌和真菌。

（2）配好的液体应立即使用，最长放置时间不得超过2小时。 （3）尽量减少留置针（管）连接处的开启次数。 （4）每24小时更换输液器具，包括排气管和调节阀。

（5）对于用来输入血液、血液制品或脂肪乳剂的输液器应一用一更换。 （6）肠外营养的脂质输液要求在24小时内滴注完，输液器应一用一更换。

5、定期观察：每天在完整敷料表面触诊穿刺部位，检查有无触痛。如穿刺部位有触痛，病人出现无明显原因的发热，有局部或全身感染的症状，应检查穿刺部位。尽量减少更换敷料的频率，更换敷料时避免对穿刺部位的触摸。

6、防止对血管壁的刺激：对输入的液体要求渗透压<600mOsm/Kg?H2O;Ph6.8—7.4;钾<40mmol/L。

在怀疑发生导管相关性感染时，应经导丝更换导管，并将拔出的导管做半定量培养，同时进行血培养。

7、预防性用药：导管介入性操作可按围手术期预防性应用抗菌药物的原则执行。

（四）手术部位感染的防控措施

预防手术部位感染包括减少手术部位的细菌污染和减少病人对感染的易感性。消毒和无菌应达到规范化、标准化。

1、尽可能缩短术前住院时间。能在门诊的检查，尽量在门诊做。

2、改善基础疾病，如肥胖、糖尿病、营养不良、低蛋白血症等。对患糖尿病的手术病人要尽量控制血糖，以免出现围手术期高血糖症。

3、在术前减量或停用糖皮质激素。

4、积极治疗全身其他部位的活动性感染。消除金黄色葡萄球菌在带菌者中的定值。 5、术前皮肤准备：术前的清洁和皮肤准备极为重要。如需去除毛发，可在手术前用剪刀适当的去除毛发，尽量不用剃刀。且应在去毛后立即或在很短的时间内施行手术。

6、术前肠道准备：特别是对结肠手术尤为重要。

7、尽可能缩短手术时间。术中应尽量减少损伤，严密止血，不留死腔；减少切口内结扎线等异物；选择能承受张力的缝线；手术结束前，切口用生理盐水反复冲洗。

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8、术后2～3天内，细菌易由切口及缝线通道侵入，因此需要经常更换敷料。换药时应严格无菌操作。

9、限制应用电手术设备，限制应用异物。 10、执行围手术期预防性应用抗菌药物原则。

（五）标准预防

1、基本概念：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者必须采取防护措施。

2、基本特点：

（1）隔离对象：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离。防止血源性和非血源性疾病的两种途径传播。

（2）防护：强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。

（3）隔离措施：根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、微粒隔离。

3、具体措施：

（1）洗手：洗手是预防感染传播的最经济、最有效的措施。一旦接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手。

（2）手套：接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。在两个病人之间操作时一定要更换手套；手套不能代替洗手，脱去手套后立即洗手。

（3）防护眼镜（面罩）、口罩：医务人员脸部、眼睛、口腔及鼻粘膜有可能被病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质喷溅时，应当戴防护眼镜（或面罩）及口罩。

（4）隔离衣：防止被感染性血液、分泌物、渗出物、传染性材料等污染时需穿隔离衣。脱去隔离衣应立即洗手，以免污染其他病人和环境。

（5）处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤。

（6）重复使用的设备：对于被血液、体液、分泌物、排泄物污染的设备，为防止病原的传播，应确保在下一个病人使用前将设备清洁干净并用适宜的方法消毒灭菌 ，一次性使用的部件应弃去。

（7）环境控制 ：保障医院内日常清洁和卫生处理程序的落实 。在彻底清洁的基础上，进

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行适当的床单位、仪器设备、环境、物体表面等消毒工作。

（8）被服：在触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的被服时，应尽量避免扰动，以防微生物污染环境及其周围人群。

（9）正确处理医疗废物。

（六）手部卫生学指南

1、标准的洗手方法： （1）掌心对掌心搓擦。

（2）手指交错，掌心对手背搓擦。 （3）手指交错，掌心对掌心搓擦。 （4）两手互握，互搓指背。 （5）拇指在掌中转动搓擦。 （6）指尖在掌心中摩擦。 2、洗手的指征：

（1）进入和离开病房前。 （2）处理干净物品前。 （3）处理污染物品后。 （4）使用厕所前后。 （5）无菌操作前后。 （6）接触病人前后。 （7）戴手套前和摘手套后。 （8）接触不同病人前。

（9）离开污染区时，进入清洁区及无菌区前。 3、手消毒的指征：

（1）实施侵入性医疗、护理操作前。 （2）护理免疫力低下的病人和新生儿之前。 （3）接触伤口前后。

（4）接触粘膜、血液、体液和分泌物等之后。 （5）接触被致病微生物污染的物品之后。

（6）护理具有传染性或有多种耐药性细菌定植的病人之后。

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（7）特殊情况下，应条件限制，无法按规范要求洗手时，可用手部消毒代替洗手。 4、手套和洗手：

（1）在手可能被强致病菌污染时要戴手套。 （2）执行无菌操作时应戴无菌手套。 （3）戴手套不能代替洗手。

（4）一付手套只能用于一个病人一个部位的操作。 （5）禁止带工作手套进入非工作区。 （6）戴手套前和摘手套后一定要洗手。 5、手消毒程序：

首先进行卫生洗手，然后用消毒剂泡手1分钟或用速效型手消毒剂双手涂擦均匀，作用1—3分钟，待自然挥发干燥。

手消毒可选用以下消毒剂：①250mg----500mg/L含氯消毒液；②速效型消毒剂。 6、洗手与手消毒的注意事项：

（1）洗手与手消毒可以去除手上的暂居菌群，但也能造成皮肤的干燥和损伤，使细菌更易于隐藏和繁殖，因此应注意手的保护，加用护肤剂或选用具有护肤作用的皂液及手消毒剂。

（2）肥皂、清洁剂和护肤剂易被细菌污染并成为贮源，因此，肥皂应保持干燥或切成小块便于及时更换，清洁剂和护肤剂应小包装分发使用，非一次性使用的容器应定期消毒。

（七）不同传播途径的隔离预防措施

由于标准预防不能预防经由空气、飞沫、接触途径传播的疾病，因此对一些临床综合症或有流行病学意义的耐药菌感染在待诊或确诊后采取相应的空气预防、飞沫预防以及接触预防措施。

1、空气预防

已诊断或怀疑由空气传播的疾病除实施标准预防措施外，实施空气隔离。空气传播是指病原微生物经由悬浮在空气中的微粒——气溶胶来传播的方式，这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，甚至导致医院感染暴发流行。因此，病人所处的环境需要屏蔽，住单人房间，专门的空气处理系统和通风设备以防止空气传播。医务人员和进入该环境的人员应使用呼吸道保护装置。

空气隔离预防的措施包括：

（1）隔离室（放置病人）：为了充分利用病房，相同病原菌感染的患者可同住一间隔离室。当专用隔离病房并非有效的或不能完全满足条件时，在安置病人之前，应请教感染控制专业人员。

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（2）口罩：当进入已诊断或怀疑为易传染肺结核的隔离病房时应戴口罩（最好是N95口罩）；易感染麻疹的人们不应进入已诊断或怀疑麻疹（风疹）或水痘病人的房间。若一定要进入时应戴口罩。

（3）病人的转运：限制病人离开隔离室是减少医院传播的最好办法。只是在十分必要时才离开住室，病人及运送人员要戴外科口罩，以减少感染扩散。

（4）遇有经空气传播的严重传染病时，应立即将病人放置在隔离病室，开启排风设施，同时迅速向有关部门报告。

（5）在确定发生经空气传播的传染病时，医院感染管理专职人员应向医疗院长通报，并向全院通报，采取相应的消毒隔离措施。

2、飞沫预防

已诊断或怀疑由为飞沫传播的疾病时，除实施标准预防措施外，还应实施飞沫隔离。 飞沫传播又称微粒传播，是指预防经气溶胶微粒而传播的疾病。较大的飞沫在空气中悬浮的时间不长，喷射的距离不过1 米左右。

飞沫隔离预防的措施包括：

（1）隔离室：放置病人在专用的房间。当专用房不允许时，为了充分利用病房，相同病原菌感染的患者可同用一隔离室。但每床间距应不少于1米（日本要求2米间距）专用的空气处理并不是必要的。房间门可以保持开放。

（2）屏蔽（近距离时）：医务人员需依据标准预防措施实施隔离预防，在近距离（1米之内）接触病人时应加屏障。

（3）病人的运送：限制病人的活动和外出，如果必须外出应为病人戴口罩。 3、接触预防

已诊断或怀疑由为飞沫传播的疾病时，除实施标准预防之外，还应实施接触隔离。接触传播指通过接触而传播的疾病，接触传播是医院感染主要而常见的传播途径，一般有下列两种传播形式：直接传播、间接传播。

接触隔离预防措施包括：

（1）隔离室：把病人放置在专用的房间内，为了充分利用病房，相同病原菌感染的患者可同用一个隔离室。当专用隔离病房并未达到理想条件时，在安置病人之前，应请教感染控制专业人员。

（2）洗手和戴手套：手套应参照标准预防的建议。当可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、污染的敷料、创伤的引流物后以及操作时，应戴手套，脱去手套后及离开隔离室前，应及时洗手，必要时应使用抗菌剂洗手。洗手后保证手不再接触污染的环境表面，避免把微生物转

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移到其他病人和环境。

（3）隔离衣：穿隔离衣应参照标准预防措施的规定。在隔离室时，如果预期你的衣服将要与病人有实际的接触，或与污染的环境表面，或护理病人有便失禁（腹泻）或与感染的创面渗出物接触时，应穿隔离衣。脱去隔离衣后、离开隔离室之前保证衣服不接触可能污染的环境表面，以避免转移微生物污染其他病人和环境。

（4）病人的运送：限制病人离开隔离室是减少在医院传播的唯一目的。必须转运病人时，病人和运送人员都要有一定的防护，保证转运过程中可能导致的污染减少到最小的范围，以防传染和扩散。

（5）设备：用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染时，为防止皮肤粘膜暴露在危险中，防止污染衣服将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前将其清洁干净和适当地消毒灭菌。

6、为防止感染所采取的其他的预防措施。

七、医院感染突发事件应急管理预案

（一）应急组织机构与指挥系统： 1、组织机构：

（1）医院感染管理委员会：是医院感染控制工作的决策领导机构。 （2）医护部（院感）：是医院感染控制的业务主管部门。

（3）科室医院感染管理小组：监督和执行医院感染控制工作的基层组织。 2、应急指挥系统：

由医院办公室、医疗护理部、门诊办公室、医护部（院感）、物流、总务部、检验科等部门组成应急指挥系统。

发生医院感染突发事件时，各部门在医疗院长领导下，负责组织管理及协调指挥工作。其中：医务部负责对医生进行调配，对感染病例进行医疗救治工作；护理部负责调配全院护理人员；医护部（院感）负责指导发生事件的部门采取有效的消毒隔离措施，并对感染突发事件进行调查、评价、制定相应防范措施；物流部、总务部负责保证物资供应及后勤保障工作；检验科负责对送检标本的及时检测；医院办公室负责向院长通报情况及各部门间的工作协调。

（二）应急报告程序：

1、医院出现感染流行或暴发趋势，或某科室同时出现3例以上相同病症及病原体感染者，其发现科室应于24小时内向医疗护理部、医护部（院感）报告，并同时采取相应的消毒及隔离

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措施。相关部门及时向医疗院长汇报情况。

2、在短时间内发生有明显同样性质感染的多个病例（3～5例）时，须立即向医护部及院感专职人员报告，相关部门接报告后应各履行其职责，并及时向医疗院长报告。对有传播危险的病例须在医院感染专职人员的指导下及时采取消毒隔离及相关防控措施。

3、在短时间内波及整个病区乃至多个病区同样性质的医院感染事件时，其病区应立即向各相关部门报告。接到报告后各相关部门应立即向医疗院长报告，由院领导指挥协调，或紧急召开医院感染管理委员会会议，布署、执行感染控制工作。医院感染管理委员会应于24小时内向朝阳区卫生局、北京市卫生局医政处、北京市医院感染质量控制和改进中心报告。必要时对发生感染的病区实行封闭式管理。 附图：

应急报告及控制流程图

发生感染突发事件的科室 （夜间或节假日） 正常工作日 总值班

医护部 院感专职 门诊主任 医院 办公室 物流部 总务部 总经理、医疗院长 朝阳区CDC 朝阳区卫生局 北京市卫生局医政处 北京市医院感染质量控制与改进中心 （三）应急管理措施： 1、感染源的管理：

（1）住院病人一旦被确诊为院内感染暴发或流行，应立即单间隔离，以便进一步治疗或转传染病院。

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