朱文峰《中医诊断学》视频讲稿
更新时间:2023-03-09 08:53:02 阅读量: 综合文库 文档下载
朱文峰中医诊断学讲稿
第01 章 绪论:中医诊断学的主要内容
(受)国家中医药管理局教育司委托,二十一世纪中医药网络中心举办,由湖南中医学院中医诊断研究所承担的,《中医诊断学》示范教学师资培训班,现在开始了。我应邀担任本门课程的主讲教师,能够和大家在一起共同学习,我感到很荣幸。我们这次讲课所用的教材,是普通高等教育的“十五”国家级规范教材,也是新世纪的全国高等中医药院校的规范教材——《中医诊断学》。这门课程教材是由我主编的,现在由我来担任主讲,自然可以保证我们教学内容的一致性和准确性。但是,我觉得这次给大家讲课,形式和内容上还是不太一样。我从事《中医诊断学》的教学、科研工作已经有几十年的时间了。按照国家管理局的规定,应该是以本科院校的学生为对象,而我们本科院校的学生都是一、二年级的学生开《中医诊断学》,他们在中医里面的知识,中医诊断学的知识,都是有限的。而我们大家基本上都是教员,对于中医诊断学,应该是比较熟悉的。所以在这种情况下,要把这个课程讲好,还是有一定的难度。就是我讲的同志们可能都知道了,而同志们希望我讲的又不(一定)能够面向本科的同学讲。所以在教学内容、教学形式,以及在这种教学的氛围上,都会有一定的差距,都会产生一个错位,这个错位就会影响我们的教学效果。同时我们这个教学,要进行全程的录像、录音,制成VCD光盘,还要在网上开展网上教学,要受到全国的同行,乃至全国中医界的检验,又要使今后学习起来能够便于接收,所以要讲这门的课难度还是比较大。为了讲这一个课,我这一个多月整天都在用powerpoint制作多媒体,作幻灯片。用多媒体教学,它好的地方就是知识比较丰富,形式可能多样一点。但是它(也有)不足的地方,我没有版述,教员嘛,就是一支粉笔,一张嘴,我不带粉笔,一个字都不写,讲课里面这种生动性也就受到影响,这恐怕是不足的地方。我们这一次的教材也好,教学内容也好,幻灯片的内容也好,除了要继承我们历史上优秀的中医诊断学的遗产以外,实际上我们全国从事中医诊断学
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的工作者,我们的老师,都为我们这个内容添了很多的光彩,都有他们的功劳。我讲的内容,实际上有很多是取自全国其他院校老师的一些好的经验,有他们的功劳。如果有什么错误,有什么不对的地方,请大家批评,这是我的问题。同时我希望我们这次教课,能够变成一个教学相长、教学互动的过程,大家都是从事中医诊断方面的老师,希望能够共同的启发、提问,共同的研究、商量,看把这门课怎么讲好。也可能要提些问题,希望大家能够当学员一样,不要有问不答、起而不发。我希望大家共同配合把这门课讲好,同时可能要作一些必要的记录。至于有一些内容,大家可能还想听一些教材以外的其他的内容,或者要开展一些学术讨论。我可以考虑安排,就是开设专门的讨论课,或者是另外开一次讲座,另外抽时间来开设。总之,希望共同的把这门课程学好。 下面就正式开始讲课了。我们《中医诊断学》的整个内容,分为三篇,上篇、中篇、下篇三篇。前面有一个绪论,后面有一个原文选录,上、中、下三篇里面一共有十二章,今天我们开始讲《中医诊断学》的绪论。
绪论
一、中医诊断学的主要内容
首先要解释一下什么叫做诊,什么叫做断?所谓诊,就是查看和验证的意思。比如说通过我们的检查,通过我们的询问,来获取各种病理信息。什么叫做断?断是讲的分析判断,就是辨别病情,判断病情,判断、决断的意思。这个断字详细写是这个样子,我看这个字造得很不错,“斷”字是什么意思?四个绞丝,这四个绞丝代表什么意思?那就是复杂。各种复杂的病情,各种复杂的事物,复杂的矛盾,我们要把这些复杂的事物分析判断出来,把它切割开来,旁边一个斤字,“斤”是什么意思?斧头。斧头干什么呢?就是切断,给它作出判断。对这个复杂的病情能够进行判断,所以用了这个断字,造字我看中国文化就造得很好,这个字造得很好。因此,诊是讲的诊察、察看、辨症,收集病情资料。断是讲的分析、判断,对病情作出分析判断,因此诊断两个
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字合起来,就是诊察病情,判断疾病,辨别证候。实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容:诊察病情,就是诊法;判断疾病,疾病的判断,特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题;辨别证候,对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊断的内容。我们《中医诊断学》,什么叫中医诊断学呢?中医诊断学它是根据中医学的理论,这些诊察判断,都要根据中医学的理论,在中医学理论的指导之下,对于病情怎么样收集,怎么样进行辨别,它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机,各种脏腑病证的归属,它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论,我们诊断就学不好。包括它的基本知识,有一些就是基本知识,就是要死记硬背把它记下来,比如说各种病的症状、证候的名称,它的概念,为什么叫头痛?没有很多的解释,头痛就是这个症状,这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能,怎么样询问病情,怎么察舌等等,这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容:基本理论、基本知识、基本技能,这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程,它在整个中医学里面,它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》,或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等,学了基础理论,要到临床各科去,应该先有一个诊断打基础,所以它是一个桥梁课,也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提,我们作为医生来说,整天忙着的就是忙于诊(断)和治疗,我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。
绪论里面要讲的第一大问题是中医诊断学的基本内容。中医诊断学有四大内容,第一个内容就是诊法。刚才讲到,所谓诊法就是中医诊察收集病情资料的基本方法,过去我们叫做四诊。(第一个)就是望诊,望诊就是通过医生的眼睛去看病人的神、色、形、态、舌象、排出物、小儿指纹等等这些内容,这就是望诊的主要内容。第二个是闻诊,又分为两个部分,一个是用耳朵去听,听病人发出的各种病理声音;第二个是用鼻子去嗅,看病体有什么气味,呕吐物、排泄物有什么气味,病室里面有什么气味。包括两部分内容。第三
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个是问,就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。第四个是切诊。切诊里面最主要的,我们中医最具特色的是脉象。除了按脉以外,还包括按其他的部位,按胸腹、按肌肤、按四肢等等,用手去按。这样望、闻、问、切,中医过去把它称为四诊。实际上我看不是四诊,使用了我们人的医生的几大感官,都用上了。眼、耳、口、鼻、手,就是用口去问,用眼睛去看,用鼻子去嗅,耳朵去听,用手去按。那么实际上如果按照我们医生的感官来说,应该是五诊,是不是?按感官应该是五诊。而古代一直把它称为四诊。如果是按照我们的教材,现在把它分成了六章,就是把舌诊,因为很突出,内容也很多;脉诊,中医也有非常多的特色,内容也很多,把这两部分内容单独拿出来,(各自)作为一章,所以就有六章书了。诊法里面包括了六章,那么我们能不能够叫做中医是六诊呢?还是不叫六诊,还是只有望闻问切四诊。实际上我刚才讲到,应该是眼、耳、口、鼻、手,应该是五个诊法,那么这里面和西医相比较,西医是问诊加视触叩听,西医没有用鼻,没有用嗅觉,中医有一个嗅觉,这是一个比较特殊的地方。这就是我们中医诊法的主要内容。
第二个是诊病,诊病也叫做辨病,就是对疾病的病情进行判断,判断出病种,作出病名诊断,判断是哪一种疾病,最后要给它一个病名,诊断出来是个什么名称。比如我们讲的疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴,请大家注意,我这些用语都是规范性的用语。痫病过去叫做癫痫,我们不能叫癫痫,癫和痫应该是两种不同的疾病。癫和狂也是不同的疾病,痫病,痫就痫,不能叫癫痫,按照中医的观点。比如妇科的滑胎、痛经;小儿科的麻疹、夏季热;外科的红丝疔、乳癖(乳癖就相当于我们现在讲的乳腺小叶增生)、脓疱疮、牛皮癣;肛肠科的内痔、外痔;骨伤科的股骨颈骨折;五官科的白喉;眼科的聚星障等等,像这些都是什么?它们都是病名,这些内容我们都是叫做病名。那么这个病名是一个什么意思呢?实际上病名是对这一种病,所代表的这种病的全过程的特点和规律。疟疾,它代表疟疾这种病的全过程,它有什么特点和规律;麻疹,它的特点和规律是什么?全过程的特点和规
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律所做的概括和抽象,概括,并且抽象出来。这样一种表现:小孩子发烧两三天以后,全身出现疹点,然后疹点收缩、消退,这样一个病理过程,这种表现我们给它一个名称,抽象一个名称,这个病叫做麻疹。什么叫红丝疔?有一条红线,在手上、脚上,出现一种红线,有疔疮的特点的这种表现,我们把它抽象成红丝疔。所以这个病名它代表了这种病,它所代表这种病全过程的特点和规律,请大家注意“全过程的特点和规律”。实际上要把这个病字弄懂也不太容易,不是那么很容易弄懂的。我们看一下广义的疾病概念,这个概念越广的概念,越难下定义。比如说我们讲“人”,大家每天都看到是人,但是什么叫做人,有一个人就写过一篇文章,他说“我不是人”,为什么他说“我不是人”呢?他说给人下的定义是什么东西?人是能够直立行走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。他说他是高等动物还是对的,但是他说直立行走他受伤了,他躺在床上不能直立行走,所以说他不是人;文化革命的时候,他不能有自己的思想,不能讲自己愿意讲的话,所以他没有自己的独立思维;他说我一辈子没有制造过工具,我穿的衣服,吃饭用的碗,写字用的笔,睡的床铺,所有都不是他自己制造的,他这一辈子都没有制造过工具,所以说他不是人。那就说明什么问题?这个人好像我们每天都看到,全世界有五六十亿人口,但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易,什么叫疾病?对这个疾病的概念我们过去中医叫什么,怎么叫的?阴阳平衡就是健康,阴阳不平衡了,阴阳(平衡)关系被打破了,这就是疾病。阴平阳秘,这就是正常的生理现象,这就是健康,相互协调的。阴平阳秘打破了,阴阳不平衡了,这就是疾病了。这个概念很抽象,很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论,健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态,这就是健康。在躯体上他没有病,精神上也没有痛苦,社会有良好的适应能力,这就是健康。所以疾病是和健康是相对的,疾病和健康相对。实际上,世界卫生组织这一段话,健康对健康之间的,就给医学,现在的医学模式是不是就有一个新的定义,改变了?原来是
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纯生物的医学模式,就只看人体有没有病,就看形体上有什么改变,找到病源体,像我们袁局长讲的,找病源体,找形体的结构改变,只看到这一部分,把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面,这就形成了一个什么医学模式?生物-心理-社会医学模式。实际上,这个医学模式在中医看来,仍然不完整。为什么不完整呢?应该中医还要加上什么东西?生物-心理-社会医学模式,是不是一个完整的医学模式?在我们中医看来是不是完整的?并不完整,应该还要加上自然。人与天地相应,天人合一,受到了自然环境的影响,它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说,应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来,我们中医对这个问题的认识上有它的科学性,强调形神合一,人与天地相参,这就是我们中医学的医学模式。所以疾病,我们知道了健康,怎样看疾病呢?疾病应该说是在致病因素的作用之下,机体产生的正邪相争,阴阳失调,气机不利的一种病理表现。正邪相争,强调一个因素,强调了阴阳失调了,就是阴平阳秘遭到破坏,阴阳失衡,气机不利,机体的机能活动(障碍)这样的一个(状态),所以疾病这个概念,是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确,现在又提出来一个亚健康状态,大家可能看到了,亚健康,除了健康,除了疾病以外,中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢?对于亚健康,有的人说中医的证候就是亚健康,我看这个说法也不对,为什么?到了亡阳的时候你说他还是亚健康?不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康,心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多,但是不能说疾病证候就是亚健康,不行,证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康?对这个问题也值得讨论。
因为我们现在我上次在北京参加一个会,他们有个亚健康的课题,就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难?他有一百万,给他一百万(经费),(用)这一百万(经费)去调查亚健康,什么是亚健康,要调查,那当然亚健康就不是调查一个两个,十个八个,要上千上万,
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甚至几万人来进行调查,才能够确定他是不是一个亚健康(状态)。对这个亚健康怎么确定呢?如果是要一万人去调查,看你到底是疾病,还是健康,还是亚健康,一百万(经费),若只做一万个病人的话,一万个人的话,那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康,确定下来,一百块钱要作检查,恐怕作不了什么检查,那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康?就是:健康减去疾病就是亚健康。健康-疾病=亚健康。那么怎么样减疾病?怎么样确定是健康?所以当时他这个健康,你说这个人是健康、不健康怎么确定呢?我当时给他们说了,什么是健康?我说“吃饭喷喷香”,脾胃功能好,能吃,这是一个表现。“一觉到天光”,睡觉睡得好,干了一天活,晚上躺上就睡着了,一觉到天亮才醒来。“干活有力量”,睡得好,干活、搞工作的时候精神饱满,精力充沛。“笑容挂脸上”,他的精神状态也很好,没有什么思想包袱,没有什么忧郁,没有什么压力,整天笑呵呵的。“检查无异常”,他检查若血压正常,心功能、心电图,做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康?你要确定健康怎么确定?我建议你们以这几句话(概括):吃饭喷喷香,一觉到天光,干活有力量,笑容挂脸上,检查无异常,这就是健康。你把健康的人确定下来,然后减去疾病。他明知道他的检查,他的心脏有问题,他的血压有问题,尿糖升高,他明显的有病,你知道他有病,我把这部分病人删掉,剩下来的,检查又没有什么大的不正常,但是总是有这方面、那方面的痛苦,这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字,真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病,这个疾病是笼统的,就像我们讲“人”一样的,什么是人,我们现在讲疾病,什么是疾病,是笼笼统统的这样讲,就是阴阳失衡,邪正相争,气机不利,出现了各种病理变化,这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病,就是前面我们讲到的那些病,什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等,那么这每一个具体的疾病,是对某一种疾病全过程的特点(的概括)。刚才已经
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在前面提到了,全过程的特点,什么特点?比如病因,它的主要临床表现,病因和主要临床表现,与规律,病机演变趋势,转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病,是对该疾病的本质认识,是认识本质,这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉,这都是一个(对)本质下的一个结论。这个结论根据的是什么?根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论,所以它是具体的病,我们要讨论的所谓诊病,实际上是要诊每一个具体的病,而不是笼笼统统的说。你是不是有病?我刚才讲了,是不是有病,也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了,你说他有病还是没有病,不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说,更不是笼统的来判断你是有病还是无病,是健康还是亚健康,而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病,是讲的全过程的特点和规律,全过程的特点和规律,希望大家把握这几个字:“全过程的特点与规律”。讲这九个字,请大家把握住。这是我们讲的中医诊断,应该包括这两个诊病的内容,当然这部分内容——诊病,实际上是临床各科要讨论的,作为我们《中医诊断学》教学的时候,不可能对每一个病给它作出结论,来判断清楚。但作为我们诊它,它也属于诊断的内容,是我们诊断也应该要了解的知识。
第三个是辨证,这是中医最具特色的。辨证,就是要辨别证候,确定证名。辨别它的这些证候表现,对这些证候表现,恶寒,发热,头痛,身痛等等这些证候表现,首先对它进行辨别,并且要确定一个证名,辨出来以后要确定它是个什么证。比如说,痰热壅肺证、肝郁脾虚证、营分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证,这都是证。这个证并且是一个证名,而不是证候。辨别证候,确定证名,这个是什么?这是证名而不是证候,所有这些都是证名,那么什么是证名?证名和我们前面讲的具体的病名有什么不一样?具体的病名是病的“全过程的特点与规律”这九个字。而我们现在讲的证候,这个证名是讲的什么?是对当前阶段的病位、病性,当前阶段的病位、病性。那个是全过程的规律、特点,这个是当前阶段的病位和病性。我们看前面的痰热壅
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肺证,有没有病位、病性?它的病位是什么?肺。病性是什么?痰和热。肝郁脾虚证病位在肝和脾,它的性质是气郁和气虚,是不是?它有病位和病性。而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病,它有具体的病位和病性吗?有的有病性,有的有病位,有的没有病位有病性,有的有病性没有病位。麻疹它主要是根据症状来命名的,就是不是讲它当前阶段的病位和病性。所以具体的证名和病名,这个概念是不一样的,它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”,要注意把握这几个字。我们刚才又讲到了一个证候的问题,什么叫做证候呢?证候比如说,痰热壅肺,这是一个名称,你怎么知道是痰热壅肺?它有一类的临床表现,我们大家都熟悉了。痰热壅肺一定有咳嗽,吐黄痰,黄稠痰,脉滑数,苔黄腻,气喘,这类症状,这些症状我们把它叫什么?叫做证候。所以它是证的外候,外在表现出来,痰热壅肺是医生作的一个结论,根据你这些表现,我最后诊断出来这是痰热壅肺证。膀胱湿热,有小便赤、数、涩、痛,发热,脉数,这样一类表现,这些表现我们把它叫什么?叫做证候。因此,证候,证候是不是一个概念呢?在这里是。严格的说,不是一个概念。证候是讲的那一些表现,证的外部的表现,而这个证是怎么来的?它是根据这些证候辨出来的。根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩,按我们说这是什么问题?这是表现吧。根据这些表现我们辨出来,给它一个名称,下一个结论,它的病位、病性在哪个地方,我们诊断是瘀阻脑络证。所以证名和证候在这个地方,概念不完全相同。但是,我们书上、各种地方到处是混着用的,这两个概念混着用。有时把辨证就是辨证候,证候就是证,也这样混在一起的,有这个情况。那严格的说,我们应该把它区分一下。还有一个名称叫做“证型”,这是我们现在(讲的)什么型、什么证型。脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证,这是个证型。那么证型和证名有什么不一样呢?证型实际上它也是个证名,只是那些典型、规范、常见的证,我们就把它称为证型。这个证型的概念实际上是西医的,型,这个概念是西医引过来的,什么叫做型?型是模型,那个工
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厂里面叫做铸造车间,把这个铁水倒在那个模子里面,那模子是现成的。做砖,做这个土砖,用一个框框把它框起来,多宽多高多长,把泥放进去,这就是个型。我们中医辨证严格来说,它不是个单纯的型,要真正的辨出来。但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的,我们可以把这个证名叫做型。这是我们要学习的第三个内容。
第四个内容就是病历。中医诊断学的第四部分内容就是病历,这个病历过去叫做病案,或者叫做诊籍。实际上病历就是对诊疗情况的书面记录,把诊断治疗情况用书面把它记录下来。它包括这几个内容:必不可少的一个是病情;第二个是病史;第三个诊断;第四个治疗。这四部分内容合在一起,我们叫做病历。
主要的内容,还包括其他的一些内容。主要内容,这也是我们要讨论的。这里面中医诊断学的内容有四大内容,四大内容有诊法、诊病、辨证、病历,我们重点在哪两个地方?在诊法和辨证这两部分。诊病是临床各科要讨论的,病历那更是具体针对病人,但是我们诊断要讲这部分内容。好,休息一下。
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很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆,那不都是一个全息吗?一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来,我们一颗稻子,一颗谷,一粒谷子可以长成禾,所以它是一个全息,一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些,为什么一个舌诊能够看出全身的病呢?一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢?脉搏为什么能够诊全身的疾病呢?应该说它的原理就是一种生物全息的原理。
第三个是以常衡变。什么叫以常衡变?就是根据《内经·素问·玉机真脏论》里面讲的:“五色脉变,揆度奇恒。”什么叫做揆?揆是讲的推测、揣度、估量、猜测、推测,这就是揆,都是讲的度量,来推测它的正常不正常。奇恒就是讲的,奇就是讲的不正常,恒是讲的正常。看这个比较一下,这个人正常不正常,揆度奇恒。这是我们中医诊断的一个原理,就是根据这样比较出来的,并没有一个“金标准”。不像西医的一个血压,作化验的时候拿一个成份,钠离子、钙离子多少毫克,并没有这么一个精确的数量,而就是互相比较,看看你这个人的颜色,今天有点面色白,精神不太好,揆度正常和不正常进行比较的,就是通过观察比较,在认识正常的基础上,发现太过、不及的异常变化,这个人是正常的,那么他一比较起来,他有点不正常了,他是太过还是不及了,从而认识事物的本质和变动的程度。比如我们讲望神,我们中医特别强调望神,这个神怎么样去衡量它?生理的神,得神是多少啊?得神到了一百就是得神?九十九就是不得神、少神?得神、失神、少神是比较出来的,模糊、抽象出来一个总的概念。比如我们讲年轻,你讲年轻是什么?讲年轻,你说这个年轻的标准是什么?有一个金标准没有?年轻的金标准?如果说二十岁的人是年轻的话,我说他十九岁年不年轻呢?那么十八岁比这十九岁的呢?五岁的比二十岁的呢?谁年轻啊?你说他二十一岁就不年轻了?六十岁是算老的话,我今年是三十岁,你说我是年轻还是老?所以它是个比较的相对的概念,这就是叫做揆度奇恒,就是以常衡变。望面色苍白、淡白、白、灰暗、萎黄,这都是比较得来的。所以这些症状要它客观化,要考虑到周围各种环境,
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要考虑到他的年龄、职业等等,要考虑到他是相对的多少,你不能说一个绝对的,这个白,我们是黄种人,这黄到多少是正常的黄,超过了一点都不正常!减少了一点都不正常!没有那一个,是相对来的,来比较,看舌子,等等,都是这样。脉搏,我们在七十二次左右,八十到九十,这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点,一百次以上就是数脉,一百一十次以上我说它是疾脉怎么的,它有一个相对的概念,这都是揆度奇恒。
原理三个,三个原理:司外揣内、见微知著、以常衡变。这就是《内经》讲的从我知彼,从表知里,观察太过、不及之理,见微知著这么一种诊断原理。
三、中医诊断的基本原则
中医诊断的原则也是三点。第一个是整体审察。何谓整体审察?整体观念是中医的一个特点,人体是一个复杂的系统。那么对这种复杂的系统对它来进行认识、进行分析,那就必须要从整体上来进行分析,你不能切割开来。所以我们中医诊病的时候,是讲的要整体诊察,而不是看到一点,而不是找的金标准,所以这个诊断的原理和西医的原则,和西医有很大的不同。现在我们做动物试验,到实验室里面去做一个指标,说这就是什么问题,这是肾阳虚、脾气虚,这是肝气郁结,符不符合中医的整体观念?中医的整体观念,判断这个证它绝不是从这一个指标来判断的,(是)根据整体来判断的。所以整体它有这么三层含义:一个,整体观念,相互联系,强调的是局部和整体。局部的病变可以影响到全身,精神刺激可以导致气机乃至形体的变化,精神因素可以导致气和形的变化。脏腑的病变可以导致气血阴阳的失调、精神活动的改变,任何疾病都具有整体性。总的说,前面这几个举的例子,讲这个意思,都是说不要孤立的看,不要离开病人而单独的看某一点。我们现在有好多的研究就是这样的,作研究的人,最后的结论他从来没看到过病人,他就是别人抽出来一点血,搞了个什么东西出来,他作了实验出来了,这个病人是什么,他根本就没了解病情。所以这个不符
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合整体观念。第二个要全面收集病情资料,包括它的起因、病史、各种痛苦不适、各种病理改变,包括精神、饮食、睡眠、二便、习惯、喜恶等等,这些因素在西医学看来好像是没有多大意思。吃饭吃得好不好,这和他这个病没有好大的关系;睡觉睡得好(不好),对诊断病来说没好多意义,都没有好多意义;他的习惯,我们湖南(人)喜欢吃辣,这和疾病没有关系;西北地区、沙漠地带比较干燥,这和疾病不存在关系,不认识这些。而我们中医诊病的时候,这些因素都是不可少的,所以这是要全面收集病情,这些病情就包括了整体观念在里面,就要有整体的思想,它和地域环境、气候、习惯、饮食、喜恶等等都有关系。还有体质、他的家庭、周围环境、职业、气候等等,要全面收集病情,整体观念包括这个意思。第三个意思,全面分析,综合判断。不是抓住一点,而是要全面收集,病情有隐蔽的,有显露的,有真象,有假象,有本质,有现象,有因有果,有主要也有次要,有的是局部症状,有的是整体症状等等,要把这些因素综合起来看,把它辨出来中医是什么证。如果不综合起来看,只看到某一个局部,那就不是我们的整体观念。所以整体观念、整体审察强调了三个意思,要认识到各种病理变化是可以互相影响的,在收集病情的时候要全面收集,在分析病情的时候也要全面的、整体的看。
第二个特点,第二个原则,是诊法合参。所谓诊法合参,是要用望闻问切各种诊察的方法综合收集病情,这种诊察方法当然也不排除我们现在能够借助的一些检测手段(来)收集病情。为什么要合参呢?因为望闻问切是从不同的角度来分析、收集病情,是从不同的角度来收集的。耳朵不能代替鼻子,眼睛不能代替耳朵,不能够互相代替。你闭目塞听,耳朵不听、眼睛不看,单纯凭脉,如果是个盲人、一个聋哑人,他当医生能当得好吗?眼睛看不见了,耳朵听不见,就凭手上摸脉就能诊断出他是什么病来吗?所以它是不能互相替代的,是各种不同的角度来了解病情,因此要四诊合参。同时,在四诊的过程里面,很难分出哪一个是先,哪一个是后。过去讲望闻问切,这是《难经》里面把它归纳成这个神
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圣工巧,望闻问切这个顺序。实际上我们诊病的时候是不是一定要按望闻问切?并不一定。有的时候病人还没进到诊室,“哎呀”就哼起来了,那你就都已经先听到了。病人还没有说话,首先就看到了他的脸色、他的形体。有的时候我们常规的是问,问在先。所以它的顺序并不一定按四诊的顺序。在某一个诊断的时候,实际上往往是四个诊法都要同时应用。比如说我们腹诊,中医的腹诊,我们诊腹的时候,首先要看看,打开衣服以后,就要看他腹部是什么颜色、是什么形状,这就是望。然后要用手去按一按,按的过程里面就知道他的温度。所以他的诊断过程里面是参合着用的,并不是孤立的,因此强调的是要诊法合参。
第三个,病证结合。作为我们中医诊断,既有诊病,又有辨证。所以不能够只诊病就不辨证,或者只辨证就不诊病,这都是不对的。为什么要病证结合?我们讲过了,什么是病?病是讲的疾病全过程的特点和规律。我们举过例子吧,比如我们现在讲SARS(非典型肺炎),这个全过程的特点,它的特殊病因是什么?冠状病毒。它的特殊病理改变是什么?这种病毒侵袭,引起肺功能的丧失,最后可能出现多脏的衰竭。这样一个病理改变过程,它是讲的全过程的特点和规律,你没有这个病因、没有这个病理改变、没有这个症状,我就不能够诊断为这个病。它的病理过程、它的特点,可能天气寒冷一些的时候,可能就出现,天热了,为什么SARS就没有呢?可能天气暖和了。但是为什么广东那么炎热的地方它又出现非典,那么严重?那湖南靠它那么近,湖南又没有呢?这里面的原因在什么地方?所以它是有它的特殊病因、特殊的病机、特殊的病理表现,跟它的全过程,这个过程,大家的过程基本相同的,这个是它的特殊规律与特点,这个是讲的病。而我们讲的证是什么东西呢?比如说SARS最常见的是些什么表现?在开始阶段?我看到那个上面讲都是有发热,有恶寒,头痛,身痛,恶心等等,那么这些表现应该说是什么表现呢?如果说在这个阶段,是不是一般来说是一种风热犯表的表现?卫分证,风热表证的表现。那一个到了进一步发展,出现了咳嗽,发高烧,呼吸困难,是不
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是肺热证?和开始的恶寒、发热、头痛、身痛的时候不一样了,这是肺热炽盛的表现。到第三阶段,比如说他有吐痰了,那就是痰热壅肺了。第四阶段,如果说经过治疗,没有什么特殊变化,可能到后期就是肺气虚、肺阴虚,就形成肺的气阴两虚证。因此这样一个过程,我们这一个过程是讲的什么问题?这是讲的证,是讲的当前阶段的病位,是不是病位?你看卫表、肺,这是讲的病位吧。和病性,病性,风热、热、痰、气虚、阴虚,这是不是病性?是讲的当前阶段的。因此,这个病是全过程的特点和规律,这个证是讲的当前阶段的病位和病性,从不同的角度,或者说一个是纵,一个是横来看待的。所以什么叫证素?我在这再复习一下,我们刚才讲,就是讲的卫、表、风寒,心、肝、脾、肺、肾等等,这是讲病位的。风寒暑湿燥火、气滞血瘀、痰饮、水湿等等,气虚、血虚,这是讲的病的性质。病性和病位这些气虚、阴虚、痰热、肺表、心、肝等等,这都叫做什么东西?都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的?由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的,在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子,比如说“9.11”,我们说“9.11”是个事件吧,我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病?这个“9.11”病它的特殊原因是什么?是这个基地组织本·拉登策划劫机,去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉,这是一个特殊的,从这过程后,“9.11”事件(世贸大厦)炸掉以后,全世界震惊,后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这(相当于)是个“9.11”病?相这整个过程我们讲了,是什么东西?全过程的特点和规律。而这个不同的阶段,“9.11”策划之前,世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段?到了轰炸,把它炸掉以后是一个阶段。到后来,出兵阿富汗,到现在大家恐怕都不太讲,都讲伊拉克,都讲以色列、巴靱斯坦去了,那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲(的证),它是一种整体的(反应状态)。世贸大厦炸掉了以后,不是仅仅看到世贸大厦这一点,而是看世贸大厦炸掉以后,人们心里面是一种什么状态,大家是一种什么样的反应,所以是一种整体的反应状态。
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这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比,显然你心态就不一样了,不同的反应状态,这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合?那么到底是先诊病还是先辨证呢?我们可先辨证再辨病,它的有利(的)地方是有利于当前的诊疗,揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道,情况之下,整个全过程的规律还没有把握的情况下,那你不能说这个病,比如说我们讲SARS,是不是得了SARS?发烧,这个病人他发烧了,是不是SARS?一发烧就是SARS!不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查,一看结果还没有出来,那么你说这个时候怎么办呢?我们可不可以先辨证呢?他有恶寒、发热、头痛、身痛,我们可不可以先治疗再说呢?所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质,当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢?先把病诊出来,然后再辨证,它的好处在什么地方呢?它可以根据病的规律,缩小辨证的范围。就是这个病的过程,常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS,一般的时候它病位主要是在肺,和什么肝、肾关系不是很大,我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证,为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合,要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病,现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证,要知道中医也是有诊病的,我们以后再说,这是病证结合。
四、中医诊断学的发展简史
中医诊断学的简史,第四个问题,中医诊断学的简史。公元前五世纪,扁鹊是最早的记载,诊病的,辨证的,诊法的。这个地方请大家注意教材上面有一个“前”字漏了,写的是公元五世纪,相差一千年,(应该是)公元前五世纪。扁鹊,按它这个切脉,发明了切脉,“今天下言脉者,扁鹊也”,是扁鹊发明了诊脉。《黄帝内经》里面就有望神、察色、闻声、问病、切脉等等内容,特别是它奠定了辨证学的基础。《黄帝内经》既辨病,又辨证,所以病和证是结合的。虽然
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它的内容不是很多,但是它强调的是病证结合,《黄帝内经》里面有这个。《难经》把诊法规纳为望闻问切,神圣工巧,特别是重视独取寸口,这是《难经》里面的。西汉的淳于意他创立了“诊籍”,“诊籍”的内容在《史记·扁鹊仓公列传》里面有记载,里面收集了二十五个病案。张仲景,他主要的是在《伤寒杂病论》里面用六经来辨伤寒,以脏腑来辨杂病,是辨证论治的创史人。在这里还强调一下,他对疾病分类有独到的见解,疾病分类我们到现在为止,就是疾病分类模式还是没有跳出张仲景的大框框。华佗,主要是脏腑辨证。脏腑寒热虚实、生死顺逆,(这是)华佗的《中藏经》。王叔和著了《脉经》,王叔和的《脉经》把脉分为三部九候。《难经》强调了独取寸口,而寸口它又分为三部九候,里面讲到了二十四种脉象。《诸病源候论》是第一部讨论病源和病候的专著,里面有67门,共1739候,里面对症状、疾病、证候(都)很详细,这一千多个收集得非常完整,如果大家感兴趣,好好地研究一下,里面有很多内容,我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊,三十六个舌诊图。李时珍,他不仅是一个药物学的大家,(著了)《本草纲目》,并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好,小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了,作为教科书,清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书,当时不叫做《医宗金鉴·中医诊断》,不这样叫的,叫做《四诊心法要诀》,这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》,这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》,但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊,很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范,在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪,脉象仪。脉象仪的研究,舌象仪的研究,色差计,诊疗软件。辨证怎么去辨?我们也研制了怎么样去辨证的一种软件,可以让学生、
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临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容,作这么一些简单的复习。
五、学习中医诊断学的方法
我们对学生的学习方法提出这么三点要求:第一点,就是熟悉中医学的理论。中医学的阴阳五行、精神气化、脏腑经络、病因病机等等,这些基本理论,我们在学《中医诊断学》的时候必须掌握,没有这些基础理论,我们《中医诊断学》没办法学下去,所以一定要打好前期的基础。那么我们学习的时候,首先是要理解和熟悉《中医基础理论》原来学过的内容,这次新的规范教材是由山东中医药大学孙广仁教授主编的。主编的,除了《中医基础理论》的基础知识以外,我们《中医诊断学》的基本理论和基本知识,也必须熟悉。第二点,就是要不断地临床实践。要让学生多接触病人,多通过实践来掌握,有很多的问题,光从理论上是学不懂的,一些技能,看脉的方法、看舌诊的方法、问病的方法,都必须通过实践的锻炼。所以俗话说“熟读王叔和,不如临证多”,那么不如临证多的原因,问题就在于没有实践,有些东西学不到。我们在实践的时候,要求学生要主动多练,并且操作要正规,严格地要求,才能够达到熟能生巧的目的。第三个,学习要求是要学会辩证思维。中医的诊断,在很大一个程度上是一种思辩的过程,思维的过程,不像现在有某一个指标确定以后,医生的作用不大了,我们现在很多的检查,化验出来以后,它不是靠医生了,而主要是靠那些检查,而我们中医的诊断很大程度上是靠的思维,因些要学会辩证思维、逻辑思维的方法,这是学习的方法。 顺便介绍几本参考书。第一本,是中医这个高级丛书《中医诊断学》,这本书是1999年出版的,编的时候是(19)97年、(19)98年编的,这本书对于教员和研究生有比较大的作用,这里面收集的资料比较多,将(19)98年之前的资料基本上进行了收集,这是一本书。第二本,是这个自学考试有一本,叫作《中医诊断学自学辅导》,这本书也是我主编的,这个里面就是怎么样学习《中医诊断学》,它的一
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些重点、有一些症状、病证、名词、一些解释,有部分发挥的内容,可以帮助同学自学的时候提高一些问题的看法。第三本,是《中医诊断学习题集》,《中医诊断学习题集》,这一本《中医诊断学习题集》,是配合新的、我们现在用的教材,新的七版教材,到今年的六月份才出版,这本书社会上可能还没有发行,这本书学生他们要求做习题的时候,可以参考这本书。第四本,是费兆馥和顾亦棣他们两人合编的《新编中医诊法图谱》,这个上海中医药大学编的这本书,这本书的特点是它里面有很多的图象资料,图片比较多,那些图片,我们的多媒体里面也有不少的资料是取之于这本书上面,是这一本,但这本书要学生买就比较困难了,现在可能比较难了。第五本,介绍一本叫作《中医诊断实验方法学》,在实验教学的时候,我们现在给研究生和本科生我们都已经开了中医诊断的实验方法,是我们这里袁肇凯教授主编的,《中医诊断实验方法学》,这个书九月份才出来。这几本都是比较新一些的,内容和规范教材比较接近,内容统一的。 小结一下,虽然我们讲了这样几个问题:一个中医诊断的基本内容,归纳起来是四点,(第)一个是诊法,包括望、闻、问、切四诊。第二个是辨证。第三个是诊病。第四个是病历,或者叫病案,这样四部分内容,这是我们《中医诊断学》,它的主要内容是这么四个部分。第二个有四诊,诊法里面又包括了四诊,就是望、闻、问、切。第三个我们要复习的,就是中医为什么能诊病?它的诊断的原理,归纳为三点,司外揣内,见微知著,以常衡变。中医诊断的原则也是三点,一个整体审察、第二个四诊合参,第三个是病证结合,这是我们前面学习的主要内容。那么学习方法上,刚才提到了三点,一个熟悉理论,第二个要临床实践,第三个要辩证思维。这是绪论所讲的主要内容有这样一些。
对学生来说我们可以出一些复习题,让他进行思考。比如说什么叫作诊断?中医诊断的主要内容有哪一些?什么叫诊法,主要又包括了哪些内容?中医诊断的基本原理有哪三条?中医诊断的基本原则有哪三条?这就是前面我们刚才小结了那些内容,刚才都已经回答了,都小结了。带有思
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考性的:为什么司外可以揣内?“有诸内者,必形诸外”,主要是根据这个道理。什么叫作证和病字旁的症?言字旁的证和病字旁的症,两者有什么区别和联系?这后面这几道题就带有思考性质了。要请举出三种中医诊断见微知著的典型例证,中医是通过一个微小的变化、一个局部的变化,来看全身的,诊察全身的病变,学生想一想有这么样的例子。望眼、望耳朵、望舌子、寸口诊脉等等这一些。中医诊断的原理主要是根据了《素问·阴阳应象大论》里面讲的“以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆。”对这一条原文,怎么用这条原文来解释我们中医诊断的原理,实际上这条原文里面,把我们讲的中医诊断的三个原理都已经讲出来了。讲出来了,诊病为什么要诊法合参?这就是我们绪论要讲的主要内容,绪论讲的内容。
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第03 章 问诊的方法和意义
我们现在讲问诊。首先是诊法上篇,我们把它叫作诊法,包括了望、闻、问、切四诊,什么叫诊法?我们在讲绪论的时候已经讲过了,就是诊察收集病情资料的基本方法,诊察收集病情资料的一些基本方法,它的内容主要有望、闻、问、切四诊。我们为了突出中医的很有特色、特别有特色,内容也非常丰富的舌诊和脉诊,把这两章书单独列出来了,把舌诊从望诊里面拿出来,单独作一章,把脉诊从按诊里面,切诊里面单独拿出来,作了一章,因此我们的教材有六章。这六章的顺序,不一定就一定是问、望、闻、切,或者望、闻、问、切这个顺序,要根据临床病情,要四诊合参,边诊边辨,诊与断交替进行。虽然我们前面讲到了四诊合参,不能单纯只问、不能单纯只望,在望的过程、问的过程里面,病人回答你就听了声音了,是不是?望、闻、问、切要结合起来。同时不仅是诊,诊察了解,并且要和分析、判断结合起来,一面问,一面诊察的时候,就一面在考虑,是什么原因?是个什么病情?所以它和诊、和断也是联在一起的,诊和断联在一起。《难经·六十一难》里面讲:“望而知之谓之神,闻而知之者谓之圣,问而知之者谓之工,切而知之者谓之巧”,就神、圣、工、巧这四句,就是根据《难经·六十一难》里面来的。《医宗金鉴·四诊心法要诀》,我讲过《医宗金鉴》是清朝的教科书,当时清朝为了培养医生,就有《医宗金鉴》,编了这一套书,里面关于诊断的就有《四诊心法要诀》,它的四诊的内容就是“望以目察,闻以耳占,问以言审,切以指参,明斯诊道,识病根源。”这里面还掉了一个内容,我们讲实际上中医的四诊,实际上是五诊,应该还包括鼻子嗅,这里面它没有讲到,只讲“闻以耳占”,没有讲到用鼻子来嗅。
问诊
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第一章,问诊。什么叫问诊?问诊是对病人或者是陪诊者有(目的的询问),大部分的、大量的是直接询问病人,有的时候,要询问陪诊者,为什么?小孩子它自己不会说,或者说不清,神志昏迷、半昏迷的病人,自己不会说,所以要从它的陪诊者或者是送诊者(那里)进行有目的的询问。也不是随便什么问题都问,是为了我们的诊断,对诊断起作用的这些问题进行询问。通过询问来了解病情的方法,这样一种方法我们把它叫作问诊。《内经》里面《素问·三部九候论》说,“必审问其所始病,与今之所方病,而后切循其脉。”那就是要问既往史、要问现病史,通过问了以后才进行按诊,《素问·疏五过论》又讲,“凡欲诊病者,必问饮食居住”,它的饮食居住情况怎么样?要进行询问。对于问诊的内容,张景岳在《景岳全书》里面,专门有一篇,叫作《十问篇》。《景岳全书》里面有《十问篇》,把问诊的内容归纳为十项。归纳为十项,对问诊还有一个贡献比较大的是清朝有一个医学家,叫作喻嘉言,他写了一本书叫作《寓意草》,在《寓意草》里面,它专门就列出了问诊的一些内容,到底要问什么,五十多个内容,问几十项,其中包括了问一般项目,问现病史,问既往史等等,对问诊内容有详细论述。
问诊的意义及方法
问诊的意义及方法。问诊的意义及方法。问诊的意义,为什么要强调问诊,为什么要强调问诊。第一点就是要强调问诊,就是病人来就诊,主要是因为感觉到有痛苦,这种痛苦只有病人自己才知道,所以问诊就是能够了解病人的痛苦,是多半因为问诊而就诊。这个明朝有一个医学家叫作李潆的,李潆他在《身经通考》这部书里面讲,“种种问话,实为活人之快捷方法”。各种各样的问话,作为问诊的方法,实际上是救人一种最简捷的方法。“岂有异人之目”,没有异常的目光能够看到内脏,“洞见脏腑者乎”。我们现在可以了,现在CT、核磁共振就可以看到内脏了,那么古代是没有这个条件的,因此“唯问其症以知之”,才能够知道病情。那么这种问诊所得来的资料,有这么几个特点:一个是最真,
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或者说最准确,问诊的资料应该是真切正确的,病人的感觉,应该说是最正确的,只要它不是有意的来说假话,应该说他自己的感觉应该是最清楚,有很多的感觉,只有病人才感觉到,比如我们讲经络敏感人,大家都知道经络感传,这个扎针的时候,麻、酸、胀到哪地方了,这地方酸、胀、麻,你只有医生当然手下可以有得气的感觉,得气没得气,但是他现在麻到了什么程度?到了哪个部位?医生还是没办法知道,只有病人感觉已经麻上来了,这里面也麻起来了,酸起来了。所以这个病人的感觉,你说它不正确,你现在用什么方法,我们经络研究这样久,到现在还没有找到一个经络感传,经络这个到哪个地方了,敏感的程度,还没有病人的感觉,所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉,是只有病人才能够感知,比如我们现在讲的,西医讲的各种神经症,神经官能症,那个神经官能症一检查,这项检查,那项检查,没有什么检查,没有什么问题,那不能说就没病,那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的,不能这样说,所以病人它有很多问题,只有病人自己感觉得到。疼痛,每个人都有疼痛,都发生过疼痛,有各种各样的疼痛体会,我们现在用什么方法把疼痛检测出来,到现在为止,还没有很好的方法能把疼痛,这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛(进行检测)。病人说疼痛,你说这是假的!这个资料可以不要!应该要。有什么方法来检测?现在还没有一个方法来检测,比如现在告诉检查疼痛,用什么方法来检查,就是吊一个秤砣一样的(东西),这个下面有一个尖尖的,看看多少重的压力,三十克痛不痛,没感觉,不痛;五十克还不痛;到了七十克,哎呀痛起来了;到了一百克就忍耐不住了,只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛,那么病人内脏的疼痛,你怎么去检测,所以这是感觉,病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看,有很多生物信息,我们现在还没有办法把它还原为理化信息,很多生物信息我们现在还没办法检查得到,或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候,发地震的时候,我们人的感觉没有动物(灵敏),有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架,什么这些,
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总结了这么一些经验,它动物能够感觉得到,而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉,有一些是一种灵感、梦感、预感,可能大家都有这样一些感觉,有的人讲得比较那个(神气),我今天眼皮跳得很厉害,可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感,这样一些感觉,你不能说这些感觉都不对吧!都是迷信,都反科学吧!有些问题确实我们还没办法把这些生物信息,现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的,不能认为病人自己感觉到的,没有一个客观指标的,这个资料不可信,不能这样看。第二个是病人的感觉多,病人的自我痛苦的体会他最多,他的病情来源最多,既往的,既往病史,你不通过询问你怎么知道?他过去经过什么治疗,你不通过询问,怎么知道?他有什么因素,有什么社会环境、背景,没有通过问诊怎么知道?通过问诊才能知道。所以问诊虽然是望、闻、问、切里面的四诊之一,但是它所收集的资料,它对病情提供的诊断依据,我初步估计,恐怕是占四分之三以上。我们临床上诊病、辨证得到的哪些资料,辨出来是什么证,肝胆湿热,肝阳上亢,肝肾阴虚,或者是消渴,或者是风眩,或者是疳病等等,要诊断出来病和证,它的资料恐怕百分之七十以上是通过问而得来的。比如我们讲小柴胡汤,小柴胡汤里面,我们都知道小柴胡汤里有什么表现?寒热往来,这寒热往来对病人可能没有发烧,也可能只有自己的感觉,就算寒热往来有客观的病人在发烧,那么起码也有一部分是自己的感觉。胸胁苦满,胸胁苦满完全是自己的感觉吧!第三个是默默不欲饮食,不想吃饭,感觉吧。四症心烦,心烦躁,这是感觉吧!五症喜呕,想呕吐、恶心,口苦咽干目眩,口苦,感觉吧!咽干也是感觉吧!目眩也是感觉吧!所以一个小柴胡汤,在里面含有很多或然症,就从这几个症状来看,小柴胡汤里面哪一个是客观的?恐怕大部分都是病人的主观的,都是通过问诊得来的。因些我们为什么要重视问诊?就是它的资料最全。第三个,它是最早,最早什么意思?感觉,这种自我的功能感觉,超过它形体、机能结构的改变之前出现,检查结构上、形体上、组织上没有明显的改变,但
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是病人已经出现了感觉了,有不舒服的感觉了,就我们前面讲的亚健康状态了,那么这个时候,这些症状已通过问诊可以收集,比如说我们讲气滞,这个气滞的表现,肚子胀、闷、情绪闷闷不乐,这些症状,你去检查,可能没有什么明显的改变。它的组织结构、细胞病理都没有发生变化,这个时候可以出现(症状)。有湿,南方、江南水乡特别潮湿,感到闷,应该说是有客观表现,那个湿度很高、空气里面的湿度很高,但是到我们人身上你怎么去检查?这个人身上的湿度高不高?除了这里讲的苔腻、脉滑,除了这些表现以外,西医用什么办法来检查有湿?所以有湿,胸闷、头重、身重、困倦,这湿的表现,靠的是什么?靠的是自我感觉,这些可能它形态、结构没有发生改变之前,而已经有了症状,眩晕、阳痿,各种痞满、头痛、麻木、困倦、沉重等等,心烦,都是一种感觉,这些感觉可能它就出现在形态改变出现之前,因此它有最真、最多、最早这样的特点,所以要重视问诊。第二点,就是可以提供查询的范围。为什么问诊要这么重视?它的意义,除了能够掌握病情,广泛地收集病情以外,它能够提供我们检查、询问的范围,不通过问,病人来了,我们现在西医有这样的方法,开了三十张检验单,甚至五十张,你先作检查,病人花了几百块钱、一千块钱、两千块钱,检查单子来了,最后还没有,病人还没有讲过一句话,无目的地、大范围地去检查。那我们应该强调的是要根据他询问的结果,有目的地去进行检查,问诊就是直接的第一手资料,第一手资料,可以提供检查的范围。第三点,了解思想状况,可以了解病人的思想状况。在和病人交谈的时候,我们生物-心理-社会-自然医学模式,里面就有心理的因素。很多病人,它就有一个心理因素在里面,他不相信你,不把真实状况告诉你,或者对你开的处方他不相信、不信任,这个效果是不好的。为什么老医生治病效果好?它有一个心理因素,也有很大的作用。过去有的,我们那时搞医疗队,这个医疗队长是一个行政干部,但是头发白了,带着年轻的医生,农民一看,那你这位是个老医生,年轻的医生不行,非要找那老医生看病,老医生他实际上不懂中医,不懂医,为什么,
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他就首先有一个心理上接不接受你的问题,他心理上接受了,他觉得你这个药还没有吃下去他就已经见效几分了,所以可以了解思想状况。有的现在很多的病人出现的病情不明,小病大作,怀疑自己的病,哪个地方有点痛、胀,我是不是得了癌症?很害怕,很害怕。有的,我曾经看到有一个病人,岳阳的,当地检查他胃里面,说胃痛,怀疑他有胃癌,这一下不得了,一个礼拜没有吃一点东西,没有吃一点东西,吓得要命,最后到了长沙一检查,不是胃癌,听了这个消息以后,马上上午看完病,中午就吃了两大碗面,他就饱吃一顿,所以这种情况,病人的思想负担很重要,不了解情况,不了解情况,要及时地了解病情。及时了解病情。我还讲一个病例,这个病例,这个人叫作夏远洋,名字我都记得,是什么时候?是七十年代的时候,我那时候在门诊看病,在门诊看病的时候,到十点多钟,病人还是比较多,我就看到这个门外面有个人,走过去、走过来,走过去、走过来,我也不知道什么意思,总是在外面走过去、走过来,最后这个病人就进来了。他一打听,这个病人他也几十年没有看到我了,虽然是我的老乡,是我们那个乡里面土改的时候农会主席,我们喊他夏主席。那么,土改的时候,五十年代初,到了七十年代,这个是二十多年了,我当时还只是很小的小孩,他知道我当医生,但是又不敢认我,所以他就跑到外面,这个医生是不是姓朱?问另外一个护士,是姓朱,他这才敢进来,敢认我,就说找到了老乡来看病了。我也好像看这人,好像是我们夏主席一样的。他这个时候(说),我是特地到长沙来看病。得的什么病?我现在不得了了,得的是冠心病。我说你别急,现在病人比较多,你就休息一下,等我下班以后,中午你到我家里去,我仔细给你看,到我家去吃饭。这样,下班以后我就把他带到家里面吃饭,我就问他这个病情是怎么回事。那怎么回事,他讲,我刚才讲他是农会主席,土改的时候,他就分了地主的房子,一个地主一个大片庄园,一片房子,那个贫下中农住了几十户,住在那个村庄里面,结果他家的爱人失火,把整个房子都烧掉了。烧掉了,他这个农会主席,他当时在县里面的供销社,当供销社主席,就打
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个电话,“夏主任,你家里面失火,把整个我们这个村子都烧光了”。他就这一下,就不得了,烧了自己这一家还可以,把整个这几十户人家都烧了就不得了。就骑个单车,晚上就往家里面赶,从县里面到家里有四十多里路,骑着单车赶,结果到路中间的时候,就昏倒在路边上了。到底怎么昏过去的?不知道,昏过去了以后,那晚上汽车开过去的时候,那路上倒了一个人,就把他背到汽车上,拉到县里面,县里面给他一检查,就诊断他有冠心病。这有冠心病就不得了了,得了冠心病,家里面又失火,自己又得了冠心病,并且这冠心病一发了以后就很厉害,每次发了以后,就要输氧、输液,发得很厉害。我就问他,这个原因就搞清楚了,他这个病是怎么样得的就搞清楚了。搞清楚以后,你什么情况下严重?你什么情况下好一些?他说我一想到这个事我就不得了,我心里就很难过,心里面就慌,心里面就跳得厉害,就心痛。“我一想到这个事就着急”,这也是可能的。我说那你什么情况下好一点?我有时候也不发。我说怎么不发?我也想,共产党领导我不怕,饿不死人,我也不是有意地失火,我也不怕,这一想想,它又不发了,它又好了,我实在不行了以后,他说不行,今天硬受不了了,他说我就到厕所去解大便,用力这么一蹲、一用劲,不发了。根据这些表现,我就抓住了一个问题,是不是真的冠心病?或者说主要矛盾是不是冠心病?他当时诊病的时候有六十过了,我说他凭什么诊断你是冠心病?他说照了片,是主动脉弓有点突出,血脂还有点高,所以诊断是冠心病,心电图也有点不正常。我说,你这个冠心病,六十来岁了,有不有冠心病?不能说你没有一点冠心病。但是你这个病,肯定你现在这种发作,每次发了要输液、输氧,这样的发作,我说肯定不是冠心病在起作用,不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候,还能够到厕所里面用劲解大便,用劲不发了这样的道理,是不是?没有这道理。那么这一个病情,我给他讲清了这个道理以后,我说六十来岁了,主动脉弓有点突出、血脂高一点,这些问题都应该是正常现象。正常现象,跟他把道理讲清楚了,跟他开了处方,我就开的《金匮要略》的奔豚汤,他说发的时候,
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好像一股气从下面冲上来,就是用奔豚汤加减治疗,治疗以后,回去以后,把道理也讲清楚了,慢慢调养就好了,又后来活了十多年才去世。那么这个病人,一定是通过询问来的,你没有通过这样的详细询问,就在门诊上面你哪不舒服?我胸闷、心悸什么的东西,冠心病吧,给你开服药就走了,只有通过仔细的询问,才能够了解这种病情。因此,问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况,有利于病情的诊断,所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始,忧患饮食之失节”,你不问他的起病,原因是什么?有什么忧患?是不是饮食不正常?“起居之过度”,起居、生活作息是不是违反了常规?“或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中”。那么你不问这些情况,匆促地去按脉,你怎么能把病诊断清楚呢?《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到:“凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调:“必审问其所始病,与今之所方病,而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说:“入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义,一定要详细询问。
(二)问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲,“问而知之谓之工”,实际上这个“工”字并不是一种贬义,“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣”,神啊、圣啊,这个问呢是一个工,似乎是种贬义,实际上不然。它是种技巧,是种功夫,技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面,可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上,你说那是一种那不是一种技巧吗?过去讲是“雕虫小技”,这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”,他是一种细致的功夫,要熟练才能掌握,是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲,“学之所始,工之所止也”,作为学生,他开始学习中医,就要学习问诊,“工之所止也”,这个工,那不是讲的一般的功夫,是讲的上工,上工的功夫也是在问诊的技巧,“工之所止也”,“粗之所易,上之所
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难”。好像开始学的时候,这问诊还不简单呀,有嘴就能问,实际上不然,很多高超的技术都在问诊里面,人人是可以问,但不等于人人都能够问好,不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以,他要掌握问诊的内容,要掌握问诊的理论,要有一定的临床经验,临床经验丰富的,根据你的表现,你讲两问题,我就能够知道是什么情况,就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来,口、脑、手并用,我们现在的学生啊,恐怕就不会问,学生实习的时候,要他“你问一问,你先问”,学生就不知道从何开口,不知道问什么,“哪不舒服呀?”,第一个问题问得好,想了,“哪不舒服?”,问得好,他说“我头晕”。“你头晕啊?”“我头晕”,他反复在那里说“你头晕呀?”、“你哪地方晕呀?”我讲了是头晕,他不知道往下问什么东西。所以他没有问诊的技巧,一个头晕下来,我们可以问好多的问题呀。什么情况下严重?什么情况下减轻?晕是一种什么样的晕的方式?其中还有什么不舒服?很多问题可问,他不会问,所以我们现在学生在那里不会问,拿一个病历来了一个病人以后手忙脚乱,不知道问什么好,所谓“粗之所易,上之所难也”,就在这个地方。《医学入门》里面它列了六十个问题,它并且强调“医者,必须委曲请问”,就是要委婉、曲折、盘根挫底,要找它的底细,找它的缘由,原委,这叫做委曲,要委曲求问,“决无一诊而能悉知其病情也。”绝没有通过一诊的方法就能够知道病人的病情的,“初学宜另抄问法一纸,常出以问病。”他说初学的人确实可能就不知道问什么,那么你最好抄一张纸,他不是提了六十个问题吗,你把这问的问题,要问什么,你把它写一张纸来,不记得的时候你就看一看,问什么,这是对初学者,我们问诊的方法上要反复地练习。但是对于内问诊,《内经》里面没有专门谈问诊的专题,当然也没有闻诊、脉诊的专篇,问诊没有专篇,后来我发现,早一点的,有一个王宗殿,安徽中医学院的,在我们在师资班学习以后,他根据我讲课的内容,他写了一本书,叫做《中医问诊》,最近我也看到有一本比较大本的《中医问诊大全》,有了单独(的
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专著)了。那么对问诊的内容,问诊的方法,我编的这本《中医症状鉴别诊疗学》,症状怎么样进行(询问)?根据症状进行鉴别作了一些提示。问诊方法上,第一点,要注意环境要适宜安静。环境要安静适宜,实际上就是强调要没有干扰的意思,环境要非常安静,所以《素问·移精变气论》里面就讲到“闭户塞牖,系之病者,数问其情,以从其意。”要把门关起来,窗户要闭起来,不要受到干扰。实际上,数问其情,联系病人的实际情况,反复地问他的病的情况。第二,态度要严肃和蔼。那么首先要关心体贴病人,对病人要细心耐心,要把握对病人的情绪,要倾听病人的痛苦,理解病人的痛苦,病人讲,在那里讲,有的病人他是不太讲,有的病人滔滔不绝,病人讲的时候,你医生蛮不在乎,根本上不听,这都不行。所以要严肃和蔼。《医门法律》里面讲到,在问病的时候,他说:“问者不觉烦,病者不觉厌,庶可详求其本末,而治无误也。”要使问者—医生他不觉得厌烦,病人也不觉得讨厌,你这个医生像刚才样的,“你头晕啊?”“我头晕”,“你哪头晕啦?”,“我还是头晕”,他觉得你这医生水平太低了,是不是。所以,这样需要医患紧密地配合才能够找到病源,特别是那种态度上不严肃,嘻笑玩乐,一边在看病,一边在打手机,一边在搞其它的事,对病人都是很不好的,对病人的心理很不好,所以要注意这些问题,态度要严肃和蔼。第三,不要用医学术语。医学术语,病人听不懂,你讲的那个医学术语听不懂,比如说,我们曾经发现一个上海的学生,他问病人“侬吃玩好伐?”上海话什么意思啊“你吃饭好吗”?碰到一个皖南病人,安徽的一个病人,他就听不懂,他回答什么东西呢?说“ABCD”!它实际上皖南话,我们有安徽来的吧,“ABCD”是讲的“我没听懂”,“ABCD”,“我听不懂”,你用这个地方方言、土话去问,他又回答一个方言。有一个小姐他那个地方他又说,实际上,上海那个意思就是问他“你吃饭好吧?”,“你吃饭好吧”,“你吃饭好吧”,就问你“你吃饭好吧”,他说“我ABCD”,“我听不懂”。听不懂,他再问你“纳呆吗?”那病人(摇摇头),他不纳呆,他那个又来了一个“纳呆吗”,
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还有其他的很多问题,他睡觉就睡不好,长期地睡不好觉,主要是失眠,是晚上没有睡好觉,早上有点头晕,那是自然现象,那可能就不是头晕是主要问题,那可能是失眠是主要问题,因此要通过整理以后才能够确定,这个准确不等于病人讲的第一个,也甚至不等于病人讲的就是主诉,“你哪不舒服呀?”“我得了糖尿病”,他的主诉,你问他是什么,他第一个讲他得的糖尿病,那你把糖尿病作主诉行不行?这不行,所以要经过整理、分析以后才能定。比如现在有个病人,他说他有头晕、容易出汗,还有心悸,还有胸部有些痛、疲倦乏力这样一些表现,这么多,到底其中哪一个是主诉,那就要问他你最感痛苦的是什么?你感到这次来诊病,主要要解决什么问题?你自己感到最不舒服的地方?假设病人是心悸和胸痛为主,那我们可以说这个病位可以定在心,是不是啊?那重点要从这方面去考虑,病人说他是以头晕为主,有时候也有点心跳,那么他头晕为主,假设他是个高血压,是个晕眩的话,那我们要从其他的方面来考虑,所以一定要整理分析以后才能确定。第二个,突出四个要素,哪四个要素呢?部位、性质、程度、时间,它的准确的部位在什么地方。比如说“我头痛”,你头痛,你是头颈呢,是整个头啊、是一边啊、还是前额啊、后面等等,部位要定清楚。“我腰痛”,腰痛是哪个地方痛呀?是中间、是背部,还是腰的两边等等,部位、性质、程度。程度怎么样?呕吐,呕吐有多少次呀?呕了一次也是呕吐,一天呕十次、八次也是呕吐。腹泻,一天泻二十次,正常的人一天一次,他一天拉两次,它有个程度的问题。时间,什么情况下出现?强调这些要素。要做到问深、问透、问准、问清,一定要围绕这个主诉把它问清楚,不要简单的“头痛”,“头痛”两个字,再没有话问了。你头痛发生在什么部位?什么时候痛?痛的程度怎么样?是一个什么性质的疼痛?什么情况下缓解?什么情况下加重?你全身还伴有什么其他的症状?等等。要问深、问全、问准、问透。第三个,不能用诊断术语。主诉,写病历的时候不能够用诊断术语。如果是用的诊断术语,这个主诉通通都是错误的,比如说风寒犯肺证,他现在是恶寒
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发热、头痛、身痛、不出汗、打喷嚏,你跟他来一个主诉风寒犯肺,这是不对的吧;那么一些咳嗽、出气不赢、接气不上啊,你跟他来一个肺气虚,这是不对的吧。不能够用诊断术语,并且你,(病人)来诊病,“你有什么问题呀?”“唉呀,我检查发现有癌症”,癌病,得了肝癌,得了一个胃癌,你把胃癌老老实实写上去!不行,不能用诊断的术语,肝炎呀、高血压呀等等,所以出现这种情况的时候,我们要学生一定要改过来,也可以布置学生出几个错误的主诉,你跟我改过来,按照主诉怎么记?给他几个错误的东西,或者要他指明这个主诉错在哪个地方?有的没有记时间,有的没有记部位,有的不是主要的痛苦等等。第四个,持续时间要写准,在前面已经讲到了,四要素有一个时间,必须要有时间,经常发现就是不记时间,心惊、胸痛,完了,不记时间,那么记了时间的,一定也要记它是反复发作,还是什么情况。比如说肝病三年,一个是用了病名,一个三年得肝病,不得了吧。头晕十年,这头晕十年,它没有停一下,天天都晕,不得了啊,所以应该是头晕反复发作,是不是啊,或者是阵发性地、间常性地发作。肝病应该是间常发作吧,为什么叫做间呀,间者间常也,不是经常发作,可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分,大量的出血那是要多少分,抽搐等等,甚至到分,这是对主诉的要求,这样一些。第五个,简明扼要,主诉,刚才讲了,一个简明扼要是(主述)最多只能三个,主诉只能三个,写的时候文字要简明、词要精炼,重点要突出,不是写过程,整个写下来主诉一般不超过二十个字,主诉要求不超过二十个字,所以对主诉这一项非常要求重要,这是我们要教给学生的最重要的地方,一定要掌握的地方。通过主诉,当然是写病历,通过主诉,实际上就是要学生归纳他最主要的痛苦,要找准,围绕这个最主要的痛苦去进行诊查,这是第二点。
第三个内容,现病史。现病史是讲的从起病到此次就诊时疾病发生、发展及诊治的经过。实际上这个话好像很容易理解,从起病到就诊的时候这个(疾病)发生、发展的,诊治的经过,好像很清楚,实际上并不那么很清楚,为什么没
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有很清楚呢?现病史,比如说我讲一个人头晕,头晕经常发作,今天上午突然跌倒了,神志昏迷,喉中痰鸣,那么说你这个现病史怎么记呀?就诊时从起病,从什么时候起呀?从哪天哪月开始记起?所以这个就诊时,它是根据什么就诊时呀?到此次就诊时,从起病到此次就诊时,是讲的主诉讲的那个就诊时,主诉讲的,比如说刚才讲的这个病人,如果他是头晕反复发作,经常性地发作,头晕十年,晕倒、神志昏迷半天,那么他的起病要从什么时候开始起?现病是从什么时候开始记呀,?十年之前怎么得的?从那个时候开始记?如果我的主诉是讲的今天上午,因为生气了以后,和别人吵了一架,突然昏倒了,神志不清楚了,那么你这个现病是从什么时候起呀?就是从今天上午开始。所以是围绕主诉来定的,这个现病史,主诉不是有个持续时间吗?主述持续时间是讲的五年,你就必须从五年之前那个地方讲起;主诉是讲的三天,你就只能讲三天之前的情况,你就不要讲五年之前还得过什么病。所以现病史的时间,是围绕主诉所讲的那个时间,主诉说的是三个月,你就要围绕三个月来讲,从三个月之前他怎么开始,这个时候,从起病是讲的这个起病,主诉所说的那个起病。如果说主诉讲的反复发作,间常性地发作,头晕经常发作,头晕十年,你写的现病史只从今天上午写起,那是错误的。它的具体内容,包括发病情况,一个是发病的时间,具体时间你能够记准确,比如说今天上午九点十分起的病,发病时间要记清楚,十年之前,那就是一九九三年冬季,你记不清时间了,或者冬季什么的,你从那个时候(开始),当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病,或者经过检查发现什么问题,血压增高,把这个起病情况的缓急,原因或者是诱因,当时有什么原因没有?我刚才讲,他和别人上午吵了架,情绪的激动,或者是昨天受了寒,或者到别人家里去喝酒,饮食不慎等等,能够找到,能够觉得,当时病人能够觉得当时(是)什么原因,为什么会发病的,他能够找到的原因,有的是原因,有的可能是诱因,不一定是真正的原因,但是他认为是和这个原因有关系,最初的病情的表现是什么?这就是发病的情况。第一个,第二个,这
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里面还特别强调一下,小孩子容易患的疾病要列一下,因为原来问诊内容里面有一个问小儿,问小儿哩实际上是问的小儿的病史。问的小儿的病史,所以我们对于小孩子容易患病的原因,要注意询问:是不是受了惊恐?是不是饮食不慎?是不是受了风寒?特别容易出现的原因。第二个是病变过程,起病,当时起病了,起病了以后,通过了些什么检查?有目的、按时间顺序地询问,我是十年之前当时检查有什么问题,发现有什么症状,诊断了是什么问题,什么时候吃了什么药,当时这些症状,哪些症状缓解了,哪些症状又加重了,又出现了什么新的情况等等,再说发病的过程里面有什么规律没有,有些十年,如果一年里面记上十句话,恐怕也难记呀,十年就要记一百句话,那也够记呀。所以要有目的,看到、发现一些有规律性的对病情转变的事,比如说前五年他的病情都是那么稳定,没有什么新的变化,到了第六年开始出现了什么问题,把这些规律性的东西,病变的过程写清楚,第一。起病急、时间短的多实证,病久、反复发作的多虚证、虚实夹杂证,了解这些情况,目的在这里。第三,诊治经过,经过了哪些诊断和治疗?效果怎么样?第四个是现在症状,这是一个非常重点的内容,现在症状记在什么内容里面?记在现病史里面,就是把前面那些问题都弄清楚了,你这个病从什么时候开始,到什么时候出现了什么问题,然后再问你现在有什么痛苦?它本来也是病变过程,到现在(的)病变过程,但是我们中医辨证是要当前阶段的病位和病性,要辨这个东西,当前阶段的主要痛苦,因此要把当前阶段的症状要仔细问清楚,这是问诊的主要内容,也是中医最具特色的内容,西医没有这一项,我们中医最注重这一项。 第四个,既往史。或者叫作过去病史,既往史,过去病史。一个是既往的健康状况,平素要问一个素体怎么样,“你平常身体怎么样呀?”“我平常身体很结实”,“我平常经常生病”,“我平常体质就很虚弱”,要把这个素体情况要弄清楚,这是一个要问清楚的。第二个方面呢,这个素体有什么好处呢?有的素体它和病情有关系,素体健壮的人,通常生病多实证,素体虚弱的人,容易得虚证,或者虚实夹杂
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证。比如,“我这个人素体就是有点火旺”,有的他自己知道“我是偏火”,“我这个人呀偏寒,特别怕冷”,素体阳虚的人,他就容易感寒,得寒湿的病;素体阴虚的病人,他容易得热证,温燥之邪容易进犯,所以要了解既往的情况。第二个是既往患病的情况,得过一些什么病?曾经得过什么病?比如说痢疾、疟疾、白喉、麻疹、痹病等等,得过什么病?因为这些病可能有的就和现在的病有关系,我刚才讲到,我们的既往史和现病史怎么样区别?现病史讲主诉所讲的这个病,主诉所说的,比如刚才讲到,他跌倒昏迷以后半身不遂,是一天,或者是半天、一个月,那么你就只能讲这一个月的情况,那么一个月之前,他原来就有高血压,他原来经常就有头晕,那么你那个情况要放到什么地方去呢?就要放在他的既往史里面去,所以原来他就有晕眩,就有血压高,那么现在他就出现了昏倒、昏迷,那么这个既往史和现病史就有关系吧。今天突然心绞痛,四肢厥冷,吃了硝酸甘油才缓解,如果你主诉只讲了今天上午开始,或者昨天开始,主诉这个时间,那么他原来有不有这个毛病?原来有胸闷,也有心悸这些表现,心痛表现,那就属于既往史,这些既往史可能和现病有关系。原来有肢体痹,它就可能发展成为心痹;原来得过风水,就是急性肾炎之类的病,反复发作,那么它现在可能变成肾水了;原来有肝瘅,肝瘅是什么问题呀?肝热病,就是急性肝炎,急性肝炎到肝著——慢性肝炎,到了肝硬化——肝积,它这有一个病变演变过程。所以了解这些既往患病情况,对我们诊断现在的情况有帮助。这里我还要强调的就是,如果你的主诉把既往史的情况你都包括进去了,比如说我是胁胀痛,你讲的是五年,这个病人胁胀痛五年,那已经就把急性肝炎、慢性肝炎的过程都包括进去了,那你还要去写那个既往史吗?五年之前的才是既往史,五年之内的这个都是现病史了,就不能作既往史写了。所以一定是,主诉是和现病史的时间是绝对的一致的,主诉以前的,超过这个时间的属于既往史。第二个是传染病和预防接种情况。得过什么传染病,或做过什么预防接种,要把这些情况了解清楚,特别是小孩子,做过哪些预防接种,像这些情况
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