朱文峰《中医诊断学》视频讲稿

朱文峰中医诊断学讲稿

第01 章 绪论：中医诊断学的主要内容

（受）国家中医药管理局教育司委托，二十一世纪中医药网络中心举办，由湖南中医学院中医诊断研究所承担的，《中医诊断学》示范教学师资培训班，现在开始了。我应邀担任本门课程的主讲教师，能够和大家在一起共同学习，我感到很荣幸。我们这次讲课所用的教材，是普通高等教育的“十五”国家级规范教材，也是新世纪的全国高等中医药院校的规范教材——《中医诊断学》。这门课程教材是由我主编的，现在由我来担任主讲，自然可以保证我们教学内容的一致性和准确性。但是，我觉得这次给大家讲课，形式和内容上还是不太一样。我从事《中医诊断学》的教学、科研工作已经有几十年的时间了。按照国家管理局的规定，应该是以本科院校的学生为对象，而我们本科院校的学生都是一、二年级的学生开《中医诊断学》，他们在中医里面的知识，中医诊断学的知识，都是有限的。而我们大家基本上都是教员，对于中医诊断学，应该是比较熟悉的。所以在这种情况下，要把这个课程讲好，还是有一定的难度。就是我讲的同志们可能都知道了，而同志们希望我讲的又不（一定）能够面向本科的同学讲。所以在教学内容、教学形式，以及在这种教学的氛围上，都会有一定的差距，都会产生一个错位，这个错位就会影响我们的教学效果。同时我们这个教学，要进行全程的录像、录音，制成VCD光盘，还要在网上开展网上教学，要受到全国的同行，乃至全国中医界的检验，又要使今后学习起来能够便于接收，所以要讲这门的课难度还是比较大。为了讲这一个课，我这一个多月整天都在用powerpoint制作多媒体，作幻灯片。用多媒体教学，它好的地方就是知识比较丰富，形式可能多样一点。但是它（也有）不足的地方，我没有版述，教员嘛，就是一支粉笔，一张嘴，我不带粉笔，一个字都不写，讲课里面这种生动性也就受到影响，这恐怕是不足的地方。我们这一次的教材也好，教学内容也好，幻灯片的内容也好，除了要继承我们历史上优秀的中医诊断学的遗产以外，实际上我们全国从事中医诊断学

第 1 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

的工作者，我们的老师，都为我们这个内容添了很多的光彩，都有他们的功劳。我讲的内容，实际上有很多是取自全国其他院校老师的一些好的经验，有他们的功劳。如果有什么错误，有什么不对的地方，请大家批评，这是我的问题。同时我希望我们这次教课，能够变成一个教学相长、教学互动的过程，大家都是从事中医诊断方面的老师，希望能够共同的启发、提问，共同的研究、商量，看把这门课怎么讲好。也可能要提些问题，希望大家能够当学员一样，不要有问不答、起而不发。我希望大家共同配合把这门课讲好，同时可能要作一些必要的记录。至于有一些内容，大家可能还想听一些教材以外的其他的内容，或者要开展一些学术讨论。我可以考虑安排，就是开设专门的讨论课，或者是另外开一次讲座，另外抽时间来开设。总之，希望共同的把这门课程学好。 下面就正式开始讲课了。我们《中医诊断学》的整个内容，分为三篇，上篇、中篇、下篇三篇。前面有一个绪论，后面有一个原文选录，上、中、下三篇里面一共有十二章，今天我们开始讲《中医诊断学》的绪论。

绪论

一、中医诊断学的主要内容

首先要解释一下什么叫做诊，什么叫做断？所谓诊，就是查看和验证的意思。比如说通过我们的检查，通过我们的询问，来获取各种病理信息。什么叫做断？断是讲的分析判断，就是辨别病情，判断病情，判断、决断的意思。这个断字详细写是这个样子，我看这个字造得很不错，“斷”字是什么意思？四个绞丝，这四个绞丝代表什么意思？那就是复杂。各种复杂的病情，各种复杂的事物，复杂的矛盾，我们要把这些复杂的事物分析判断出来，把它切割开来，旁边一个斤字，“斤”是什么意思？斧头。斧头干什么呢？就是切断，给它作出判断。对这个复杂的病情能够进行判断，所以用了这个断字，造字我看中国文化就造得很好，这个字造得很好。因此，诊是讲的诊察、察看、辨症，收集病情资料。断是讲的分析、判断，对病情作出分析判断，因此诊断两个

第 2 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

字合起来，就是诊察病情，判断疾病，辨别证候。实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容：诊察病情，就是诊法；判断疾病，疾病的判断，特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题；辨别证候，对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊断的内容。我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢？中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念，为什么叫头痛？没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊（断）和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。

绪论里面要讲的第一大问题是中医诊断学的基本内容。中医诊断学有四大内容，第一个内容就是诊法。刚才讲到，所谓诊法就是中医诊察收集病情资料的基本方法，过去我们叫做四诊。（第一个）就是望诊，望诊就是通过医生的眼睛去看病人的神、色、形、态、舌象、排出物、小儿指纹等等这些内容，这就是望诊的主要内容。第二个是闻诊，又分为两个部分，一个是用耳朵去听，听病人发出的各种病理声音；第二个是用鼻子去嗅，看病体有什么气味，呕吐物、排泄物有什么气味，病室里面有什么气味。包括两部分内容。第三

第 3 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

个是问，就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。第四个是切诊。切诊里面最主要的，我们中医最具特色的是脉象。除了按脉以外，还包括按其他的部位，按胸腹、按肌肤、按四肢等等，用手去按。这样望、闻、问、切，中医过去把它称为四诊。实际上我看不是四诊，使用了我们人的医生的几大感官，都用上了。眼、耳、口、鼻、手，就是用口去问，用眼睛去看，用鼻子去嗅，耳朵去听，用手去按。那么实际上如果按照我们医生的感官来说，应该是五诊，是不是？按感官应该是五诊。而古代一直把它称为四诊。如果是按照我们的教材，现在把它分成了六章，就是把舌诊，因为很突出，内容也很多；脉诊，中医也有非常多的特色，内容也很多，把这两部分内容单独拿出来，（各自）作为一章，所以就有六章书了。诊法里面包括了六章，那么我们能不能够叫做中医是六诊呢？还是不叫六诊，还是只有望闻问切四诊。实际上我刚才讲到，应该是眼、耳、口、鼻、手，应该是五个诊法，那么这里面和西医相比较，西医是问诊加视触叩听，西医没有用鼻，没有用嗅觉，中医有一个嗅觉，这是一个比较特殊的地方。这就是我们中医诊法的主要内容。

第二个是诊病，诊病也叫做辨病，就是对疾病的病情进行判断，判断出病种，作出病名诊断，判断是哪一种疾病，最后要给它一个病名，诊断出来是个什么名称。比如我们讲的疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴，请大家注意，我这些用语都是规范性的用语。痫病过去叫做癫痫，我们不能叫癫痫，癫和痫应该是两种不同的疾病。癫和狂也是不同的疾病，痫病，痫就痫，不能叫癫痫，按照中医的观点。比如妇科的滑胎、痛经；小儿科的麻疹、夏季热；外科的红丝疔、乳癖（乳癖就相当于我们现在讲的乳腺小叶增生）、脓疱疮、牛皮癣；肛肠科的内痔、外痔；骨伤科的股骨颈骨折；五官科的白喉；眼科的聚星障等等，像这些都是什么？它们都是病名，这些内容我们都是叫做病名。那么这个病名是一个什么意思呢？实际上病名是对这一种病，所代表的这种病的全过程的特点和规律。疟疾，它代表疟疾这种病的全过程，它有什么特点和规律；麻疹，它的特点和规律是什么？全过程的特点和规

第 4 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

律所做的概括和抽象，概括，并且抽象出来。这样一种表现：小孩子发烧两三天以后，全身出现疹点，然后疹点收缩、消退，这样一个病理过程，这种表现我们给它一个名称，抽象一个名称，这个病叫做麻疹。什么叫红丝疔？有一条红线，在手上、脚上，出现一种红线，有疔疮的特点的这种表现，我们把它抽象成红丝疔。所以这个病名它代表了这种病，它所代表这种病全过程的特点和规律，请大家注意“全过程的特点和规律”。实际上要把这个病字弄懂也不太容易，不是那么很容易弄懂的。我们看一下广义的疾病概念，这个概念越广的概念，越难下定义。比如说我们讲“人”，大家每天都看到是人，但是什么叫做人，有一个人就写过一篇文章，他说“我不是人”，为什么他说“我不是人”呢？他说给人下的定义是什么东西？人是能够直立行走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。他说他是高等动物还是对的，但是他说直立行走他受伤了，他躺在床上不能直立行走，所以说他不是人；文化革命的时候，他不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维；他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。那就说明什么问题？这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易，什么叫疾病？对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的？阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳（平衡）关系被打破了，这就是疾病。阴平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个概念很抽象，很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了？原来是

第 5 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式？生物-心理-社会医学模式。实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。为什么不完整呢？应该中医还要加上什么东西？生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式？在我们中医看来是不是完整的？并不完整，应该还要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，怎样看疾病呢？疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态），所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢？对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么？到了亡阳的时候你说他还是亚健康？不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康？对这个问题也值得讨论。

因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难？他有一百万，给他一百万（经费），（用）这一百万（经费）去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，

第 6 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康（状态）。对这个亚健康怎么确定呢？如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万（经费），若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康？就是：健康减去疾病就是亚健康。健康－疾病＝亚健康。那么怎么样减疾病？怎么样确定是健康？所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？我当时给他们说了，什么是健康？我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康？你要确定健康怎么确定？我建议你们以这几句话（概括）：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。刚才已经

第 7 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

在前面提到了，全过程的特点，什么特点？比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个（对）本质下的一个结论。这个结论根据的是什么？根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病？我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容——诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。

第三个是辨证，这是中医最具特色的。辨证，就是要辨别证候，确定证名。辨别它的这些证候表现，对这些证候表现，恶寒，发热，头痛，身痛等等这些证候表现，首先对它进行辨别，并且要确定一个证名，辨出来以后要确定它是个什么证。比如说，痰热壅肺证、肝郁脾虚证、营分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证，这都是证。这个证并且是一个证名，而不是证候。辨别证候，确定证名，这个是什么？这是证名而不是证候，所有这些都是证名，那么什么是证名？证名和我们前面讲的具体的病名有什么不一样？具体的病名是病的“全过程的特点与规律”这九个字。而我们现在讲的证候，这个证名是讲的什么？是对当前阶段的病位、病性，当前阶段的病位、病性。那个是全过程的规律、特点，这个是当前阶段的病位和病性。我们看前面的痰热壅

第 8 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

肺证，有没有病位、病性？它的病位是什么？肺。病性是什么？痰和热。肝郁脾虚证病位在肝和脾，它的性质是气郁和气虚，是不是？它有病位和病性。而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病，它有具体的病位和病性吗？有的有病性，有的有病位，有的没有病位有病性，有的有病性没有病位。麻疹它主要是根据症状来命名的，就是不是讲它当前阶段的病位和病性。所以具体的证名和病名，这个概念是不一样的，它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”，要注意把握这几个字。我们刚才又讲到了一个证候的问题，什么叫做证候呢？证候比如说，痰热壅肺，这是一个名称，你怎么知道是痰热壅肺？它有一类的临床表现，我们大家都熟悉了。痰热壅肺一定有咳嗽，吐黄痰，黄稠痰，脉滑数，苔黄腻，气喘，这类症状，这些症状我们把它叫什么？叫做证候。所以它是证的外候，外在表现出来，痰热壅肺是医生作的一个结论，根据你这些表现，我最后诊断出来这是痰热壅肺证。膀胱湿热，有小便赤、数、涩、痛，发热，脉数，这样一类表现，这些表现我们把它叫什么？叫做证候。因此，证候，证候是不是一个概念呢？在这里是。严格的说，不是一个概念。证候是讲的那一些表现，证的外部的表现，而这个证是怎么来的？它是根据这些证候辨出来的。根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩，按我们说这是什么问题？这是表现吧。根据这些表现我们辨出来，给它一个名称，下一个结论，它的病位、病性在哪个地方，我们诊断是瘀阻脑络证。所以证名和证候在这个地方，概念不完全相同。但是，我们书上、各种地方到处是混着用的，这两个概念混着用。有时把辨证就是辨证候，证候就是证，也这样混在一起的，有这个情况。那严格的说，我们应该把它区分一下。还有一个名称叫做“证型”，这是我们现在（讲的）什么型、什么证型。脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证，这是个证型。那么证型和证名有什么不一样呢？证型实际上它也是个证名，只是那些典型、规范、常见的证，我们就把它称为证型。这个证型的概念实际上是西医的，型，这个概念是西医引过来的，什么叫做型？型是模型，那个工

第 9 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

厂里面叫做铸造车间，把这个铁水倒在那个模子里面，那模子是现成的。做砖，做这个土砖，用一个框框把它框起来，多宽多高多长，把泥放进去，这就是个型。我们中医辨证严格来说，它不是个单纯的型，要真正的辨出来。但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的，我们可以把这个证名叫做型。这是我们要学习的第三个内容。

第四个内容就是病历。中医诊断学的第四部分内容就是病历，这个病历过去叫做病案，或者叫做诊籍。实际上病历就是对诊疗情况的书面记录，把诊断治疗情况用书面把它记录下来。它包括这几个内容：必不可少的一个是病情；第二个是病史；第三个诊断；第四个治疗。这四部分内容合在一起，我们叫做病历。

主要的内容，还包括其他的一些内容。主要内容，这也是我们要讨论的。这里面中医诊断学的内容有四大内容，四大内容有诊法、诊病、辨证、病历，我们重点在哪两个地方？在诊法和辨证这两部分。诊病是临床各科要讨论的，病历那更是具体针对病人，但是我们诊断要讲这部分内容。好，休息一下。

第 10 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗？一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出全身的病呢？一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢？脉搏为什么能够诊全身的疾病呢？应该说它的原理就是一种生物全息的原理。

第三个是以常衡变。什么叫以常衡变？就是根据《内经·素问·玉机真脏论》里面讲的：“五色脉变，揆度奇恒。”什么叫做揆？揆是讲的推测、揣度、估量、猜测、推测，这就是揆，都是讲的度量，来推测它的正常不正常。奇恒就是讲的，奇就是讲的不正常，恒是讲的正常。看这个比较一下，这个人正常不正常，揆度奇恒。这是我们中医诊断的一个原理，就是根据这样比较出来的，并没有一个“金标准”。不像西医的一个血压，作化验的时候拿一个成份，钠离子、钙离子多少毫克，并没有这么一个精确的数量，而就是互相比较，看看你这个人的颜色，今天有点面色白，精神不太好，揆度正常和不正常进行比较的，就是通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，这个人是正常的，那么他一比较起来，他有点不正常了，他是太过还是不及了，从而认识事物的本质和变动的程度。比如我们讲望神，我们中医特别强调望神，这个神怎么样去衡量它？生理的神，得神是多少啊？得神到了一百就是得神？九十九就是不得神、少神？得神、失神、少神是比较出来的，模糊、抽象出来一个总的概念。比如我们讲年轻，你讲年轻是什么？讲年轻，你说这个年轻的标准是什么？有一个金标准没有？年轻的金标准？如果说二十岁的人是年轻的话，我说他十九岁年不年轻呢？那么十八岁比这十九岁的呢？五岁的比二十岁的呢？谁年轻啊？你说他二十一岁就不年轻了？六十岁是算老的话，我今年是三十岁，你说我是年轻还是老？所以它是个比较的相对的概念，这就是叫做揆度奇恒，就是以常衡变。望面色苍白、淡白、白、灰暗、萎黄，这都是比较得来的。所以这些症状要它客观化，要考虑到周围各种环境，

第 16 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

要考虑到他的年龄、职业等等，要考虑到他是相对的多少，你不能说一个绝对的，这个白，我们是黄种人，这黄到多少是正常的黄，超过了一点都不正常！减少了一点都不正常！没有那一个，是相对来的，来比较，看舌子，等等，都是这样。脉搏，我们在七十二次左右，八十到九十，这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点，一百次以上就是数脉，一百一十次以上我说它是疾脉怎么的，它有一个相对的概念，这都是揆度奇恒。

原理三个，三个原理：司外揣内、见微知著、以常衡变。这就是《内经》讲的从我知彼，从表知里，观察太过、不及之理，见微知著这么一种诊断原理。

三、中医诊断的基本原则

中医诊断的原则也是三点。第一个是整体审察。何谓整体审察？整体观念是中医的一个特点，人体是一个复杂的系统。那么对这种复杂的系统对它来进行认识、进行分析，那就必须要从整体上来进行分析，你不能切割开来。所以我们中医诊病的时候，是讲的要整体诊察，而不是看到一点，而不是找的金标准，所以这个诊断的原理和西医的原则，和西医有很大的不同。现在我们做动物试验，到实验室里面去做一个指标，说这就是什么问题，这是肾阳虚、脾气虚，这是肝气郁结，符不符合中医的整体观念？中医的整体观念，判断这个证它绝不是从这一个指标来判断的，（是）根据整体来判断的。所以整体它有这么三层含义：一个，整体观念，相互联系，强调的是局部和整体。局部的病变可以影响到全身，精神刺激可以导致气机乃至形体的变化，精神因素可以导致气和形的变化。脏腑的病变可以导致气血阴阳的失调、精神活动的改变，任何疾病都具有整体性。总的说，前面这几个举的例子，讲这个意思，都是说不要孤立的看，不要离开病人而单独的看某一点。我们现在有好多的研究就是这样的，作研究的人，最后的结论他从来没看到过病人，他就是别人抽出来一点血，搞了个什么东西出来，他作了实验出来了，这个病人是什么，他根本就没了解病情。所以这个不符

第 17 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

合整体观念。第二个要全面收集病情资料，包括它的起因、病史、各种痛苦不适、各种病理改变，包括精神、饮食、睡眠、二便、习惯、喜恶等等，这些因素在西医学看来好像是没有多大意思。吃饭吃得好不好，这和他这个病没有好大的关系；睡觉睡得好（不好），对诊断病来说没好多意义，都没有好多意义；他的习惯，我们湖南（人）喜欢吃辣，这和疾病没有关系；西北地区、沙漠地带比较干燥，这和疾病不存在关系，不认识这些。而我们中医诊病的时候，这些因素都是不可少的，所以这是要全面收集病情，这些病情就包括了整体观念在里面，就要有整体的思想，它和地域环境、气候、习惯、饮食、喜恶等等都有关系。还有体质、他的家庭、周围环境、职业、气候等等，要全面收集病情，整体观念包括这个意思。第三个意思，全面分析，综合判断。不是抓住一点，而是要全面收集，病情有隐蔽的，有显露的，有真象，有假象，有本质，有现象，有因有果，有主要也有次要，有的是局部症状，有的是整体症状等等，要把这些因素综合起来看，把它辨出来中医是什么证。如果不综合起来看，只看到某一个局部，那就不是我们的整体观念。所以整体观念、整体审察强调了三个意思，要认识到各种病理变化是可以互相影响的，在收集病情的时候要全面收集，在分析病情的时候也要全面的、整体的看。

第二个特点，第二个原则，是诊法合参。所谓诊法合参，是要用望闻问切各种诊察的方法综合收集病情，这种诊察方法当然也不排除我们现在能够借助的一些检测手段（来）收集病情。为什么要合参呢？因为望闻问切是从不同的角度来分析、收集病情，是从不同的角度来收集的。耳朵不能代替鼻子，眼睛不能代替耳朵，不能够互相代替。你闭目塞听，耳朵不听、眼睛不看，单纯凭脉，如果是个盲人、一个聋哑人，他当医生能当得好吗？眼睛看不见了，耳朵听不见，就凭手上摸脉就能诊断出他是什么病来吗？所以它是不能互相替代的，是各种不同的角度来了解病情，因此要四诊合参。同时，在四诊的过程里面，很难分出哪一个是先，哪一个是后。过去讲望闻问切，这是《难经》里面把它归纳成这个神

第 18 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

圣工巧，望闻问切这个顺序。实际上我们诊病的时候是不是一定要按望闻问切？并不一定。有的时候病人还没进到诊室，“哎呀”就哼起来了，那你就都已经先听到了。病人还没有说话，首先就看到了他的脸色、他的形体。有的时候我们常规的是问，问在先。所以它的顺序并不一定按四诊的顺序。在某一个诊断的时候，实际上往往是四个诊法都要同时应用。比如说我们腹诊，中医的腹诊，我们诊腹的时候，首先要看看，打开衣服以后，就要看他腹部是什么颜色、是什么形状，这就是望。然后要用手去按一按，按的过程里面就知道他的温度。所以他的诊断过程里面是参合着用的，并不是孤立的，因此强调的是要诊法合参。

第三个，病证结合。作为我们中医诊断，既有诊病，又有辨证。所以不能够只诊病就不辨证，或者只辨证就不诊病，这都是不对的。为什么要病证结合？我们讲过了，什么是病？病是讲的疾病全过程的特点和规律。我们举过例子吧，比如我们现在讲SARS（非典型肺炎），这个全过程的特点，它的特殊病因是什么？冠状病毒。它的特殊病理改变是什么？这种病毒侵袭，引起肺功能的丧失，最后可能出现多脏的衰竭。这样一个病理改变过程，它是讲的全过程的特点和规律，你没有这个病因、没有这个病理改变、没有这个症状，我就不能够诊断为这个病。它的病理过程、它的特点，可能天气寒冷一些的时候，可能就出现，天热了，为什么SARS就没有呢？可能天气暖和了。但是为什么广东那么炎热的地方它又出现非典，那么严重？那湖南靠它那么近，湖南又没有呢？这里面的原因在什么地方？所以它是有它的特殊病因、特殊的病机、特殊的病理表现，跟它的全过程，这个过程，大家的过程基本相同的，这个是它的特殊规律与特点，这个是讲的病。而我们讲的证是什么东西呢？比如说SARS最常见的是些什么表现？在开始阶段？我看到那个上面讲都是有发热，有恶寒，头痛，身痛，恶心等等，那么这些表现应该说是什么表现呢？如果说在这个阶段，是不是一般来说是一种风热犯表的表现？卫分证，风热表证的表现。那一个到了进一步发展，出现了咳嗽，发高烧，呼吸困难，是不

第 19 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

是肺热证？和开始的恶寒、发热、头痛、身痛的时候不一样了，这是肺热炽盛的表现。到第三阶段，比如说他有吐痰了，那就是痰热壅肺了。第四阶段，如果说经过治疗，没有什么特殊变化，可能到后期就是肺气虚、肺阴虚，就形成肺的气阴两虚证。因此这样一个过程，我们这一个过程是讲的什么问题？这是讲的证，是讲的当前阶段的病位，是不是病位？你看卫表、肺，这是讲的病位吧。和病性，病性，风热、热、痰、气虚、阴虚，这是不是病性？是讲的当前阶段的。因此，这个病是全过程的特点和规律，这个证是讲的当前阶段的病位和病性，从不同的角度，或者说一个是纵，一个是横来看待的。所以什么叫证素？我在这再复习一下，我们刚才讲，就是讲的卫、表、风寒，心、肝、脾、肺、肾等等，这是讲病位的。风寒暑湿燥火、气滞血瘀、痰饮、水湿等等，气虚、血虚，这是讲的病的性质。病性和病位这些气虚、阴虚、痰热、肺表、心、肝等等，这都叫做什么东西？都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的？由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的，在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子，比如说“9.11”，我们说“9.11”是个事件吧，我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病？这个“9.11”病它的特殊原因是什么？是这个基地组织本·拉登策划劫机，去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉，这是一个特殊的，从这过程后，“9.11”事件（世贸大厦）炸掉以后，全世界震惊，后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这（相当于）是个“9.11”病？相这整个过程我们讲了，是什么东西？全过程的特点和规律。而这个不同的阶段，“9.11”策划之前，世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段？到了轰炸，把它炸掉以后是一个阶段。到后来，出兵阿富汗，到现在大家恐怕都不太讲，都讲伊拉克，都讲以色列、巴靱斯坦去了，那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲（的证），它是一种整体的（反应状态）。世贸大厦炸掉了以后，不是仅仅看到世贸大厦这一点，而是看世贸大厦炸掉以后，人们心里面是一种什么状态，大家是一种什么样的反应，所以是一种整体的反应状态。

第 20 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合？那么到底是先诊病还是先辨证呢？我们可先辨证再辨病，它的有利（的）地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS？发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS？一发烧就是SARS！不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢？我们可不可以先辨证呢？他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢？所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢？先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢？它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。

四、中医诊断学的发展简史

中医诊断学的简史，第四个问题，中医诊断学的简史。公元前五世纪，扁鹊是最早的记载，诊病的，辨证的，诊法的。这个地方请大家注意教材上面有一个“前”字漏了，写的是公元五世纪，相差一千年，（应该是）公元前五世纪。扁鹊，按它这个切脉，发明了切脉，“今天下言脉者，扁鹊也”，是扁鹊发明了诊脉。《黄帝内经》里面就有望神、察色、闻声、问病、切脉等等内容，特别是它奠定了辨证学的基础。《黄帝内经》既辨病，又辨证，所以病和证是结合的。虽然

第 21 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

它的内容不是很多，但是它强调的是病证结合，《黄帝内经》里面有这个。《难经》把诊法规纳为望闻问切，神圣工巧，特别是重视独取寸口，这是《难经》里面的。西汉的淳于意他创立了“诊籍”，“诊籍”的内容在《史记·扁鹊仓公列传》里面有记载，里面收集了二十五个病案。张仲景，他主要的是在《伤寒杂病论》里面用六经来辨伤寒，以脏腑来辨杂病，是辨证论治的创史人。在这里还强调一下，他对疾病分类有独到的见解，疾病分类我们到现在为止，就是疾病分类模式还是没有跳出张仲景的大框框。华佗，主要是脏腑辨证。脏腑寒热虚实、生死顺逆，（这是）华佗的《中藏经》。王叔和著了《脉经》，王叔和的《脉经》把脉分为三部九候。《难经》强调了独取寸口，而寸口它又分为三部九候，里面讲到了二十四种脉象。《诸病源候论》是第一部讨论病源和病候的专著，里面有67门，共1739候，里面对症状、疾病、证候（都）很详细，这一千多个收集得非常完整，如果大家感兴趣，好好地研究一下，里面有很多内容，我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊，三十六个舌诊图。李时珍，他不仅是一个药物学的大家，（著了）《本草纲目》，并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好，小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了，作为教科书，清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书，当时不叫做《医宗金鉴·中医诊断》，不这样叫的，叫做《四诊心法要诀》，这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》，这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》，但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊，很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范，在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪，脉象仪。脉象仪的研究，舌象仪的研究，色差计，诊疗软件。辨证怎么去辨？我们也研制了怎么样去辨证的一种软件，可以让学生、

第 22 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容，作这么一些简单的复习。

五、学习中医诊断学的方法

我们对学生的学习方法提出这么三点要求：第一点，就是熟悉中医学的理论。中医学的阴阳五行、精神气化、脏腑经络、病因病机等等，这些基本理论，我们在学《中医诊断学》的时候必须掌握，没有这些基础理论，我们《中医诊断学》没办法学下去，所以一定要打好前期的基础。那么我们学习的时候，首先是要理解和熟悉《中医基础理论》原来学过的内容，这次新的规范教材是由山东中医药大学孙广仁教授主编的。主编的，除了《中医基础理论》的基础知识以外，我们《中医诊断学》的基本理论和基本知识，也必须熟悉。第二点，就是要不断地临床实践。要让学生多接触病人，多通过实践来掌握，有很多的问题，光从理论上是学不懂的，一些技能，看脉的方法、看舌诊的方法、问病的方法，都必须通过实践的锻炼。所以俗话说“熟读王叔和，不如临证多”，那么不如临证多的原因，问题就在于没有实践，有些东西学不到。我们在实践的时候，要求学生要主动多练，并且操作要正规，严格地要求，才能够达到熟能生巧的目的。第三个，学习要求是要学会辩证思维。中医的诊断，在很大一个程度上是一种思辩的过程，思维的过程，不像现在有某一个指标确定以后，医生的作用不大了，我们现在很多的检查，化验出来以后，它不是靠医生了，而主要是靠那些检查，而我们中医的诊断很大程度上是靠的思维，因些要学会辩证思维、逻辑思维的方法，这是学习的方法。 顺便介绍几本参考书。第一本，是中医这个高级丛书《中医诊断学》，这本书是1999年出版的，编的时候是（19）97年、（19）98年编的，这本书对于教员和研究生有比较大的作用，这里面收集的资料比较多，将（19）98年之前的资料基本上进行了收集，这是一本书。第二本，是这个自学考试有一本，叫作《中医诊断学自学辅导》，这本书也是我主编的，这个里面就是怎么样学习《中医诊断学》，它的一

第 23 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

些重点、有一些症状、病证、名词、一些解释，有部分发挥的内容，可以帮助同学自学的时候提高一些问题的看法。第三本，是《中医诊断学习题集》，《中医诊断学习题集》，这一本《中医诊断学习题集》，是配合新的、我们现在用的教材，新的七版教材，到今年的六月份才出版，这本书社会上可能还没有发行，这本书学生他们要求做习题的时候，可以参考这本书。第四本，是费兆馥和顾亦棣他们两人合编的《新编中医诊法图谱》，这个上海中医药大学编的这本书，这本书的特点是它里面有很多的图象资料，图片比较多，那些图片，我们的多媒体里面也有不少的资料是取之于这本书上面，是这一本，但这本书要学生买就比较困难了，现在可能比较难了。第五本，介绍一本叫作《中医诊断实验方法学》，在实验教学的时候，我们现在给研究生和本科生我们都已经开了中医诊断的实验方法，是我们这里袁肇凯教授主编的，《中医诊断实验方法学》，这个书九月份才出来。这几本都是比较新一些的，内容和规范教材比较接近，内容统一的。 小结一下，虽然我们讲了这样几个问题：一个中医诊断的基本内容，归纳起来是四点，（第）一个是诊法，包括望、闻、问、切四诊。第二个是辨证。第三个是诊病。第四个是病历，或者叫病案，这样四部分内容，这是我们《中医诊断学》，它的主要内容是这么四个部分。第二个有四诊，诊法里面又包括了四诊，就是望、闻、问、切。第三个我们要复习的，就是中医为什么能诊病？它的诊断的原理，归纳为三点，司外揣内，见微知著，以常衡变。中医诊断的原则也是三点，一个整体审察、第二个四诊合参，第三个是病证结合，这是我们前面学习的主要内容。那么学习方法上，刚才提到了三点，一个熟悉理论，第二个要临床实践，第三个要辩证思维。这是绪论所讲的主要内容有这样一些。

对学生来说我们可以出一些复习题，让他进行思考。比如说什么叫作诊断？中医诊断的主要内容有哪一些？什么叫诊法，主要又包括了哪些内容？中医诊断的基本原理有哪三条？中医诊断的基本原则有哪三条？这就是前面我们刚才小结了那些内容，刚才都已经回答了，都小结了。带有思

第 24 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

考性的：为什么司外可以揣内？“有诸内者，必形诸外”，主要是根据这个道理。什么叫作证和病字旁的症？言字旁的证和病字旁的症，两者有什么区别和联系？这后面这几道题就带有思考性质了。要请举出三种中医诊断见微知著的典型例证，中医是通过一个微小的变化、一个局部的变化，来看全身的，诊察全身的病变，学生想一想有这么样的例子。望眼、望耳朵、望舌子、寸口诊脉等等这一些。中医诊断的原理主要是根据了《素问·阴阳应象大论》里面讲的“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”对这一条原文，怎么用这条原文来解释我们中医诊断的原理，实际上这条原文里面，把我们讲的中医诊断的三个原理都已经讲出来了。讲出来了，诊病为什么要诊法合参？这就是我们绪论要讲的主要内容，绪论讲的内容。

第 25 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

第03 章 问诊的方法和意义

我们现在讲问诊。首先是诊法上篇，我们把它叫作诊法，包括了望、闻、问、切四诊，什么叫诊法？我们在讲绪论的时候已经讲过了，就是诊察收集病情资料的基本方法，诊察收集病情资料的一些基本方法，它的内容主要有望、闻、问、切四诊。我们为了突出中医的很有特色、特别有特色，内容也非常丰富的舌诊和脉诊，把这两章书单独列出来了，把舌诊从望诊里面拿出来，单独作一章，把脉诊从按诊里面，切诊里面单独拿出来，作了一章，因此我们的教材有六章。这六章的顺序，不一定就一定是问、望、闻、切，或者望、闻、问、切这个顺序，要根据临床病情，要四诊合参，边诊边辨，诊与断交替进行。虽然我们前面讲到了四诊合参，不能单纯只问、不能单纯只望，在望的过程、问的过程里面，病人回答你就听了声音了，是不是？望、闻、问、切要结合起来。同时不仅是诊，诊察了解，并且要和分析、判断结合起来，一面问，一面诊察的时候，就一面在考虑，是什么原因？是个什么病情？所以它和诊、和断也是联在一起的，诊和断联在一起。《难经·六十一难》里面讲：“望而知之谓之神，闻而知之者谓之圣，问而知之者谓之工，切而知之者谓之巧”，就神、圣、工、巧这四句，就是根据《难经·六十一难》里面来的。《医宗金鉴·四诊心法要诀》，我讲过《医宗金鉴》是清朝的教科书，当时清朝为了培养医生，就有《医宗金鉴》，编了这一套书，里面关于诊断的就有《四诊心法要诀》，它的四诊的内容就是“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”这里面还掉了一个内容，我们讲实际上中医的四诊，实际上是五诊，应该还包括鼻子嗅，这里面它没有讲到，只讲“闻以耳占”，没有讲到用鼻子来嗅。

问诊

第 26 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

第一章，问诊。什么叫问诊？问诊是对病人或者是陪诊者有（目的的询问），大部分的、大量的是直接询问病人，有的时候，要询问陪诊者，为什么？小孩子它自己不会说，或者说不清，神志昏迷、半昏迷的病人，自己不会说，所以要从它的陪诊者或者是送诊者（那里）进行有目的的询问。也不是随便什么问题都问，是为了我们的诊断，对诊断起作用的这些问题进行询问。通过询问来了解病情的方法，这样一种方法我们把它叫作问诊。《内经》里面《素问·三部九候论》说，“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”那就是要问既往史、要问现病史，通过问了以后才进行按诊，《素问·疏五过论》又讲，“凡欲诊病者，必问饮食居住”，它的饮食居住情况怎么样？要进行询问。对于问诊的内容，张景岳在《景岳全书》里面，专门有一篇，叫作《十问篇》。《景岳全书》里面有《十问篇》，把问诊的内容归纳为十项。归纳为十项，对问诊还有一个贡献比较大的是清朝有一个医学家，叫作喻嘉言，他写了一本书叫作《寓意草》，在《寓意草》里面，它专门就列出了问诊的一些内容，到底要问什么，五十多个内容，问几十项，其中包括了问一般项目，问现病史，问既往史等等，对问诊内容有详细论述。

问诊的意义及方法

问诊的意义及方法。问诊的意义及方法。问诊的意义，为什么要强调问诊，为什么要强调问诊。第一点就是要强调问诊，就是病人来就诊，主要是因为感觉到有痛苦，这种痛苦只有病人自己才知道，所以问诊就是能够了解病人的痛苦，是多半因为问诊而就诊。这个明朝有一个医学家叫作李潆的，李潆他在《身经通考》这部书里面讲，“种种问话，实为活人之快捷方法”。各种各样的问话，作为问诊的方法，实际上是救人一种最简捷的方法。“岂有异人之目”，没有异常的目光能够看到内脏，“洞见脏腑者乎”。我们现在可以了，现在CT、核磁共振就可以看到内脏了，那么古代是没有这个条件的，因此“唯问其症以知之”，才能够知道病情。那么这种问诊所得来的资料，有这么几个特点：一个是最真，

第 27 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

或者说最准确，问诊的资料应该是真切正确的，病人的感觉，应该说是最正确的，只要它不是有意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度？到了哪个部位？医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛（进行检测）。病人说疼痛，你说这是假的！这个资料可以不要！应该要。有什么方法来检测？现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的（东西），这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛；五十克还不痛；到了七十克，哎呀痛起来了；到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物（灵敏），有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，

第 28 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个（神气），我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧！都是迷信，都反科学吧！有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。第二个是病人的感觉多，病人的自我痛苦的体会他最多，他的病情来源最多，既往的，既往病史，你不通过询问你怎么知道？他过去经过什么治疗，你不通过询问，怎么知道？他有什么因素，有什么社会环境、背景，没有通过问诊怎么知道？通过问诊才能知道。所以问诊虽然是望、闻、问、切里面的四诊之一，但是它所收集的资料，它对病情提供的诊断依据，我初步估计，恐怕是占四分之三以上。我们临床上诊病、辨证得到的哪些资料，辨出来是什么证，肝胆湿热，肝阳上亢，肝肾阴虚，或者是消渴，或者是风眩，或者是疳病等等，要诊断出来病和证，它的资料恐怕百分之七十以上是通过问而得来的。比如我们讲小柴胡汤，小柴胡汤里面，我们都知道小柴胡汤里有什么表现？寒热往来，这寒热往来对病人可能没有发烧，也可能只有自己的感觉，就算寒热往来有客观的病人在发烧，那么起码也有一部分是自己的感觉。胸胁苦满，胸胁苦满完全是自己的感觉吧！第三个是默默不欲饮食，不想吃饭，感觉吧。四症心烦，心烦躁，这是感觉吧！五症喜呕，想呕吐、恶心，口苦咽干目眩，口苦，感觉吧！咽干也是感觉吧！目眩也是感觉吧！所以一个小柴胡汤，在里面含有很多或然症，就从这几个症状来看，小柴胡汤里面哪一个是客观的？恐怕大部分都是病人的主观的，都是通过问诊得来的。因些我们为什么要重视问诊？就是它的资料最全。第三个，它是最早，最早什么意思？感觉，这种自我的功能感觉，超过它形体、机能结构的改变之前出现，检查结构上、形体上、组织上没有明显的改变，但

第 29 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

是病人已经出现了感觉了，有不舒服的感觉了，就我们前面讲的亚健康状态了，那么这个时候，这些症状已通过问诊可以收集，比如说我们讲气滞，这个气滞的表现，肚子胀、闷、情绪闷闷不乐，这些症状，你去检查，可能没有什么明显的改变。它的组织结构、细胞病理都没有发生变化，这个时候可以出现（症状）。有湿，南方、江南水乡特别潮湿，感到闷，应该说是有客观表现，那个湿度很高、空气里面的湿度很高，但是到我们人身上你怎么去检查？这个人身上的湿度高不高？除了这里讲的苔腻、脉滑，除了这些表现以外，西医用什么办法来检查有湿？所以有湿，胸闷、头重、身重、困倦，这湿的表现，靠的是什么？靠的是自我感觉，这些可能它形态、结构没有发生改变之前，而已经有了症状，眩晕、阳痿，各种痞满、头痛、麻木、困倦、沉重等等，心烦，都是一种感觉，这些感觉可能它就出现在形态改变出现之前，因此它有最真、最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。第二点，就是可以提供查询的范围。为什么问诊要这么重视？它的意义，除了能够掌握病情，广泛地收集病情以外，它能够提供我们检查、询问的范围，不通过问，病人来了，我们现在西医有这样的方法，开了三十张检验单，甚至五十张，你先作检查，病人花了几百块钱、一千块钱、两千块钱，检查单子来了，最后还没有，病人还没有讲过一句话，无目的地、大范围地去检查。那我们应该强调的是要根据他询问的结果，有目的地去进行检查，问诊就是直接的第一手资料，第一手资料，可以提供检查的范围。第三点，了解思想状况，可以了解病人的思想状况。在和病人交谈的时候，我们生物-心理-社会-自然医学模式，里面就有心理的因素。很多病人，它就有一个心理因素在里面，他不相信你，不把真实状况告诉你，或者对你开的处方他不相信、不信任，这个效果是不好的。为什么老医生治病效果好？它有一个心理因素，也有很大的作用。过去有的，我们那时搞医疗队，这个医疗队长是一个行政干部，但是头发白了，带着年轻的医生，农民一看，那你这位是个老医生，年轻的医生不行，非要找那老医生看病，老医生他实际上不懂中医，不懂医，为什么，

第 30 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

他就首先有一个心理上接不接受你的问题，他心理上接受了，他觉得你这个药还没有吃下去他就已经见效几分了，所以可以了解思想状况。有的现在很多的病人出现的病情不明，小病大作，怀疑自己的病，哪个地方有点痛、胀，我是不是得了癌症？很害怕，很害怕。有的，我曾经看到有一个病人，岳阳的，当地检查他胃里面，说胃痛，怀疑他有胃癌，这一下不得了，一个礼拜没有吃一点东西，没有吃一点东西，吓得要命，最后到了长沙一检查，不是胃癌，听了这个消息以后，马上上午看完病，中午就吃了两大碗面，他就饱吃一顿，所以这种情况，病人的思想负担很重要，不了解情况，不了解情况，要及时地了解病情。及时了解病情。我还讲一个病例，这个病例，这个人叫作夏远洋，名字我都记得，是什么时候？是七十年代的时候，我那时候在门诊看病，在门诊看病的时候，到十点多钟，病人还是比较多，我就看到这个门外面有个人，走过去、走过来，走过去、走过来，我也不知道什么意思，总是在外面走过去、走过来，最后这个病人就进来了。他一打听，这个病人他也几十年没有看到我了，虽然是我的老乡，是我们那个乡里面土改的时候农会主席，我们喊他夏主席。那么，土改的时候，五十年代初，到了七十年代，这个是二十多年了，我当时还只是很小的小孩，他知道我当医生，但是又不敢认我，所以他就跑到外面，这个医生是不是姓朱？问另外一个护士，是姓朱，他这才敢进来，敢认我，就说找到了老乡来看病了。我也好像看这人，好像是我们夏主席一样的。他这个时候（说），我是特地到长沙来看病。得的什么病？我现在不得了了，得的是冠心病。我说你别急，现在病人比较多，你就休息一下，等我下班以后，中午你到我家里去，我仔细给你看，到我家去吃饭。这样，下班以后我就把他带到家里面吃饭，我就问他这个病情是怎么回事。那怎么回事，他讲，我刚才讲他是农会主席，土改的时候，他就分了地主的房子，一个地主一个大片庄园，一片房子，那个贫下中农住了几十户，住在那个村庄里面，结果他家的爱人失火，把整个房子都烧掉了。烧掉了，他这个农会主席，他当时在县里面的供销社，当供销社主席，就打

第 31 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

个电话，“夏主任，你家里面失火，把整个我们这个村子都烧光了”。他就这一下，就不得了，烧了自己这一家还可以，把整个这几十户人家都烧了就不得了。就骑个单车，晚上就往家里面赶，从县里面到家里有四十多里路，骑着单车赶，结果到路中间的时候，就昏倒在路边上了。到底怎么昏过去的？不知道，昏过去了以后，那晚上汽车开过去的时候，那路上倒了一个人，就把他背到汽车上，拉到县里面，县里面给他一检查，就诊断他有冠心病。这有冠心病就不得了了，得了冠心病，家里面又失火，自己又得了冠心病，并且这冠心病一发了以后就很厉害，每次发了以后，就要输氧、输液，发得很厉害。我就问他，这个原因就搞清楚了，他这个病是怎么样得的就搞清楚了。搞清楚以后，你什么情况下严重？你什么情况下好一些？他说我一想到这个事我就不得了，我心里就很难过，心里面就慌，心里面就跳得厉害，就心痛。“我一想到这个事就着急”，这也是可能的。我说那你什么情况下好一点？我有时候也不发。我说怎么不发？我也想，共产党领导我不怕，饿不死人，我也不是有意地失火，我也不怕，这一想想，它又不发了，它又好了，我实在不行了以后，他说不行，今天硬受不了了，他说我就到厕所去解大便，用力这么一蹲、一用劲，不发了。根据这些表现，我就抓住了一个问题，是不是真的冠心病？或者说主要矛盾是不是冠心病？他当时诊病的时候有六十过了，我说他凭什么诊断你是冠心病？他说照了片，是主动脉弓有点突出，血脂还有点高，所以诊断是冠心病，心电图也有点不正常。我说，你这个冠心病，六十来岁了，有不有冠心病？不能说你没有一点冠心病。但是你这个病，肯定你现在这种发作，每次发了要输液、输氧，这样的发作，我说肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是？没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，

第 32 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服？我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么？有什么忧患？是不是饮食不正常？“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规？“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢？《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。

（二）问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗？过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所

第 33 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀？”，第一个问题问得好，想了，“哪不舒服？”，问得好，他说“我头晕”。“你头晕啊？”“我头晕”，他反复在那里说“你头晕呀？”、“你哪地方晕呀？”我讲了是头晕，他不知道往下问什么东西。所以他没有问诊的技巧，一个头晕下来，我们可以问好多的问题呀。什么情况下严重？什么情况下减轻？晕是一种什么样的晕的方式？其中还有什么不舒服？很多问题可问，他不会问，所以我们现在学生在那里不会问，拿一个病历来了一个病人以后手忙脚乱，不知道问什么好，所谓“粗之所易，上之所难也”，就在这个地方。《医学入门》里面它列了六十个问题，它并且强调“医者，必须委曲请问”，就是要委婉、曲折、盘根挫底，要找它的底细，找它的缘由，原委，这叫做委曲，要委曲求问，“决无一诊而能悉知其病情也。”绝没有通过一诊的方法就能够知道病人的病情的，“初学宜另抄问法一纸，常出以问病。”他说初学的人确实可能就不知道问什么，那么你最好抄一张纸，他不是提了六十个问题吗，你把这问的问题，要问什么，你把它写一张纸来，不记得的时候你就看一看，问什么，这是对初学者，我们问诊的方法上要反复地练习。但是对于内问诊，《内经》里面没有专门谈问诊的专题，当然也没有闻诊、脉诊的专篇，问诊没有专篇，后来我发现，早一点的，有一个王宗殿，安徽中医学院的，在我们在师资班学习以后，他根据我讲课的内容，他写了一本书，叫做《中医问诊》，最近我也看到有一本比较大本的《中医问诊大全》，有了单独（的

第 34 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

专著）了。那么对问诊的内容，问诊的方法，我编的这本《中医症状鉴别诊疗学》，症状怎么样进行（询问）？根据症状进行鉴别作了一些提示。问诊方法上，第一点，要注意环境要适宜安静。环境要安静适宜，实际上就是强调要没有干扰的意思，环境要非常安静，所以《素问·移精变气论》里面就讲到“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”要把门关起来，窗户要闭起来，不要受到干扰。实际上，数问其情，联系病人的实际情况，反复地问他的病的情况。第二，态度要严肃和蔼。那么首先要关心体贴病人，对病人要细心耐心，要把握对病人的情绪，要倾听病人的痛苦，理解病人的痛苦，病人讲，在那里讲，有的病人他是不太讲，有的病人滔滔不绝，病人讲的时候，你医生蛮不在乎，根本上不听，这都不行。所以要严肃和蔼。《医门法律》里面讲到，在问病的时候，他说：“问者不觉烦，病者不觉厌，庶可详求其本末，而治无误也。”要使问者—医生他不觉得厌烦，病人也不觉得讨厌，你这个医生像刚才样的，“你头晕啊？”“我头晕”，“你哪头晕啦？”，“我还是头晕”，他觉得你这医生水平太低了，是不是。所以，这样需要医患紧密地配合才能够找到病源，特别是那种态度上不严肃，嘻笑玩乐，一边在看病，一边在打手机，一边在搞其它的事，对病人都是很不好的，对病人的心理很不好，所以要注意这些问题，态度要严肃和蔼。第三，不要用医学术语。医学术语，病人听不懂，你讲的那个医学术语听不懂，比如说，我们曾经发现一个上海的学生，他问病人“侬吃玩好伐？”上海话什么意思啊“你吃饭好吗”？碰到一个皖南病人，安徽的一个病人，他就听不懂，他回答什么东西呢？说“ABCD”！它实际上皖南话，我们有安徽来的吧，“ＡＢＣＤ”是讲的“我没听懂”，“ＡＢＣＤ”，“我听不懂”，你用这个地方方言、土话去问，他又回答一个方言。有一个小姐他那个地方他又说，实际上，上海那个意思就是问他“你吃饭好吧？”，“你吃饭好吧”，“你吃饭好吧”，就问你“你吃饭好吧”，他说“我ＡＢＣＤ”，“我听不懂”。听不懂，他再问你“纳呆吗？”那病人（摇摇头），他不纳呆，他那个又来了一个“纳呆吗”，

第 35 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

还有其他的很多问题，他睡觉就睡不好，长期地睡不好觉，主要是失眠，是晚上没有睡好觉，早上有点头晕，那是自然现象，那可能就不是头晕是主要问题，那可能是失眠是主要问题，因此要通过整理以后才能够确定，这个准确不等于病人讲的第一个，也甚至不等于病人讲的就是主诉，“你哪不舒服呀？”“我得了糖尿病”，他的主诉，你问他是什么，他第一个讲他得的糖尿病，那你把糖尿病作主诉行不行？这不行，所以要经过整理、分析以后才能定。比如现在有个病人，他说他有头晕、容易出汗，还有心悸，还有胸部有些痛、疲倦乏力这样一些表现，这么多，到底其中哪一个是主诉，那就要问他你最感痛苦的是什么？你感到这次来诊病，主要要解决什么问题？你自己感到最不舒服的地方？假设病人是心悸和胸痛为主，那我们可以说这个病位可以定在心，是不是啊？那重点要从这方面去考虑，病人说他是以头晕为主，有时候也有点心跳，那么他头晕为主，假设他是个高血压，是个晕眩的话，那我们要从其他的方面来考虑，所以一定要整理分析以后才能确定。第二个，突出四个要素，哪四个要素呢？部位、性质、程度、时间，它的准确的部位在什么地方。比如说“我头痛”，你头痛，你是头颈呢，是整个头啊、是一边啊、还是前额啊、后面等等，部位要定清楚。“我腰痛”，腰痛是哪个地方痛呀？是中间、是背部，还是腰的两边等等，部位、性质、程度。程度怎么样？呕吐，呕吐有多少次呀？呕了一次也是呕吐，一天呕十次、八次也是呕吐。腹泻，一天泻二十次，正常的人一天一次，他一天拉两次，它有个程度的问题。时间，什么情况下出现？强调这些要素。要做到问深、问透、问准、问清，一定要围绕这个主诉把它问清楚，不要简单的“头痛”，“头痛”两个字，再没有话问了。你头痛发生在什么部位？什么时候痛？痛的程度怎么样？是一个什么性质的疼痛？什么情况下缓解？什么情况下加重？你全身还伴有什么其他的症状？等等。要问深、问全、问准、问透。第三个，不能用诊断术语。主诉，写病历的时候不能够用诊断术语。如果是用的诊断术语，这个主诉通通都是错误的，比如说风寒犯肺证，他现在是恶寒

第 41 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

发热、头痛、身痛、不出汗、打喷嚏，你跟他来一个主诉风寒犯肺，这是不对的吧；那么一些咳嗽、出气不赢、接气不上啊，你跟他来一个肺气虚，这是不对的吧。不能够用诊断术语，并且你，（病人）来诊病，“你有什么问题呀？”“唉呀，我检查发现有癌症”，癌病，得了肝癌，得了一个胃癌，你把胃癌老老实实写上去！不行，不能用诊断的术语，肝炎呀、高血压呀等等，所以出现这种情况的时候，我们要学生一定要改过来，也可以布置学生出几个错误的主诉，你跟我改过来，按照主诉怎么记？给他几个错误的东西，或者要他指明这个主诉错在哪个地方？有的没有记时间，有的没有记部位，有的不是主要的痛苦等等。第四个，持续时间要写准，在前面已经讲到了，四要素有一个时间，必须要有时间，经常发现就是不记时间，心惊、胸痛，完了，不记时间，那么记了时间的，一定也要记它是反复发作，还是什么情况。比如说肝病三年，一个是用了病名，一个三年得肝病，不得了吧。头晕十年，这头晕十年，它没有停一下，天天都晕，不得了啊，所以应该是头晕反复发作，是不是啊，或者是阵发性地、间常性地发作。肝病应该是间常发作吧，为什么叫做间呀，间者间常也，不是经常发作，可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，这是对主诉的要求，这样一些。第五个，简明扼要，主诉，刚才讲了，一个简明扼要是（主述）最多只能三个，主诉只能三个，写的时候文字要简明、词要精炼，重点要突出，不是写过程，整个写下来主诉一般不超过二十个字，主诉要求不超过二十个字，所以对主诉这一项非常要求重要，这是我们要教给学生的最重要的地方，一定要掌握的地方。通过主诉，当然是写病历，通过主诉，实际上就是要学生归纳他最主要的痛苦，要找准，围绕这个最主要的痛苦去进行诊查，这是第二点。

第三个内容，现病史。现病史是讲的从起病到此次就诊时疾病发生、发展及诊治的经过。实际上这个话好像很容易理解，从起病到就诊的时候这个（疾病）发生、发展的，诊治的经过，好像很清楚，实际上并不那么很清楚，为什么没

第 42 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

有很清楚呢？现病史，比如说我讲一个人头晕，头晕经常发作，今天上午突然跌倒了，神志昏迷，喉中痰鸣，那么说你这个现病史怎么记呀？就诊时从起病，从什么时候起呀？从哪天哪月开始记起？所以这个就诊时，它是根据什么就诊时呀？到此次就诊时，从起病到此次就诊时，是讲的主诉讲的那个就诊时，主诉讲的，比如说刚才讲的这个病人，如果他是头晕反复发作，经常性地发作，头晕十年，晕倒、神志昏迷半天，那么他的起病要从什么时候开始起？现病是从什么时候开始记呀，？十年之前怎么得的？从那个时候开始记？如果我的主诉是讲的今天上午，因为生气了以后，和别人吵了一架，突然昏倒了，神志不清楚了，那么你这个现病是从什么时候起呀？就是从今天上午开始。所以是围绕主诉来定的，这个现病史，主诉不是有个持续时间吗？主述持续时间是讲的五年，你就必须从五年之前那个地方讲起；主诉是讲的三天，你就只能讲三天之前的情况，你就不要讲五年之前还得过什么病。所以现病史的时间，是围绕主诉所讲的那个时间，主诉说的是三个月，你就要围绕三个月来讲，从三个月之前他怎么开始，这个时候，从起病是讲的这个起病，主诉所说的那个起病。如果说主诉讲的反复发作，间常性地发作，头晕经常发作，头晕十年，你写的现病史只从今天上午写起，那是错误的。它的具体内容，包括发病情况，一个是发病的时间，具体时间你能够记准确，比如说今天上午九点十分起的病，发病时间要记清楚，十年之前，那就是一九九三年冬季，你记不清时间了，或者冬季什么的，你从那个时候（开始），当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病，或者经过检查发现什么问题，血压增高，把这个起病情况的缓急，原因或者是诱因，当时有什么原因没有？我刚才讲，他和别人上午吵了架，情绪的激动，或者是昨天受了寒，或者到别人家里去喝酒，饮食不慎等等，能够找到，能够觉得，当时病人能够觉得当时（是）什么原因，为什么会发病的，他能够找到的原因，有的是原因，有的可能是诱因，不一定是真正的原因，但是他认为是和这个原因有关系，最初的病情的表现是什么？这就是发病的情况。第一个，第二个，这

第 43 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

里面还特别强调一下，小孩子容易患的疾病要列一下，因为原来问诊内容里面有一个问小儿，问小儿哩实际上是问的小儿的病史。问的小儿的病史，所以我们对于小孩子容易患病的原因，要注意询问：是不是受了惊恐？是不是饮食不慎？是不是受了风寒？特别容易出现的原因。第二个是病变过程，起病，当时起病了，起病了以后，通过了些什么检查？有目的、按时间顺序地询问，我是十年之前当时检查有什么问题，发现有什么症状，诊断了是什么问题，什么时候吃了什么药，当时这些症状，哪些症状缓解了，哪些症状又加重了，又出现了什么新的情况等等，再说发病的过程里面有什么规律没有，有些十年，如果一年里面记上十句话，恐怕也难记呀，十年就要记一百句话，那也够记呀。所以要有目的，看到、发现一些有规律性的对病情转变的事，比如说前五年他的病情都是那么稳定，没有什么新的变化，到了第六年开始出现了什么问题，把这些规律性的东西，病变的过程写清楚，第一。起病急、时间短的多实证，病久、反复发作的多虚证、虚实夹杂证，了解这些情况，目的在这里。第三，诊治经过，经过了哪些诊断和治疗？效果怎么样？第四个是现在症状，这是一个非常重点的内容，现在症状记在什么内容里面？记在现病史里面，就是把前面那些问题都弄清楚了，你这个病从什么时候开始，到什么时候出现了什么问题，然后再问你现在有什么痛苦？它本来也是病变过程，到现在（的）病变过程，但是我们中医辨证是要当前阶段的病位和病性，要辨这个东西，当前阶段的主要痛苦，因此要把当前阶段的症状要仔细问清楚，这是问诊的主要内容，也是中医最具特色的内容，西医没有这一项，我们中医最注重这一项。 第四个，既往史。或者叫作过去病史，既往史，过去病史。一个是既往的健康状况，平素要问一个素体怎么样，“你平常身体怎么样呀？”“我平常身体很结实”，“我平常经常生病”，“我平常体质就很虚弱”，要把这个素体情况要弄清楚，这是一个要问清楚的。第二个方面呢，这个素体有什么好处呢？有的素体它和病情有关系，素体健壮的人，通常生病多实证，素体虚弱的人，容易得虚证，或者虚实夹杂

第 44 页 共 879 页

朱文峰中医诊断学讲稿

证。比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病；素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。第二个是既往患病的情况，得过一些什么病？曾经得过什么病？比如说痢疾、疟疾、白喉、麻疹、痹病等等，得过什么病？因为这些病可能有的就和现在的病有关系，我刚才讲到，我们的既往史和现病史怎么样区别？现病史讲主诉所讲的这个病，主诉所说的，比如刚才讲到，他跌倒昏迷以后半身不遂，是一天，或者是半天、一个月，那么你就只能讲这一个月的情况，那么一个月之前，他原来就有高血压，他原来经常就有头晕，那么你那个情况要放到什么地方去呢？就要放在他的既往史里面去，所以原来他就有晕眩，就有血压高，那么现在他就出现了昏倒、昏迷，那么这个既往史和现病史就有关系吧。今天突然心绞痛，四肢厥冷，吃了硝酸甘油才缓解，如果你主诉只讲了今天上午开始，或者昨天开始，主诉这个时间，那么他原来有不有这个毛病？原来有胸闷，也有心悸这些表现，心痛表现，那就属于既往史，这些既往史可能和现病有关系。原来有肢体痹，它就可能发展成为心痹；原来得过风水，就是急性肾炎之类的病，反复发作，那么它现在可能变成肾水了；原来有肝瘅，肝瘅是什么问题呀？肝热病，就是急性肝炎，急性肝炎到肝著——慢性肝炎，到了肝硬化——肝积，它这有一个病变演变过程。所以了解这些既往患病情况，对我们诊断现在的情况有帮助。这里我还要强调的就是，如果你的主诉把既往史的情况你都包括进去了，比如说我是胁胀痛，你讲的是五年，这个病人胁胀痛五年，那已经就把急性肝炎、慢性肝炎的过程都包括进去了，那你还要去写那个既往史吗？五年之前的才是既往史，五年之内的这个都是现病史了，就不能作既往史写了。所以一定是，主诉是和现病史的时间是绝对的一致的，主诉以前的，超过这个时间的属于既往史。第二个是传染病和预防接种情况。得过什么传染病，或做过什么预防接种，要把这些情况了解清楚，特别是小孩子，做过哪些预防接种，像这些情况

第 45 页 共 879 页

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/gy8r.html