采供血机构献血员档案的信息化建设

随着公众防病治病意识的不断提高和信息化技术的广泛应用,担负着病人临床用血需要的的采供血机构如何满足临床用血的需求,有效地开发和利用献血员档案信息资源,实现档案信息化资源共享.提高社会效益。是新形势下采供血机构面临的新问题。

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中国医药指南 20年 9上半月 G IE F HN ME IIEJU N L 07月刊 UD O C IA DCN R A O

23病情观察描述不确切。观察病情是护理工作的一 .项重要内容。时准确的病情观察及描述能为病人的诊断、及治疗、护理和预防并发症提供依据。该项缺陷主要表现在

32加强督查力度，层层把关。采取自查，护理质控 .组长、护士长及护理部逐级检查的方式对记录单质量进行监控。要求护士把好自我书写、自我控制、自我完善关， 遇有模棱两可的问题及时请教，科室质控组长每周对护理记录单进行全面检查，护士长每日对护理记录单进行抽查，并对出院护理记录进行终未质量检查。对发现的问题及肘

对病人的病情观察描述未能突出重点。体现专科特点，如

下肢骨折石膏固定病人，无患肢未梢血运情况记录：未体现病情的发展变化，如术前留置导尿的病人术毕返房接收记录无留置尿管情况记录等。2护理记录不及时，医护记录不相符。危重病人医 . 4嘱首次记录不完善。停止时又未记录，原因是工作作风不严谨。护理记录不及时，将会使护理人员处于被动【】 3。 25业务不熟练，书写能力欠佳。我院新进护理人员 .多。有些护士能正确执行工作中一些基本的护理常规、护理措施。但记录时不全面，书写内容过于简单，缺乏分析问题的能力，不能正确地应用医学术语。缺乏书写护理记录的基本功和必要的专科理论知识，不了解观察的重点，

反馈给当事人亲自改正。以强化记忆，利于提高。护理部每月组织护理文书组对护理记录进行全面的终未质量检

查，以保证书写的科学性、完整性及真实性。 33强化教学意识，提高带教水平。注重带教教师的 -专业水平，规范带教方法，制定带教计划。指导低年资护士严格执行《病历书写基本规范 (试行),认真学习《》医疗事故处理条例》。严管理，严要求，加大执行护理常规及制度的力度。加强中医知识培训，对于出现的护理缺陷要让本人认识到缺陷所在，以养成严谨的工作作风。同时要求老同志不断学习，补充新的知识和技能。

未能真正理解护理记录的作用和意义。3 .护理对策项目 缺陷发生次数百分比( %)

3培养

沟通能力，掌握准确资料。注意培养护士与 . 4患者的沟通能力，使其掌握与患者的沟通技巧，以搜集准确的临床第一资料，为完善护理记录打下良好的基础。 35针对问题，制订标准。提出整改措施 .

对存在问题，召开质控会讨论分析，提出改进措施。如：对要求记录引流量及尿量的均用量杯计量，以保证其准确性；对由其他科室转入病人，要求详细写好接收记录； 病情观察必须全面，及时又抓住重点，保证与医嘱相符， 同时体现病情的发展、变化与转归；经常阅读病历，了解

治疗措施，及时修改护理计划，正确实施计划，并注意效果评价。

综上所述，通过对护理记录单有计划的检查指导，护理人员对记录中存在的问题有了更深的认识，针对性地采取了有效的改进措施，提高了护理记录的内涵质量，体现了护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性，减少了医疗事故的隐患。

31加强业务培训，提高书写水平。加强护理记录的 .

参考文献1 .刘全喜主编.医疗文书规范与管理.河南：河南科学技术出版社，2 0, l7 0 1 8

规范化培训，护士长利用晨会或科内业务学习等形式给予指导。使护理人员认识到出现错误的原因和后果，并强调护理人员在工作中要加强自律，严格依照《病历书写基本规范 (试行 )》要求书写，使护理记录单及时、完整、客观

2 .董彩琴、李建新 .基层医院护理记录现状调查与对策.护理研究，2 0,l () 6 9 0 4 8 9;18 .

有效。并与医生病程记录相吻合，重视医疗护理文书的一体化。

3 .徐思琴、叶丽花、蒋小燕.从法律角度分析护理记录缺陷及对策.南方护理学报。2 0,9 27 . 0 2:7—3

的信化建设采供血机构献血员档案息吉林省白城市中心血站 ( 3 0 0 赵广德 170 )【关键词】采供血献血员档案信息化源，实现档案信息化资源共享 .提高社会效益。是新形势下采供血机构面临的新问题。 l、实现献血员档案信息化，是满足临床用血和社会需求的

随着公众防病治病意识的不断提高和信息化技术的广泛应用，担负着病人临床用血需要的的采供血机构如何满足临床用血的需求，有效地开发和利用献血员档案信息资

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