宠物医院住院协议
更新时间:2023-08-28 19:35:01 阅读量: 教育文库 文档下载
宠物医院必备文档
镇海巴多宠物医院
住院治疗协议书
门诊号:_______ ______畜主姓名_ __联系电话__ ______ 动物姓名:__________________ 动物种类:___ __________动物品种:____ _________ 动物年龄:__ __________ 动物性别:___ _________ 动物特征:___ _____________ 根据临床检查结果,临床表现:
_____________________________________________________________________________________ 化验结果:
_____________________________________________________________________________________ 临床诊断:
_____________________________________________________________________________________ 病情发展预期:
_____________________________________________________________________________________
一、 根据病情需要,该动物需要住院治疗,在治疗期间疾病病情发展,过程可能有恶化和并发
症,一旦发生,根据临床需要可能需要增加检查化验及药物调整等费用,根据检查结果,诊疗单位有义务告之并通知畜主病情,协商后续治疗或转院.
因为很多疾病的发展会超出预期,如急性心力衰竭死亡。而治疗的过程很可能无法过早预防到此类情况发生。
治疗费用按预付款支付,余额不足将影响治疗,需要先支付费用后治疗,出院结算时返还余额或充值到帐户,如果发生恶化甚至死亡,不退还已产生费用。
其它:_____________________________________________________________________ 二、 三、 四、
本人同意在本院治疗,并且已获知病情,一旦宠物在本院治疗期间出现恶化、死亡与本院无关,费用初期预付(大写)___________________元。
动物主人或委托代理人(签字):_______________________
___________年______月______日
宁波市宠物行业协会监制 [2016-2018年]
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