产后健康基本调查表

产后健康基本调查表 Prepared on 22 November 2020

西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心

健康基本调查表

为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前高峰孕前后体重差

生产：顺产□难产□剖腹产□

哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□

没有哺乳□停乳时间回乳方式

每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶

谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□

过敏：金属□化妆品□无□其他□

病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□

肾病□肠胃病□妇科疾病□

其他疾病：

健身历史：

瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□

你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受

肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□

疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□

失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□

小腹胀痛□妇科炎症□

压力指数：

每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□

心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□

能量指数：

容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□

排毒指数：

便秘□每天排便次数

易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□

保养：皮肤护理频率

中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□

生活习惯：主要运动方式：

一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□

加餐：无□下午□晚上□

吸烟□饮酒□咖啡/可乐□

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