经后路手术治疗合并椎管狭窄的退变性腰椎侧弯

【摘 要】 目的 总结经后路治疗合并椎管狭窄退变性腰椎侧弯的诊治要点及治疗节段的选择。 方 法 2001 年 2 月- 2006 年9 月,经后路治疗退行性腰椎侧凸性椎管狭窄23 例。男9 例,女14 例;年龄52 ～ 71 岁,平均65.3 岁。病程4 ～8 年。患者均有严重的下腰痛症状。按Bridwell

中国修复重建外科杂志2008年6月第22卷第6期

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解京明 张颖 王迎松

【摘 要】 目的 总结经后路治疗合并椎管狭窄退变性腰椎侧弯的诊治要点及治疗节段的选择。 方法 2001年2月－2006年9月，经后路治疗退行性腰椎侧凸性椎管狭窄23例。男9例，女14例；年龄52～71岁，平均65.3岁。病程4～ 8年。患者均有严重的下腰痛症状。按Bridwell分型，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例。术前Cobb角17～53°，平均34°；腰椎前凸角（T12～S1）－20～－10° 10例，－40～－20° 13例，平均－20.7°。对Cobb角< 20°的10例患者，行选择性椎管或神经根管减压，经后路椎体间融合，短节段椎弓根钉棒系统固定；对Cobb角> 20°的13例患者，行椎管减压，长节段固定侧弯矫正，后路椎体间融合及后外侧自体骨植骨融合。固定及融合节段：L4～S1 6例，L1～5 5例，L2～5 4例，L1～S1 5例，L2～S1 2例，T10～S1 1例。 结果 患者无手术死亡。23例获随访6～54个月，平均15个月。21例（91%）术后神经根症状和间歇性跛行缓解明显；20例（87%）腰背痛缓解明显；3例足下垂患者逐渐恢复。术后冠状面Cobb角矫正为0～21°，平均15.6°，平均矫正率62%。腰椎前凸角矫正为－48.0～－18.2°，平均－36.4°。随访期内X线片示所有融合节段已愈合。1例患者术后12个月出现固定头端邻近节段椎间隙高度丢失，因无相应临床症状而未予特殊处理；3例术后仍有下腰痛，3个月后2例缓解，1例减轻。 结论 退变性腰椎侧弯治疗的首要目的是彻底神经减压，缓解临床症状；重建腰椎序列及稳定，是保证手术远期疗效的主要手段。固定和融合范围的选择，需综合考虑临床表现和影像学资料，个体化治疗。

【关键词】 腰椎管狭窄 脊柱侧弯 退变 脊柱融合术中图分类号： R681.5 R687.3

文献标志码：A

POSTERIOR APPROACH TO TREATMENT OF SPINAL STENOSIS ASSOCIATED WITH DEGENERATIVE LUMBAR SCOLIOSIS/XIE Jingming, ZHANG Ying, WANG Yingsong. Department of Orthopaedics, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Kunming Yunnan, 650101, P.R.China. Corresponding author: XIE Jingming, E-mail: xiejingming@

Objective To discuss the main points of techniques and ranges of fusion in posterior operation of 【Abstract】

degenerated lumbar scoliosis complicated spinal stenosis. Methods From February 2001 to September 2006, 23 cases with degenerated lumbar scoliosis stenosis were treated by posterior operation. There were 9 males and 14 females, with the average age of 65.3 years (ranging from 52 years to 71 years). The course of the diseases was 4 to 8 years. All patients were presented with severe low back pain. All patients were measured for Cobb angle of curves(17° to 53°), and lordosis angle of lumbar (-20° to -10° 10 cases, -40° to -20° 13 cases). Ten cases in which Cobb angle was smaller than 20° were operated by limited segmental decompression of spinal canal, posterior intervertebral fusion and short transpedical instrument fixation. For the rest 13 cases in which Cobb angle was bigger than 20° were operated by canal decompression, longer instrument for scoliosis correction, intervertebral fusion and posterior-lateral fusion. The fixation and fusion were located at L4-S1 in 6 cases, L1-5 in 5, L2-5 in 4, L1-S1 in 5, L2-S1 in 2 and T10-S1 in 1. Results There was no patient who died from the operation. Average Cobb angle in coronal plane was 0° to 21° with the average of 15.6°. The lumbar lordosis angle was -48.0° to -18.2° with the average of -36.4°. There were 21 cases (91%) with sciatica and intermittent claudication who were clearly released. There were 20 cases (87%) whose low back pain intensely decreased. Three cases with drop-foot returned to normal activities. During the mean 15-month (6 to 54 months) follow-up for 23 cases, there was no change of corrected results and fusion rate was 100%. Conclusion For degenerated lumbar scoliosis patients, the most important purpose of the treatment is to improve clinical symptoms through sufficient decompression of neural structures. Lumbar stabilization reconstruction and benign spinal biomechanics line conduce to long-term curative effect. Overall estimate of the clinical appearances and imageology characters is necessary when the decision, that segments are needed to be fixed and fused should be made. The strategy of the individualized treatment may be the best choice.【Key words】 Stenosis Scoliosis Degenerated Spinal fusion

退变性腰椎侧弯是继发于腰椎间盘及腰椎骨关节

650101）作者单位：昆明医学院第二附属医院骨科（昆明，

E-mail: 通讯作者：解京明，教授，硕士导师，研究方向：脊柱外科，

xiejingming@

退变的成人脊柱侧弯，在60岁以上的人群中发病率为2%～60%[1]。退变性腰椎侧弯患者伴有腰椎管狭窄及神经根损害症候群，称为退行性腰椎侧凸性椎管狭窄（degenerated lumbar scoliosis stenosis，DLSS），以腰

【摘 要】 目的 总结经后路治疗合并椎管狭窄退变性腰椎侧弯的诊治要点及治疗节段的选择。 方 法 2001 年 2 月- 2006 年9 月,经后路治疗退行性腰椎侧凸性椎管狭窄23 例。男9 例,女14 例;年龄52 ～ 71 岁,平均65.3 岁。病程4 ～8 年。患者均有严重的下腰痛症状。按Bridwell

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背疼痛、神经根压迫症状和神经源性跛行为临床表现。随人口老龄化，此类患者日渐增多，治疗方式目前尚存争议[1-2]。2001年2月－2006年9月，我科应用经后路椎弓根固定、融合治疗此类患者33例，旨在探讨该型脊柱侧弯的特点及治疗节段的选择。其中临床资料完整者23例，疗效满意。报告如下。

1

临床资料

1.1 一般资料本组男9例，女14例；年龄52～71岁，平均65.3岁。病程4～8年。患者均有严重下腰痛症状。其中20例（87%）有不同程度的神经源性间歇性跛行，按Oswestry功能障碍指数评分[3]均≥40%。18例（78%）有神经根刺激、感觉或肌力减退等神经根受损症状。10例（43%）同时合并有神经源性间歇性跛行及神经根性刺激症状。3例（13%）有神经受损足下垂。按Bridwell分型[4]，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例。患者均需非甾体抗炎药物控制症状，经正规保守治疗，效果欠佳。合并心血管系统疾病8例，呼吸系统疾病10例，陈旧性脑梗塞2例，糖尿病、前列腺增生及肾结石各1例，均经相关处理，无明显手术禁忌证。1.2

影像学检查

患者均摄站立正、侧位及前屈、后伸侧位动力相X线片。对伴有侧向不稳患者，加摄左、右侧屈动力相X线片。本组16例（70%）腰椎左侧弯。术前Cobb角为17～53°，平均34°；顶椎椎体旋转参照Nash-Moe标准：0度6例，Ⅰ度12例，Ⅱ度5例；节段性侧移距离2～9 mm。正、侧位X线片示患者均有不同程度的退变性滑脱和节段性失稳，腰椎前凸角（T12～S1）减小：－20～－10° 10例，－40～－20° 13例，平均－20.7°。患者均行腰段MRI检查，观察椎间隙高度，椎体终板有无塌陷，椎间盘退变情况，神经根孔高度，硬脊膜受压情况，侧隐窝有无狭窄，黄韧带增生及神经根受压情况。对临床检查与影像学检查不完全吻合的患者行椎管造影以明确诊断。1.3

手术方法

本组均为后路手术。10例术前Cobb角< 20°，伴有严重的神经根刺激和/或受损者，手术仅行选择性短节段椎管或神经根管减压，椎间盘摘除，经后路椎体间融合，短节段椎弓根钉棒系统固定。13例术前Cobb角> 20°者，除行椎管减压外，同时行长节段固定侧弯矫正，后路椎体间融合及后外侧自体骨植骨融合。本组固定及融合节段：L4～S1 6例，L1～5 5例，L2～5 4例， L1～S1 5例，L2～S1 2例，T10～S1 1例。

2

结果

本组无手术死亡。23例获随访6～54个月，平

均15个月。21例（91%）术后下肢神经根性症状和神经源性间歇性跛行缓解明显；20例（87%）腰背痛缓解明显；3例足下垂患者术后6个月逐渐恢复。冠状面Cobb角矫正为0～21°，平均15.6°，平均矫正率62%。腰椎前凸角矫正为－48.0～－18.2°，平均－36.4°。侧方移位、滑脱及旋转脱位均纠正。随访期间X线检查所有融合节段已愈合，未见与融合相关的并发症，无矫形丢失及内植物脱落、断裂发生（图1）。1例患者术后12个月出现固定头端邻近节段椎间隙高度丢失，因无相应临床症状未予特殊处理；3例术后仍有下腰痛，3个月后2例缓解，1例减轻。3 讨论

3.1 退变性脊柱侧弯的特点

退变性脊柱侧弯是指成年以后发生的、冠状面> 10°的脊柱侧弯性病变，是继发于椎间盘及椎骨退变的成人脊柱侧弯。临床特点为广泛的椎间盘退变和小关节增生，多伴有脊柱冠状面侧方移位及矢状面生理前凸的丢失，引起椎管、椎间孔狭窄，造成神经损害和神经源性跛行[4]。Sapkas等（1996）的研究表明，退变性腰椎侧弯平均累及4个节段，侧弯角度平均为29°，椎体的侧方滑移是其典型特征。形态学上退变性腰椎侧弯分为1个腰段主弯和腰骶段1个短而锐的小弯，移行节段常位于L3、4，在矢状面上腰椎生理前凸常消失。患者就诊的主诉多为神经根及椎管狭窄症状。Liu等[5]的研究表明L3和L4神经根常因椎间孔或椎间孔外侧狭窄，于凹侧受压；L5和S1神经根受损的症状主要因侧隐窝狭窄，位于腰椎侧凸的凸侧。许多学者对退变性腰椎侧弯进行了分型[4-7]。我们认为Bridwell的分型[4]将影像学与临床表现相结合，并根据分型指导治疗方式的选择，对临床治疗的指导意义较大。本组患者临床特点均可归入Bridwell分型的Ⅱ、Ⅲ型。

3.2 手术方式及融合节段的选择

对于DLSS的治疗彻底神经减压、缓解和／或消除临床症状是首要目的，重建腰椎序列及稳定是保证手术远期疗效的主要手段。该类患者主要以症状就诊，多节段严重退变，且多伴有内科疾病，手术需根据每个患者的具体情况制定个性化方案。

3.2.1 手术方式的选择 后路手术是目前比较公认的方法，Nasca[8]认为当DLSS侧弯< 15°（也有学者认为< 30°[9]），神经受累局限于1～2个节段，侧方移

【摘 要】 目的 总结经后路治疗合并椎管狭窄退变性腰椎侧弯的诊治要点及治疗节段的选择。 方 法 2001 年 2 月- 2006 年9 月,经后路治疗退行性腰椎侧凸性椎管狭窄23 例。男9 例,女14 例;年龄52 ～ 71 岁,平均65.3 岁。病程4 ～8 年。患者均有严重的下腰痛症状。按Bridwell

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图1 患者，男，63岁，间歇性跛行合并L5神经根性症状X线片

1年正位

术后1年侧位operation (lateral view)

术前正位

术前侧位

术后2周正位

术后2

周侧位 Before

Fig.1 The X-ray films of the 63-year-old man with worsening bilateral radicular leg pain and claudication

Two weeks after operation (AP view)

Before operation (AP view)

Two weeks after operation (lateral view)

One year after operation (AP view)

One year after operation (lateral

view)

位< 2 mm，旋转较轻时可行单纯减压，受累节段较多时行多节段开窗减压。Frazier等[10]报道了15例DLSS患者行单纯减压而未行矫形固定、融合，随访2年腰痛症状均无缓解。而前后路联合手术对于合并有内科疾病的老年DLSS患者创伤较大。我们认为可采用主要病变节段全椎板切除及经后路椎体间融合术，其余矫形节段开窗神经根减压、后外侧融合，达到病损节段的彻底减压，后路器械及经后路椎体间融合术能提供即刻稳定，提高融合率，同时创伤较小。

术前需评价患者的平衡。第1组患者侧弯及椎体旋转较小，平衡较好，且有明确定位体征，以解决症状为主。彻底行椎管减压和/或神经根管减压，恢复椎体间有效高度及矢状面生理前凸，后路短节段固定，并在凹侧撑开以达到间接减压及矫形的目的。我们在治疗过程中发现，此组部分患者在短节段固定治疗了腰骶

段的小弯后，上腰段畸形随之明显改善，随访无丢失，可能与侧弯的始发因素被解除后，病损修复有关，这与

Murata等[11]的研究结果一致。第2组患者侧弯及椎体旋转较大，平衡不能较好代偿，引起其症状的原因还包括正常生理力线的丧失，特别是矢状面力线的丢失所致的机械性疼痛[12-13]，故除了选择性行病变节段减压外，可选用长节段固定，利用去旋转技术将冠状面的弯曲矫正为矢状面的生理前凸，达到冠状面及矢状面平衡较好的维持。

3.2.2 长节段固定融合范围的确定 Nash等（1989）及Lonstein等（1987）认为退变性腰椎侧弯融合范围的确定在理论上与特发性脊柱侧弯相同，但退变性腰椎侧弯累及节段较多，侧弯较僵硬，多种退变因素同时存在，更需注意主弯以外代偿节段的融合选择，无单一的判断标准，使融合范围的确定更加困难。通常融合

【摘 要】 目的 总结经后路治疗合并椎管狭窄退变性腰椎侧弯的诊治要点及治疗节段的选择。 方 法 2001 年 2 月- 2006 年9 月,经后路治疗退行性腰椎侧凸性椎管狭窄23 例。男9 例,女14 例;年龄52 ～ 71 岁,平均65.3 岁。病程4 ～8 年。患者均有严重的下腰痛症状。按Bridwell

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区要求始于中立椎并终于稳定椎，尽量避免融合的临近节段在冠状面和/或矢状面上存在僵硬性倾斜或旋转半脱位。

上固定椎（upper instrumented vertebra，UIV)的确定标准尚存争论，需考虑胸腰段是否存在矢状面的结构性弯曲，如存在，则需纳入固定融合的范围，以防继发性后凸畸形 [9] 。Swank等（1981）回顾一组由L1或L2融合至S1的患者后，发现并发症较高，认为L5～S1融合后UIV选择L1或L2欠妥。Kwon等[14]认为由于解剖结构在T10以上及与在T11～L2移行区的不同，使得UIV在T11～L2的并发症较在T10以上高，故主张UIV应选择在T10及T10以上。我们认为在长节段固定中UIV的确定影响手术远期疗效，为避免腰椎力线失衡及可预见的短节段固定导致的临近节段退变而产生脊柱失衡问题，还需注意：①术前影像学存在较多侧弯进展的危险因素，如> 30°的Cobb角、严重的骨质疏松、侧方滑脱、椎体旋转滑脱等，需考虑较长节段的固定融合；②有侧方移位及旋转脱位的椎体应予固定融合，尤其椎体旋转移位，固定范围头侧的椎体不能有1°以上的旋转，不能有冠状位和矢状位不稳；③固定范围头侧节段不能有相应的临床表现，固定应包括侧弯顶椎；④UIV的头端椎间盘是否已有退变，是否有节段性不稳，如有则需将其固定融合，以免加速固定的相邻节段退变而出现侧弯进展。通过影像学动力相X线片判断，存在退变的椎间盘已进入稳定期，可不纳入固定融合范围。

退变性腰椎侧弯的患者中，L3、4常有旋转脱位，L4、5常有倾斜，因此下固定椎不宜终止于L3或L4；而L5～S1均存在不同程度的退变，使下端融合范围的确定较困难，尤其在L5～S1的退变尚未进入稳定期时。我们认为通常不需融合骶骨，但有以下情况之一时，应考虑将骶骨纳入融合范围：①L5～S1节段有临床体征或症状表现；②L5～S1节段有滑脱表现；③L5～S1节段有任何程度的椎管狭窄表现；④ L5～S1节段有退变表现（进入稳定期除外）；⑤存在有任何形式的不稳表现；⑥影像学提示L5～S1节段有小关节严重退变。Edwards等[15-16]的研究中，长节段固定至L5后，34例术前影像学表现正常的L5～S1椎间盘，术后随访有19例出现退变表现。因此我们认为对于老年患者，L5～S1椎间隙高度的评价尤需慎重，在椎间盘已存在明显退变时，L5～S1椎间高度仍可能保持正常；相反若该节段椎间隙明显变窄，影像学检查提示该节段稳定性好，且不伴有临床表现时，可以不处理该节段。L5～S1融合失败，假关节发生率较高，可达5%～30%[16-17]。故固定椎固定至S1椎体时，为提高

L5～S1融合率，Eck等 [18]建议：①由中腰段固定至骶骨；②骶骨S1、2 4枚钉固定及髂骨钉固定，以保护S1螺钉；③ S1螺钉需双侧皮质骨固定；④矢状面平衡为中立位或负平衡；⑤前路结构性植骨分担载荷；⑥L5～S1节段尽量采用自体骨植骨。综上述，对于DLSS的治疗，需综合考虑，个性化治疗，可获得满意疗效。

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（收稿：2007-04-26 二次修回：2007-11-12）

（本文编辑：王雁）

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/gns4.html