龙钢公司2015年度安全工程师培训事故案例

事故案例

安全环保部 二O一五年

（内部资料）

一、炼铁厂“1.26”灼烫事故

事故发生时间：2012年1月26日19时30分左右 事故发生地点：炼铁厂4#高炉渣处理区域 事故类别：灼烫事故

事故经过：2012年1月26日8时左右，炼铁厂4#炉渣处理班长吕某发现渣处理2#抽渣泵堵塞，便告知机修主管马某，马某安排人员进行排查检修。机修班长何某签发了派工单，并带领吴某、严某等人对抽渣管道进行分段拆卸并排查处理。18时左右，发现吸水口管道堵塞，何某将2#抽渣泵进水阀门关闭，拆掉抽渣泵与进水阀门前短管，渣处理主操关某联系用1#抽渣泵排空渣水，18时50分左右，机修主管马某确认渣水排完，严某将2#抽渣泵进水阀门部分开启，何某、吴某站在1#抽渣泵和2#抽渣泵之间用锨倒渣，严某用大锤敲打管道。19时16分左右，管道突然疏通，喷出渣水和蒸汽，三人在旁躲避并观察管道处理情况，等了几分钟，由于蒸汽越来越大已看不请人，三人便撤离渣泵房，何某和吴某在向电机小平台攀爬过程中，不同程度被渣水烫伤，后被现场人员从电机小平台吊装口处救出，此次事故造成何某胸部及四肢大面积烫伤，吴某背部区部烫伤。

事故原因：

（一）直接原因：现场作业人员在进行处理抽渣管道堵塞作业时，对该作业方法本身存在的风险认识不足，作业及相关人员对渣水排空情况确认不到位，且作业人员在渣水喷出后未及时撤离现场，导致事故发生。

（二）间接原因：

1、吸水管段的反冲水和排污接口作为重要的清除管道堵塞设施在设备改造过程中被拆除，导致无法用反冲水清除管道残渣，是事故发生的间接原因。

2、炼铁厂对进入受限空间作业日常安全管理不到位，

对作业环境的复杂性和危险程度重视不够，非常规作业审批把关不严，导致事故发生，是事故发生的又一间接原因。

3、渣泵房内未设置必要的过桥和应急安全通道，致使人员在自救逃生过程中受伤，是事故发生的有一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、立即恢复吸水管段的反冲水和排污接口，加强反冲水接口和排污口的焊缝强度和高度，避免接口位置磨穿，出现漏水现象。

2、在渣泵房设置必要的安全过桥和应急安全通道，改善作业环境和岗位条件。

3、组织对渣处理系统进行全面检查，消除同类设备隐患，加强工序监督，从源头上减少此类检（抢）修作业；制定合理的排干渣制度，保证设备定检定修管理制度的有效落实。

4、制作近期事故案例幻灯片、图片，分级分层组织学习讨论；发动岗位员工积极反思排查作业现场各类隐患问题和违章现象，进行事故预想，制定防范对策，并写出个人心得体会。

5、对辖区内所有非常规作业活动进行审视分析，重新界定并提升管控级别，严格申请审批手续，加强现场监督检查，夯实安全责任，确保安全措施有效落实，各类作业安全管控。

6、结合龙钢公司字〔2012〕27号《关于开展安全生产专项行动的通知》及1月29日安全会议精神，扎实部署、细致安排，全面落实各项安全保障措施，夯实各级人员安全生产责任，提升安全管理水平，保障安全生产。

二、炼钢厂“3.2”起重伤害事故

事故发生时间：2012年3月2日7时35分左右 事故发生地点：炼钢厂连三工段3#机平台西侧

事故类别：起重伤害

事故经过：2012年3月2日7时35分左右，炼钢厂连三工段甲班人员换完在线中包后，在3#机平台西侧坐放备用包，中包工倪某站在西侧中包车架上和东侧中包工申某配合坐放备用中包，指挥人员李某指挥天车落放中包，在落放中包过程中，中包摆动将倪某扶在中包支座耳轴上控制中包落放位置的左手挤压，致其左手拇指挤压伤、左手第二掌骨开放骨折。

事故原因：

（一）直接原因：伤者个人操作技能差，未严格按照坐备用包的作业标准进行作业，且现场作业人员相互配合不当，是事故发生的主要原因。

（二）间接原因：

1、日常安全教育培训不到位，针对实习人员，未能有效落实教育培训相关内容，是事故发生的间接原因。

2、日常作业安全管控不力，监督检查不到位，是事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、认真组织召开事故分析会，教育员工吸取事故教训，切实加强师徒协议的有效落实；利用班组安全活动时间，组织员工对起重设备、压力容器等涉及特种设备作业的培训学习，提高员工日常作业操作技能和相互配合意识；对坐备用包的标准化作业程序进行修订，组织进行学习。

2、加强对实习人员的教育培训和日常管理工作，树立“安全是上岗的第一条件”和“培训不过关，人人都是危险源”的理念。

3、强化对坐备用包等涉及起重、压力容器等特种设备作业过程中的安全监督检查，落实控制防范措施，确保生产安全顺行。

三、华龙公司“3.9”高处坠落事故

事故发生时间：3月9日13时30分左右 事故发生地点：除尘风机平台区域 事故类别：高处坠落

事故经过：3月9日13时30分左右，华龙耐材生产工段机修班3名钳工进行除尘风机安装作业，在安装完毕撤离过程中，钳工郑某手未抓牢，不慎由3米高的风机平台坠落地面，腰右侧撞在底座北边的混砂机部件上受伤，现场人员立即将其送往医院治疗。

事故原因：

1、郑某冒险从风机平台由东向西翻越，不慎滑落，是导致事故的直接原因。

2、伤者郑某为华龙公司试用期新员工，进入公司仅10天时间，无招工档案、无劳动合同，也无安全教育档案，严重违反了用工制度，用工混乱，是导致事故发生的间接原因。

3、生产工段作业活动安排存在管理漏洞，对当班安排的作业活动未认真进行安全交底，未严格执行非常规作业审批和派工单制度，未有效落实非常规作业安全监护人、安全措施等，上下平台不使用梯子、高空作业无可靠的平台和围栏。也未使用安全带，作业过程中存在的违章行为没有得到及时制止，是事故发生的又一原因。

经验教训和防范措施：

1、加强非常规作业的管理，严格执行非常规作业审批和派工单制度。

2、认真落实班前安全讲话制度，对对本班的重点工作或危险作业要进行重点强调和安全交底，认真进行危险源辨识和分析，提出切实可行的防范措施，并监督执行。对涉及高空作业、动火作业等重大危险的作业，必须逐条落实安全防范措施。

3、非常规作业、重大危险作业必须严格落实安全监护制度，明确监护责任，作业过程中全程进行安全监护，及时

制止作业中出现的违章行为。

4、严格用工管理，未签订劳动合同、未接受安全教育培训、无特种作业操作证的人员，坚决禁止上岗作业。

5、明确各级安全管理人员职责，加强安全管理，堵塞管理上的漏洞，真正做到安全管理全员、全过程、全方位、全天候。

四、烧结厂“3.11”起重伤害事故

事故发生时间：3月11日2时30分左右 事故发生地点：新1#破碎机区域 事故类别：起重伤害

事故经过：2012年3月10日下午19:00时左右，新1#破碎机电机发生故障，经电工检查后确认需更换电机。19：40时左右，白二作业区安排钳工班组织人员进行更换。23:40时左右，岗位区域电葫芦发生故障，白二作业区便联系昌龙公司吊车配合安装电机（自重1.5吨，160千瓦，电机支架在距离地面1米处固定，支架高1.5米，支架与地面成垂直，要求电机倒装）。11日2时30分左右，电机被起吊到位，白二作业区钳工班长李某等人先装上了电机上部两个螺丝，后又发现电机不垂直（电机下部北边担在支架支点上，南边悬空，电机下部与支架间隙过大），便用倒链将电机下部向东往支架上拉住固定好。又松开吊车钢丝绳，将钢丝绳重新挂在电机北边上部用吊车拉紧，准备进行调整。钳工班长李某站在电机南边平台与起重工班某沟通如何对位，这时，电机突然产生摆动，将李某扶着电机底座下部的右手夹伤，现场人员随即将其送往医院救治，事故造成李某右手食中环指

末节缺损伤。 事故原因： (一)直接原因：

1、钳工班长李某现场作业安全意识淡薄，对作业过程中存在的危险因素辨识不到位，是导致事故发生的直接原因。

2、昌龙公司起重工作业过程中两人轮换交替作业，作业现场未确定专人操作、专人指挥，且在未接到起重工起吊指令时私自起吊，使电机突然移位，是导致事故发生的又一直接原因。 (二)间接原因：

1、白二作业区未严格执行《非常规作业<派工单>管理规定》，现场作业安全措施不具体，未对起重、安装作业安全技术作重点强调。

2、白二区钳工班班长在填写<派工单>时，对起重作业危险因素辨识不全面，作业方案考虑不慎密。

3、作业区管理松懈，设备主管至始至终未到现场且班组安排现场作业监护人监护不到位。

4、更换电机平台场地狭小，人员站立不稳，现场作业人员相互配合意识差。

5、电工对区域电动葫芦点检不到位，使在更换电机使用过程中电动葫芦电器发生故障，导致临时使用吊车配合进行作业，给现场检修人员作业过程中带来难度和风险。 6、昌龙公司起重工在起吊电机时，现场作业人员对起吊的电机捆绑不符合安全要求，起重工未及时制止，导致起

吊物不平衡发生倾斜，是导致事故发生的又一间接原因。 经验教训和防范措施：

1、加强非常规作业管理，各级管理干部要严格履行管理职责，认真对非常规作业安全、技术措施进行把关审批，并严格执行重大非常规作业包班领导必须亲临现场的规定要求。

2、各单位重新审定《非常规作业清单》、《非常规作业程序及安全注意事项》，对各类非常规作业的安全技术措施进行整理、规范和完善，并在派工及作业过程中监督执行。 3、要求电仪作业区加强对电动葫芦点检，确保电动葫芦完好性。

4、白灰二区在破碎机周边受限作业区域加设检修平台。 5、两个以上单位同一地点作业，做好分工协作，做好配合，相互监督，保证作业过程安全。

6、各单位加强日常班组管理干部及员工安全、技术教育培训，对起重、机械、高处坠落、电气等事故的通用的、常识性的防范措施以及技术要领进行重点组织学习，提升安全作业自防、自控技能，并针对本起事故认真组织员工学习讨论，举一反三，杜绝类似事故的发生。

五、炼钢厂“6.2”高处坠落事故

事故发生时间：2012年6月2日上午6时30分左右 事故发生地点：炼钢厂5#与6#连铸机之间配电室东侧的楼梯

事故类别：高处坠落

事故经过：2012年6月2日上午6时30分左右，炼钢厂5#连铸机中包工高某在准备清理5#与6#连铸机之间配电室房顶卫生，通过配电室东侧的楼梯上房顶，在上至楼梯顶部跨至房顶时，脚未踩稳，不慎从楼梯顶滚落地面，造成其颅骨骨折、颈2椎体骨折。

事故原因：

（一）直接原因：伤者高某安全意识差，对上房顶过程中存在的危险因素辨识不到位，登高时粗心大意，造成高处坠落，是事故发生的主要原因。

（二）间接原因：

1、上变压器房顶楼梯踏板宽度不够，倾角较大，且上房顶安全通道不畅通，是事故发生的间接原因。

2、日常作业管理不严格，对隐蔽区域作业、危险区域作业管控不力，是事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、各班组利用班组安全活动时间对此次事故进行学习讨论，增强员工安全意识，提高员工的事故防范能力。

2、组织对上房顶等登高作业和清理卫生过程中存在的危险因素进行充分辨识，制定预防控制措施，重新修订标准化作业指导书，并进行培训学习。

3、对区域所有钢斜梯、平台进行安全隐患排查，对不符合规范及标准要求的立即进行整改，同时确保各个出入口及安全通道畅通。

4、有效控制上房顶等登高作业的频次和作业内容，加强员工日常作业过程互保联保制度的落实，确保各类作业活动顺利进行。

5、严格处理违章违规及日常作业中盲目、违反标准化操作现象，落实防范措施，预防不安全事故发生。

六、炼铁厂“7.30”触电事故

事故发生时间：2012年7月30日21时50分左右 事故发生地点：原料作业区2#系统3#4#9#走廊 事故类别：触电事故

事故经过：2012年7月30日21时50分左右，炼铁厂电气维修组电工薛某、赵某在原料作业区2#系统3#4#9#走廊安装临时照明。因天降大雨，薛某的绝缘鞋被雨水 侵湿，正在作业时，雨水突然顺架空电线流至接线部位，造成电工薛某触电，现场人员立即将其送往医院治疗。 事故原因：

（一）直接原因：

突然而来的雨水浸湿接线桩，形成电流回路，是引发薛某触电事故的直接原因。 （二）间接原因：

1、作业人员对异常情况下作业时的危险因素考虑不全面，对非正常情况下的危险辨识能力欠缺；

2、班组安排日常工作时，没有充分考虑到环境因素对作业的影响，对作业项目把关不够，危害预计不足，作业方案不严谨，预防措施不到位；

3、电气维修组对非常规作业管控存在漏洞，现场督查力度不够，行业规范执行不到位；对特种作业的性质认识有偏差，员工业务技能培训单一，自我保护意识普遍差，存在降低安全风险的主观行为。 经验教训和防范措施：

1、责令电气维修组以本次触电事故为例，组织所有员工认真学习，开展讨论，总结教训，每人写出事故体会，交安环科审查；

2、电气维修组重新审视内部非常规作业分级管理标准，细化各类特殊环境、异常情况、恶劣气候、极端状况下的抢检修作业方案和安全防范措施，以及控制等级；

3、电气维修组加强全员的业务技能培训，对班组培训资料和教材统一把关，增加非常规作业控制、行业禁令、行业技术规范以及防护救护知识培训内容。 4、以7.30触电事故为典型，在全厂范围开展警示教育，针对作业过程控制以及特殊情况下的非常规作业，查找相关管理漏洞，落实非常规管理执行能力，加大过程检查力度，强化各级管理人员现场参与程度，提高管理水平。

七、工业站“7.30”自然灾害事故

事故发生时间：2012年7月30日21时45分左右 事故发生地点：工业站货运值班室 事故类别：自然灾害

事故经过：2012年7月30日21时45分左右，持续暴雨造成下峪口车站15道站台西南角高约十五米的毛石墙滑塌，大量的墙体石块、泥流推到工业站货运值班室（二层平板房），将正在货运值班室的货运员薛某掩埋，经全力抢救无效死亡。

事故原因：

1、持续暴雨造成毛石墙滑塌，大量的墙体石块、泥流推倒值班室（二层平板房），将货运值班室的货运员薛某掩埋，是导致事故的主要原因。

2、工业站安全管理有漏洞，日常对值班室周围墙体完好性检查不到位，是导致事故发生的间接原因。

经验教训和防范措施：

1、加强对员工日常安全教育培训工作，提高员工的安全防范意识、危险源辨识能力，特殊天气时，做好危险源辨识和应急逃生。

2、单位对值班室、操作室等长期有人的场所周围墙体、水渠、高层结构的完好性，定期进行安全检查，确保安全可靠。

八、昌龙公司“7.31”险肇事故

事故发生时间：2012年7月31日13时许 事故发生地点：炼钢路铁路桥东涵洞北侧 事故类别：险肇事故 事故经过：2012年7月31日13时许，昌龙公司183#拉运废钢斗平板车在炼钢路铁路桥东涵洞北侧吊卸废钢斗作业过程中，在挂链人员龙宇公司员工薛某未摘完链条，也未撤离车辆的情况下， 183#车辆司机赵某冒然发动车辆驾驶前行约三米远，致使废钢斗被拖动滑落（后端斜靠在车上，前端支撑在地面上），挂链人员薛某从车上坠落。现场人员随即将其送往职工医院进行治疗 事故原因：

183#车辆司机赵某严重违反车辆吊装作业相关安全规定，未检查确认人员、车辆状况，便冒然发动车辆驾驶前行，导致事故发生。

经验教训和防范措施：

1、拉运废钢或需用民工配合的车辆，在装卸完物料后，必须确认配合民工下车后，再对车辆周围进行观察确认后，方可实施启动行驶。

2、高温天气，全员应克服烦躁心理，上班前保证充足睡眠，做到在岗一分钟，安全操作六十秒。

3、班组再组织对全员一岗双述记忆理解情况进行检查考核，利用班前会对本起事故进行讨论，要求全员发言，主要是讨论如何做好标准化，班组如何抓好落实等展开讨论。

九、炼铁厂“8.17”砸伤事故

事故发生时间：2012年8月17日下午18时左右 事故发生地点：炉前北场下渣沟 事故类别：砸伤事故

事故经过：2012年8月17日下午18时左右，2#高炉炉前带班班长徐某在炉前北场下渣沟清理凝结在渣沟中的积渣作业时，被滑落的渣块砸伤左小腿。

事故原因：

1、事故伤者徐某，作为炉前班长，在组织进行作业前未对作业区域及作业过程中可能存在以及潜在的危险因素进行充分辨识，未安排采取防范措施，便进入危险区域进行作业，是导致事故发生的直接原因；

2、作业过程中，对从渣沟清理出来的渣块临时堆放在渣沟边缘，未及时清理，使渣块处于不安全状态，是导致此次事故发生的间接原因；

3、2#高炉管理不到位，作业过程监督、检查、违章纠正不够，对员工安全教育培训不够，单位员工安全意识不强，是导致此次事故发生又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、及时清理堆积在渣沟边沿的积渣，防止在清理下渣沟作业过程中其松动后突然坠落导致作业人员受到伤害；同时，做好单位区域内各类堆积物料的清理及现场定置管理工作，尤其是高空平台、狭小区域现场的清理整顿工作，彻底清除现场各种物的不安全状态的因素。

2、各类作业现场，所有作业人员必须养成作业前及作业过程中必须随时注意观察发现作业现场周围危险因素的习惯，做好安全确认，落实安全措施，防止因周围物体状态改变而引发人身伤害事故。

3、各单位，扎实组织进行班组安全教育工作，强化所有成员的危险辨识能力和安全防范意识。

十、昌龙公司“9.14 ”起重伤害事故

事故发生时间：2012年9月14日16时30分左右 事故发生地点：修配厂工房内西南侧 事故类别：起重伤害

事故经过：2012年9月14日16时30分左右，昌龙公司修配厂二班维修工段某在修配厂工房内西南侧地沟检修一叉车，安装叉车叉刺过程中，右手不慎被夹于叉刺顶部与叉车升降支架之间，造成其右手中指、无名指第二节骨折、小拇指第二节骨裂。

事故原因：

1、直接原因：维修工作业过程中图省事、作业方式选择不当，安全防范意识差，对伤害风险识别不清，是造成事故的直接和主要原因。

2、间接原因：

（1）检修过程中，设备操作和检修人员配合、衔接不到位，盲目冒险指挥和操作。衔接不规范、环节责任界定不清是导致事故发生的原因之一。

（2）修配厂生产组织和现场安全检查监护责任履行存在漏洞。

经验教训和防范措施：

1、责令修配厂立即组织全员进行事故通报、分析、学习，务必使全体员工明白事故真相，在血的事实和教训面前，受到一次刻骨铭心的教育和警示。扎扎实实、持续开展好月度安排的典型事故案例教育学习。

2、要求修配厂对维修作业活动组织进行一次拉网式排查梳理，举一反三、识别风险隐患，并对相关的规范和安全

防范措施进行完善整改。对作业现场的检查和监护责任、上下工序衔接再做明晰界定，确保无缝、安全覆盖衔接。履行好外部车辆、人员进入区域后的安全告知，有效加强现场管控监护。

3、在全公司范围内组织进行事故案例教育，开展事故讨论反思，要求各单位部门认真反思各自工作，汲事故教训，有效加强各自区域的安全管控。责令分单位召开班组长以上人员专题会，进一步刨析事故，反思管理失误和缺失，明晰管理加强思路，23日前书面写出反思报告。

4、以典型事故案例和一岗双述学习培训为主，持续加强员工安全教育，不断提高员工队伍的整体安全防护技能和素养，为安全生产奠定更坚实的基础。

十一、能管中心“11.16”灼烫事故 事故发生时间：2012年11月16日下午16时30分 事故发生地点：钢南015支架脱水器处 事故类别：灼烫事故

事故经过：2012年11月16日下午16时30分，机动厂五万煤气作业区巡检工薛某在钢南015支架脱水器处疏通煤气脱水器插入管时，不慎被脱水器排污口喷出的热水烫伤右下臂。

事故原因：

（一）直接原因：

巡检一班副班长薛某自我防护意识差、对作业环境危险源辨识不到位，站立位置不正确，导致突然流出的热水溅在身上，是导致这起事故的直接原因。

（二）间接原因：

1．现场作业过程中互保联保不到位，责任不明确，未

1、轧钢厂安全管理存在缺陷，对现场存在的安全隐患未进行充分辨识，相关安全措施未进行有效落实，是事故发生的间接原因。

2、轧钢厂安全管理不到位，对员工安全教育培训不到位，是事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、立即对所有轧机出口增设防护网等有效隔档，且现场悬挂“当心飞溅”“禁止停留”等安全警示标识。并组织在全厂区域内开展隐患排查治理工作，特别是轧机出口、减径机的机架等容易发生飞溅伤害的区域，加装挡板、金属网和金属防护罩等安全设施，杜绝类似事故的发生。

2、切实汲取事故教训，对轧机轧制及其他存在飞物伤人的作业重新进行危险源辨识，根据《轧钢安全规程》将高速运动（超过5m/s）轧件的周围和发生故障时可能的射程区域，划分为危险场所，明确操作标准和相关安全要求，杜绝无关人员在此区域停留或进行与生产操作无关的离线检修等作业。

3、认真反思过去的工作，加大隐患治理力度，不断改善作业条件，提高生产现场设备设施本质安全化。

十八、炼铁厂“3.8”煤气中毒事故

事故发生时间：2011年3月8日8时40分 事故发生地点：炼铁厂3#炉后净煤气总管区域 事故类别：中毒和窒息

事故经过：2011年3月8日早8时40分，十三冶协作单位湖南省工业防腐保温安装有限公司在炼铁厂3#炉后净煤气总管做保暖时，管道上焊接的一煤气取样管根裂缝泄漏煤气，造成该工队一员工轻度煤气中毒。

事故原因：

（一）直接原因：

作业工队未严格执行公司及炼铁厂有关制度，安全措施不到位，麻痹大意，赶工期，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

1、现场巡查不到位，区域所在单位书面危险告知内容不具体、详细，是事故发生的间接原因。

2、工程项目层层转包，作业工队安全管理松懈，安全防护器材、煤气报警器、安全管理人员等缺失是事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、外来施工队伍必须严格执行公司及有关分厂安全管理制度，尤其是进入煤气等危险区域，必须令行禁止，克服侥幸麻痹思想。

2、区域危险告知必须具体明确，并可追溯验证。

3、严格各作业工队资质审查，规范作业安全要求和日常管理。

十九、炼铁厂“3.13”起重伤害事故

事故发生时间：2011年3月13日8时10分 事故发生地点：炼铁厂铸铁车间 事故类别：起重伤害

事故经过：2011年3月13日8时10分左右，炼铁厂铸运作业区铸铁工夏某在铸铁平台使用吊装斗清理残铁过程中，因吊装斗(空)在下吊落地后未能落在指定位置，夏某徒手掀动、调整，左手不慎被两吊装斗挤伤，致其左手中指末节挤压伤。

事故原因：

（一）直接原因：

1、伤者夏某个人安全意识差，对调整吊装斗作业存在的危险因素未进行充分辨识，徒手进行调整，导致其左手中指末端挤压伤，是事故发生的直接原因。

2、现场作业未使用专用吊具（吊装斗设计有三个吊耳，配备专用的吊具），而是使用钢丝绳吊起两个吊耳，造成吊装斗吊运过程中失衡，无法准确落在指定位置，是事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因：

1、班组互联互保制度落实不到位，对使用吊装斗清理残铁作业过程产生的不安全行为未进行必要的提醒、制止，是此次事故发生的间接原因。

2、炼铁厂对员工日常教育培训及作业过程安全措施执行监督检查力度不够，对日常作业安全管理不到位，是此次事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、切实吸取事故教训，对有起重作业的岗位和作业活动，明确专人指挥，并对指挥人员、起重机操作人员进行培训，增强员工的安全操作技能，提高员工事故防范的能力；结合吊装斗清理残渣作业，完善危险源辨识及标准化作业内容，并组织进行学习，增强员工的危险辨识及控制能力。

2、立即对区域所有吊斗、吊具进行检查，对有缺陷的吊斗、吊具进行完善，同时加大对各类吊装作业的检查、考核力度，杜绝类似事故的发生。

3、加强员工作业过程监督检查及非常规作业等各类作业活动的安全监控，切实落实安全监护人，现场负责人对安全措施的确认机制，确保各类作业活动顺利进行。

二十、昌龙公司“3.22”车辆伤害事故

事故发生时间：2011年3月22日5时50分 事故发生地点：昌龙公司大门前 事故类别：车辆伤害

事故经过：2011年3月22日5时50分左右，昌龙运输公司修配厂维修工张某在昌龙公司门口，处理93#装载机

故障作业中，站在后轮与车架中间，在排除完发动机油路故障后，让93#装载机司机试车，试车过程中车辆发生移动，致使张某被卷入车辆左后轮与油箱之间，其肢体受到严重挤压，被送往龙钢医院进行救治，终因抢救无效于6时30分死亡。

事故原因：

（一）直接原因：

张某个人安全意识差，对装载机试车过程存在的危险因素辨识不清，且违章站在后轮与车架中间，导致被卷入车辆后轮与油箱之间，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

1、班组互联互保制度落实不到位，未对装载机试车过程中的不安全行为进行必要的提醒、制止，盲目进行试车，是此次事故发生的间接原因。

2、昌龙公司对员工日常教育培训及标准化作业指导书在作业过程中的执行情况监督检查力度不够，对日常作业安全管理不到位，是此次事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、组织基层班组利用班前班后会及班组安全活动时间对此次事故进行学习讨论，增强员工安全意识，提高事故防范能力；结合试车作业，完善危险源辨识及标准化作业内容，并组织进行学习，增强员工的危险辨识及控制能力。

2、重视班前讲话、班前检查以及相关准备工作，加强班中巡查和对“重点人物”、“危险人物”的帮扶和监控，不断提高基层班组安全生产管理水平。

3、加强员工作业过程监督检查及非常规作业等各类作业活动的安全监控，切实落实安全监护人，现场负责人对安全措施的确认机制，确保各类作业活动顺利进行。

二十一、炼钢厂“3.25”车辆伤害事故

事故发生时间：2011年3月25日23时10分 事故发生地点：炼钢厂新系统钢坯吊装区域 事故类别：车辆伤害

事故经过：2011年3月25日晚23时10分左右， 社会拉钢车辆陕E-25006（车主王某）在向我公司钢坯吊装区域行驶过程中，将我公司炼钢厂天车工段乙班天车工党某撞倒，致其头部严重受伤，经全力抢救无效于次日凌晨死亡。

事故原因：

（一）直接原因：

1、拉钢车辆司机梁某无证驾驶，不具备基本的安全驾驶技能，未对车辆周围是否有人进行观察确认，是事故发生的直接原因。

2、伤者党某自我保护意识差，在上班途中被倒车的拉钢车辆碾压致其死亡，是造成事故的又一直接原因。

（二）间接原因：

1、拉钢车在作业过程中现场安全监护不到位，是事故发生的间接原因。

2、炼钢厂安全管理不到位，对职工安全教育培训不到位，是造成事故的又一间接原因。

3、炼钢厂对所管辖的作业场所安全管理不细不实，未针对上下班人员行走路线进行规定，未设置相关安全警示标识，是事故发生的又一直接原因。

经验教训和防范措施： 1、立即组织召开专题会，针对事故原因制定本单位预防车辆伤害的安全防范措施；组织基层班组利用班前班后会及班组安全活动时间对此次事故进行学习讨论，增强员工安全意识，提高事故防范能力。

2、针对生产区域内车辆作业环境中存在的灯光照明不良、物件随意乱放、垃圾拥堵道路等情况进行整改治理，确保作业场所道路畅通。同时根据单位实际，在厂房内设置必要的员工专用通道，避免员工行走与车辆行驶交叉现象。

事故发生时间：2011年5月17日4时 事故发生地点：炼铁厂3#高炉北出铁场 事故类别：机械伤害

事故经过：2011年5月17日4时左右，炼铁厂3#高炉炉前甲班炉前工黄某在北出铁场给泥炮装泥，炉前工普某赶泥。赶了两炮泥后，泥炮操作主操师某过来进行赶泥，普某和黄某装泥，在装完三炮泥，泥炮快装满时，黄某招手让师某赶泥，师某鸣笛两次启动赶泥，这时黄某听到普某喊把手给夹住了，立即叫师某把赶泥活塞往后退，普某将手从泥炮里取出，手腕部大量喷血，立即被送往龙钢医院治疗，经诊断其左前臂远端离断伤。

事故原因：

（一）直接原因：伤者普某个人安全意识差，对装炮泥过程中存在的安全隐患未进行充分辨识，违章徒手往炮筒里装泥，导致其左前臂被炮泥机挤压伤，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

1、黄某对普某装泥作业未进行安全确认，盲目指示进行赶泥作业，互保联保履行不到位，是导致事故发生的间接原因

2、日常教育培训不够，对现场危险因素认识不足，安全监护不到位，是造成此次事故的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、在炼铁厂认真组织召开事故分析会，教育员工吸取事故教训，加强工作确认及其方式、方法。组织基层班组利用班组安全活动时间对此次事故进行学习讨论，规范日常作业行为。

2、加强对互联互保及安全监护制度执行情况的监督检查，切实发挥安全互保对子及监护人的责任，做好多人配合作业中信息的联络沟通、确认，杜绝违章行为。

3、以龙钢公司字〔2011〕1号文件指导思想为核心，

针对2011年来事故频发情况，切实落实各级各层人员安全监管责任，认真反思，贯彻精细化管理思想，加大对现场各类违规违章行为的督查考核力度，提高安全管理水平，遏制事故频发。

二十七、炼铁厂“5.28”起重伤害事故

事故发生时间：2011年5月28日15时

事故发生地点：炼铁厂1#高炉北场残铁吊装口下 事故类别：起重伤害

事故经过：2011年5月28日下午15时30分左右，1#高炉炉前工马某（长白班）在北场残铁吊装口向龙钢B087#汽车上吊装残渣铁作业过程中，钢丝绳突然断裂，残渣铁掉落在车厢内，一碎块弹起击中马某头部，现场人员立即打电话通知医院救护车，将伤者送往医院救治致，经全力抢救无效于当日晚21时许死亡。

事故原因：

（一）直接原因：

1、违规使用钢丝绳进行残铁吊装作业，且未对钢丝绳的受力、磨损情况进行检查，导致在吊装过程中钢丝绳断裂，残铁飞溅击伤马某，是事故发生的直接原因。

2、马某站位不当，没有严格执行《炉台吊运毛铁标准化作业程序》中“吊运时，吊装口下方工作人员和汽车司机必须撤离至吊装口4米以外”这一规定，且安全帽使用不规范，是事故发生的又一直接原因。

（二）间接原因：

1、班组互联互保制度落实不到位，未对马某违反《炉台吊运毛铁标准化作业程序》及安全帽使用不规范这一违章行为进行必要的提醒、制止，是此次事故发生的间接原因。

2、日常教育培训不够，对现场危险因素认识不足，安全监护不到位，是造成此次事故的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、组织基层班组利用班组安全活动时间对此次事故进行学习讨论，教育员工吸取事故教训。修订完善残渣铁吊装作业标准化操作程序，并组织进行学习。

2、加强作业现场违章违规的纠查核处理力度，特别是针对吊运残铁作业，切实落实好各项安全防范措施，确保各类劳护用品穿戴规范，杜绝违反标准化作业情况出现。

3、组织开展“汲取血的教训、堵漏洞、查违规、扭局面”安全活动。加强员工作业过程监督检查及非常规作业等各类作业活动的安全监控，切实落实安全监护人，现场负责人对安全措施的确认机制，确保各类作业活动顺利进行。

二十八、轧钢厂“6.6”起重伤害事故

事故发生时间：2011年6月6日9时 事故发生地点：轧钢厂棒材成品跨3#行车 事故类别：起重伤害

事故经过：2011年6月6日9时20分左右，轧钢厂行车作业区行车点检工张某在点检棒材成品跨3#行车时，因右手（戴手套）把扶位置不当，其右手中指不慎挤压在钢丝绳与卷筒之间，导致右手中指末节残缺伤。

事故原因：

（一）直接原因：伤者张某个人安全意识差，对钢丝绳点检的安全隐患未进行充分辨识，在行车启动的情况下，单人进行点检作业，且徒手清零钢丝绳上的油料，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

1、班组互联互保制度落实不到位，未对马某单人进行点检作业进行监护和必要的提醒、制止，是此次事故发生的间接原因。

2、现场安全监管不力，对天车日常点检的安全措施未

进行有效的确认，是事故发生的又一间接原因。

2、安全管理不细不实，日常安全教育培训不到位，是事故发生的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、在轧钢厂认真组织召开事故分析会，教育员工吸取事故教训，切实加强互联互保等规章制度在日常作业过程中的落实。组织基层班组利用班组安全活动时间对此次事故进行学习讨论，加强标准化作业的培训、学习和考核，规范日常作业行为。

2、加强员工日常作业过程监督检查等各类作业活动的安全监控，切实落实安全监护人，现场负责人对安全措施的确认机制，确保各类作业活动顺利进行。

3、加强安全监督检查，严格处理违章违规及日常作业中盲目、违反标准化操作现象，落实控制防范措施，预防不安全事故发生。

4、根据龙钢公司字〔2011〕68号《关于开展2011年安全生产月活动的通知》精神，认真组织开展安全生产事故警示教育活动，通过对1-5月份事故案例的学习，举一反三，扎实细致做好作业现场安全防范工作，杜绝类似事故发生。

二十九、炼钢厂“7.9”起重伤害事故

事故发生时间：2011年7月9日10时30分 事故发生地点：炼钢厂老区过渡跨区域 事故类别：起重伤害

事故经过：2011年7月9日上午10时30分左右，我公司炼钢厂老区天车运行工段丙班班长赵某在更换过渡3#天车主钩钩头和钢丝绳作业过程中，主钩钩头突然倒落将其夹在滑轮组和吊钩横梁之间，致其胸部严重挤压受伤，经全力抢救无效于当日12时许死亡。

事故原因：

（一）直接原因：赵某个人安全意识淡薄，在未将滑轮放到安全位置，且未对其进行有效固定时，进行主钩钩头和钢丝绳更换作业，导致事故发生，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

1、班组互联互保制度落实不到位，未对赵某的不安全行为进行必要的提醒和制止，是此次事故发生的间接原因。

2、现场安全管理存在一定漏洞，相关人员未能对天车等关键设备的检修作业实施有效监督，是事故发生的又一间接原因。

3、安全管理不细不实，对职工安全教育培训不到位，是造成事故的又一间接原因。

经验教训和防范措施：

1、以此次事故为典型案例，立即在各基层班组（工段）认真组织开展学习讨论活动，提高事故防范能力；修订完善更换天车主钩钩头和钢丝绳作业等各类起重作业标准化操作程序，并组织进行学习。

2、切实加强天车等关键设备的检修作业管理，按照“管理规范化、工作精细化、作业标准化”的要求，制定落实作业过程中的各项安全措施，确保各类起重设备检修作业安全、平稳、正常。

3、进一步加强生产作业现场违章违规的纠查和处理力度，特别是强化对日常检修作业过程中监护人责任的落实，加大考核力度，强化过程管控，夯实人员责任，确保安全措施得到有效落实。

4、各单位要结合目前安全生产情况，切实加强作业现场危险因素的辨识、各类规章制度执行等的监督检查考核，强化过程管控，确保安全生产。

三十、能管中心“7.12”物体打击事故

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