2016重症监护室(ICU)医院感染监测方案

附件4.1

重症医学科（ICU）医院感染监测计划

一、监测目的

（一）监测ICU患者医院感染率； （二）发现医院感染流行和暴发；

（三）减少导管留置和器械相关感染的发生；

（四）利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范； 二、监测对象

（一）监测对象 被监测的对象必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的所有患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU,即患者住进ICU的时间≥48小时,患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染。 三、监测指标

ICU的总体医院感染率。 四、器械相关感染定义

（一）呼吸机相关肺炎 感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。

（二）中心静脉导管相关血流感染 感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现(如发热、寒战和（或）低血压等)，血培养至少可获得1个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（＞15CFU/导管尖段5cm）或导管定量培养阳性（＞10CFU/导管段），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。

（三）导尿管相关泌尿道感染 近期内留置导尿管史（通

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常为7天内），有或无泌尿道感染的临床症状和体征，尿培养革兰阳性球菌数≥10CFU/mL，革兰阴性杆菌数≥10CFU/mL。

五、监测方法

（一）前期准备工作 监测开始前对微生物室及ICU主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。 （二）医务人员的教育和培训

对参与ICU医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。 （三）各级人员职责与任务

为了能保证ICU医院感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合。各级人员职责与任务如下。 1、医师 ①严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。②当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细菌微生物培养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。③正确填写检验报告申请单。④根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。

2、护士 ①每日晨8时（或午夜12时）登记ICU患者日志。②观察患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。③记录导管置入和拔除的时间以及操作者。④加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导管）每2天更换一次纱布

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敷料，每7天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。⑤当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后1小时内送往实验室（厌氧培养要在10分钟内送检）。 3、微生物室工作人员 ①接收标本时应初步确认送检标本是否合格。②在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测。③严格遵守检验操作规程。

4、科室医院感染监控人员 ①持续观察ICU患者，在患者转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。②查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情况，根据患者临床征状体征、相关检查（胸部X线检查、微生物学检测）结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。③每日填写医院感染病例监测表和ICU患者日志（每日填写，避免遗漏） （四）感染标本的采集方法

临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率，提高送检标本的合格率，正确掌握标本的采集时机和方法以及送检时限，及时发现疑似病例。

（五）、临床病情等级评定 每月分4次(每周一次，宜相对固定),对当时住在ICU的患者按ICU?监测患者临床病情分类标准及分值进行病情评定。在每次评定后记录各等级(A、B、C、D及E级)的患者数。在评定时,按当时患者的病情进行评定,与过去的情况以及将来要出现的情况无关。有相同诊断的患者,可能不属于同一临床分类级别。并非所有的患者均受到评定,为了方便,每月定为4周。

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ICU监测患者临床病情分类标准及分值

分类级别 分值 A类

1分

察的患者）。这类患者常在48小时内从ICU中转出。

病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，

B级

2分 例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在ICU

过夜观察。

病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出

C级

3分

现慢性肾衰的患者。

病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整

D级

4分 治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但还未出现

昏迷、休克、DIC）。

病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护

E级

5分

理治疗，并且需要经常评价护理和治疗效果的患者。

分 类 标 准

只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观

ICU患者各危险等级患者数

临床病情等级 A B C D E 分值 第1周 第2周 第3周 第4周 六、监测数据统计 感控科定期向科室反馈监测结果。

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医院感染病例监测表（综合口 危重口）

科室_____ 住院号_________ 床号______ 姓名__________ 性别____ 年龄_____岁 入院日期____年___月___日 入院诊断________________ 手术日期 手术名称 主治医生_______ 出院日期_____年___月____日 疾病转归 （治愈、好转、未愈、死亡、其他） 医院感染的危险因素：:(1) 高龄患者（65岁） （2）长期卧床患者 （3）使用肾上腺糖皮质激素 （4）抗肿瘤化学治疗 （5）使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 （6）烫伤、烧伤 医院感染: 是 /否 感染与原发病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡） 感染日期 感染诊断 月 日 月 日 5

送检日期 月 日 月 日 标本名称 病原体 日 期 月 日 月 日 月 日 月 日 意识①清醒②昏迷③模糊 自主呼吸：①有②无 ①气管插管 ②气管切开 能否自理①能②否 ①咳嗽②咳痰 体温 评估是否撤机或拔管 评 气管切开常规护理 气管插管常规护理 估 常规口腔护理（用0.2%氯己及 定漱口每日3-4次） ①床头抬高30-450②定时防 翻身③扣背④深呼吸 呼吸机螺纹管和湿化器更控 换 湿化器更换无菌水 ①可自主排尿②继续留置 ①尿频②尿急③尿痛 留置尿管常规护理 辅助检查 手术切口①红②肿③热④痛⑤有分泌物 严格执行手卫生制度

各种侵入性操作执行无菌操作原则 其他 注：1、每天评估并记录，如病情稳定每天评估可每3天记录一次； 2、记录在相应的项目栏里打“√”，如有特殊情况用文字叙述。 监测人签字：

各项操作评估及干预措施

导管相关性血流感染 干预措施： 置管时: 1、置管部位应当铺大无菌单。 是口 否口 2、认真洗手并戴无菌手套后 是口 否口 3、置管使用的各种器械、敷料达到灭菌水平. 是口 否口 5、消毒方式、消毒范围符合置管要求。 是口 否口 导尿管相关性尿路感染感染干预措施： 置管前： 1、严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 是口 否口 2、检查无菌导尿包，无过期、破损、潮湿。 是口 否口 3、选择大小、材质合适的导尿管 是口 否口 4、采用密闭式引流装置。 是口 否口 5、认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术，严格无菌操作。 是口 否口 6、正确消毒尿道口，正确铺无菌巾，保持最大的无菌屏障。 是口 否口 7、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，确认尿管固定稳妥，如尿管被污染应当重新更换尿管。 是口 否口 院内肺炎（HAP）/呼吸机相关肺炎(VAP)干预措施： 置管前： 1、严格掌握气管插管或气管切开的适应征。尽量行无创通气； 是口 否口 2、每日用0.2%氯己定（洗必泰）或生理盐水给患者口腔护理2—4次； 是口 否口 3、每日行病室通风与环境消毒2—4次； 是口 否口 4、指导患者正确咳嗽，协助翻身、拍背利于排痰。 是口 否口 4、选择锁骨下静脉： 是口 否口 置管时： 6

置管后： 6、使用无菌透明敷贴覆盖穿刺点,无菌透明敷料为1-2次/周，松动、污染时应当立即更换。接触置管穿刺点或更换敷料时,严格执行手卫生规范。 7、注射药物前，应含碘消毒剂进行消毒，待干后注射药物。 8、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后更换输液管路。 9、用生理盐水或肝素盐水常规冲管，预防导管内血栓形成。10严格保证输注液体的无菌。 10、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 11、怀疑发生导管相关感染或者患者出现静脉炎、导管故障时，应及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。 12、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 13、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 置管后： 8、尿管避免打折、弯曲，保证集尿袋低于膀胱水平。 9、保持尿液引流装置密闭、通畅，活动时夹闭引流管。 10、及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。 11、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，留取大量尿标本时，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。 12、保持尿道口清洁，应当每日清洁或冲洗尿道口。 13、导尿管阻塞或脱出时，或留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿置管后： 5、病情允许时，抬高床头30； 6、保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上，必要时行声门下分泌物引流； 7、吸痰时动作轻柔，严格无菌操作和手卫生；是 0消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检；8、呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1—2次，有明显分泌物时及时更换，呼吸环路内的冷凝水及时倾倒避免流向患者气道，湿化器每天更换无菌水； 管；或患者出现尿路感染时，及时更换导尿管，9、每日用0.2%氯己定（洗必并留取尿液进行微生物病原学检测。 泰）或生理盐水给患者口腔护14、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 理2—4次； 15、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，10、对应激性溃疡使用胃黏膜训练膀胱功能。 保护剂，减少使用抗酸剂； 16、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。 11、每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，尽量减少插管天数； 12、怀疑感染时，留取痰标本行微生物检测，发现多重耐药菌感染时，按照多重耐药菌感染的预防控制流程处理。 ICU患者日志 上月末日住ICU患者数 人 月/年: 日期 新住进 患者数 住在患者数 使用呼吸机 患者数 中心静脉插管患者数 导尿管插管 患者数 注释： 中心静脉包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、PICC（经外周穿刺的中心静脉导管），

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血管导管相关血流感染监测表

科室_____ 住院号_____________ 床号________ 姓名__________ 性别___年龄____ 入院日期____ 年__ 月__ 日 入院诊断______________ 置管时间______年___月___日_____时 拔管时间：______年___月___日_____时 置管地点： 导管类型： □中心静脉导管（ 锁骨下V / 颈内V / 颈外V / 股V） 感染情况： 入科是否带管：（是 否） 带管感染（ 是 否 ） 入科后血液系统感染：（是 否） 是否为导管相关性血流感染（是 否） 感染日期______年___ 月___ 日

病原学检验：否 是 检验方法：镜检、培养、血清学； 标本类型：外周血：(1) 送检日期：_______年____月___日；病原学检验结果：阴、阳、无 (2) 送检日期：_______年____月___日；病原学检验结果：阴、阳、无 导管尖端：送检日期：______年____月____日；病原学检验结果：阴、阳、无 疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关） 1、 严格执行无菌操作技术规程，置管部位应铺大无菌单。□是 □否 2、 置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣。□是 □否 置3、 严格执行手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或管破损应立即更换。□是 □否 时4、 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。□是 □否 预5、 选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股防染点 静脉。□是 □否 消毒后避免再次接触穿刺点皮肤。皮肤消毒待干后，在进行置管操作。□是 □否 治愈前不能参加置管操作。□是 □否 置管人： 置管后评估及防控措施 日 期 （住院天数） 评体温（℃） 估寒 战 要低血压 点 白细胞总数 穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物 病室每天开窗通风2 次，定期消毒 接触导管接口或更换 敷料时严格执行手卫 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 第 天 感6、 选择合适的消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围符合置管要求，要7、 患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未 8

生。 导管端口在建立体外 循环或注射药物前， 应用碘消毒剂进行消 毒，待干后方可操作 感置管穿刺点覆盖的敷 染 料，无菌纱布1次/2预天更换 防控无菌透明敷料为1-2 制次/周更换 措纱布或敷料出现潮 施 湿、松动、可见污染 时应当立即更换 用生理盐水或肝素盐 水常规冲管，预防导 管内血栓形成 保持连接端口的清 洁，有血迹污染时及时更换 告知其洗澡或擦身时 应保护导管不浸入水中 每天对保留导管的必 要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管 紧急状态下的置管， 若不能保证有效的无菌原则，应在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理 怀疑发生导管相关感 染或患者出现静脉炎、导管故障应及时拔除导管 备 注 监测人 注：1、需每日填写最高体温。 2、出现血管导管局部炎症反应、导管相关血流感染、更换敷料、

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更换导管，如“有”就在相应日期打“√”3、白细胞、血培养、导管培养等检查在相应的日期内填写检查结果。

呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程

临床医师填写相关检查和检验申请，如痰培养、胸部X线检查、血R或血培养，并做好病程记录。ICU护士填写ICU患者日志。 住进ICU使用了呼吸机的患者 住ICU超过48 h，转出ICU 48 h内 2 有呼吸道感染症状体征，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有罗音。 3有全身感染的症状体征，如体温↑，血白细胞↑或↓ 痰培养采集方法：ICU护士戴无菌手套，按吸痰法将痰吸入无菌集痰器

内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检。

临床医生根据患者症状体征、实验室报告及胸部X线检查结果判断是否为VAP。 如果是VAP，根据微生物结果选择用抗菌药物，并通知医院感染监控专职人员，做好病程记录。 1～2位医院感染监控专职人员每周2～3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。 每3个月小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎感染率，找出不足及时改正，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议。 10

中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程 住进ICU有中心静脉插管者 住ICU超过48 h，转出ICU 48 h内 1发热,体温≥38℃,寒战和/或低血压，<1岁的患者体温<37℃. 2 静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑 3 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素） 管床护士每4h观察穿刺部位，若发现以上疑似情况 通知医院感染监控专职人员和主管医生，提示医生填写培养申请单，ICU护士填写ICU患者日志。 在患者寒颤或发热时采血 医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检方法 1、手清洁：无明显污染使用速 保留导管 外周静脉血1份,中心静脉血1份 干乙醇消毒液洗手 2、血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60 s 3、抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干60s 4、采血量：每瓶10毫升 拔除导管: 2个外周静脉血、导管尖端5cm或整根 送化验室,室温放置不超过12h 实验室提供培养结果

临床医师根据微生物学检测结果判断是否为 CR-BSI 阴性，报告 病程记录 护理记录 阳性,涂片,镜检报告；提供最终鉴定药敏报告 1～2位培训过的医院感染监控专职人员每天安排固定时间到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。 11

1、每天由医院感染监控专职人员记录数据并对数据进行整理。 2、每3个月小结，找出不足，及时改正。 3 、每 3个月得出中心静脉导管使用率及其相关血流感染率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议。 导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测流程 住ICU超过48 h，转出ICU 48 h内 1 感染前7d内留置了导尿管。 2 出现了泌尿道感染体征和症状，如发热，体温≥38℃，寒战，血白细胞↑，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。 3 留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征。 住ICU，留置导尿管的患者 临床医生填写检验申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检查。 ICU护士填写ICU患者日志。 尿培养采集方法： 1、中段尿：使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集 中段尿10～50mL。 2、留置导尿管患者：络合碘消毒导 尿管（接头上端近会阴部）两遍，待干，用无菌注射器抽取导管尿 10mL。

根据临床症状体征与实验室报告判断是否为泌尿道感染。 如果判断为泌尿道感染，病程记录，并报告医院感染监控专职人员，根据药敏结果用药。 医院感染监控专职人员每周2～3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。 每3个月小结，得出导尿管使用率及其相关感染率，找出不足，及时改正，并将监测结果反馈给ICU，定期或不定期召开座谈会，给予合理建议。 12

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