医学伦理学临床实践见习

见习实践一

见习内容：围绕疾病诊治伦理，主要完成如下见习任务:①临床问诊、体格检查过程中应遵循的伦理要求。②疾病诊断的伦理思维前提与方法。前提是具有一定的人文知识与社会经验、医学基础知识、搜集病史与查体技能和哲学修养（如：逻辑联系、辩证分析、认识论与矛盾论观点等）。③重视病人个体差异的伦理意义。如社会性差异对人的疾病、疾病病谱、疾病预后和治疗效果的影响。④选择物理、化学等检查手段的伦理原则。

见习目的：明确任何医疗实践活动都是人类活动的一部分，其产生发展必然伴随着相应的伦理要求。任何具体医疗行为作为一种技术，都包含着医务人员的医学美德和职业责任。培养医学生关于医疗技术及其临床应用中的伦理认识，学习关爱患者，尊重人和尊重人的生命。

见习要求：通过诊断学带教老师选择的具体病例（疾病）诊断观摩，完成见习内容，并举实例说明。

见习报告：

1.临床问诊、体格检查过程中应遵循的伦理要求

医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的学科，它是医学的一个重要组成部分，又是伦理学的一个分支。医学伦理学是运用伦理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题的一门学问。

在医学伦理学中，疾病的诊治伦理占有很重要的成分，无论病情的轻重，还是缓急，都需要使用到疾病诊治伦理。它包括诊断伦理和治疗伦理，而诊断伦理又包括问诊伦理、体格检查伦理、辅助检查伦理等。治疗伦理又包括手术治疗伦理、药物治疗伦理、心理治疗伦理等。也就是说，在每一具体的临床诊疗工作中都有其特殊的伦理要求。医务人员要依照这些原则和要求，规范自己的诊疗行为，尽可能避免诊疗过程所带来的不良影响，以利于病人的健康。

其实质就是要求医务人员在临床工作中，一切从病人的利益出发，以技术运用的合理性和道德的高尚性来维护病人的利益。

问诊分为语言伦理与技巧伦理。问诊作为医学临床的诊断技艺，总是被限定在伦理价值的预设框架之内，进而使患者深切感受到问诊过程中的人文关怀。医生的语言对患者具有极其重要的影响力，坚持礼貌性、解释性、安稳性、鼓励性和保护性问诊用语，是基本的临床医疗伦理要求。郭朝江概括了当前医疗用语中存在的淡、少、专、硬、偏突出问题的基础上，建议我国现阶段医疗用语应该“以社会主义医德基本原则和医疗实践中的伦理原则为指导，牢固树立尊重、关爱、同情、保护和方便患者的观念，在医疗全过程中友善、科学、文明、通俗和谨慎地使用口语语言，融洽医患关系，优化医疗过程，积极维护和增进患者的身心健康”。

作为问诊对象的病人，是具有不同的社会角色、地位、心理性格特征、文化素养和兴趣爱好的社会人群。面对这样一特殊人群，问诊的首要要求是病人能开敞开心扉地把自己的症状、体征和心理感受向医生倾诉，其中医生熟练的问诊技巧至关重要，包括程序性问诊的语言技巧、问诊的聆听与回应技巧、差异性问诊的语言技巧、过渡性问诊的语言技巧、涉及病人隐情问诊的语言技巧。体格检查并不仅仅是医学工作者所具有的一项任务，也是一些其他人员所具有的本职工作。在这种体格检查的过程中，能够得到被测对象的发育程度以及健康状况、技能水平等各个方面的信息，而且依照这些信息可以非常科学合理并且有针对性的进行体育锻炼以及其他方面的恢复工作，这样一来才能真正保证人体的健康以及其他方面的有关需要。

在体格检查的过程中，医务人员必须要做到自己的行为是符合体格检查的伦理要求的，也就是说在检查的过程中应当首先进行清点器械以及其他方面的工作，第二步是要对于被检查者的面部表情以及发育情况和意识等方面进行一定的观察，受检者应当能够看到医务人员洗手，还要对于受检者的提问进行一定的测量，然后对于动脉进行三十秒以上的触摸诊断，对于动脉等对称性进行诊断，对于血压进行测

量。之后还要对于实力进行诊断，对于眉毛以及双眼进行诊断，对于泪囊进行诊断，必要的时候还应当暴露胸部对于乳房进行触摸诊断。

可以说在体格检查的过程中项目是非常多的，但是医务工作者应当坚持有条不紊的进行，并且在这个过程中，严格遵循有关方面的伦理要求，不应当有任何私心，应当以患者的各项指标检查为基础，并且认真的开展工作，不要出现其他方面的不符合职业道德以及有关要求的行为。

2.疾病诊断的伦理思维前提与方法

一、询问病史的道德要求 （一）举止端庄，态度热情

在询问病史时，医生举止端庄、态度热情，可以使患者、患者家属产生信赖感和亲切感，这不仅能使患者的紧张心理得以缓解，而且有利于患者倾诉病情、告知与疾病有关的隐私，从而获得全面可靠的病史资料。

（二）全神贯注，语言得当

1．全神贯注。在询问病史时，医生的精神集中而冷静，语言通俗、贴切而礼貌，能使患者增强信心和感到温暖，从而有利于医生准确地掌握病情。

2．语言得当。询问病史还要避免专业性强难以理解的术语，避免使用惊叹、惋惜、埋怨的语言，防止增加病人的心理负担。忌用生硬、粗鲁、轻蔑的语言，防止引起患者的反感、引发医患纠纷。

（三）耐心倾听，正确引导

1．耐心地倾听。医生不要轻易打断患者的陈述或显得不耐烦，要耐心地倾听，善于综合分析。

2．避免机械听记。如果患者的述说离题太远或病人不善于表达自己的病情，医生应巧妙地引导患者转到关于疾病的陈述上来，或专找患者的关键问题询问清楚，避免机械地听记。

3．避免有意识的暗示或诱导。医生还要避免有意识地暗示或诱导患者提供希望出现的资料，避免问诊走向歧途，以致造成漏诊或误诊。

4．询问与疾病有关的隐私时，要首先讲明目的与意义和为病人保密的原则。

二、体格检查的道德要求 （一）全面系统、认真细致

全面系统、认真细致，就是要求医生在体格检查过程中，要按照一定的顺序检查而不遗漏部位和内容，不放过任何疑点。

（二）关心体贴、减少痛苦

遇疾病缠身、心烦体虚和焦虑恐惧的患者，需要医生关心体贴、减少痛苦。医生的检查动作要敏捷、手法要轻柔，敏感部位用语言转移患者的注意力，不要长时间检查一个部位和让患者频繁地改变体位，更不能我行我素、动作粗暴，以免增加患者的痛苦。

（三）尊重患者、心正无私

在体格检查时，注意力集中，要根据专业的界限依次暴露和检查一定的部位，在检查异性、畸形病人时态度要庄重，遇不合作或拒绝检查的患者，不要勉强，待做好工作再查或容易检查的先查。为异性、畸形患者体检时，不允许有轻浮、歧视的表情或语言。

三、辅助检查的道德要求 （一）从诊断要求出发，目的纯正

辅助检查要从患者所患疾病诊查的实际出发。为了做出及时、正确的诊断，在患者可以耐受的前提下，医生即使作多项检查、反复检查，也是无可指责的。但是，简单检查能解决问题，就不得作复杂而危险的检查；少数几项检查能得出结论的，就不要做更多的检查。

（二）知情同意，尽职尽责

医生确定了辅助检查的项目后，一定要向患者和家属讲清楚检查的目的和意义，让其理解并表示同意后再行检查。特别是一些比较复杂、费用比较昂贵或危险较大的检查，更应得到患者的理解和同意。

（三）综合分析，切忌片面

辅助检查能够使医务人员更深入、更细致、更准确地认识疾病，为疾病的诊断提供重要依据，特别是一些疾病如癌症的早期，在没有明显症状和体征时，辅助检查可有助于及早诊断和治疗。要注意将辅

助检查的结果同病史、体格检查资料综合分析，防止片面夸大辅助检查在诊断中的作用。

（四）密切联系，加强协作

辅助检查分别在不同的医技科室或研究室进行，而各医技科室和研究室都有自己的专业特长，医技人员应利用自己的特长主动开展工作，在自己专业领域不断进取，更好地为临床服务。临床医生与医技人员的目标是一致的，在辅助检查中两者是直接相联的，因此双方既要承认对方工作的相对独立性和重要性，又要相互协作、共同完成对患者的诊断任务。

四、会诊中的道德要求 （一）一切从维护患者利益出发

会诊的目的是分析病因，做出正确的诊疗决策，增进患者的身心健康。因此无论是经治医生，还是参加会诊的其他医务工作者，都应当围绕这个目的参与会诊工作。

（二）经治医生应当客观地陈述患者的状况

经治医生最先接触患者，对患者的病情及信息掌握较全面。为了做出正确诊疗决策，经治医生必须客观介绍情况，不得从个人利益出发，不得缩小病情，不得推卸责任，不得顾及自己的虚荣心而故意夸大病情及其复杂程度。

（三）尊重科学，学术面前人人平等

无论什么样级别的医生在参与会诊时都应当具备严谨的科学精神和实事求是的作风，不能故意炫耀自己的知识而提出不切实际的意见，影响正确结论的做出。要做到学术面前人人平等，无论是谁，正确的就要坚持，错误的就要修正。不能以势以权压人，更不能相互指责和挑剔，不能知情而不发表自己的不同意见。同行之间应当虚心求教，相互尊重和提高。

3.重视病人个体差异的伦理意义

当患者来到外科诊室，外科接诊的首位医务人员的第一句问话，将彰显所在医院、科室的人文关怀。然而临床上并不是每位医生都注意到这个问题了。因此我们应该思考如何开口问好第一句话，以体现

对患者的尊重、关怀。并且微笑着面对病人。微笑是人类最通用的语言，它在人与人之间传递着友善与温暖，即使是陌生人之间。在给外科患者进行体格检查时，常常更需要私密性。比如，给乳腺肿块患者检查时会需要暴露患者乳房等第二性器官。在做肛门检查时，会涉及患者性器官。这都是十分敏感的伦理问题。按有关要求，不仅无关人员应该回避，而且医患如为异性，应要求有患者亲属或与患者同性别其他医务人员在场。病史采集时，应当注意东西方文化差异，中国传统文化对数字量化的概念比较模糊，如在询问疾病病程的时间问题，问患者“出现这样症状有多久了？”患者往往回答：“已经很久了”。但是临床医学要求切切实实的数字，必须认真询问，合理提示并加以确认又不陷入“诱导患者”泥潭。其次外科医务人员在询问病史时，除了会询问患者自身的经济状况、家庭住址、联系方式等基本信息以外，还会涉及患者不愿告人的、不愿公开的、有关人格尊严的私生活秘密。当医生询问到这些内容时，其他不相干的人员应该请他们回避。既使一个很普通的如急性阑尾炎患者，由于鉴别诊断的需要，也会涉及个人的许多问题，这些内容对患者个人而言，也属于隐私。患者有权避免外人知道。

此外，还有临床诊断中的伦理道德，生育生殖中的伦理道德等等。因此，医学伦理学的理论基础对医务人员来说是至关重要的，它涉及整个医疗环节的各个方面，从个人道德修养到个人从医活动都与医学伦理学基础息息相关。作为一位医疗工作者在诊疗过程中从初步的病史采集，到体格检查，诊断，治疗过程中都应遵循医学伦理学要求，依据客观事实尊重病人意愿全心全意为病人服务。 4.选择物理、化学等检查手段的伦理原则 （一）不伤害原则

不伤害原则指在检查过程中不使病人的身心受到损伤，这是医务工作者应遵循的基本原则。一般地说，凡是医疗上必需的，属于医疗的适应证，所实施的检查手段是符合不伤害原则的。检查手段不能对病人是无益的、不必要的或者禁忌的，或是有意或无意的强迫实施。不伤害原则不是绝对的，因为很多检查和治疗，即使符合适应证，

也会给病人带来生理上或心理上的伤害。如肿瘤的化疗，虽能抑制肿瘤，但对造血和免疫系统会产生不良影响。临床上的许多诊断治疗具有双重效应。如果一个行动的有害效应并不是直接的、有意的效应，而是间接的、可预见的。如当妊娠危及胎儿母亲的生命时，可进行人工流产或引产，这种挽救母亲的生命是直接的、有益的效应，而胎儿死亡是间接的、可预见的效应。

临床上可能对病人造成伤害的情况有：医务人员的知识和技能低下；对病人的呼叫或提问置之不理；歧视、侮辱、谩骂病人或家属；强迫病人接受某项检查或治疗措施；施行不必要的检查或治疗；医务人员的行为疏忽、粗枝大叶；不适当地限制约束病人的自由。不伤害原则与其他原则冲突的情况。第一，不伤害原则与有利原则的冲突。如一足部有严重溃疡的糖尿病病人，经治疗病情未减轻，有发生败血症的危险，此时为保住病人的生命而需对病人截肢。表面上看，这样做对病人将造成很大的伤害，但是为了保全病人的生命，这样做是符合有利原则的，因为，“两害相权”要取其轻。第二，不伤害原则与公正原则的冲突。如在稀有卫生资源的使用上，一个病房有四个肾衰病人同时需要肾移植，但因肾源有限，不可能使每个需要的人都得到，只能按公正原则进行病人选择，未得到肾的病人在身心上将受到伤害，这是不伤害原则和有利原则同时与公正原则相冲突的情况。

（二）有利原则

有利原则要求医务人员的行为对病人确有助益，必须符合以下条件：病人的确患有疾病；医务人员的行动与解除病人的疾苦有关；医务人员的行动可能解除病人的疾苦；并不伤害他人利益。有利原则与其他原则的冲突时，第一，有利原则与不伤害原则的冲突。医务人员的行为，往往不单纯给病人带来益处且常常伴有副作用，此时有利原则要求医务人员权衡利害，使医疗行为能够得到最大可能的益处，而带来最小可能的危害。在人体实验中，受试者可能并不得益，而且很可能受到伤害，然而这种实验对其他大量的病人、对社会、乃至下一代有好处，即有利于社会大多数人。第二，有利原则与自主原则的冲突。当医务人员合乎科学的选择与病人的自主决定不一致，一般多以

病人有其特殊原因（如经济原因或情感方面的原因等）引起，如某孕妇若继续妊娠将对健康很不利，但孕妇出于某种原因抱一线希望要把孩子生下来，这就使医生基于有利原则劝孕妇终止妊娠的决定与孕妇的自主决定产生矛盾。 （三）尊重原则

尊重原则是指医务人员要尊重病人及其做出的理性决定。医务人员尊重病人的自主性绝不意味着放弃自己的责任，必须处理好病人自主与医生之间的关系。尊重病人包括帮助、劝导、甚至限制患者进行选择。医生要帮助患者选择诊治方案与检查手段，必须向患者提供正确，易于理解，适量，有利于增强病人信心的信息。当患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的选择和医生的建议往往是一致的。当患者的自主选择有可能危及其健康时，医生应积极劝导患者做出最佳选择。当患者（或家属）的自主选择与他人或社会的利益发生冲突时，医生既要履行对他人、社会的责任，也要使患者的损失降低到最低限度。对于缺乏或丧失选择能力的患者，如婴幼儿和儿童患者、严重精神病和严重智力低下等患者，其自主选择权由家属或监护人代理。另外再行特殊检查时应有特殊要求。如行妇科盆腔检查时应关心体贴被检者，态度严肃，语言亲切，仔细检查，动作轻柔，排空膀胱（尿失禁者除外），直肠充盈者应排便或灌肠后检查，一人一张垫单，防止交叉感染，月经期应避免检查；异常阴道流血必须检查，注意预防感染。未婚，无性生活者行直肠-腹部诊，禁行窥器检查。男医生作妇检需有其他医护人员（最好是女性）在场。检查不满意时可适当使用麻醉剂。 （四）公正原则

医疗公正系指社会上的每一个人都具有平等合理享受卫生资源或享有公平分配的权利，享有参与卫生资源的分配和使用的权利。在医疗实践中，公正不仅指形式上的公正，更强调公正的内容。如在稀有卫生资源分配上，必须以每个人的实际需要、能力和对社会的贡献为依据。

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