在用电梯安全评估协议

合同编号：

在用电梯安全评估协议

（适用于申请使用物业维修资金修理电梯）

委托方（甲方）： 受托方（乙方）：江苏省特种设备安全监督检验研究院

乙方受甲方委托，依据国家质检总局《在用电梯安全评估导则-曳引驱动电梯（试行）》规定，对甲方在 使用的 台在用电梯进行安全评估，电梯使用地点及注册代码见合同附件1，评估项目及内容见合同附件2。

双方责任义务：

甲方：

1、 甲方自愿申请进行旧住宅电梯的安全评估。

2、 甲方承诺主动提供电梯相关技术资料，并对所提供资料的真实性、有效性负责。 3、 甲方协助联系维保单位安排精通业务的维保人员配合按时全部完成评估工作。 4、 评估过程中甲方应如实反映电梯故障及运行情况历史和现状，并有安全管理人员全

程协助并维护现场安全秩序。

5、 评估现场环境条件应能够满足评估要求，并保证没有影响评估的物品和设施存在。 6、 被评估设备应处于正常可运行在用状态。 乙方：

1、 遵守甲方现场所在地管理制度，做好自身的安全防护。

2、 保证现场评估人员为符合标准要求的专业技术人员，所用仪器设备符合有效。 3、 严格按照委托内容开展技术服务工作。

4、 评估结束 个工作日内出具电梯安全评估报告，并附评估意见及评估结论。 5、 对发现的影响电梯安全运行的重大隐患，应及时告知甲方并报送当地特种设备安全

监察机构。

6、 对评估中对所涉的甲方商业秘密有保密义务。

7、 在评估过程中由于部件自然老化造成的失效视为该部件不符合使用要求，乙方不承

担相应责任。

服务费用及支付条件：

委托服务费：人民币： 拾 万 仟 佰 拾 元（￥ 元） 支付方式：

违约责任：

1、 甲方未按约定履约，乙方有权中止履行该协议。 2、 乙方应保证评估报告的真实性与准确性。

其它约定：

1、 由于不可抗力致使一方或双方不能履约或延迟履约的，可视不可抗力的实际影响免

除部分或全部违约责任。

2、 本协议未尽事宜，双方协商解决，可另行签订补充条款作为本合同附件，经双方授

权代表签字盖章后与本合同具有同等法律效力。 3、 本协议一式两份，双方各执壹份，盖章后生效。

4、 其他： 。 甲方（盖章）： 乙方（盖章）： 江苏省特种设备安全监督检验研究院 授权代理人（签字）： 授权代理人（签字）：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

合同编号：

附件1：电梯使用地点及注册代码

注册代码 使用单位 设备使用地点 维保单位 合同编号：

附件2：评估项目及内容

评估内容包括但不限于下表内容，必要时可根据需要增加评估项目（由评估单位与使用单位协商确定），评估人员根据确定的评估项目制定相应的现场评估记录。

内容 评估项目 档案、记录等资料管理情况 基本零配件的更换及供应情况 情况 运行状况 故障及维修情况 机房环境及通往机房和滑轮间的安全通道 机房及滑轮间警示标识 机房区域及警示标志 机房和滑轮间的防滑地面 机房地面高度差和凹坑 机房和滑轮间有足够的照明 机房内用于搬运设备的金属支架或吊钩 温度控制 机房噪音(定量) 工作安全区间 旋转部件的安全防护 渗漏油情况 齿轮油 减速箱和曳引轮 齿轮副间隙 啮合面状态 齿轮点蚀情况 轴承 振动 曳引轮绳槽磨损 联轴器 径向跳动 轴向窜动 联接情况 轴承润滑 轴承振动 电动机 绝缘 电机运转状况 电机运转温度 过热保护 编码器 制动器 工作状况 维持电压 是否评估 备注 设备本体 合同编号：

内容 松闸装置 评估项目 是否评估 备注 制动器线圈温升 制动器型式 制动器磨损情况 设置 救援标识 装置 功能有效性 平层标记 门锁结构 证实层门、轿门闭合、锁紧的电气装置 滚轮磨损 层门、开关门轮磨损 轿门门滑块磨损与固定 与门层门紧急开锁装置 锁 层门地坎与层门地平之间高度差 层门自动关闭装置 门的运行与导向 总电源开关设置 供电电动机和其它电气设备的保护 设备 总电源开关容量 照明(开关) 随行电缆 补偿绳(链)及二次保护 顶层高度 底坑深度 井道 安全门有效情况 井道照明 门刀与层门地坎间隙 门刀与开关门轮间隙 层门侧井道壁凸出物 井道孔洞封闭与防护 护栏 对重对重轮防护情况 装置 对重块、架损坏和紧固 对重靴衬间隙、磨损 运行区域的安全保护 轿厢运行极限位置的开关的有效性 电源进线 平层感应装置 合同编号：

内容 导轨形式 导轨 固定情况 评估项目 是否评估 备注 导轨顶面偏差 钢丝绳磨损 钢丝绳断丝 悬挂绳头组合和绳头板情况 装置 钢丝绳张力 其他类型的悬挂装置 轿厢照明、通话、风扇和应急照明 自动门防止夹人装置功能可靠 轿厢 轿厢有效面积与额定载重量的关系 安全窗 轿顶检修装置 通风孔 底坑扶梯 缓冲器完好、固定、功能可靠 底坑 停止装置、照明 底坑底人可到达空间的保护 限速器张紧轮(位置、防护) 补偿装置 接线状况 接地导通性能 绝缘性能 变频器工作温度 相序保护装置 控制柜 继电器、接触器工作情况 安全电路 印刷电路板 紧急电动运行 切断制动器电流的接触器的设置 切断主回路电流的接触器的设置 门锁回路继电器的设置 平衡系数 超载保护 曳引能力 功能平层准确度 试验 安全钳-限速器联动 空载上行制动距离 操作信号 上行超速保护 乘运全程运行时间 合同编号：

内容 质量 运行噪音 评估项目 是否评估 备注 启动加、减速度 电梯运行速度偏差 轿厢最大水平振动 轿厢最大垂直振动 附加项

限速器 安全钳 层门门扇及门套的强度 轿壁、轿顶和轿底的强度

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