CCS-2 背景资料

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第二项中国急性心肌梗死治疗研究

（COMMIT/CCS-2）

一、

研究概况

第二项中国急性心肌梗死治疗研究（the Second Chinese Cardiac Study，又名ClopidOgrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial，简称COMMIT/CCS-2）是由中国医学科学院阜外心血管病医院和英国牛津大学临床试验中心共同组织实施的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的大规模临床试验，旨在探讨联合抗血小板药及?受体阻滞剂（美托洛尔）治疗急性心肌梗死的疗效和安全性。该项研究从1999年11月正式启动，于今年2月初结束。入选病人45852例，是迄今为止我国开展的最大一项临床试验，也是全球心血管领域最大规模的临床试验之一。主要研究结果于3月9日在“第54届美国心脏病年会（ACC 05?）”首次公布。该研究不仅对全球急性心梗的临床治疗将产生重要的指导作用，而且为评价中国人对?受体阻滞剂的安全性和耐受性提供了宝贵的第一手资料，因此，在中国还具有特殊的现实意义。 二、

研究设计：

1. 入选病人：发病24小时之内的急性心梗病人 2. 研究用药：如果不存在明显心衰、支气管哮喘、持续性低血压（收缩压<100mmHg）、

心动过缓（心率<60次/分）和房室传导阻滞（PR>0.24秒）等，应尽快以每分钟1mg速率缓慢静推美托洛尔针剂3支，每支5mg，共15mg，每完成1支静脉注射后，观

察5分钟左右，如果心率下降至50次/分以下或收缩压小于90mmHg，则停止后续注射，否则即完成全部3支注射。3支静脉注射完成后再观察15分钟，若病人的血液动力学仍然稳定，则开始口服美托洛尔普通片剂，每6小时一次，每次50mg，共200mg，持续2天。以后用200毫克美托洛尔缓释片，每天一次，进行维持治疗。 3. 观察住院期28天内的心血管事件。

三、 研究结果：（研究入选病人平均住院期为16天）

1. 研究明确显示中国人对美托洛尔的总体耐受性良好。美托洛尔组和安慰剂组发生II

度II型和III度房室传导阻滞的比率没有任何差异，分别为0.9%和1.0%。药物顺应性和不良反应发生率与西方同类研究如MIAMI等完全一致，并没有看到东、西方人群对相同剂量的静脉和口服美托洛尔的总体耐受性存在任何明显的种族差异。

CCS-2药物顺应性

治疗完成率 首支静脉注射 三支静脉注射 口服药物

美托洛尔(%) 98.5 90.2 86.2 安慰剂(%) 98.6 96.0 91.6 中西方人群β-阻滞剂治疗的耐受性对比

* 根据MIAMI排除标准: Killip III, SBP<105 & HR<65

顺应性* 美托洛尔 Page1/3

安慰剂 仅限内部使用

MIAMI CCS-2* MIAMI CCS-2*

三支静脉完成率 94.8% 93.9% 口服药物完成率 84.7% 89.2% 98.4% 97.7% 86.2% 92.3% 2. 再次证实在溶栓和抗血小板治疗的基础上，急性心梗早期使用美托洛尔显著降低再

梗的相对危险18%（P=0.002），室颤导致的猝死的相对危险17%（P＝0.001）。即每

治疗1000例可减少5例再梗死，减少6例室颤导致的猝死。与既往的研究是高度一致的。此前对五项美托洛尔急性心梗研究的荟萃分析已显示心梗后应用美托洛尔可以显著降低总死亡相对危险36％，心脏性猝死相对危险41％，同时减少再梗的发生率。本研究再次确立了美托洛尔在心梗后二级预防中的地位。

尽管CCS-2研究中总死亡率没有显著下降，但进一步分析发现其主要原因是由于心源性休克相对危险度增加所致，特别在发病最初的0-1天及血液动力学不稳定的病人中。提示在急性心梗早期使用静脉β受体阻滞剂，须注意甄别血液动力学不稳定的高危病人，在血压过低、心功能明显受损等情况下应避免使用静脉β受体阻滞剂，直至病情稳定后开始口服治疗。

在ACC年会上，哈佛医学院TIMI研究的主要研究者Chris Cannon教授在对CCS-2研究结果进行点评时指出：任何一种治疗均不会适合所有患者；对于左室功能不全的急性心梗患者要避免静脉应用β受体阻滞剂，待血液动力学稳定后，立即应用口服β受体阻滞剂且长期服用；低危和中危急性心梗患者则可以从早期静脉和口服β受体阻滞剂的治疗中获益。Cannon强调，临床医师一定要进行个体化治疗，权衡每位患者治疗的效益与风险，做到利大于弊。

四、研究对临床实践的启示：

1. COMMIT/CCS-2研究中美托洛尔在心梗急性期降低再梗和室颤的疗效再次验证了心梗

后长期使用?-受体阻滞剂的重要价值。在COMMIT/CCS-2研究前已完成的总例数达到2

万余名病人的27项心梗后二级预防的研究（包括MIAMI、ISIS-1等）表明，心梗后长期使用?受体阻滞剂，可显著降低心源性死亡、猝死和再梗，并使总死亡率下降22%，且这些收益在各类人群的亚组分析均高度一致，如糖尿病、高龄、轻度慢性阻塞性肺部疾患和外周血管病等。因此对于没有禁忌症的所有心梗后病人都应无限期终身使用?受体阻滞剂。但需要特别注意的是，并不是目前用于临床的所有?-受体阻滞剂都具有心梗后二级预防作用，美托洛尔已证实具有确切的降低死亡率的疗效；而阿替洛尔、氧烯洛尔等没有显示有益的临床结果。因此，在心肌梗死后二级预防的临床实践中应选择被大规模随机临床试验证实有效的?受体阻滞剂，剂量也应尽可能达到被证实有效的靶剂量（如美托洛尔为200mg/天）或最大耐受量，以期获得明确的改善病人预后的收益。

2. 使用?受体阻滞剂后会出现的一定幅度的血压下降，心率减慢和房室传导时间延长，这

些恰恰是?-受体被有效阻滞的预期药物治疗反应，在临床实践中应切忌将这些预期药物治疗反应判断为药物不良反应而匆忙减量或停药。正如大家所熟悉的，?受体阻滞剂的

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耐受性的确存在明显个体差异，无论在西方还是东方人群，都有少数病人对?-受体阻滞剂敏感，不能耐受较大剂量，但不应将这种个体差异轻易外推为种族差异。在临床实践中只要正确掌握?受体阻滞剂的使用方法，严格掌握适应症和禁忌症，严密观察病人临床情况，就可以甄别那些耐受性较差的病人，及时减量或必要时停止治疗。如此审慎用药，绝大多数血液动力学稳定的急性心梗病人均可安全耐受?受体阻滞剂。

CCS－2研究主信息

主信息一：研究显示中国心梗人群对β受体阻滞剂良好的耐受性

因为：

?

美托洛尔组完成1支静脉注射的比率与安慰剂组完全相同（分别为98.5%和98.6%），完成3支15mg 的比率分别为90.2%和96.0%，完成口服200mg的是86.2%和91.6%。

?

美托洛尔组并未增加严重房室传导阻滞的发生率。与西方同类研究如MIAMI等报告的顺应性十分一致，并没有看到东、西方人群在β受体阻滞剂的总体耐受性方面存在明显的种族差异。

主信息二：研究再次证实美托洛尔在急性心梗降低室颤和再梗的治疗地位

因为：

美托洛尔显著降低再梗死相对危险度18％，显著降低室颤导致的猝死相对危险度17％。

与既往的研究是一致的。五项荟萃研究显示心梗后应用美托洛尔可以显著降低总死亡相对危险36％，心脏性猝死相对危险41％，同时减少再梗的发生率。再次强调了美托洛尔在心梗后二级预防中的地位

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