保险案例

保险学案例分析

1、“不可抗辩条款”解读

未告知既往病史引发的保险理赔纠纷案 【案情简介】

2005年8月，刘先生向某保险公司投保一份重大疾病险，保额10万元。填写投保单时，刘先生没有在该投保单告知事项中表明自己有既往病史，8月底保险公司签发了保单。

2008年10月，刘先生因左肾多囊出血住院治疗，2009年1月，医治无效死亡。2009年3月，其受益人提出索赔。保险公司在理赔勘查中发现，刘先生在2004年曾因肾病（肾病属于该重大疾病险承保的疾病）做过检查。于是，保险公司以刘先生在投保时未告知既往肾病病情，没有履行如实告知义务、带病投保为由拒付，并解除合同。刘先生家人起诉保险公司，要求法院判决其支付保险金10万元。 【争议焦点】

刘先生家人认为，刘先生投保时虽未告知自己在2004年因肾病做过检查，但属于非故意，且在投保当时保险人也没有提醒刘先生，便签发了保单。之后在三年多时间内保险人并未提出解除合同的要求，而在出险后保险人确以投保人未履行如实告知义务拒付保险金，显然非常不合理。因此，本案中投保人是否履行了如实告知义务以及保险人对于保险合同解除权的使用问题成为争议的焦点。 【分析及其结论】

该案件发生在2009年1月，根据修订前的《保险法》第17条的规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事

故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，但可以退还保险费。

本案中，刘先生无论故意或者过失未履行如实告知义务，保险人均有权解除保险合同并不承担给付保险金的责任。正是依据该规定，法院于2009年7月作出判决，驳回原告起诉，该寿险公司不用给付原告保险金。

但若该起案件发生于2009年10月1日修订后的新《保险法》生效后，法庭会判保险公司给付原告保险金。因为新《保险法》引入了“不可抗辩条款”，其第16条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”按照该条的规定，案例中投保人刘先生虽未履行如实告知义务，但其同寿险公司的合同成立已超过两年，保险合同不能行使合同的解除权，应承担保险金给付责任。

从上述案例中可知，同样的案子，在新《保险法》“不可抗辩条款”生效后，判决截然不同。所谓不可抗辩条款，又称不否定条款、不可争条款，是指投保人故意隐匿或因过失遗漏而不如实履行告知义务，即使其后果足以变更或减少保险公司对危险的估计，但经过一定期限后，保险公司不能据此解除合同。该条款的舍利是为了防止保险公司滥用合同解除权，有效保护被保险人的长期利益，此规则对于长期寿险合同项下被保险人利益的保护具有重大意义。但应注意，该法律条文还存在未能明确的地方。

（1）新保险法将不可抗辩条款的规定置于保险合同总则部分，从立法技术上来说，是承认所有保险合同都适用于“不可抗辩条款”。但在作为不可抗条款发源地的美国，它是不适用于财产保险合同的。法律条文这样的次序安排显然会引发日后司法实践中“不可抗辩条款”是否适用于财产保险合同的争议。

（2）“不可抗辩条款”两年期限的起算日期不应当为保险合同的成立日期。保险合同成立的日期，《保险法》规定为保险人承诺承保之时，实务中人身保险

合同须经体检等核保程序，这个承诺日是难以确定的。另外，从“不可抗辩条款”的起源地美国的实践来看，主流观点认为，不可抗辩两年的起算期应当是保单签发日期。也有学者认为，应从投保人投保之日算起。

（3）《保险法》未规定“不可抗辩条款”的适用例外。在美国，如果被保险人没有交纳保险费，则不能适用“不可抗辩条款”，国外还规定很多方面的例外，例如，承保范围之争不适用，特别严重欺诈不适用，未满足保险人提出的某些条件不适用等，而我国却没有此规定。尽管如此，“不可抗辩条款”的设立将会有助于进一步规范我国保险业的行为，有序促进我国保险业健康、和谐发展。

2、投保告知不实的法律后果

【案情简介】

2000年12月，某保险公司承保了某纺织品公司企业财产保险，保额10亿元。保险期限自2000年12月31日至2001年12月31日止。保险公司在承包时曾以风险询问表的形式对纺织品公司是否安装有消防喷淋设备进行了询问，纺织品公司告知“已安装”。2001年2月，纺织品公司告知保险公司其存放成品的仓库未安装消防自动喷淋设备，但纺织品公司强调，根据产品特性其仓库不能安装该设备，按照惯例规定也不需要安装，同时声称已经采取了其他有效的消防措施，足以保证仓库安全，请求保险人按原保险条件承保。保险公司接到申请后，随即以批单的形式同意按原保单条件继续承保。2001年9月，该纺织品公司发生火灾，其存放成品的仓库损失严重。纺织品公司向保险公司提出索赔请求，要求保险公司赔偿人民币4000万元。

保险公司经调查发现，2001年消防部门多次书面要求其整改，并特别指出其成品仓库按照管理应该安装消防自动喷淋设施，其现有条件根本不具备保证成品仓库安全的条件。根据行业惯例，此类企业如果没有消防自动喷淋设施，就不予承保或应提高保险费率。经火灾专家鉴定，如果安装了消防自动喷淋设施就足以及时扑灭大火。因此，保险公司认为，纺织品公司在签订合同时未履行告知义务，虽有补充告知，但仍未尽到如实告知的义务，保险公司有权解除保险合同，不承担赔偿责任。纺织品公司不服向法院起诉。 【争议焦点】

投保人未尽到如实告知义务，导致因火灾造成财产巨大损失，保险公司是否赔付。

【分析及其结论】

本案中，投保人某纺织品公司在与保险公司订立保险合同时，保险人已经对该企业是否安装了消防自动喷淋设施做出了询问，但投保人却未告知其成品库未安装消防自动喷淋设施真实情况，显然投保人未履行如实告知义务。在合同订立后，投保人虽然又做了补充告知，但保险公司调查发现，投保人所说的情况，即按照惯例成品库不应安装喷淋设备，且已有其他有效的消防设施足以防止火灾发生等，与消防部门出具的整改通知所认定的事实严重不符。根据行业惯例，此类企业如果没有消防自动喷淋设施，就不予承保或提高保险费率。显然，是否有消防自动喷淋设施已经影响到是否承保或保险费率的提高。而经专家鉴定，如果安装了消防自动喷淋设施就足以及时扑灭大火，也说明投保人隐瞒的事实对保险事故的发生有重大影响。因此，根据《保险法》第16条第2款和第5款（原《保险法》第17条）“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”之规定，保险公司可以以投保人不履行如实告知义务为由解除保险合同，并不赔偿被保险人的损失。

3、保单复效后宽限期应如何计算

【案情简介】

陈先生1996年5月10日投保了5万元人寿保险，保单指定受益人为其妻杨某, 缴费方式为年交, 根据保险条款的规定, 缴费的宽限期为60日, 在宽限期内, 保险合同仍然有效。陈先生在1997 年和1998 年均按期交纳了保险费。但到1999年7月10日超过交费宽限期仍未交纳, 保险合同效力中止。1999年8月2日, 陈先生向保险公司申请保险合同复效, 并交纳了1999年度的保费，当日保险公司同意复效。

2000年9月6日, 陈先生因车祸身故, 此时陈先生还没有交纳2000 年度的

保险费。杨某作为指定受益人, 在办理完陈先生的丧事后向保险公司提出索赔，保险公司以超过规定的宽限期仍未交保费,合同效力中止,保险人不承担责任为由拒付，并退还了保单的现金价值。杨某不服, 诉至法院。

【争议焦点及分析】

本案在法院的审理过程中, 存在两种不同的意见。

一种意见认为该保险合同的交费日为每5 月10日,根据保险条款的规定有60 日宽限期, 因此, 保险公司对7 月10 日前发生的保险事故应当承担保险责任, 而陈先生车祸身故发生在2000 年9 月6 日, 此时已经超过了宽限期, 陈先生仍未交纳保险费, 因此保险合同已经中止, 保险公司不承担合同中止期间的保险责任。

另一种意见认为, 陈先生1999年的保险费是在当年的8月2日办理合同复效手续时交纳的,保险合同也是在同一天经保险公司同意后重新恢复效力的。因此,2000年度相对应的年交费日应为8月2日,宽限期应从8月2日起算, 截至10月2日。陈先生的车祸发生在9月6日,虽然此时他还尚未交纳保险费, 但还在宽限期内, 因此保险公司应当承担保险责任,但要从保险金中扣除应交而未交的保险费。

本案争议的焦点是保险合同复效后, 宽限期是从首期交纳保险费之日还是从复效时交纳保险费之日起算。两种意见分歧的实质在于对复效性质的理解。复效是恢复原有合同的效力还是导致一个新的合同? 虽然根据我国法律规定, 保险合同复效需要投保人与保险人协商并达成协议, 在保险实务中复效的程序也与新投保程序一样, 需要投保人提出复效申请, 交纳保险费及其利息, 并且还应当提交被保险人健康证明书或者保险公司指定的医疗机构出具的体检报告书以证实被保险人的健康状况符合投保条件, 投保人提出的复效申请还必须经过保险人的同意, 双方才有可能达成复效的协议。但是复效后的保险合同是复效前的保险合同的继续, 并非是重新签订一个新的合同。况且中止的保险合同复效后, 中止期间仍计入保险期间, 保险期间视为从未间断, 合同复效后发生保险事故的, 保险人应当以保险合同成立时的约定承担保险责任。因此宽限期的起

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