肺梗塞的CT诊断及鉴别

肺梗塞的CT诊断及鉴别
肺栓塞是肺动脉分支被栓子堵塞后发生的肺循环障碍疾病。肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死。肺梗塞并不少见， 约10-15%的肺栓塞发生肺梗塞，它发病突然， 来势凶猛， 病情危重， 死亡率高， 但多因继发于其它疾病故临床表现复杂，对其影像学表现又认识不足，故极易造成临床漏诊或影像学方面的误诊，错误的诊断直接影响患者，并增加患者的经济负担，及时准确的诊断是治疗的关键。

一 发病机理

肺栓塞系常见病， 由于肺组织由支气管动脉和肺动脉双重供血， 故仅少数栓塞引起组织缺血坏死而造成梗塞。肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死，常见的栓子是深静脉脱落的血栓，血栓的来源主要是下肢深静脉，占80 %～90 %，其次是盆腔、前列腺静脉及心脏疾患[ 1 ] 。久病卧床、妊娠、大手术后和心功能不全可发生深静脉血栓，是发生肺栓塞的病因。

二 临床特点

1　突发胸闷、气短、呼吸困难　患者自发病起常不能平卧，端坐呼吸，难以入睡。这是部分肺组织梗塞后，肺换气不足，低氧血症及胸痛不能深呼吸等因素所致。

2　胸痛　为又一突出的临床特征。突发胸部剧痛，为胸膜性疼痛，患者常不敢深呼吸，不能向患侧卧，甚者难以入睡。这是由于脏层胸膜由肺内供血，梗塞后脏层胸膜水肿坏死所致。

3 低热　起病时体温正常，后逐渐升高，多在38 ℃～38. 5℃之间，约1周左右下降至正常，为肺组织缺血坏死所致。突出的临床症状、增速的呼吸脉搏与低热呈明显的矛盾现象这是本病的又一临床特征，有别于一般感染性疾病。

4 咳血　患者多于发病后第2～3d开始咳血，从痰中带血丝到咳紫黑色血块，持续约3～33 d，以10～15 d多见。咳血持续时间长是本病的又一特征。

5 诱因　患者常有慢性心脏病、近期手术、创伤史、血栓闭塞性静脉炎、妊娠、长期卧床、高粘血症等诱因。

其临床表现取决于下列因素： ①有无原发性心脏、肺部疾患; ②栓子的大小、数目; ③血管栓塞是否为完全性[ 2 ] 。大块栓塞，血管床阻塞50 %～70 %以上，临床症状重，有明显的呼吸困难、呛咳、剧烈胸痛、咯血、心功能衰竭等表现，常在短期内死亡。若原来有心脏或肺部疾患，
肺血管床阻塞40 %～50 %就可导致猝死。但这种类型的肺梗塞临床上很少见。大多数情况下，即使有大块的血栓脱落，也被心脏冲击成小块，分散进入肺循环，阻塞较小血管。因此，大多数肺梗塞为小灶型，临床症状轻微或不明显。肺梗塞灶易继发细菌感染而出现发热，临床上常误诊为呼吸道或肺部炎症[1]。

三 影像学特点

1　X线及CT表现为肺内斑片状阴影、锥形实变，可局限于一个肺段、肺叶，也可多叶分布，阴影特点为近胸膜侧密实，肺门侧逐渐变淡以至正常。实变影吸收非常缓慢，多持续 1月以上，然后局部形成纤维条索状影而长期存在，此点与肺炎明显不同。

2　肺门截断征　肺门血管由血栓撑粗。远端血管因血流减少变细，且由于缺乏扩张性搏动故显示特别清晰。

3　局限性胸膜肥厚与胸水　患区局限性胸膜肥厚，厚度 0.3～1.0 cm，边缘锐利如刀切样，范围与梗塞实变肺外缘完全一致，此为该病的又一影像特征，此点有别于胸膜炎。胸水多为少量，少数可淹没实变肺。

4　急性肺源性心脏病　表现为右心室增大，肺动脉段突出，肺门增粗。

5 下肺盘状不张与膈肌升高　由梗塞肺体积减少及剧烈胸痛，呼吸受限所致，病情好转后恢复正常。

四 肺梗塞的病理变化及CT 表现：

肺血管树分布呈锥状或楔状，当各级肺动脉栓塞后，就会出现栓塞血管远端的肺组织梗塞，故梗塞灶呈锥形或楔形，尖端指向肺门，底位于胸膜面。按肺动脉栓塞的程度，又有完全性及非完全性肺梗塞之分。

1 　完全性肺梗塞：血栓完全阻塞肺动脉，阻塞远端肺组织及脏层胸膜，一般经历变性、水肿、渗出、实变、坏死、吸收、机化等变化。CT 表现也相应发生改变。

1. 1 　肺梗塞水肿期：肺梗塞早期，以肺组织水肿为主，CT上表现为底靠胸膜的向心性三角形云雾状密度灶，CT 值- 130～ - 185 HU ，底部胸膜不厚。这种表现有87 %在梗塞后立即被CT 显示[ 3 ] ，可在几天内迅速消失，不留任何痕迹[ 2 ] ，但多发展成实变。

1. 2 　肺梗塞实变期及吸收期：肺梗塞后，因肺泡表面活性物质消失及渗出等原因，常在1～2 d 内迅速实变。CT 表现为心向性三角形软组织密度灶，多呈不规则网格状，底部胸膜增

厚。1～2 周后梗塞灶逐渐吸收，大多数遗留纤维疤痕及胸膜肥厚，少数不留纤维疤痕，只留胸膜肥厚[ 1 ]。

2 　不完全性肺梗塞：多由不规则栓子所致，栓塞远端肺组织血流明显减少，气体交换功能丧失，但足以维持局部肺组织的代谢功能，而不发生变性、水肿、坏死。CT 上只表现为局部肺纹理减少，透亮度增加[ 2 ] 。

肺梗塞灶的形态、大小及分布：

1 肺梗塞灶的形态：病灶均呈三角形或楔形，边缘较规整，尖端指向肺门，底位于胸膜面。纵隔窗显示有实变，但密度不均匀，有散在含气网格，底部胸膜不规则增厚。

2 肺梗塞灶的大小及分布：肺梗塞灶的大小差异很大，大者梗塞肺血管床的50 %～70 % ，也就是说栓子阻断一侧以上的肺

动脉干。此型罕见，而且临床症状重，常来不及做影像学检查就死亡，故影像学资料甚少。小者可梗塞初级肺小叶。但大多数梗塞次级肺小叶。临床症状轻微或无明显症状，极易漏诊或误诊。肺梗塞常多发或分批出现，由于栓子受重力及肺动脉血流的影响，绝大多数分布于双肺下叶，以背段及后基底段为最常见。右侧多于左侧。手术造成的肺梗塞，由于受体位的影响，发生于上叶的并不少见[ 4 ] 。

肺梗塞的CT 表现特点：

总上所述，肺梗塞具有以下CT表现特点： ①病灶呈三角形或楔形肺实变或水肿，尖指向肺门，底位于胸膜面; ②病灶可完全或部分吸收，但常遗留局限性胸膜肥厚; ③病灶常为多发，多位于下叶，右侧多于左侧。与肺内炎症、肿瘤及胸膜间皮瘤等疾病的CT 表现迥然不同。因此，CT 检查是肺梗塞诊断及鉴别诊断的可靠方法。

五 鉴别诊断：

本病常易误诊为肺炎、胸膜炎、肺水肿、肺不张等，应与之鉴别。

肺炎患者先发烧， 全身中毒症状明显， 体温、脉搏、呼吸同步上升， 胸痛轻， 铁锈色痰持续时间短， 治疗后吸收快， 无急性肺心病， 无肺门截断征， 与肺梗塞不同。胸膜炎肺内无锥形实变、无咳血症状。肺水肿多为双侧， 无剧烈胸痛， 无肺门截断及锥形实变， 治疗后吸收快， 与肺梗塞不同。

由于肺梗塞大都发生在患有心肺疾患的病人中，所以如在胸片上同时见有肺心病、肺淤血以及肺水肿等征象时，则应考虑肺部实变为肺梗塞的可能。在无心肺疾病的病人中，肺梗塞可引起肺出血而不产生肺梗塞，此时肺出血的X线表现不易与肺梗塞区别。当心肺无其他明显改变可提示肺出血可能性大。单纯肺出血可于7-10天或更短时间内完全消失，并无残留痕迹，肺梗塞的消退较为缓慢，平均.需要20天左右，可长达5周，大多数病例可残留纤维瘢痕的索条状阴影。

参考文献

[1 ] 戴自英,陈　珠,丁川杰. 实用内科学[M] . 北京:人民卫生出版社,1986. 888 - 891.

[2 ] 上海第一医学院. X 线诊断学[M] . 上海:人民卫生出版社,1976.59 - 61.

[3 ] Lourie ,Grenier P ,Brauner W,et al. Experimental pulmonary infarelion in doge :A compuled
of chesi radiography and compuled lomography[J ] . Invesl Rdiol ,1982 ,17 :224.

[ 4 ] 张金坤,王德杭. 胸部CT 诊断[M] . 福州:东南大学出版社,1992.106 - 107.

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