知情同意书

城市癌症早诊早治项目及高危人群评估知情同意书

城市癌症早诊早治项目是由国家卫生与计划生育委员会疾病预防控制局牵 头， 国家癌症中心和中国医学科学院肿瘤医院负责实施的国家重大公共卫生专 项，以发现早期癌症和癌前病变，实施干预措施，达到降低癌症发病率和死亡率、 延长患者生存期和提高生产力、促进国家社会经济发展的目的。

近些年，随着我国人口老龄化进程的加快以及城市污染等危险因素的逐渐加 重，城市老百姓的癌症发病率不断上升，在北京、上海等大城市癌症已经成为第 一位导致死亡的原因。通过体检、筛查早期发现、早期治疗癌症是战胜癌症的最 根本手段之一。参加本项目后，首先要填写危险因素调查表，然后通过高危人群 评估模型对您患常见的五种癌症〈肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌和肝癌) 的风险进行评估。如果评估结果提示您为某种癌症的高风险人群，我们将邀请您参加这种癌症的相应筛查。每一例筛查者除留取两管血液样本做相应检测试验外，筛查的主要方法如下:

肺癌：低剂量螺旋 C T

乳腺癌：40- 44岁者，乳腺超声检查。45岁以上者，乳腺超声加钼靶 大肠癌：肠镜+指示性活检病理检查 食管癌、胃癌：胃镜+指示性活检病理检查 肝癌：甲胎蛋白（A F）P检测加腹部超声

参加本项目的好处 ：

我们将免费对您进行风险评估，符合条件的人员我们将免费为您进行相关检 查。通过检查，您有可能被发现患有某些疾病，包括癌症或癌前病变，这样就可 以得到早期诊断和治疗的机会。由于经费有限，发现不正常的情况后，进一步检 查和治疗的费用我们将不再负担。

参加本项目的风险 ：

1.任何临床检查手段，尤其是影像学检查，都不是百分之百准确的。如果 影像学检查显示有异常情况发生，需要进 一步的确诊。

2. 低剂量螺旋 CT乳腺铝靶检查对身体有一定的辐射，但剂量较低，对一

般人群是安全的。

3. 癌症的发病原因是复杂的，包括饮食、环境、免疫、内分泌、遗传等因素，目前对于癌症的研究尚不能确定每个人患癌的真正病因，对某一个体患某种 癌的风险评估是基于流行病学为基础的以常见危险因素作为评判标准进行的。随 着研究的深入，可能会发现新的危险因素。因此，评估为低风险的人员也需要进 行常规的体检和筛查，请您根据自身情况自行安排。

参加本项目的义务:

您需要提供真实的问卷信息，按照我们的安排进行各项检查，配合我们进行 以后开展的随访及健康管理工作。

保密原则:

您的所有信息(流行病学信息、检查结果等)我们都会为您保密。信息由专 人负责保管和录入。保证不会泄露给第三方。

自愿原则:

您参加本项目完全是自愿的。在项目的任何阶段，您都有权利随时离开项 目。

自我声明：

我己阅读本知情同意书，理解全部相关情况，一些问题已经同项目组工作人员进行了讨论并得到满意答复，我同意参加这项研究。

参加人签字:

日期: 年 月 日

工作人员声明：

我已经向调查对象宣传和解释了这份知情同意书，他/她已经理解并同意参 加本项目。

工作人员签字:

日期: 年 月 日

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/gfdf.html