深圳市医疗服务整体管理与质量控制评估实施细则（2010预览版） -

深圳市医疗服务整体管理与质量控制

评估实施细则（预览版）

深圳市卫生和人口计划生育委员会

2010年8月

目 录

一、总则

二、医院医疗服务整体管理与质量控制评估体系 三、门诊部及诊所医疗服务整体管理与质量控制评估体系 四、中医医疗服务整体管理与质量控制评估体系

附件一、医院医疗管理核心制度评估细则 附件二、重点科室诊疗质量评估细则

附件三、门急诊病历、留观病历、运行病历质量评估表 附件四、专科护理质量评估细则 附件五、重点科室院感管理质量评估细则 附件六、医技科室质量评估细则

附件七、临床路径及单病种质量管理评估细则 附件八、单病种费用控制标准 附件九、医疗流程基本规范

附件十、病例分型质量管理及分型标准

附件十一、医疗技术临床应用及手术分级管理规范 附件十二、医疗、护理、医技缺陷界定

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附件十三、整体评估管理统计指标计算公式 附件十四、常用医疗统计指标参考值 附件十五、医院处方点评管理规范（试行）

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一、总 则

医疗服务质量的保证和提高直接关系人民群众的根本利益和患者的生命安全，是医疗卫生行业专业行为的永恒目标。为从宏观角度对我市各级医疗机构的医疗服务质量实行科学、全面的监控和客观评价，指导各级各类医疗机构开展医疗服务质量整体管理，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南》和《广东省医院评审标准和评价细则》，在我市2005版《医疗服务质量整体评估管理》基础上，重新修订公布本实施细则，作为医疗机构实施医疗服务整体管理与质量控制、卫生行政部门综合考评医疗机构的参照标准。

（一）、医疗服务质量整体评估管理的目标

1、遵循“以人为本”的原则，督促各医疗机构在现有医学科学技术条件下尽量满足顾客的就医需求，以最大努力为顾客提供便捷的、适宜的、有效的、价格合理的优质医疗服务。

2、突出医疗安全，规范医疗行为，尽量减少医疗过失，杜绝不规范行为造成的医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术支持。

3、强化医疗机构的质量责任和法律意识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保障医患双方合法权益，保障医疗机构的各项医疗活动有证可循，有证可举。

4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化医疗服务质量管理标准，为医疗机构的质量目标综合管理提供标准化管理模式，实现医疗服务质量的全程控制和持续改善。

5、提高医疗机构的医疗技术水平，提高医疗机构管理人员的业务素

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质和管理水平，实现医院现代化和提高全市医疗机构整体医疗水平的行业管理目标。

6、敦促医疗机构改进医疗服务质量管理环境，在充分利用现有卫生资源的前提下，将医疗机构的质量管理水平与质量效益直接联系，创造医院质量经营管理良好的社会效益和经济效益。

（二）、医疗服务质量整体评估管理的内容

医疗服务质量是医疗机构通过对医疗设备设施、医务人员的知识与技术、医疗服务的艺术等三个方面的有效整合，以最小的危险与最少的成本给予顾客最适当的健康状态的医疗服务过程。对医疗服务质量的评估管理涉及医疗机构所有部门。其内涵包括质量方针、目标、职责、质量实现因素、质量管理体系及实现质量目标的全部管理活动。

本实施细则将医疗服务质量整体评估管理分为行业综合评估、综合保证能力评估和中介社会评估三个系列。其中医院行业综合评估的内容包括医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量三个方面，对复杂的医疗业务全部流程的质量因素进行标准化、规范化的管理和评估。诊所和门诊部的行业综合评估的内容包括18个基本要素的管理和评估。专家专项评估的内容主要体现医疗机构的质量水平，通过对质量保证综合能力的三个基本要素的标准化管理和评估，体现医疗机构技术创新的潜力和医疗服务质量持续改进的综合实力。中介社会评估的内容主要反映医疗机构质量管理的效果，通过对五个基本要素的满意度调查，反馈顾客对医疗机构医疗服务质量的感受程度，体现医疗机构医疗服务质量管理目标的实现程度和医疗服务质量管理的效果。

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评估管理标准的设计按医疗机构分级管理的原则，分别设计了三级医院、二级医院、一级医院及门诊部、诊所、中医（中西医结合）等医疗机构的医疗服务质量整体评估体系，并按实事求是的原则将各级各类医疗机构的评估加以区分，力求使评估管理标准达到科学、公平、规范的境界。

A、行业综合评估 1、医疗基础质量

医疗基础质量管理和评估的内容包括质量管理体系和质量保障体系两个要素。

⑴质量管理体系

医疗机构质量管理体系是实现医疗服务质量管理目标的关键因素。质量管理体系管理和评估的基本要素包括医疗机构质量管理组织的建立及运行、质量管理责任的落实和各类质量管理制度的建立与落实等内容。

⑵质量保障体系

医疗机构的质量保障措施是实现医疗服务质量管理目标和医疗机构可持续发展的决定因素。质量保障措施管理和评估的内容包括医疗机构中医务人员素质结构、医疗机构的学科设置能力、医疗机构的设备管理绩效以及医疗机构提供医疗服务的基本服务体系等内容。

2、医疗流程质量

医疗流程质量管理和评估的内容包括医疗、护理、医技和医院感染控制等四个方面的工作流程质量。

⑴ 诊疗工作质量

诊疗工作质量是医疗服务质量整体评估管理的核心内容。以规范医疗

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工作诊疗程序和评价诊疗效果为重点，评估医疗机构诊疗过程中的住院流程质量、门诊流程质量、急诊流程质量、单病种和临床路径管理等内容。

⑵ 护理工作质量

护理工作质量是医疗服务质量整体评估管理的基本内容。管理和评估的内容包括基础护理质量和专科护理质量等。

⑶ 医技流程质量

医技各专业科室的专科技术性较强。在评估医技科室工作质量时，主要管理和评估相应的质量指标、技术操作规范、管理制度的执行情况及设备、生物安全管理等内容。

⑷ 医院感染控制流程质量

医院感染控制贯穿了医疗机构整个业务流程，本实施细则着重管理和评估医院感染控制过程中的管理质量、消毒质量、监测质量和排污质量等内容，特别是重点科室、关键环节的感染控制。

3、医疗终末质量

医疗终末质量管理和评估的内容包括医疗机构总体终末质量和病例终末质量。

⑴ 总体终末质量

总体终末质量反映医疗机构的医疗管理和医疗服务效果，也是评价医疗机构医疗服务质量的重要因素。管理和评估的内容包括诊断质量、治疗质量和绩效质量等内容。

⑵ 病例终末质量

医疗服务质量的最终评价是对疾病诊断治疗质量的评价。按每个病例

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