护理文件书写的具体规范要求

护理文件书写的具体规范性要求

（讨论稿）

护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求: 一、 书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 (二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业

的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、 体温单的书写/绘制要求

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

(一) 眉栏各项填写完整，填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2015－03－26）；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期（如08）。 眉栏中年龄应带单位如：30岁或8月。床号无需带单位，直接写阿拉伯数字。 (二) 住院天数以入院当天为第一天标记为“1”不需加“0”如“01”。填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。

(三) 在40℃—42℃间相应时间格内，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填

写，入、出院时间应当以“入院—X时X分”死亡时间应当以“死亡—X时X分”的方式表述。

(四) 精神科病人外出（请假）离院需向主管医生作书面外出声明，由护士在体温单呼吸线10—15次处用签字笔统一注明“外出”，患者返院时需补测绘制一次体温。综合科测体温时，患者自行外出者，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用签字笔注明“外出”。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用签字笔注明\拒测”，请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 （五）大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（六）液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量（昨日08:00到今日08:00 ），用ml表示，分别填写于相应栏内。若未能达到24小时则以实际小时计算，从医嘱下达之日起止次日08:00止。如：上午11点下达医嘱，次日应21小时的出入量总结。

（七）血压、体重应当按护理常规测量，精神科每周至少记录一次, 或遵医嘱。血压统一用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因

病情不允许测体重时， “拒测”表示。记录方式：收缩压/舒张压( 120/80 ),体温单前有单位时，在填写测量值时就无需再带（mmHg）。医嘱每日监测血压3次以下者，直接在体温单上书写，3次以上（含三次）需在一般护理记录单上填写。

(八) 体温绘制

1.体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝×表示，直肠温度以蓝○表示。使用体温枪测量的科室值无需加0.5℃直接用蓝×表示。

2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。

3. 新入院病人前三天（包括入院当天）每日测量4次体温（8—12—16—20），三天后无特殊每日测量2次（8—16）手术后病人每日测量4次体温时间（8—12—16—20），连续测量3天，（包括手术当天共4天）。一般病人每日常规测量2次体温。发热病人39≥T≥37.5，每日测四次（8—12— 16—20），T≥39每日测六次（4—8—12—16—20—24）。体温正常后连续测量3天（包括发热第一天）。病重病人每日测4次，病危每日测6次。

4．体温≥39应做物理降温，物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温

符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况在一般护理记录单上记录。

5. 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v\表示核实。

6．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。

(九) 脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。 脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。当脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。

(十) 呼吸曲线的绘制：呼吸用阿拉伯数字表示呼吸，相邻之间的数值应上下错位开。 三、 医嘱及医嘱执行单书写要求

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与开据医嘱的医师联系，确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。 执行签字时间除皮试医嘱外都规定在五分钟内。

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