第八章 细胞病理学基本检验

细胞病理学基本检验

第八章 细胞病理学基本检验

通过本章学习，你将能回答关于“细胞病理学基本检验”的下列问题：

细胞学是一门研究细胞结构和功能的科学。细胞病理学（cytopathology）是检验医学的一个分支，通过检查细胞的形态学特点，进行健康和疾病的筛查、诊断和研究，即对无症状个体进行癌前病变的筛检，

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对有症状或有体征患者进行诊断和鉴别诊断。根据标本采集方法不同，分为脱落细胞学（exfoliative cytology）和细针吸取细胞学（fine-needle aspiration cytology）。

第一节 细胞病理学基本检验技术

细胞病理学诊断多基于光学显微镜观察，在作出诊断前，不仅应仔细考虑相关的组织学变化，而且应考虑标本的质量。所获细胞能否代表病变靶组织或器官的细胞群体，是细胞病理学诊断结果准确和可靠的前提。

一、标本采集

（一）脱落细胞标本

细胞标本脱落自上皮表面，包括：①咳出：如痰液。②排泄、导尿或膀胱镜：如尿液。③挤压：如乳头分泌物等。自行脱落的细胞与采用机械方法取得的细胞不同，前者常单个散在，后者常聚集成群。脱落细胞常呈球形，与细胞膜僵硬、细胞骨架力、表面张力、局部微环境和脱落时间长短有关，细胞质和细胞核会出现一系列退化性改变。其适用范围见表8-1。

表8-1 脱落细胞适用范围

主要特点有：①宜从临床病变器官获取标本。②标本内常含大量各种不同来源、不同类型的细胞。③细胞成分保存较差。④标本内可含有炎症细胞、巨噬细胞、微生物和外源性污染物。⑤能进行多次采样。

（二）刮擦细胞标本

指通过物理作用刮擦取得的细胞标本，包括：①刷取（brushings）：如气管、子宫颈。②刮取（scrapings）：如乳头、皮肤、子宫颈。③灌洗（lavage）：用等渗生理盐水溶液冲洗所得液体，如支气管。其适用范围见表8-2。

表8-2 刮擦细胞适用范围

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内部获取标本。③细胞成分保存良好，但在结果解释时，不能采用与脱落细胞相同的标准。④能获得上皮细胞下的病变标本。

（三）穿刺细胞标本

除少数体内器官外，都能通过穿刺法取得细胞标本。放射影像技术有助于对小而深、移动且难以触摸的病变部位定位。通过穿刺吸取或非吸取法，从充满液体的器官或实体性器官中获得细胞标本，如肿瘤、心包腔积液、胸腔积液、腹腔积液、脑脊液和玻璃体液等。

主要特点有：①良好的穿刺和制片技术可获得最佳的结果。②体内任何实体器官都能通过触摸或导引法采样，如借助内窥镜技术可经直肠、阴道、胸腔、腹腔等部位穿刺。③需要借助外科病理学知识解释结果。④方法简捷、费用低、创伤小、并发症少、禁忌证少，经皮肤穿刺术无需麻醉，易为病人接受，尤适用于门诊。⑤局限性：对结缔组织、透明变性、血管性病变、大量坏死物、囊性变或出血性病变等，可能采样不足。

二、涂片制备

直接涂片（direct smear）是将新鲜标本直接涂在载玻片上。间接涂片（indirect smear）是将各种液体标本（如生理盐水或运送培养基）进行浓缩处理，适用于细胞少的标本。涂片制备方法见图8-1，图8-2。

图8-1 涂片制备方法（用于黏液性标本）

（A 将1滴标本加在载玻片上，B 将另一张载玻片盖在上面，并施加压力，C 将2张载玻片水平分开）

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图8-2 涂片制备方法（用于非黏液性标本）

（A 将1滴标本加在载玻片一端，B 取1张推片向后接触标本，C 小心将推片向前移动制成涂片，D 成群细胞分布在涂片周边和末端）

若标本中有凝块，宜采用细胞块（cell block）或传统组织学方法进行处理。渗出液、灌洗液和尿液等标本不易黏附在载玻片上，宜采用蛋白类（如牛血清清蛋白）或离子类（如多聚赖氨酸）黏附剂，增强细胞和载玻片之间黏附力，最大限度的保存标本中所有细胞。

三、标本固定

（一）湿固定

湿固定（wet fixation）是使细胞的原生质脱水、蛋白质凝固达到固定目的。常用固定液为乙醇类液体，有浸润法或包被法，湿固定可引起细胞皱缩。Carnoy固定液能溶解红细胞，适用于处理明显的血性标本。聚乙二醇固定液能在涂片表面形成一层保护性蜡质膜，在染色前需除去。

（二）空气干燥固定

空气干燥固定（air drying fixation）是通过空气蒸发的方式达到固定目的。最好是逆着气流方向尽快干燥。与湿固定相比，细胞有增大趋势（图8-3）。

图8-3 固定方法比较

（A 呈球形未固定的细胞，B 平铺在载玻片上，C 湿固定，D 空气干燥固定）

涂片空气干燥后应作甲醇固定，以防交叉感染。对于使用运送培养基的囊性液体或细针吸取穿刺液，应考虑潜在的生物危害。

四、标本浓缩技术

1．离心法和细胞离心法 离心法适用于大量液体标本，如浆液性积液、尿液或生理盐水灌洗液等。细胞离心法适用于少量液体、中等量细胞的标本，是将细胞直接离心到载玻片上，制成单层细胞涂片，但部分物质会被滤纸吸收而损失，不适用于富含黏液或细胞的标本。

2．滤膜过滤法（membrane filtration） 适用于大量液体、少量细胞的标本，是用各种孔径的滤膜（如醋酸纤维薄膜、聚碳酸酯微孔膜），通过施加一定压力使液体标本中细胞过滤到滤膜上，制成涂片。与离心法相比，能最大限度的捕获标本中的细胞。

3．细胞块法 适用于大多数悬液标本，是将标本中细胞聚集成团，形成与传统组织块类似的细胞块，可制作细胞块切片，用于特殊染色，如免疫细胞化学染色。制备方法有血浆凝血酶法和琼脂法等。

4．液基细胞学（liquid based cytology，LBC）技术 是一种半自动或全自动标本处理新技术，是将刷取或灌洗法采集的标本，放在特殊的运送液或保存液中，制成细胞悬液，经过进一步处理，除去血液、蛋白和炎性渗出物，制成分布均匀的薄片。其优点是：①涂片上细胞分布均匀、分布范围小、背景清晰。②标本筛查简便、快速。③能提高诊断灵敏度和特异度。④能显著降低标本的不满意率。⑤能用于原位杂

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交和免疫细胞化学染色。LBC技术是对传统标本处理方法的有效补充，但对某些非妇科标本，因LBC涂片缺乏背景成分，会影响细胞学诊断。

五、染色方法

许多用于组织切片的染色方法也适用于细胞病理学涂片。不同染色技术均适用于妇科或非妇科标本的永久性染色。巴氏染色（Papanicolaou stain）法适用于湿固定涂片。Romanowsky染色法（如MGG、Diff Quik染色）适用于空气干燥涂片，在非妇科标本染色中常用。苏木素和伊红染色法是组织切片最常用的方法，也是许多细胞病理学实验室常用的染色方法。

其他常用染色方法有组织细胞化学染色，如过碘酸Schiff染色、三色染色、Ziehl-Neelsen染色、Gram染色和Grocott碘化银染色和有助于识别微生物或鉴别肿瘤细胞分化程度的免疫细胞化学染色等。

六、细胞病理学诊断

细胞病理学诊断是一个复杂的过程，千万不能过分强调最终结论的重要性。因为细胞学检查的影响因素很多（表8-3），当涂片上有大量保存良好的细胞时会提高诊断准确性，而缺乏背景资料、涂片不佳、染色模糊等会导致误诊。

表8-3 细胞病理学检查的影响因素

涂片通常由各种复杂细胞成分组成，因病变组织或采样部位不同，涂片上可同时见到正常和异常细胞。通常，涂片上正常细胞形态是均一的，细胞核反映的是细胞增殖状态和能力，细胞质反映的是细胞起源、功能状态和分化程度。细胞活性增加可以是生理性的，如激素调节引起的细胞增生，也可以是损伤性的，如修复（repair）和再生（regeneration），或异常增加（多数为肿瘤）。细胞活性减低多为激素、衰老或凋亡等生理性情况，细胞可发生萎缩和退化性变化等。

迄今为止，还没有一项细胞形态学特征或一套规范的细胞形态学标准就能准确可靠地鉴别良恶性细胞。因此，检验人员需要依据涂片上细胞数量、分布、大小和形态、细胞质和核特征等进行系统性分析才能做出最终结论。

（一）细胞数量

细胞数量和类型提供了靶组织或器官的重要信息，不仅反映了病变性质，而且与非病变因素有关，如采样方法等。细胞过多（hypercellularity）表示增殖过程指数增加，代表增生或肿瘤。细胞过少

（paucicellularity）也并非表示无恶性细胞的存在，因为低度恶性肿瘤时，细胞常散在脱落，形态类似于正常。因此，足够量的标本是提高结果解释可靠性的重要因素。

（二）细胞结构特征

在细胞学涂片中常常缺乏细胞结构特征，而采集大量细胞时能显示组织学特征。涂片上，正常上皮细胞常保持细胞极性（cell polarity）和细胞间黏附性（intercellular adhesion）。腺上皮细胞多呈规则排列，单层成片，正面观呈“蜂窝状”，侧面观呈“尖板条栅栏状”。增生和良性肿瘤的上皮细胞常保持良好的黏附性，呈特殊的外观，如乳头状、玫瑰花样或桑椹样结构。合胞体样细胞的边界改变和极性紊乱，应考虑肿瘤可能。典型的恶性上皮细胞的极性差，细胞间相互重叠，有时三维状聚集呈球形。癌细胞具有

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异常黏附性和异常聚集性2个主要特征。但是，正常淋巴细胞、分化差癌细胞的细胞间黏附性差，常呈散在分布，而淋巴瘤细胞（肿瘤性淋巴细胞）则相反，两者很难鉴别。

良性基质细胞常呈卵圆形、梭形，细胞间疏松黏附或呈裸核，恶性基质细胞（肉瘤）与良性基质细胞类似，但细胞核和细胞质多异常。

（三）细胞核特征

细胞核形态的异常称为核异质（dyskaryosis），分为轻度、中度和重度，或者低度和高度。正常细胞的体积相对较小，分布均匀；核呈圆形或卵圆形，核边界光滑，染色质呈细颗粒状。涂片上同一类型细胞之间差别很小，称为单形性。若核DNA含量增加会产生核染色致密，即染色过深（hyperchromasia），核染色质分布不规则，呈粗颗粒状、核膜增厚。细胞核大小不均（anisokaryosis）时，常伴核膜异常增加，边界不规则，呈沟状、切迹状、皱缩状。核大小、形态和染色异常又称为核多形性（nuclear pleomorphism）。并常用核质比（nuclear/cytoplasmic ratio，N/C）来表达细胞核和细胞质的相对比例，分化差的细胞常具大核，而细胞质的量无变化，故核质比增大。

正常细胞核常单个，破骨细胞、合胞体滋养层细胞可见多核，再生或修复细胞如肝细胞和软骨细胞可见双核。多核常见于炎症和肿瘤。正常细胞核常含有小的单个核仁和相关蛋白质。肿瘤或非肿瘤性增生时，常见大核仁。变性染色质常呈致密浓缩状物质，称为核固缩（karyopyknosis），如核破裂、核溶解、染色质溶解。细胞溶解形成裸核，常淡染；核残余物、核膜破裂成丝球状，常见于淋巴样细胞或小细胞未分化癌细胞。正常细胞有丝分裂很罕见，若有丝分裂增多代表细胞增生，肿瘤常见异常纺锤体（三极或四极）。

（四）细胞质特征

细胞大小和形态不一称为细胞大小不均。异常细胞的细胞质可增多或减少，并影响到核质比。细胞质由Golgi体、核糖体、内质网、线粒体或代谢物等组成，是影响细胞染色性重要因素之一。细胞质内贮存物质（如黏液、脂肪、碳水化合物、激素或结晶）只有通过特殊染色才能鉴别。正常细胞或分化好的恶性细胞，常见黏液球、泡沫状微空泡、微绒毛刷状缘和纤毛（cilia）。邻近细胞会出现细胞质铸模（moulding）现象，少数有细胞吞噬现象，见于良性或恶性疾病，后者更常见。细胞质退化性改变包括肿胀性、水肿性、空泡样（vacuolation）变化，质膜完整性丧失使细胞内容物溢出，即细胞溶解（cytolysis）。

（五）背景和人为因素

1．涂片背景 包括细胞和非细胞成分，通常有助于疾病的诊断，但也会导致误诊。因为明显血性或炎症反应背景会掩盖上皮细胞核的细致结构，从而影响诊断。另外，应注意结缔组织成分、透明软骨组织、黏液、结晶、纤维蛋白渗出物、无定形钙盐沉积物或类沙样小体（psammoma bodies）。浸润性肿瘤常伴有血性、炎症坏死性、退变细胞碎片的肿瘤素质（tumor diathesis）。

细胞学涂片也可用于寻找微生物。共生性微生物有乳酸杆菌和念珠菌。病原性微生物有病毒、细菌、霉菌和原虫等，如人乳头状瘤病毒感染会产生细胞凹陷症（koilocytosis），单纯疱疹病毒感染会导致细胞多核，核染色质呈“毛玻璃样”（ground glass），巨细胞病毒感染会出现“鹰眼样”（owl eye）核包涵体。

2．人为因素 指人为污染或涂片制作过程引起细胞形态学变化，与采样、运送和涂片制备等因素有关。在操作过程中引入“外来成分”是影响结果准确性的重要因素，包括：①内源性：如蔬菜和肉类纤维、胆固醇结晶等。②外源性：如染液沉淀物、滑石粉颗粒等。涂片固定不佳、染色不好、涂片空气干燥太久、封片有气泡等也会影响检查结果。在标本转运、固定、染色过程中必须避免某些成分会从一份标本转移到另一份标本造成结果假阳性，称为交叉污染。

（六）显微镜涂片筛查原则

1．用10倍物镜浏览涂片，得到标本制备的初步信息，包括细胞组成、固定和染色等。除极少数情况外，

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仅含血液或无细胞成分的涂片应考虑为标本缺陷。

2．若涂片中细胞适量，应先用10倍物镜观察，寻找少量的异常细胞，然后再用40倍物镜进行仔细观察。

3．在筛查标本作显微镜观察的同时，必须回答2个问题：①细胞群体与器官来源有何关系？②如细胞群体异常，则是非特异性异常抑或明确异常？

七、细胞病理学诊断质量保证

（一）诊断准确性和局限性

评价细胞学诊断准确性（accuracy）和可靠性（reliability）有助于比较各种不同检验技术的性能。常用统计学指标有灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性等。假阴性结果是由于筛查错误或解释错误造成，说明采样部位是在病变周围或病变前阶段。假阳性结果是某些疾病之间有类似细胞学改变。通常，灵敏度和特异度高，则假阴性和假阳性低。统计学结果受标本满意程度影响，故在评价实验性能时，必须排除标本因素，以便准确反映实验的诊断性能。

（二）细胞病理学诊断质量保证

质量保证是保证细胞学诊断的基础，包括内部质量控制（internal quality control，IQC）和外部质量保证（external quality assurance，EQA）。①IQC是对实验室内部操作所采取的控制方法，包括继续教育、培训、操作复核、结果解释和审核等，最重要的是患者的随访。②EQA是定期参加区域性能力验证活动，参加自愿的或强制的认证活动。推荐的细胞学质量保证程序见表8-4。

表8-4细胞病理学质量保证程序

在光学显微镜下，大多数正常细胞经染色后能按照组织类型和来源进行分类。原则上细胞类型、来源和功能能通过细胞质和细胞核所提供的信息反映出来，而缺乏细胞质或细胞核特征时，就很难进行分类。根据细胞学标本特点，将细胞分为上皮源性细胞和非上皮源性细胞。应掌握同一来源细胞的组织学和细胞学之间的差别（图8-4）。在组织学上，细胞呈侧面观；在细胞学涂片上，细胞多呈正面观。

图8-4 三种类型上皮组织学和细胞学差异

一、上皮细胞

上皮组织覆盖于器官表面或形成腺体和腺体样结构。各种器官和系统组成的上皮类似，根据功能分为4

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种：鳞状上皮（squamous epithelium）、分泌性腺上皮（glandular epithelia with secretory functions）、纤毛上皮（ciliated epithelia）、间皮（mesothelia）。

（一）鳞状上皮

1．组织学 鳞状上皮是一种多层上皮，覆盖于器官表面，直接与外部环境接触，分为2种亚型：①角化型：分布皮肤和外阴表层。②非角化型：分布于口腔前庭、角膜、咽、食道、阴道、外阴内层和子宫颈阴道口。

2．细胞学 在细胞学涂片上，鳞状上皮细胞能很好保持完整形态。多数鳞状上皮细胞呈扁平、多角形、边界清晰，大小与来源有关，其分类与组织学关系见图8-5，鳞状上皮由多层上皮组成，通常分为4层，其中，基底层细胞（basal cells）最小，直径约10μm，正常情况下罕见，是唯一具有有丝分裂能力的细胞。副底层细胞（parabasal cells）直径约10～15μm，由2～3层大细胞组成。中层细胞（intermediate cells）直径约15～40μm，由数层大细胞组成。表层细胞（superficial cells）最大，直径约40～60μm，由各种大细胞组成。基底层、副基底层、中层的细胞核呈球形，结构疏松，直径约8μm。表层非角化型鳞状上皮细胞有细胞核，核小、致密、染色深，核质交界处有狭窄空晕，核多固缩（图8-6）。表层角化型鳞状上皮细胞无核，呈透明多角形，含大量角蛋白丝，成为无核鳞状上皮细胞（anucleated squames）。在某些异常情况下，如宫颈或口腔前庭的黏膜白斑，也可见非角化型鳞状上皮发生角化现象。表层上皮的细胞质常嗜酸性，底层上皮的细胞质常嗜碱性。空气干燥涂片染色性会从嗜碱性变为嗜酸性。

图8-5 鳞状上皮的组织学和细胞学分类

图8-8 表层鳞状上皮的核固缩，口腔涂片

图8-6 表层鳞状上皮核固缩

（二）分泌性腺上皮

1．组织学 分泌性腺上皮是具有分泌功能的上皮器官，能与外部环境进行交换，分布于消化道和相关腺体、男性和女性生殖道。覆盖在肠道和子宫颈内膜表面形成内陷或腺管，或与表面导管相连形成腺体，或单个散在分布，如呼吸道纤毛上皮中杯状细胞。

2．细胞学 在细胞学涂片上，保存良好的分泌细胞（secretory cells）呈立方形或柱状，长10～20μm，宽10μm，具有极性。细胞质呈透明状或浑浊，常含黏液（图8-7）。细胞核结构疏松，平均直径8μm，多偏位，位于细胞底部，常有小核仁。分泌细胞很难保存，涂片上细胞边界常消失，形态破坏，细胞质呈淡嗜碱性。细针吸取标本中还可见肌上皮细胞，为长形的、具有收缩功能的细胞，体积较小，呈逗点形，核深染，细胞质极少，如腮腺和腮腺导管。分泌腺上皮细胞由随机分布的、小的基底层细胞（或储备细胞）更新。

图8-7 子宫颈的黏液分泌细胞

（三）纤毛上皮

1．组织学 纤毛上皮呈柱状，罕见立方形，分布于呼吸道，如支气管、子宫颈内膜、输卵管和子宫内膜。纤毛细胞（ciliated cells）常与分泌黏液或相关物质的分泌细胞同时出现，如杯状细胞。纤毛上皮

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常由几层细胞组成，纤毛朝向器官腔面，而小的基底层细胞是上皮细胞更新的来源。在呼吸道中支气管纤毛细胞被覆黏液，通过纤毛运动，能将灰尘或其他外来物质包裹于黏液并排出。

2．细胞学 在细胞学涂片上，纤毛细胞很容易识别，通常细胞呈柱状，罕见立方形，一侧扁平有纤毛，具有嗜酸性，常固定在细胞的致密层上（即终板）（图8-8）。一旦纤毛破坏，则出现终板的细胞就是纤毛细胞。纤毛细胞的长度和宽度不定，在呼吸道中，纤毛细胞长约20～25μm，宽约10μm，而其他纤毛细胞较小。细胞呈逗点形，细胞质缩窄侧，呈鞭状。细胞核透明，有时呈颗粒状，直径约8μm，常偏位。在其他器官中，纤毛细胞可呈立方形，核居中。但是，纤毛细胞在恶性肿瘤细胞学涂片中罕见。

图8-8 支气管纤毛细胞

（三）间皮

1．组织学 体腔器官如胸腔、心包腔和腹腔由单层扁平上皮覆盖，称为间皮（图8-9）。间皮是一种起源于中胚层的特殊上皮。在正常环境下，间皮的功能是调节体腔内液体的量和组成，间皮细胞具有胞饮空泡和微绒毛。在异常情况下，体腔内液体量增加，形成积液，间皮层增厚。

图8-9 胸腔间皮分类

（A肺和胸壁形成由间皮组成的胸腔，B组织学切片，C细胞学涂片）

2．细胞学 脱落的间皮细胞（mesothelial cells）可成片或成团，呈大的立方形立方形，邻近细胞间形成透明区域，细胞表面充满微绒毛。单个细胞呈球形，直径约20μm。细胞质在核周分布较致密。细胞核细颗粒状，呈球形，直径8μm，偶见小核仁。

二、非上皮细胞

（一）内皮细胞和特殊组织细胞

内皮细胞（endothelial cells）位于血管内膜表面，形似间皮细胞，表面表达凝血因子Ⅷ。除细针吸取和血液标本外，在其他标本中罕见。体内特殊功能组织如中枢神经系统、内分泌系统、肾脏、肝脏、胰腺和生殖器官等，由各种特殊类型的细胞组成。

（二）支持系统

支持系统（supporting systems）具有支持、传递和防御等功能，如肌肉、神经和骨髓等。其中，防御系统（免疫）有很大意义。

1．淋巴细胞 淋巴细胞家族包括起源于胸腺的T淋巴细胞，具有有丝分裂和增殖活性，和起源于骨髓干细胞的B淋巴细胞，能产生抗体。淋巴细胞常体积较小，呈球形，直径约8μm，细胞核呈圆形、不透明，细胞质常呈嗜碱性、量少。经刺激后，T淋巴细胞会转化为淋巴母细胞，细胞体积增大，细胞核增大，出现1个或多个核仁。B淋巴细胞末期能产生免疫球蛋白称为浆细胞（图8-10），体积较淋巴细胞大，细胞核偏位，染色质呈车轮状排列，细胞质因免疫球蛋白积累，形成嗜酸性颗粒或Russell小体，常含有大量粗面内质网。

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图8-10 腹水中浆细胞（MGG染色）

2．巨噬细胞或组织细胞 巨噬细胞具有吞噬外来物质的能力，如细菌、霉菌、原虫和异物等，起源于骨髓单核细胞，并在各个组织器官中分化成熟，组织细胞源自巨噬细胞。在细胞学涂片上，单个核巨噬细胞大小不一，细胞核呈圆形、肾形，细胞质充满小空泡，并含有颗粒或吞噬碎片；活化巨噬细胞核常偏位；多核巨噬细胞源自单个核巨噬细胞的融合，细胞体积巨大，核常偏位，分散在细胞质周边，称之为Langhans细胞或Touton细胞（图8-11，图12）。

图8-11 巨噬细胞（腹水中单个核巨噬细胞）

（四）血细胞

在细胞学涂片上，常见红细胞和白细胞。保存良好的红细胞常提示新鲜出血，有生理性（如月经出血）、病理性（如创伤）或医源性。出现中性粒细胞多为炎症，少数为生理性。嗜酸性粒细胞常见于过敏性疾病，如哮喘、枯草热、寄生虫感染等。有时，还可见到嗜碱性粒细胞和巨核细胞等。

第三节 细胞损伤形态学

细胞学诊断是在光学显微镜下识别细胞变化，必要时，需借助细胞化学、免疫细胞化学、电子显微镜或分子生物学技术来鉴别损伤性和肿瘤性细胞变化。引起细胞损伤的原因包括：①物理和化学因素：热、冷、放射、药物和化学物质等。②感染因子：细菌、病毒、霉菌和寄生虫等。③内部因子：如贮存池病、代谢性疾病、分子结构缺陷病、新生儿免疫缺陷、获得性免疫缺陷、自身免疫性疾病。④细胞生长异常：良性（自限性），如增生或化生；肿瘤，如良性或恶性。

在光学显微镜下，细胞损伤引起细胞病理学变化有3种：①死亡（坏死或凋亡）。②短暂或永久性形态学变化。③短暂或持续性有丝分裂活性异常，出现正常或异常子细胞和传代细胞。

一、细胞死亡

细胞死亡是一种不可避免的结果，其中，程序性细胞自然死亡称为凋亡（apoptosis），发生于某种特定疾病的死亡称为坏死（necrosis），两者既有区别又有联系。

1．凋亡 多发生于培养细胞、淋巴细胞，上皮细胞较少见。凋亡细胞呈特征性细胞核和细胞质变化。细胞核变化是核染色质致密，先在核周形成新月形帽子，然后碎裂、降解，染色质碎裂成大小一致的小颗粒状，称为核破裂或凋亡小体（apoptotic bodies）。细胞质常皱缩，细胞膜多破裂（图8-13）。凋亡与周围组织炎症无关，是细胞内DNA被切成约185个碱基对的过程。

图8-13 恶性淋巴瘤凋亡细胞（淋巴结涂片）

2．坏死 多见于各种物理化学损伤（如过热、过冷、细胞化学毒物等）、制片不当或部分癌细胞，有一定诊断价值。坏死细胞常缺乏典型的形态学表现，先是细胞质空泡形成（图8-14），细胞核体积增大，核

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DNA降解，细胞核均质化、染色质致密，称为核匀化（nuclear homogenization）或核固缩，然后细胞膜破坏，细胞完整性丧失，最后形成细胞碎片、核碎片或核丝，被核染液（如苏木素）染成蓝色。常与周围组织的炎症有关。

图8-14 鳞状上皮细胞的放射线影响（坏死细胞中巨大的细胞质空泡）

二、细胞损伤其他反应

1．反应性核变化（reactive nuclear changes） 较少见，多发生于炎症过程，可见于癌组织周围。细胞核轻度至中度增大，核膜轻度不规则，染色质颗粒增加，偶见大核仁（图8-15）。此类细胞也称为修复反应（repair reaction）或化生（metaplasia）。在子宫颈阴道涂片中，此类细胞即不明意义的不典型鳞状上皮细胞或不明意义的不典型腺上皮细胞。

图8-15 反应性鳞状上皮细胞（反应性核变化中细胞核增大和明显核仁）

2．多核 多见于细菌或病毒感染。各种细胞（如巨噬细胞）、间质细胞或上皮细胞均会形成多核细胞。多核巨细胞（multinucleated giant cells）是上皮细胞（如支气管上皮或腺上皮）通过胞饮作用或核内有丝分裂作用，形成核分裂、质不分裂的细胞，细胞膜边界消失、融合，核多个，有时可见纤毛（图8-16）。

图8-16 良性支气管纤毛多核巨细胞

3．其他细胞损伤 在炎症或肿瘤时，巨噬细胞、上皮细胞、间皮细胞和癌细胞等都会出现吞噬现象，细胞质中可见外来异物、细胞碎片或完整细胞。在病变组织中，各类细胞可见核异常，表现为核皱褶或核沟。在某些恶性肿瘤中，可见核内细胞质包涵体，是细胞质折叠入细胞核所致。在病毒感染时，支气管纤毛细胞可呈现纤毛细胞衰变。在放疗、某些微生物（如沙眼衣原体）感染、细胞内脂肪贮存时，可见细胞质形成多个、透明的、大小各异的、球形包涵体，内含水分或水溶性物质，称为细胞质空泡。有时，可见细胞质内贮存代谢产物，如糖原、胆汁、黑色素、铁、脂褐素和钙盐等。

三、修复和再生

因物理或感染所致局部细胞损伤和死亡，最终能引起损伤组织的更新或再生，称为修复。上皮由邻近上皮更新，结缔组织由成纤维细胞再生。

修复形成的新上皮细胞常是不典型的，细胞质常嗜碱性，细胞核异常，体积增大，有多个大的、不规则的核仁，并可见异常有丝分裂，易与癌细胞相混淆。但是，子宫颈内膜细胞的修复是一种特殊的良性上皮异常，并非是细胞损伤反应。

再生的成纤维细胞通常体积增大，细胞质嗜碱性，细胞核大，核仁增大，并出现异常有丝分裂，易与结缔组织恶性肿瘤或肉瘤混淆。常发生于肌肉、筋膜、皮下组织形成浸润性或假肉瘤性筋膜炎。

四、良性上皮异常

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1．基底细胞增生 慢性损伤引起基底层细胞数量增加（图8-17）。可见于癌前病变。当采用细针吸取法或仪器法采集标本时，可见基底层细胞增多，体积小，细胞核大，核质比增大，偶见核仁，易误认为小型恶性细胞。

图8-17 基底细胞增生模式图

2．化生 化生是一种上皮被另一种上皮取代的过程。多数是柱状或腺上皮被鳞状上皮取代（简称鳞化）或上皮细胞转化。常见于炎症、机械创伤等损伤或慢性刺激的过程。如子宫颈或纤毛支气管的黏液柱状上皮被鳞状上皮替代（图8-18），鳞化细胞形态异常，偶见核增大，有时具有化生前细胞的特征，如替代黏液柱状上皮的可含有黏液。在某些器官如支气管上皮，鳞化可能会发展为肺癌。

图8-18 鳞状上皮化生模式图

上皮细胞转化称为嗜酸瘤细胞（Hürthle细胞），其细胞质含大量嗜酸性颗粒，核圆形，居中或偏位，常见于腮腺、甲状腺、乳腺和肾脏等器官。

3．增生和萎缩

（1）增生（hyperplasia）：为组织或单个细胞过度生长（图8-19）。表现为正常鳞状上皮或腺上皮层数增加，如子宫内膜增厚。增生伴细胞组成异常，称为不典型增生（atypical hyperplasia）。在细胞学涂片上，除非增生细胞发生明显不典型改变，否则很难识别。

（2）萎缩（atrophy）：为器官体积减小（图8-19），可见器官或组织的细胞数量减少，细胞体积减小。在细胞学涂片上，很难判断萎缩上皮细胞。

图8-19 增生和萎缩模式图

五、非肿瘤性疾病的细胞学变化

（一）炎症性疾病

炎症是组织对损伤的一种常见反应，分为急性、亚急性、慢性和肉芽肿性。

1．急性炎症 在细胞学涂片上，可见中性粒细胞增多，出现坏死物质，伴少量淋巴细胞等变化。其中，坏死物质常含细胞碎片、纤维蛋白、红细胞和白细胞等。并伴有组织再生、损伤修复或发展为慢性炎症。

2．亚急性炎症 较少见，可见于寄生虫感染。在细胞学涂片上，可见少量坏死组织、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞等非特异性变化。

3．慢性炎症 在细胞学涂片上，可见淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等典型变化。巨噬细胞为单个核或多个核，有核增大和染色质增多现象，上皮细胞和成纤维细胞表现为再生和修复特征。

4．肉芽肿性炎症 是慢性炎症的一种特殊形式，由上皮样细胞（类似上皮细胞的巨噬细胞）组成，伴有多核巨细胞。见于结核分枝杆菌或霉菌感染。

细胞病理学基本检验

（二）特殊感染性物质的识别

在光学显微镜下，能明确识别霉菌，尤其是在肺部、脑脊液和细针吸取标本中。少数细菌、病毒、寄生虫能产生特征性的细胞学变化，如阴道加德纳菌感染会出现线索细胞（clue cell），沙眼衣原体感染会出现细胞质包涵体，艾滋病肺炎会出现卡氏肺囊虫。某些病毒感染会出现特征性细胞学变化（表8-5）。

表8-5 常见病毒引起的细胞学变化

肿瘤是机体内形成的新生组织，可以是良性的，也可以是恶性的。在细胞学上常借助显微镜技术来诊断和鉴别诊断恶性肿瘤或癌、癌前病变。

一、良性肿瘤

（一）定义和分类

良性肿瘤是形态正常或近似正常的细胞呈局限性增生，但细胞排列和数量异常，可发生于任何组织或器官。常见良性肿瘤分类见表8-6。良性肿瘤常表现为上皮细胞增生，伴有结缔组织和毛细血管。

表8-6 人类肿瘤的分类和术语

上皮源性良性肿瘤细胞与正常细胞差异很小，在细胞学涂片上，细胞多互相黏附，形成扁平的细胞群，细胞质透明，核仁小，细胞边界清晰，呈蜂窝状，有时可见有丝分裂。间质源性良性肿瘤如脂肪瘤、平滑肌瘤和纤维瘤，通过细针吸取法获取标本，在细胞学涂片上，细胞与正常细胞类似，如脂肪细胞、平滑肌细胞或成纤维细胞。但是，某些良性肿瘤，如内分泌或神经源性肿瘤，或人乳头状瘤病毒引起的良性肿瘤，如皮肤疣、生殖道或膀胱尖锐湿疣，在细胞学涂片上，细胞形态明显异常，体积增大，核深染，可见多核，易与癌细胞混淆，细胞学很难作出正确诊断。有时，与某些恶性肿瘤细胞形态类似，也很难鉴别。

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二、恶性肿瘤

（一）定义和分类

原发性恶性肿瘤是形态异常细胞的自主增生，形成特征性组织学图像。肿瘤组织呈浸润性生长，能越过组织学边界，浸润至邻近组织。肿瘤细胞能克隆性生长形成转移，能侵入淋巴道或血道。常见恶性肿瘤分类见表8-7。

1．癌 源于上皮组织或腺体的恶性肿瘤称为癌（carcinomas），如鳞状上皮来源的称为鳞状上皮细胞癌（squamous carcinomas）或表皮样细胞癌（epidermoid carcinomas），鳞癌具有明显的角化形成，表皮样癌无明显的角化形成。腺上皮或腺体来源的称为腺癌（adenocarcinomas）。同时出现2种类型细胞的称为腺鳞癌（adenosquamous carcinomas）或黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinomas）。

2．肉瘤 源于中胚层组织的恶性肿瘤称为肉瘤（sarcomas），如骨肉瘤、肌肉瘤、结缔组织肉瘤、成纤维细胞肉瘤等。

其他恶性肿瘤命名具有高度器官特异性，如血细胞和淋巴系统癌变称为白血病和淋巴瘤，神经胶质细胞癌变称为胶质瘤，黑色素细胞癌变称为黑色素瘤等。

（二）细胞学特征

借助光学显微镜就能正确识别癌细胞，但主要局限性有：①良性增生或修复细胞与癌细胞易混淆。②与正常细胞类似的癌细胞很难鉴别。因此，细胞学诊断有时完全依赖于观察者的经验和临床知识。恶性细胞和良性肿瘤细胞形态学主要区别见表8-7和图8-20。

表8-7 良性细胞与恶性细胞的形态学区别

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图8-20 良恶性细胞的形态学区别（A 良性细胞，B 恶性细胞）

在细胞学涂片上，根据癌细胞的大小、形态、黏附性和细胞核等特征能识别癌细胞的起源和类型。

1．细胞大小 癌细胞与相同起源的正常细胞大小不同。癌细胞大小变化多超出生理范围（图8-21，图8-22），体积大者超过多核巨细胞，小者极小。在一个癌细胞群体中，大小不一很常见。在空气干燥涂片中，癌细胞大小不一更明显。但是，在缺乏细胞核异常的情况下，不能仅凭细胞大小就诊断为癌。

图8-21 癌细胞大小不一（小细胞肺癌，支气管刷涂片）

2．细胞形态 恶性细胞形态异常不常见（图8-23），特别是进展期肿瘤，多数与正常细胞形态类似。有时，恶性细胞形态呈奇形怪状。但是，良性肿瘤也可见畸形细胞，特别是增生的结缔组织或上皮组织。在诊断前，必须考虑细胞核特征。

图8-23 胃癌细胞和细胞核大小和形态不一（穿刺标本）

3．细胞黏附性 癌细胞间黏附性差是主要形态学特征之一。在细针吸取细胞学涂片上，癌细胞多单个散在或疏松聚集（图8-24，图8-25），而良性肿瘤细胞多紧密排列，呈有序的聚集，且细胞边界清晰。分化差恶性细胞比分化好恶性细胞的黏附性差。恶性淋巴瘤和肉瘤细胞倾向于单个散在，罕见成堆。

图8-24 癌细胞排列疏松（单个散在乳腺癌细胞）

4．细胞核 癌细胞核异常是主要形态学特征之一。主要变化有：①核增大，特别是核质比增大。②核形态和轮廓不规则。③染色过深、染色质呈粗颗粒状。④女性性染色质小体异常。⑤核膜异常。⑥核仁异常。⑦细胞周期和有丝分裂异常。⑧某些肿瘤的特殊变化。

（1）大小：细胞核的大小通常是与已知大小的细胞进行比较，如红细胞（约7μm）或良性细胞核等。在细胞学涂片上，细胞多平铺在载玻片表面，故细胞核大小以核直径代表。正常细胞核大小随细胞周期变化，S期、G2期细胞（占1%～2%）的核体积大。大多数恶性细胞有核增大的特点，但细胞质的量多正常，导致N/C增加。同一类型癌细胞有核大小不同的现象，称为核大小不一（anisonucleoisis），见图8-20，

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与染色体数量或肿瘤干细胞有关。

（2）形态和轮廓：细胞核形态常与细胞质密切相关。球形或多角形癌细胞的核呈球形、卵圆形（图8-26）。梭形癌细胞的核呈长形或梭形。通常细胞核轮廓异常，有小的突起或切迹，有时呈指状突起，但较难识别。在细胞学涂片上，细胞核形态和轮廓异常，伴有核增大和N/C增加，应高度怀疑为癌细胞。

图8-26 胰腺癌细胞的核形态（穿刺标本）

（3）核构造：采用恰当的染料（如苏木素）染色时，在有丝分裂间期癌细胞的核多染色过深，并伴核染色质呈粗颗粒状和核膜增厚。但是，正常器官也可见核增大和染色过深，如胚胎性肾上腺皮质和内分泌器官（甲状腺腺泡）。

（4）女性性染色质小体：女性性染色质小体（Barr小体）呈致密的半圆形结构，靠近核膜，实质是失活的女性X染色体。出现2个或2个以上Barr小体称为X染色体异常（图8-27），多见于癌细胞，特别是乳腺癌、宫颈阴道癌细胞。

图8-27 有2个性染色体的乳腺癌细胞

（5）核膜：多数癌细胞核膜增厚且不规则。有时，出现核孔增厚。通常核孔厚度与DNA有关，DNA含量增大，核孔增厚，而且核孔厚度与核体积一致。

（6）核仁异常：核仁异常是主要形态学特征之一。核仁常嗜酸性、居中。恶性细胞的核仁体积和数量常增加，若见到巨大核仁（直径5～7μm）就可诊断为恶性（图8-28，图8-29）。核仁形态常异常，呈逗点形或“切饼干刀样”。有时，可见多个核仁（超过5个），特别是分化差的肿瘤，如卵巢癌和子宫内膜癌。

图8-28 癌细胞的核仁（恶性黑色素瘤单个大核仁）

（7）细胞周期和有丝分裂：癌细胞的主要特征是具有无限增殖性，使有丝分裂细胞数量增加，并持续存在，而再生或受刺激组织的有丝分裂活性可短暂增加。恶性肿瘤常见的异常有丝分裂见图8-30，原因是：染色体移动缺陷、不分离、染色体延滞、有丝分裂纺锤体异常、染色体数目异常和有丝分裂异常定位等（图8-31，图8-32）。在细胞学涂片上，出现异常有丝分裂是癌细胞的重要特征之一。

A．黏性染色体 B．二价染色体 C．多极纺锤体 D．多核细胞

图8-30 异常有丝分裂模式图

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图8-31 异常有丝分裂（睾丸胚胎癌的三极有丝分裂）

（8）其他变化：癌细胞常见2个或多个核（图8-33）。但是，多核是一种常见现象，也可见于良性细胞，无诊断价值。

图8-33 积液的中胚层混合肿瘤多核癌细胞（Diff-Quik染色）

部分恶性肿瘤可出现特殊的核异常，如甲状腺肿瘤、恶性黑色素瘤细胞可出现质或核内包涵体（图8-34），核周出现透明区。在细针穿刺细胞学涂片上，甲状腺癌细胞可出现核皱褶、沟或折叠，使核呈“毛虫样”外观。但是，某些正常和良性病变细胞，如肝细胞、支气管纤毛细胞、口腔、角膜或子宫颈鳞状上皮细胞、间皮细胞、卵巢颗粒细胞瘤细胞、室管膜细胞瘤细胞等也可出现类似变化。

图8-34 核内细胞质包涵体（肝转移性恶性黑色素瘤标本）

5．癌细胞起源和类型的识别 根据癌细胞的核和质特征，常能判断其起源和分化程度。①癌细胞起源多表达于细胞质，如支气管源性癌细胞和支气管细胞类似（图8-35）。②鳞癌细胞常含有大量的角蛋白丝，细胞呈多角形，细胞质强嗜酸性染色。③鳞状上皮珠形成，由鳞状上皮细胞组成的球形结构，中央包裹角蛋白，常发生于鳞癌细胞。④源于腺上皮的癌细胞常显示产生和分泌黏液的证据。⑤源自横纹肌的恶性细胞，其细胞质多呈条纹状。⑥源自产色素的恶性肿瘤，如黑色素瘤，其细胞质多有黑色素沉淀（图8-36）。

图8-35 癌细胞起源的识别（胸水转移性支气管腺癌细胞）

三维结构在分化好癌细胞中不常见。腺样或管状结构在腺癌相当常见，并与组织学结构类似。大多数分化差癌细胞是很难鉴别，需借助电镜或免疫细胞化学染色才能显示其复杂的分化特征，如神经母细胞瘤在电镜下能显示特殊的细胞连接和神经微纤维；内分泌肿瘤在电镜下显示特征性空泡，免疫细胞化学染色能证明内分泌颗粒的种类。

第五节 女性生殖道细胞病理学检查

一、正常生殖道上皮细胞形态学

女性生殖道细胞病理学检查主要是对子宫和阴道3种上皮细胞的检查，包括外阴、阴道和子宫颈阴道口的非角化鳞状上皮（nonkeratinizing squamous epithelium）、子宫颈黏膜上皮和子宫内膜上皮。这些上

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皮，特别是鳞状上皮和子宫内膜受激素影响。生育年龄的上皮细胞形态变化最有价值，其特点如下。

（一）鳞状上皮细胞

1．表层鳞状上皮细胞 大的扁平多角形细胞，直径约35～45μm，有时较小。核小，固缩，深染，染色质致密，直径约4μm。有时核染色质碎裂成小颗粒，形成核破裂或凋亡小体。胞质透明，巴氏染色呈粉红色。在空气干燥涂片上，有时染成淡蓝色。胞质内含深褐色小颗粒，常位于核周，偶见大的、球形的、淡褐色包涵体，称为大圆点细胞（polka-dot cells）（图8-37）。

图8-37 大圆点表层鳞状上皮细胞

2．中层鳞状上皮细胞 与表层细胞大小类似或更小，胞质常嗜碱性，有时嗜酸性。核约8μm，呈球形或卵圆形，核膜边界清晰，保存良好细胞的染色质呈细颗粒状，疏松，可见染色质小体。若中层细胞呈船形，说明糖原沉积在细胞质，巴氏染色染成黄色，胞核被挤至细胞边缘，常见于妊娠和绝经早期（图8-38）。

“船形”细胞） 3．副基底层细胞 与中层细胞类似，直径约12～30μm。在吸取法涂片上，细胞常单个散在，呈圆形或卵圆形，胞质边界清晰，常嗜碱性，偶见小空泡，在空气干燥涂片上，胞质可呈嗜酸性，核均质化，常见于绝经后妇女和子宫颈阴道炎患者。在刮擦法涂片上，细胞常成堆，大小各异，呈镶嵌样（mosaic-like）结构（图8-39）。核直径约8μm，比中层细胞稍大，染色质细网状，疏松，偶见小核仁。

图8-39 副基底层细胞

4．基底层细胞 涂片上很罕见，细胞体积小，呈圆形或卵圆形，类似副基底层细胞。胞质极少，呈嗜碱性。在空气干燥涂片上，呈嗜酸性。核大小与副基底层细胞一致，染色质颗粒状，偶见圆形小核仁（图8-40）。需与小型癌细胞鉴别。

图8-40 基底层细胞

（二）子宫颈黏膜上皮细胞

在吸取法涂片上，保存良好的子宫颈上皮细胞少见。在刮擦法涂片上，可见大量保存良好的子宫颈上皮细胞，呈柱状，长约20μm，宽约8～12μm，常单个或成片排列成栅栏样或蜂窝状（图8-41）。胞质常含小空泡，分布均匀，轻度嗜碱性，含透明黏液，将核挤至一侧。核呈球形或卵圆形，大小不一，直径约8μm，大者超过15～16μm，染色质结构疏松，有小核仁。排卵后期，核变小，直径约3μm。

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图8-41 子宫颈黏膜上皮细胞

子宫颈纤毛细胞（图8-42）可见纤毛和终板，核较大，深染。出现纤毛细胞代表为管状化生，有时可见退变纤毛细胞丛，类似于纤毛细胞衰变。

图8-42 子宫颈纤毛细胞（正常纤毛细胞丛）

（三）子宫内膜上皮细胞

在月经出血期，可见成片子宫内膜细胞，周围是血液和细胞碎片。子宫内膜上皮细胞包括基底细胞和腺细胞。基底细胞较小，常单个或成片，呈球形或卵圆形，直径约10～12μm，形态不规则，胞质嗜碱性或嗜酸性，含吞噬颗粒，类似小巨噬细胞；核小，呈球形或肾形。腺细胞较大，常成堆，直径约10～20μm，呈圆形或长形，胞质嗜碱性，含1个或多个空泡，大小不一，可将核挤至一边。核呈球形，直径约8μm，染色质细颗粒状，有时有小核仁（图8-43，图8-44）。

图8-43 子宫内膜上皮细胞（基底细胞）

子宫内膜上皮细胞（腺细胞）

（四）其他细胞

在细胞学涂片上，慢性炎症者可见淋巴细胞、中性粒细胞等。月经末期可见小单个核巨噬细胞。大单个核巨噬细胞多见于月经期和慢性炎症，细胞直径约25～30μm，胞质嗜碱性，含细小空泡或吞噬物质，核呈球形或肾形，染色质细颗粒状，偶见核仁。

二、良性病变细胞形态学

（一）非炎症和反应性病变

识别良性上皮细胞异常是细胞学检查的基础，有时良性上皮细胞异常与恶性细胞很难区分。虽然可按照上皮来源进行分类，同一涂片可同时出现各种良性上皮细胞异常。

1．鳞状上皮细胞

（1）基底层细胞增生：在细胞学涂片上，无法判断基底层细胞增生，成熟上皮细胞形态正常，基底层细胞增生与癌症无关。

（2）黏膜白斑：常发生于子宫颈，多为黏膜表层异常角化，为癌前病变，偶见于角化型浸润性癌。巴氏染色后，脱落的表层角化鳞状上皮细胞呈淡黄色无核（图8-45），偶见胞质棕色颗粒。正常情况下，无核鳞状上皮细胞比例小于0.5%。出现无核鳞状上皮细胞必须报告，因鳞癌常伴有特征性黏膜白斑和异常深染核。

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图8-45 无核鳞状上皮细胞（子宫颈黏膜白斑标本）

（3）鳞状上皮的假性角化（parakeratosis of squamous epithelium）：在细胞学涂片上，出现大片形态不规则小鳞状上皮细胞，直径约10μm；胞质嗜碱性或嗜酸性；核呈球形，大小一致，常偏位，固缩（图8-46）。见于子宫颈低度或高度鳞状上皮内病变。与人乳头状瘤病毒（HPV）感染所致异常角化（dyskeratocytes）不同，假性角化细胞无HPV感染后细胞学变化特点。

图8-46 鳞状上皮的假性角化

2．子宫内膜细胞

（1）基底层细胞增生：罕见，细胞多成片分布，体积小，呈球形或多角形，直径约10μm，胞质很少；核相对较大，致密，直径约8μm，有时核大小不一，可见有丝分裂。在保存良好的标本中，增生基底层细胞需与小型癌细胞鉴别。

（2）鳞化（squamous metaplasia）：在细胞学涂片上，仅能识别未成熟鳞化细胞。成熟鳞化细胞和正常鳞状上皮细胞形态相同。成片的多角形副基底层鳞化细胞，胞质嗜碱性或嗜酸性，类似子宫内膜细胞，细胞边界清晰。胞质内可见细小空泡，偶见大空泡，特殊染色证明为黏液。核呈球形，直径约8μm或更大，偶见小核仁，罕见核固缩。

在液基细胞学涂片上，鳞化细胞的典型片状结构消失，常见单个散在的副基底层鳞化细胞，细胞不规则，多角形，很难判断。与来自子宫颈、阴道的基底层细胞形态类似，做角蛋白17免疫细胞化学染色，鳞化细胞多阳性。

（3）不典型鳞化（atypical squamous metaplasia）：偶见，分为轻度异常和重度异常。轻度异常时，成堆细胞中有少数细胞和细胞核增大或双核。重度异常时，细胞和细胞核明显增大，大小不一，染色质粗颗粒状，核仁明显，有时称为修复或不明意义的不典型鳞状细胞。

（4）输卵管和输卵管内膜化生细胞：输卵管化生细胞常成片，伴正常子宫内膜纤毛细胞，核增大、深染，有时可见核异常（图8-47），称为不明意义的不典型腺上皮。成片脱落的输卵管内膜化生细胞易误认为子宫内膜腺癌。

图8-47 输卵管化生细胞

3．修复细胞 在细胞学涂片上，可见成片紧密聚集的细胞，类似鳞化细胞。细胞大小不一，偶见畸形，如长形。胞质内有空泡，核大小不一，深染，含有1至多个大小不一的核仁，可见有丝分裂（图8-48）。背景有大量新鲜血液和炎症细胞，如中性粒细胞。与高度鳞状上皮内病变和子宫颈腺癌细胞形态类似，是造成细胞学假阳性和假阴性的最常见原因。

图8-48 修复细胞

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（二）女性生殖道炎症

1．子宫颈和阴道的急性炎症

（1）急性宫颈炎和阴道炎：涂片外观很“脏”，多因炎症渗出物所致。炎性渗出物由中性粒细胞、坏死细胞、细胞碎片、成堆细菌和新鲜血液组成。鳞状上皮细胞质常嗜酸性，如滴虫性阴道炎（图8-49）。

图8-49 滴虫性阴道炎涂片

（2）急性炎症伴不典型细胞：急性炎症能引起鳞状上皮表层、中层和副基底层细胞坏死，副基底层细胞数量增加，子宫内膜细胞出现修复细胞特点，有时与癌前病变或腺癌细胞很难鉴别。

2．慢性炎症 慢性炎症较常见，上皮细胞呈特殊的形态学变化，如鳞化和修复。背景常见淋巴细胞，偶见浆细胞、巨噬细胞等。

三、恶性肿瘤细胞病理学

（一）Papanicolaou和TBS分类

1．Papanicolaou分类 细胞学的分级报告最初由Papanicolaou提出，分为5级（表8-8）。该分级方法被全世界接受，但不同国家和实验室对“分级”方法进行了修订。该分类法主要缺陷是Ⅱ级和Ⅲ级难以界定。

表 8-8 Papanicolaou细胞学分级评价

系统：国家癌症研究所宫颈/阴道细胞学术语和分类》（the Bethesda system：the NCI terminology and classification of cervical/vaginal cytology，TBS），1991年和2001年作了2次修订，使细胞学分级报告方式更完善，可操作性更强，成为各国逐步推广运用的方法。

（1）标本质量：因女性生殖道细胞学检查主要目的是发现癌症或癌前病变，涂片上细胞数量和组成具有重要意义。因此，在TBS中规定必须报告标本质量。

在细胞学涂片上，应出现子宫颈、阴道的鳞状上皮细胞、柱状上皮细胞和移行层细胞（即副基底层化生细胞、子宫颈上皮细胞和子宫内膜细胞）。标本满意要求至少出现10个保存良好的单个或成堆的子宫内膜细胞或鳞化细胞。但只要出现异常细胞，就可认为标本满意。

在液基细胞学涂片上，因为经过仪器处理，自动除去了血液和细胞碎片，标本是否满意的问题很难回答。标本满意要求是每张涂片上有5 000个保存良好的鳞状上皮细胞。如果出现少量异常细胞，应加强随访。

按TBS要求，标本质量分为满意标本、满意但有缺陷标本、不满意标本，其评价见表8-9。

（2）癌前病变和恶性肿瘤：癌前病变和恶性肿瘤按TBS分级及评价见表8-10。

表8-9 标本质量（按TBS）要求及评价

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