2010年第11期(总第25期)公立医院改革、抗菌药物使用

Progress in Health Policy Research

2010年　第11期

（总第25期）

上海市卫生发展研究中心2010年11月26日　　编者按　公立医院改革是我国深化医药卫生体制改革的重点和难点，是解决人民群众“看病难”、“看病贵”问题的关键。本期转载了北京大学李玲教授《关于公立医院改革的几个问题》，就“购买医疗服务”、“养人”与“养事”等热点问题进行了探析；同时转载了中央政策研究室社会局陆进副局长《公立医院改革的国际经验借鉴》；针对公立医院的公益性定位和二级医院功能定位的问题，特邀了复旦大学陈英耀教授和市卫生局医疗服务监管处晏波处长等分别撰写了《关于建立公立医疗机构公益性评价工具的必要性和思考》和《上海市二级综合医院发展战略》。

抗菌药物耐药性是严重的全球性公共卫生问题。2011年世界卫生日的主题为“抗菌药物耐药性在全球的传播”，WHO号召各国提高对这一问题的关注。市卫生发展研究中心正在研究推进抗菌药物合理使用的策略和行动方案，本期特邀中心林海撰写了《如何推进抗菌药物的合理使用》，同时刊登了WHO简报中关于抗菌药物耐药性的专家访谈和WHO出版的《控制抗菌药物耐药性的全球策略》一书的摘要及其推荐干预措施。谨供领导和同志们参考。

公立医院改革专题

关于公立医院改革的几个问题 ……………………………………1

　一、“政府购买服务”还是“政府举办服务” ………………2

　二、“养人”还是“养事” ……………………………………5　三、“管办分开”和“政事分开” ……………………………6　四、关于举办公立医院的政府层级 ……………………………7　五、关于公立医院改革的方向 …………………………………7公立医院改革的国际经验借鉴 ……………………………………10

　一、国外公立医院改革的主要做法 ……………………………10

　二、国外公立医院改革的重要启示 ……………………………12　三、扎扎实实地推进我国公立医院改革 ………………………13上海市二级综合医院发展战略研究 ………………………………16　一、上海市二级综合医院的现况 ………………………………17　二、上海市二级综合医院发展面临的主要问题 ………………18　三、关于上海市二级综合医院发展的战略思考 ………………20关于建立公立医疗机构公益性评价工具的必要性和思考 ………25　一、公益性评价相关的研究基础 ………………………………26　二、建立公立医疗机构公益性评价工具的意义和必要性 ……27　三、建立公立医疗机构公益性评价工具的一些思考 …………28抗菌药物使用策略专题如何推进抗菌药物的合理使用 ……………………………………32　一、相关背景 ……………………………………………………32　二、国内和本市现有的管理监测体系 …………………………34　三、国际经验 ……………………………………………………37　四、关于社会策略和行动方案的初步设想 ……………………39抗菌药物耐药性：“公地悲剧”再现 ……………………………42《控制抗菌药物耐药性的全球策略（2001年）》摘要 …………47

WHO 2001年全球控制抗菌药耐药性战略推荐的66项干预措施

　 ……………………………………………………………………50

李玲　江宇

【摘　要】　公立医院改革是新医改的重点和难点。无论是改善医疗保障公平性还是提高医疗服务绩效，真正让老百姓感受到看病方便、便宜、放心，都要依靠公立医院改革。但是，目前对公立医院改革的一些关键问题还缺乏共识。本文从理论和国际经验的角度，探讨政府“购买医疗服务”“养人”还是“养事”，，“管办分开”和“政事分开”，以及关于举办公立医院的政府层级等问题，并提出公立医院是我国的制度优势，应该以一体化为抓手，以信息化为手段，加快推进公立医院改革。

【关键词】　公立医院；购买服务；管办分开；政事分开；信息化

公立医院改革，是我国医改的瓶颈。截至2009年底，我国共有公立医院14086家，约占医院总数的71%；2009年，公立医院诊疗人次达17.1亿，大致是医院总诊疗人次的92.4%。因此，公立医院改革是新医改的重点和难点，调整医疗资源分布、促进医疗服务公平性、提高医疗服务绩效，真正让老百姓感受到看病方便、看病便宜，主要依靠公立医院的改革。但公立医院的改革目前还在试点阶段，16个正在进行的城市试点还在摸石头过河。公立医院改革难就难在对改革的方向和方法还缺乏共识，一些关键问题还有待明确。

关于公立医院改革争议最大的一个问题是，政府和公立医院是本文摘编自：国家行政学院学报2010年第4期，107-110

第一作者：李玲，女，教授作者单位：北京大学中国经济研究中心，北京　100871

什么关系。对这个问题，有两种截然不同的观点。一种观点是，政府应当从外部监管、内部治理等多个方面着手，维护公立医院的公益性，对公立医院有限授权；另一种观点是，政府只做公立医院的出资人和购买者，而把管理权限充分下放给医院，由医院通过市场竞争来提供服务。这种做法，称为“政府购买服务”，是英国20世纪90年代首先提出来作为医改的主导思想的，可是90年代末以来，由于实践的失败，已经放弃了。这是值得我们注意的教训。

英国是实行全民医疗服务制度的国家。政府通过税收资金举办公立医疗机构，提供免费的医疗服务。20世纪90年代，撒切尔和梅杰政府把企业管理与法人制度引入医疗机构，在管理体制上实行“购买者与提供者分离”，即政府只承担购买者的职能，放权给公立医院，充分竞争，称为“内部市场化改革”，也称为“政府购买服务”。这一改革在初期取得了一定成效，医疗质量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列问题。一是卫生服务体系出现割裂，大小医院各自为政，难以提供统一连续的卫生服务；二是竞争导致医院攀比设备、重复建设，医疗费用上升；三是医疗服务追求利润，过度商业化，损害患者利益。1997年，工党政府在竞选中提出废除“内部市场机制”。

1997年，布莱尔执政之后，把“合作、协作(Cooperation, Coordinate)”作为改革的中心[1]，把NHS体系内部的各个部分很好地组织起来，形成一个高度集成的体系[2]；在此基础上，于2000-2002年和2007年以来，推动了两次较大规模的改革，以提高医疗质量、改善患者满意度为目标，以增加投入、改善治理、促进合作、加强问责为方向，采取一系列措施提高公立医院绩效[3-6]。

目前，国际趋势是政府必须同时抓好筹资和服务两个抓手。但是，

“购买服务”的观点在我国十分流行，这很大程度上是由于对现代经济学以及医疗卫生特殊性认识的滞后。购买服务机制的失败，源于这样几个理论和实践上的原因：

第一，在理论上说，“购买服务”的思路仍然是靠市场机制解决问题，本身还是一种以利润为导向、以价格信号为工具、以消费者选择为途径的竞争，这是和医疗卫生体系的目标不一致的。医疗服务的需求不是患者所能选择的，是由医生和医院决定的，因此，在购买服务的机制下，医疗机构的动力是通过提供服务来获取收入，这就会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务，导致过度服务；多提供治疗服务而少提供预防保健服务，导致医疗服务的公平性和效率都降低了。

第二，在实践上，由于医疗服务的复杂性和目标的多元性，靠合同的方式购买医院服务，监管的难度和成本比政府直接办服务要高得多。尤其是在我国医疗监管制度很不健全的情况下，盲目引入购买服务的方式，只会进一步刺激医院的创收动机，使处于优势地位的大医院借助逐利，去争夺人才，购买先进物质技术装备，无节制强化竞争优势和增加医疗成本，进一步增加患者医疗费用。

第三，医疗卫生服务是具有自然垄断特点的，因为一个地区人口的发病率是基本稳定的，病人量也是有限的。在大多数地区来说，只需要一两家综合大医院，不具备竞争的条件。非要创造条件进行竞争，势必造成重复建设和医疗服务体系的割裂，影响医疗服务机构之间的合作和资源共享，同时诱导出不需要的医疗服务，不仅增加费用，而且损害病人的健康。

英国在经历“内部市场”改制的反复后深有体会。布莱尔多次谈及，“是比较而不是竞争驱动效率”。他还说，“是合作而不是市场，

才是最优先确保大多数人获得（医疗服务）机会和安全的最好途径”。当然，医疗系统中也是可以有竞争的，但那绝不是市场机制下的逐利竞争，而主要是在非逐利动机驱动下（如社会声誉、服务典范、道德标杆等）的竞赛，这种竞争不是通过“购买”的利润机制来实现的，而是通过政府考核和社会监督来实现的。

国际经验给我们的启示是：第一，政府必须同时抓好筹资和服务两个抓手，“只购买不举办”的结果是像美国那样，或者像英国内部市场改革那样，费用升高，效率降低，这种情况可以叫做“政府买单的市场化”，其后果比政府不买单的市场化更加严重。结果就是政府赔了夫人又折兵，负担可以推给市场，但是责任是推不掉的。第二，对公立医院的管理，仅仅靠外部治理（即监管、购买服务）是不够的，必须外部治理和内部治理并重，并且更加重视内部治理，通过行政问责等手段，提高管理效能。

那么，政府直接举办医疗服务，是不是和市场经济以及“转变政府职能”的要求违背呢？不是的。政府无论直接办服务还是购买服务，都是政府履行公共职责的手段，唯一的选择标准是，哪种办法更有效率、更加公平。认为“买服务”比“办服务”更科学、更符合转变政府职能的要求，是没有道理的，是生搬硬套了企业改革的理论。所谓转变政府职能，是指把政府职能从直接举办营利性企业的经济职能转变为举办非营利性的公共服务的社会职能，而医疗服务本身就属于社会服务，是不以营利为目的的。政府举办医疗服务，恰恰是转变政府职能的体现。

从国际医疗卫生改革的实践来看，买服务的成本比办服务更高，同时对政府监管水平的要求更高。有的国家采取“购买服务”的模式，是由于社会制度的限制，没有条件举办公立医院，而公立医院恰恰

是我国的制度优势，不应该盲目学习外国。

医疗服务体制机制改革的核心是对医务人员的激励，存在着是“养人”还是“养事”的问题。比较流行的观点是，对医务人员不应该“养人”，而应该“养事”。但是，至少在医疗卫生领域，“养事比养人有效率”不是普遍规律。

在举办公立医院的国家，无论是发达国家还是发展中国家，医务人员都是政府雇员，支付报酬的方式都是固定工资加上一部分的绩效工资。并且绩效不是与服务收入挂钩，而主要是与工作量和患者满意度挂钩。

由于医疗服务具有相当大的不确定性和个体差异，而这种差异主要是由医务人员靠专业知识来掌握的。如果实施“养事不养人”的补助政策，意味着医务人员必须通过自己提供医疗服务来获取收入，将收入与医疗服务挂钩，本质上是一种诱导逐利的行为，这不利于医疗体系控制成本和提高效率。同时，由于医疗服务考核的复杂性和目标的多元性，在“养事”的情况下，医务人员很容易只关注那些显性的、纳入考核的指标，而忽视隐形的、不易考核的指标（如患者的长期健康等）。相比之下，在人事制度上、通过绩效考核、同行评议等办法对医务人员进行监督就更加可行。同时，医务人员的培养有很长的周期，“养人”也有利于稳定队伍，形成稳定的医患关系，对医务人员形成长期的激励，这是大多数国家都“养人”而不“养事”的原因。我国一些提倡“养事”的观点，主要是从避免铁饭碗和大锅饭的角度出发的，这是有道理的，但是解决的办法应该是深化人事制度改革，而不是采取不符合医疗卫生规律的工资制度。

“管办分开”和“政事分开”是和公立医院有关的两个体制问题。所谓“管办分开”，出发点是把履行医疗行业监管和公立医院出资人职能的机构分开，这个出发点是参照企业改革来的，表面上也是有道理的。然而，这种政府机构分家的做法，是违反党的十七大提出的“精简统一高效”原则的，在其他国家是没有的。相反，大多数国家不仅医疗行业监管和举办医院的职能，包括公共卫生、医疗保险、环境卫生等职能，都是在一个统一的部门。“管办分开”的思路来源于国有企业，认为政府既办国有企业，又实行市场监管，会利用执法权为国有企业谋取额外的利润。但是，医院是非营利性机构，并不存在经营收益，对公共事业来说，不存在收益权和执法权的矛盾，也就是不存在“裁判员”和“运动员”的矛盾。所以，医院的“管办分开”不能照企业那样去套。目前出现的所谓“卫生部门对公立医院监督不力”的状况，原因是对卫生部门和公立医院的责任机制没有建立，这种责任机制不建立，不管机构怎样设置，都是监管不好的。

公立医院的制度优势在于管办结合，外部监管和内部治理相结合，如果分开，恰恰失去了公立医院的体制优势。“管办分开”应当理解为对公立医院的举办政策和对其他医院的监管政策分开，不同类型的医院承担不同的职责，赋予不同的政策要求，采取不同的监管手段。对于公立医院，要采取行政、经济、法律的手段相结合，内部治理和外部治理相结合的办法；对于其他医院，主要采取行业管理和外部治理的办法。

所谓“政事分开”和建立公立医院法人治理结构，也是从国有企业改革中借用的概念。国有企业经营权和所有权“两权分离”，是国家为了追求资产收益，而宁愿把资产的占有、支配权让渡给职业

的经理人。但是对医院来说，政府并不追求医院的资本收益，所以两权分离的基础不存在。当前一些观点把“政事分开”解读为政府进一步放权给医院，这种解读是错误的。公立医院的所有者是政府以及政府所代表的全体人民，医院的法人治理结构应该体现社会的利益，而不是医院管理者和内部人的利益。所以，医院法人治理结构的设立，是政府加强对医院管理的过程，而不是减弱的过程。现实中，许多医院呼吁建立法人治理结构，实际上是要扩大医院的自主权，这被国际经验证明是失败的。

国外举办公立医院的政府层级通常为中央和省两级。如英国医疗卫生主要由中央政府和英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰四个行政区管理；德国、澳大利亚的中央联邦政府负责卫生立法，各州政府管理医院；北欧国家逐步把公立医院的管理职责上收到中央政府。总的来说，考虑到管理的规模效应、管理能力和考核的力度，国际上中央和地方分级举办公立医院的，中央政府始终没有放弃规划、财务管理和考核评估的职责，并且大都承担筹资的职责。

相比起来，我国以市、县为主的公立医院举办层级是过低的，存在这样几个问题：一是对地方放权过度，中央政府对地方政府的办医行为调控失灵；二是在现行财税体制下，分级举办导致较大的不公平性；三是地方政府尤其是市县政府的监管能力很弱，监管没有规模效益；四是分级举办的体制影响公立医院之间资源整合。建议在新的改革中，在规划、立法、监管方面更多地发挥省、地两级政府的作用。

公立医院改革的核心是明确定位、加强管理。我国公立医院的

主要问题：一是目标和激励没有理顺，公立医院仍然是利润最大化的主体，创收的动力和回归公益性的方向背道而驰；二是技术路线偏离适宜技术、适宜药品，以服务收费为主要支付方式，缺乏控制费用的手段；三是公立医院资源分布严重不均衡；四是管理体制不健全，管理水平粗放低下。

我国公立医院改革，要实现几个转变：从成本推动者到成本控制者的转变，从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变，从各自为政向团结协作转变，从粗放管理向精细管理转变，从外延扩张到内涵深化的转变。

在公立医院改革方面，有许多国际经验值得我们借鉴。主要有：第一，以大中型公立医院为龙头，以协调、合作为目标，大力整合公立医院资源，促进不同级别公立医院的合作、合并，建立集约化、一体化的公立医院体系。第二，借鉴美国退伍军人医疗系统和英国等国家的经验，建立全国联网、互联互通的公立医院信息系统，大幅度提高信息化程度和管理效能。医疗信息技术系统的运用，可以改善流程，提高获取信息的速度、质量，减少重复劳动。患者参与度高、知情度高。当前最重要是结束各自为政、信息孤岛的状况。布什政府曾经估计，如果美国医疗体系整体采用电子病历和电子处方系统，就能够省下2%的GDP，并且大大提高医疗保健的质量。第三，以绩效和质量为标准，加强对公立医院的考核评估。建立考核评估制度、巡视制度、稽查特派员制度、群众评议制度、医院评级制度等，促进公立医院之间的竞争，从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变。第四，加强公立医院内部基础管理工作，建立规范的管理标准，培养大批优秀管理人才，加强内部管理制度建设，加强公立医院的信息公开和群众参与。

需要特别指出的是，医疗卫生信息技术的发展，是近年来医疗卫生改革最大的亮点。信息技术使传统医疗卫生体系的面貌发生了天翻地覆的变化。英国于2006年以来建成了覆盖全国的医疗卫生信息系统；美国退伍军人医疗系统，通过以信息技术为基础的改革，一跃成为“世界上最好的医院”，成为世界公用事业改革的成功典范之一。

当今世界有100多个国家选择以公立医院为主体的医疗服务保障模式，包括医疗卫生绩效名列世界前茅的英国、法国、瑞士，和发展中国家医疗卫生改革成绩突出的泰国、巴西、埃及、墨西哥等。公立医院改革，是有丰富的、成熟的经验可以借鉴的。以一体化为抓手，以信息化为手段，以加强管理为重点，再加上充分发挥我们社会主义制度集中力量办大事的优势，一定能够实现跨越式发展，使公立医院的面貌焕然一新，让老百姓能看得上病，看得起病，看得好病。

参 考 文 献

[1] Klein R. The new model NHS: performance, perceptions and expectations [J]. British Medical

Bulletin, 2007.

[2] Ian Greener and Martin Powell, The changing governance of the NHS: Reform in a post-

Keynesian health service，Human Relations，Vol.61，No.5，617-636(2008).

[3] Executive NHS. The new NHS：modern and dependable；a national framework for assessing

performance；consultation document[R].Department of Health，1998.

[4] Martin Gorsky，The British National Health Service 1948–2008：A Review of the

Historiography Social History of Medicine，Vol.21，No13，437–460.

[5] Executive NHS. The NHS Plan：a plan for investment，a plan for reform[R]. London：

Department of Health，2000.

[6] Executive NHS. Delivering the NHS Plan：Next Steps on Investment，Next Steps on

Reform[R]. London：Department of Health，2002.

（责任编辑：王力男）

陆进

【摘　要】　公立医院改革是我国深化医药卫生体制改革的重点和难点，也是解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题的关键。近年来，一些发达国家对公立医院进行了改革，其有益探索可资借鉴。

【关键词】　公立医院；改革；国际经验

国外医疗管理制度主要有两种类型，一种是市场主导型，一种是政府主导型。从运行情况看，两种类型都遇到了发展障碍。一是市场主导型出现了市场失灵问题。美国政府把医疗服务当作一般消费商品，认为医疗服务市场主要劳务产品是医师服务和住院服务，试图通过公立医院和私立医院在市场上的平等竞争，提高质量、降低成本从而使医疗服务价格趋于有效率的供需均衡上。然而，事与愿违，自上世纪60年代中期以来，美国医疗价格指数（MCPI）增长持续高于社会商品价格消费指数（CPI），医疗服务成了价格上涨最快的社会消费品。目前，美国医疗费用已占GDP的17%，控制医疗费用急剧上升，成了政府最大的难题。二是政府主导型出现了政府失灵问题。二战结束以来，绝大多数国家为克服市场失灵，建立了公立医院。英国公立医院（占全国医院的95％）由政府全额投入和本文摘编自：理论视野，2010年第6期，48-50

第一作者：陆进，男，中央政策研究室社会局副局长

作者单位：中央政策研究室，北京　100017

管理，按人头、床位拨款，医务人员领取政府支付的固定工资。在政府高度垄断的单一医疗体制下，医院靠政府下拨的财政预算运作，职工的报酬与所付出的劳动量无关，由于缺乏应有的激励机制和竞争机制，在医疗系统中普遍滋生了惰性，各级医院都不同程度地存在排长队的问题。据统计，患者从确诊需要住院到住进医院的平均等待时间是3个半月，40%的患者要等半年以上。由于医疗机构效率低下，患者长时间的候诊造成服务成本不断上升，致使政府财政压力越来越大。

为了解决市场失灵与政府失灵问题，许多国家对公立医院进行了改革，各国的实践证明，管办分离是公立医院改革的方向。管办分离不是不要政府管，公立医院仍然坚持公益性方向，也不是不要市场，而是倡导市场与政府管理有机结合。目前，国际上多数国家对公立医院的改革都实行管办分离的政策。美国全权委托专业的各类医院管理公司对医院进行全面的经营和管理。医院管理公司可从医院总收益中获得3%的管理费用作为其服务盈利。医院的决策机构为董事会，负责任命首席执行官、建立长期发展规划、每年的财政预算、聘用医务人员、对与长期规划和财政预算有关的行为进行监控、对患者所接受的服务的质量负最终责任。为了保证医疗质量，医院要求医生参加医疗过失行为保险，以此作为医生进入医院从事诊疗活动的前提条件。与此同时，政府一方面为非营利性医院（占美国医院的30%）提供全额免税，并加强了对非营利性医院的监管，以保证非营利性医院的利润不被分红，全部用于滚动经营。另一方面，对营利性医院（占美国医院的70%）进行严格把关，只有通过政府制定的标准才能开办医院，只有达到执业资质的医生才能行医。英国政府将卫生服务的供需职能从体制上分离，政府从医院的出资者

转变为医疗服务的购买者。政府在卫生服务领域引进市场机制，各级卫生部门不再直接向医院分配医疗服务经费，而是将资金分配给地区卫生局和持有基金的通科医生，由他们作为区域居民利益的代理人与医院进行谈判，签订服务合同，向医院购买医疗服务。医院如果不能与医疗服务的需方签订合同，就不能得到资金。而为了获得相应的服务合同，就必须提高服务质量。由此，医院之间在服务效率和价格上形成了竞争。

一是国家对卫生总费用一定要有所控制。国家卫生总费用如果太低，就不能保障基本公共卫生服务，但过高了政府、社会、个人的压力会很大。从近年来的情况看，卫生总费用占GDP的比例，发达国家一般在8.2%—11.2%之间，发展中国家一般在3.5%—7.9%之间。目前，我国的这个比例只有4.5%左右。因此，这次新医改，对公共医疗卫生的投入将大幅度增加。今后三年，不仅用于基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点等五项重点改革的投入增加8500亿元，而且五项重点改革之外的其他投入也将继续增加。

二是合理分配政府、社会、个人三者的卫生支出比例。国际经验表明，政府、社会、个人卫生支出按1:1:1的比例分配较为合理，而且，政府的支出至少要占1/3，控制在30%—35%之间。我国2008年卫生总费用约为13216亿元，按国际上政府、社会、个人各占1/3的比例计算，我国政府卫生支出仍有一定的缺口。但从2009年起，加上新增8500亿元平均每年增加的2833亿元，政府投入已经超过了1/3的比例。

三是注意防止公立医院改制过程中国有资产流失。如英国公立医院改革后，医院的原始固定资产归医院托拉斯所有，但医院托拉斯欠财政部相当于医院原始固定资产总额的债务。对财政部的债务由本金和利息组成，医院托拉斯每年对所欠债务的还款都进入地区卫生局，以确保地区卫生局有足够的资金来为当地居民购买医疗服务。只有满足了上述要求，医院托拉斯才能获得医院的法人财产权，从而独立决定医院财产的处置。

第一，各级财政都要确保投入及时足额到位。今后三年各级政府8500亿元投入中，除中央财政投入3318亿元，另外的5182亿元需要地方投入。从试点的情况看，一些地方存在实际困难。例如，广东作为全国首个公立医院改革试点的省份，分别在深圳、湛江、韶关的区医院和县医院进行试点，深圳条件较好，财政补贴能及时到位，但湛江、韶关相对困难，地方财政支付压力较大。因此，各级财政部门要按新医改方案确定的任务调整支出结构，测算所需资金，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用和政府卫生投入占经常性财政支出的比重，并进行必要的倾斜，以帮助欠发达地区解决好财政困难问题。

第二，公立医院改革要在坚持公益性的基础上有保有放。如果公立医院全部由政府包下来，既不符合医院发展的自身规律，国家财政也无力承担。从国际经验看，政府主导型的弊端是医院运营效率降低，而市场主导型又容易出现医院的营利性倾向导致公益性的缺失。因此，公立医院改革要在坚持公益性的基础上有保有放。一是根据公益目标的履行程度为公立医院提供财政保障，要以公立医院为主导形成正常的补偿机制。二是对规模较小的非营利性公立医

院进行改制重组。可借鉴英国公立医院吸收民间投资、政府管理监督投资人、投资人管理监督医院的模式，引入社会资本进行改制，将部分小医院转型为股份制、慈善性医院和社区卫生服务站，逐步实现公益保障和医疗竞争的均衡发展。三是避免公立医院改制过程中国有资产流失。要公正评估公立医院的国有资产，保证国有资产评估价值合理准确。同时，要建立公立医院国有资产公开拍卖制度，避免暗箱操作，形成国有资产转让公开公平的竞争局面。

第三，通过信息化的监管机制解决群众“看病难”和“看病贵”的问题。发达国家的成功经验表明，科学的机制设计和信息化建设，能够保障公立医院在公益性原则下的高效运行。一要加快信息网络建设。将病人信息、医生信息、财务信息和医院所有物流信息等整合为一个大的管理信息系统。监管人员随时可以实施对医院运营状况、医生医疗行为、财务流程、患者信息及群体疾病特征的实时监控，提高监管绩效。二要实现管理信息系统人机对话。按疾病诊断付费方案（DRG）是目前国际上公认的医疗费用管理的有效办法，其运作模式是：先计算各医院治疗某种疾病的收费平均值，然后按患者的年龄、疾病严重程度、有无并发症等情况，再将情况类似的患者分成一个诊断相关组，不同的组各对应平均值换算出一个系数，制定出一个合理的收费定额。这种办法既能帮助医生作出合理的医疗决定，也保证了患者的知情权，还有利于卫生主管部门更好地监督管理医院是否用最低的成本给患者治病。三要引入新的竞争机制。通过信息平台建设，各家医院的信息是公开透明的，哪家医院成本控制得好，哪家医院服务水平高，患者可依此自主选择医院。

第四，转变政府职能要防止出现卫生行政部门缺位、越位和不到位的情况。一是卫生行政部门要从“分离”前对公立医院既管又

办的关系转变为“分离”后监督与被监督的关系，强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性质。二是卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能。三是进一步完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，加快制定统一的工作流程和疾病诊疗规范，抓紧建立健全医疗卫生服务质量监测网络，切实为人民群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。

（责任编辑：王力男）

晏波1　陈小丽1　应晓华2

【摘 要】 本文梳理了上海市二级综合医院的总体发展状况，对不同类别二级综合医院的有关情况进行了比较，在此基础上分析了其面临的主要问题及原因，并从明确不同类别二级综合医院的功能定位和部分医院的转型转制方向、促进区域医疗资源整合和协同服务、完善相关政策保障等方面提出了促进本市二级综合医院发展的战略思考和政策建议。

【关键词】 二级综合医院；定位；转型；转制；战略

二级医院是城市医疗服务体系的重要组成部分。近年来，随着上海社会经济的发展、城市规划布局的调整和医疗服务市场的变化，本市二级医院面临着社区卫生服务中心和三级医院的双重竞争，呈现出很不平衡的发展态势。如何贯彻落实国家医改精神并紧密结合上海实际，对全市二级综合医院的发展定位作出清晰的战略规划和政策导向，是本市深化新一轮医药卫生体制改革、完善城市医疗服务体系中亟需回答的关键课题之一。本文对全市二级综合医院的现状及问题进行了梳理、比较和分析，并结合国情和市情探讨了二级综合医院的发展战略。

本文系根据2009年农工民主党上海市委承担的“上海市二级综合医院发展战略研究”课题（上海市科委立项）研究报告整理而成。

第一作者：晏波，男，上海市卫生发展研究中心特约研究员

作者单位：1. 上海市卫生局医疗服务监管处，上海　200040； 2. 复旦大学公共卫生学院，上海　200032

目前全市共有二级综合医院73家（本文所用数据均为课题调研中提交调查表的60家二级综合医院2008年的相关数据），从调研的情况来看，全市二级综合医院平均实际开放床位数为459张，平均在岗工作人员658人，其中医护人员445人，医护比约为1:1.2；平均每家医院每年提供门急诊服务为51.7万人次，次均费用187.3元；住院服务1.1万人，次均费用7251.5元；床位使用率为96.0%，平均住院天数15.4天；住院有效率90.1%，门诊与出院诊断符合率、住院病人三日确诊率均超过98%。经济运行方面，2008年本市二级综合医院亏损面达到55.0%，平均每家医院年总收入为

2.2亿元，总支出为2.1亿元，平均财政补助额3108.7万元，补助额约占总收入的14.1%，药品收入占总收入的44.1%。

课题组将60家二级综合医院按等次（二甲与二乙）、区域（市区与郊区，市区包括黄埔、卢湾、徐汇、长宁、静安、普陀、虹口、杨浦、闸北，其余区县归为郊区）、办医主体（政府办与企业办）进行分类，对不同类别二级综合医院有关情况进行了比较分析。总的来看，这些不同类别二级综合医院之间在发展规模、服务量、服务质量、服务效率以及经济运行状况等方面呈现出不平衡的发展态势，二甲医院好于二乙医院，郊区医院好于市区医院，政府办医院好于企业办医院（极个别指标除外）；在服务费用方面，二甲医院次均费用高于二乙医院，郊区医院高于市区医院，政府办医院高于企业办医院。具体情况详见表1。

表1　上海市不同类别二级综合医院基本情况比较

指标按等次分按区域分按办医主体分二甲二乙市区郊区政府办企业办

（N=30）（N=25）（N=29）（N=31）（N=50）（N=10）

354.4

233.2

274.5569.0381.2407.3740.4504.9507.0709.0484.4493.0400.0265.4288.0发展规模　平均在岗工作人员数（人）934.7　平均医师护士数（人）651.7　平均开放床位数（张）636.3

服务量

　平均门急诊人次（人次）728575.3

　平均出院人数（人）16155.3

服务效率

　床位使用率（％）101.6

　床位周转次数（次/床）27.05

　平均住院日（日）13.8

　每工作人员年就诊人次（人次）779.5

　每工作人员年住院床日（床日）238.7

服务质量

　住院有效率（%）92.8

　门诊与出院诊断符合率(%)99.0

　住院病人三日确诊率(%)98.7

　手术并发症发生率(%)0.77

服务费用

　平均门急诊次均费用(元)199.5

　平次均均住院费用（元）8474.9

经济运行状况

　平均总收入（万元）32682.0

　平均总支出（万元）31694.6

　药品收入占总收入比例（%）44.3

　亏损比（%）46.9268034.9421003.6602841.4573261.0238639.65997.68489.513893.912558.65304.689.822.1018.0756.4304.087.498. 798.80.07167.85803.19820.28886.044. 664.492.520.2217.4739.9259.992.099.399.10.68210.48543.899.129.3213.6814.2255.089.398.598.60.05167.26084.597.527.0713.9808.5245.392.198.798.70.05183.77032.089.516.022.7596.6301.383.299.599.41.80204.78326.918965.225114.019157.023111.748.439.762.345.024071.311661.423505.010546.245.139.458.030.0

通过对调研结果的梳理、分析，课题组认为本市二级综合医院在发展中主要面临以下三方面的突出问题：

一是功能定位不清晰。目前，社区卫生服务中心和三级医院的定位已比较清晰，但二级医院的定位即常见病、多发病诊疗则边界比较模糊：哪些是常见病、多发病，哪些诊疗技术能够开展，这些都缺乏相应的界定和标准。二是功能落实不到位。大量常见病和多

发病病人集中在社区或三级医院，直接影响二级医院的病源。在这种情况下，很多二级医院开始引进高、精、尖诊疗技术，导致其功能定位无法有效落实。

如前所述，本市不同等级、区域及办医主体的二级综合医院在发展规模、服务提供和机构运行等各方面均有很大的差异。例如，2008年全市二级综合医院实际开放床位数的极差超过600张，收入极差达近7亿元。

目前，二级医院总体盈利少，亏损面较大。2006年，本市亏损的二级医院数量为28家，亏损面为38.3%；而到2008年，亏损医院数量增至32家，亏损面达到53.3%，其中市区医院、二乙医院的亏损面均超过60%。同时期，医院药品收益率从30％左右下降到目前国家规定的15％，对医院收益影响极大。

这些问题源于多方面的因素，概括起来说主要是以下几个方面：一是政策性因素。如在医保“一卡通”政策下，不同等级医疗机构的收费价格、医保支付比例没有有效拉开差距，导致病人就医次序严重混乱，二级医院在医疗服务市场上受到很大冲击；又如由于缺乏对二级医院功能定位的清晰界定和规划引导，投入补偿政策不合理，导致二级医院发展不力。

二是地域性因素。城市化的快速推进和城市规划布局的调整，导致部分位于人口导出、医疗资源相对密集区域的二级医院生存发展受到影响。

三是体制性因素。企业医院作为计划经济体制的产物，在市场经济体制下受到了严峻挑战。随着上级单位投入的日渐减少，其竞

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/gbd4.html