中医病历书写基本规范实施细则

××县中医院关于制定

中医病历书写基本规范实施细则的通知

各科室、部门：

病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录，它反映了患者的疾病诊疗信息，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据，更是医疗损害责任鉴（推）定、商业保险赔付、医保付费凭据等方面的重要法定资料。病历是具有法律效力的医疗文件，是临床医生必须掌握的一项基本技能，是医院管理中的重要工作。因此，临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真书写好病历，做到书写病历真实、各种谈话认真、签字手续严格、解释病情科学、预后交待清楚，它既是医务人员在发生医疗纠纷时用来保护自己的重要依据，也是我们的工作和职责。为进一步提高病历质量，强化病历的规范书写及管理，保障医疗质量和医疗安全，依据《侵权责任法》及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，特制定本实施细则，请严格遵照执行。

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。除只采用西医方法实施诊疗外（如创伤外科、妇产科等），必须书写中医病历，否则为不合格病历。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（一）病历必须完整，不得有资料缺失，尤其不允许出现因病历书写不及时造成的关键内容缺失。

（二）病历必须唯一，不允许出现两份内容不同的病历资料。

1

（三）病历必须一致，不允许出现对同一事实的矛盾记载： 医疗记录与护理记录内容相一致；医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致；医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单回报相一致；病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致；抢救医嘱与抢救记录保持一致；同一事件时间记录必须做到一致，如死亡病人的病程记录之抢救记录、死亡记录、病重（病危）患者护理记录及医嘱单、体温单等死亡时间应一致。

第四条 除上级医师修改及补充病历、填写病案首页过敏药物、检验异常结果标注、皮试阳性结果标注及“取消”医嘱（含医护人员签名、日期、时间）处用红色墨水外，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，包括上级医师签名，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、手术名称等可以使用外文，不得随意简化或缩写（如肺Ca、主A等)，应按国家规定或国际惯例书写，不得自行杜撰。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用应依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（最新版）、《中医病症分类与代码》（最新版）和中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（最新版）等相关标准、规范执行；中药名称的使用应依照《中华人民共和国药典》（2010版）；西医疾病诊断及手术名称应依照国家标准《疾病分类与代码》（最新版）；其他医学名词应尽量采用全国科学技术名词审定委员会公布的《医学名词》。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历中每页均应填写患者姓名、性别和页码，住院病历还应填写住院号。

第七条 病历书写过程中出现错字、错句时，应当用原色笔双线划在错字、错句上，保留原记录清楚、可辨；如系添加，在保持原记录清晰可辨认的前提下，在空白处书写，并注明添加日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

2

修改时，应当注明修改日期，修改人在签名处用蓝笔签名，并保持原记录清楚、可辨。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名。入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录必须由本院注册的执业医师或由医务科认可备案的进修执业医师书写，否则为无效病历。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的执业医师审阅、修改并签名。

进修医务人员由科室主任根据其胜任本专业工作实际情况，报医务科审核、认可、备案后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条 病历记录中必须表达和描述出法律、法规赋予患者法律权力的享有，如生命权、人身权、健康权、平等医疗权、疾病认知权、知情同意权、服务选择权、名誉权、隐私保护权等。

1. 在病历中任何情况下都严禁代替其他医师或患方签字（按手印）、模仿签字。切不可因病历归档的时效性等原因由其他医师代签，切不可在病人出院后为了保证病历的完整性要求而代替患方签字。实习、试用期医务人员不得签署知情同意书，如系实习、试用期医务人员填写的知情同意书，必须经上级医师审核签字。

2. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如实施手术、特殊检查、特殊治疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或其近亲属签字。精神病患者处于正常精神状态时，由本人签字；若处于发病状态，首先由配偶签字，无配偶的，依次由父母、子女、监护人代为鉴字同意。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，以及在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，由经治医师提出处臵方案，填写知情同意书，科室主任签署

3

意见后，报医务科科长或院领导口头或书面批准，可以立即实施相应的医疗措施。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者被授权人签署同意书。

3. 对情绪不稳定的患者，或因患者年老、文化程度较低等因素影响其对治疗方案的理解，或估计以后可能不能亲自行使权力的病人，应由患者本人事先签署书面授权委托书，委托他人行使代理权。委托书应由患者和被授权人分别在相应栏目中亲笔签名，被授权人应向医院提交个人有效身份证明、身份关系证明材料复印件。若因病情危重导致患者无法进行书面或口头授权时，医务人员应当将患者的状况在病历中记载清楚（要写明因××原因不能行使知情权），由患者近亲属或其法定代理人行使知情同意权，并履行相关义务。

4. 有些病人可能会因为涉及保险报销等问题而隐瞒事实，造成误诊，因此对患者口述的重要病史，如现病史、既往史、过敏史和家族史书写完成后必须让病人在下方签字认可。对此签名，医师要引起足够重视，不要流于形式，一定要求患者认同后签字。

5. 患方拒绝签字时，经办医师应如实在病历中记录所见、所闻、所交待的内容及时间、地点及参加人员等情况，由2位以上的医务人员签字。注意记录第三方证人：其他患者或家属、警察。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。诊疗过程中发现新的过敏药物时，应及时用红笔记录于“药物过敏史”一栏，且注明日期、时间并签名。

4

第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

1. 中医论治：记录治法、方药、用法等。

2. 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 3. 进一步检查措施或建议。

4. 饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

1. 上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。

2. 体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。 3. 简要的辨证分析、补充诊断、修正诊断。 4. 各种诊疗措施的改变及其原因。 5. 医嘱应详细，杜绝“续用药”、“治疗同前”此类医嘱。同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。

6. 三次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。

7. 持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。

第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（一）对各种医嘱、病情记录、会诊、抢救或死亡时间等应记录无误。

（二）对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。

（三）法定传染病应注明疫情报告情况。

（四）诊断证明、病假证明、须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上。

（五）知情同意书粘贴在相应病情记录下方的空白处（知情

5

前准备已完成”。

2. 重点针对患者病情，讨论目前医疗水平的限制，以及各种治疗方案(包括手术方法)的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜患者的手术方法的理由。手术方案应明确具体，要充分记录术中可能出现的意外情况并制定详细的防范措施。

3. 毁损性、致残、致畸、新开展的手术应有术前讨论记录。重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。

4. 应具体、详细记录每个人的发言内容，不能只记录综合意见。手术者、助手和麻醉医师必须要有发言记录。发言顺序一般应依职称由低到高。讨论中发言顺序有穿插或有不同意见可如实记录。参加术前讨论而未发言者不宜写“其他人员无不同意见”。

5. 须有记录者和主持人双方签名。

6. 术前讨论记录应在术前72小时内完成。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

1. 麻醉记录单的基本项目应与病历保持一致，血型与输血单保持一致；术后诊断、手术名称与手术记录保持一致；麻醉小结内容齐全，签名齐全；不能省略书写“见手术记录”。

2. 记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压等。

3. 重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对患者各重要器官或系统产生重大影响的操作，如气管插管等。

21

4. 麻醉期间特殊或突发情况及处理；如抢救患者时书写抢救记录。

5. 术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的麻醉同意书，并记录理由。

6. 除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡实行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。

7. 麻醉记录单的原件归入病历，复印件留存在麻醉科。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名（包括外请专家手术时）。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

1. 记录内容：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，麻醉情况，采取切口种类及范围；打开X腔应记录术中探查情况及主要病变部位、大小、外观、质地、部位、与周围脏器的解剖关系，肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况；如与术前诊断不符时应详细叙述；手术方式和主要步骤，包括切除范围、吻合方式、所用缝线等；记录术中失血量及补血、补液量；记录手术困难程度及有无意外发生，台下指导医师的姓名、职称及具体指导意见，对意外采取何种措施，抢救经过及抢救用药；术中、术后病人情况，生命体征；关胸、腹腔、颅等前检查敷料及器械情况；引流管情况，包括材料、数目、位臵；切下的标本是否送病理检查。

2. 如改变原手术计划，术中更改术式，需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

3. 术中使用特殊物品说明书，内臵物各种证书必须粘在手术记录中。

4. 一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

5. 从法律角度讲，手术由谁承担术者的角色，应由谁据实书写。

22

一旦出现医疗纠纷争议，术者必须承担法律责任，要对手术记录的真实性、准确性全面负责，第一助手没有能力替术者承担不必要的法律责任。因此，术者不论年资高低，职称/职务高低，都应依法亲自书写手术记录。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

1. 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

2. 术中用药、输血时，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3. 手术安全核查必须依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认后，分别在《手术安全核查表》上签名。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

1. 手术清点记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。

2. 术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（病案号）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。

3. 手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉

23

伯数字以“+”号相连。

4. 清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

5. 手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。

6. 手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。

7. 手术毕，由巡回护士将手术清点记录单臵于患者病历中送回病房。

8. 各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术清点记录单相应栏目或背面。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

1. 书写时第一行左顶格书写日期和时间，其后居中注明“术后首次病程记录”之标题。另起行空两格书写上述内容，包括有无引流，何种引流，具体部位及数量，以及术中和术后病人生命体征等。

2. 术后首次病程记录与手术记录若不是同一人书写时，要注意所写内容应一致，意见不一时及时沟通。

3. 术后前3日（不包括手术当天），每日至少记录1次病程记录，应特别标明为术后第几天。1日有2次病程记录时，除日期外还要记录时间。

4. 要反映患者术后病情恢复变化情况，包括病情变化，伤口情况，引流管通畅否，引流液数量、性质，排尿次数及尿量，排气排便否，有无继发感染迹象，输血、补液量，有无医院感染和并发症及其预防治疗措施等，以及拆线、拔管、更换敷料、换药的情况及时间，手术者或上级医师查房时的指示及更改医嘱等详细记录。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单

24

页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。

1. 入院情况：患者主诉、入院时重要病史、阳性体征、重要阳性化验及特殊检查结果、入院诊断。

2. 诊疗经过：病情变化；入院后特别的检查结果；治疗情况及效果，特殊药物的名称、治疗起始日期及剂量；手术/操作及病理情况。

3. 出院情况：应描述出本次住院经过诊疗后患者的疾病预后状态，出院时达到的状况。出院前的体检阳性体征及化验结果，应有入院时的主要症状和体征变化程度的记录，手术病人应有术后伤口情况、有无引流管、石膏及否。各诊断的治疗结果，不能简单写为“经治疗痊愈或好转出院”等，转院时要注明原因。

4. 出院诊断：按主次顺序写全，并与病历首页相一致。 5. 出院医嘱：除了如何休养、饮食等有关康复治疗的指导意见以及出院带药（主要用药应写明名称、剂量及用法，并注明带药总量）和重要注意事项外，必须文字告知出院后首次复诊或换药、拆线的具体时间或出现什么情况及时随诊。如果病理报告未归，必须告知病人一周后取病理结果。

6. 出院记录应一式两份，原始页归入病历，复写页交患者或其近亲属。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

1. 患者死因不能确定或患方对患者的死因有异议的，必须向患方明确提出尸检的要求，告知法律相关规定（尸体解剖决定权、

25

等于或低于包装量的实际使用量书写；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。

（十三）会诊、出院、转科等医嘱书写在临时医嘱单上。 第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

（一）凡医嘱有检查申请者，应有相应的检查报告单。 （二）报告项目应与送检或申请检查项目一致；标准检验报告单应同时附有正常参考值；影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断；使用规范的术语，描述与诊断相符，无涂改；严禁书写“此改变可能系xx所致”等推论性语言；检查与报告时间标示清晰；检验“危急值报告”的申请/标本采集/报告的时、分标示准确。

（三）诊断报告应由执业医师签发，符合报告时限；计算机打印的各种报告单，必须有报告人的亲笔签名。

（四）所有死亡患者应有心电图平线的报告单。 （五）辅助检查报告单回报当日应张贴在病历中。辅助检查报告单应依报告日期先后叠瓦式粘贴于“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5～1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在上面用蓝黑墨水笔或者碳素墨水笔标注日期、项目（异常用红墨水笔标注）。

（六）心电图、Ｘ线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期臵于“特殊检查报告粘贴单”之前，不粘贴。

（七）出院时化验报告单要用红线封档。

第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章 打印病历内容及要求

31

第三十二条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十三条 打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。对打印病历文档的排版统一要求如下：

纸张：A4纸，纵向（横向）；页边距：上2 （1）厘米，下2（1）厘米，左2.2（1.8）厘米，右2（1）厘米；字体：标题-黑体、二号、加粗；副标题-仿宋GB2312、三号、加粗；正文-仿宋GB2312、四号；段落：对齐方式-两端对齐；特殊格式-首行缩进2字符；行距-固定值24磅。

第三十四条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 住院病案首页书写内容及要求

第三十五条 首页涉及病人身份识别、病案管理、医疗统计、资料检索、科研随访及医院管理等项工作的顺利进行,所以各项均要认真填写完整、准确,不得漏项和编造。应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发?2001?6号）的规定书写。

（一）门诊诊断：以住院证上医师填写的诊断为依据，只填写第一诊断。

（二）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房确定的诊断，只填写主要诊断。

（三）入院后确诊日期：指病人住院以后被明确诊断的具体日期。出院时仍未确诊的可以不填写确诊日期。

（四）出院诊断：指病人出院时所做的最后诊断，包括中医病、证诊断和西医疾病诊断。

1. 主要诊断

指住院期间所治疗的主要疾病，以对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病为主要诊断；多种疾病同时存在，程度相似，选本科或手术或花精力多、费用多者为主要诊断。对已治和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病为主要诊断。对于复杂的诊断，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某

32

种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。

1.1 疾病诊断填写顺序

本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后；对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。

如:冠状动脉硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、心绞痛应选择急性前壁心肌梗死为主要诊断；慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病，应选择慢性肺源性心脏病为主要诊断；慢性支气管炎急性感染、肺气肿、慢性肺源性心脏病，应选择慢性支气管炎急性感染为主要诊断。一产妇因宫缩乏力、持续性枕横位致梗阻性分娩剖宫产，持续性枕横位致梗阻性分娩为主要诊断，宫缩乏力作为次要诊断。

1.2 妇产科疾病主要诊断选择原则

1.2.1 人工流产或自然流产伴绝育者，选择绝育为主要诊断;分娩伴绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断;以流产为结局的妊娠，选择流产为主要诊断;若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要诊断编码。

1.2.2 当孕产妇有多种情况分不出轻重时，以分娩中出现的情况为主要诊断，突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。

1.2.3 当产科患者进行了某种操作，如剖宫产，产钳分娩。此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。

1.2.4 妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向妇产科求医，就应以此合并疾病为主要诊断，他科疾病为辅助诊断。

1.3 恶性肿瘤的主要编码的选择

33

1.3.1 原发性肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发性肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。

1.3.2 未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。

1.3.3 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如系首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发性肿瘤。如果再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。

1.4 诊断名称应确切、完整，不能过于笼统

不能将症状、未治病、术后状态和并发症作为主要诊断，如“肝癌术后”。不能把疾病名称写成症状、体征、检查结果，如“肝脏占位”、“肺部阴影”等。疾病名称不能简写，如“慢支炎”、“上感”、“冠心病”。一个疾病诊断不能分成二个诊断，如“十二指肠球部溃疡并穿孔”写成“上消化道穿孔”及“十二指肠球部溃疡”。诊断过于笼统，如“颅脑损伤”：未明确损伤的部位及组织器官，是头皮、颅骨还是脑，损伤的原因和性质也不明确；“心肌梗死”：“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”及其具体的部位不清楚。

2. 其它诊断：指并发症（含手术、麻醉）和伴随症。

手术并发症: 指由于消毒隔离无菌操作不严密、手术操作不规范及病人机体反应等原因,引起手术病人的切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹甚至组织损伤均称之为手术并发症，包括麻醉造成的一切并发症。术后出血、休克、切口裂开、血肿等属于早期并发症；手术瘢痕、截肢残端反应为晚期并发症。临床经治医师要如实将手术并发症记录在病案首页，不得隐瞒、漏记。

（五）出院情况

1. 治愈的标准是症状完全消失、阳性体征转阴。最常见的问题是医生为了追求治愈率，把次要诊断列为主要诊断，或把那些明显不能治愈的病例或难以治愈的慢性病如高血压病、慢性支气管炎、糖尿病判断为治愈。

2. 病人死亡只在病历首页上主要诊断方格内划“?”，其它诊断一律不用划。

3. 其它: 包括病人入院后未进行治疗的自动出院、转院、逃

34

费、拘捕、产科和计划生育、入院24小时内出院、其他原因而离院的病人。

（六）损伤和中毒外部原因

医师在收集病史时,注意不要遗漏这方面的资料,也不能笼统填写“车祸”、“中毒”、“外伤”,应将具体时间、详细地点、原因（如意外触电、房子失火、意外的机械性窒息、坠落物体的意外撞击、房屋着火倒塌、翻车、撞车、药物中毒、食物中毒、药物误服、误服农药中毒、他杀、服毒自杀、自伤、锐器刺伤、劈柴误击、车门夹伤、意外跌伤、从树上或高处坠落、理化损伤等）及经过详述清楚。

（七）医院感染

指病人在医院内48小时后获得的感染, 如: 胃肠道感染; 术后伤口、皮肤感染; 针刺部位感染等, 不包括入院时已存在的感染及潜伏期内疾病。医院感染是评价医院管理水平和医疗质量的重要标志。但医院感染往往出现漏报现象，如发现主要诊断与其它诊断出现明显的病情变化，就要注意医院感染发生的可能性，如儿科病人是支气管肺炎入院，而住院期间却出现急性肠炎;或因胃溃疡住院又出现泌尿系感染等。当医院感染成为主要治疗疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。

（八）药物过敏

写明确药物的名称、过敏的表现：是皮试阳性、输液过程中过敏、还是出现皮疹等。无药物过敏者，不能填“无”，要填“未发现”。

（九）抢救和抢救成功次数

1. 慢性消耗性疾病（如肿瘤晚期、老年脑血管病等）患者的临终前救护,不按抢救计算。

2. 抢救病人必须有抢救措施和设备，没有不算抢救。

3. 每次抢救都要有抢救记录和病重（病危）患者护理记录，无记录者不按抢救计算。

4. 对急、危重患者连续抢救, 使其病情得到缓解,计算一次抢救成功。

5. 经抢救的病人,病情平稳24小时以上再次出现危急情况进

35

行抢救则按两次抢救计算。

6. 如果病人有数次抢救,最后一次抢救无效死亡,则前几次抢救按成功计算,最后一次抢救按失败计算。

（十）手术操作名称

手术分类是以解剖部位为轴心，不同的解剖部位其手术编码不同。应按“手术部位（范围）+术式+手术入路+特殊器械和方法+手术目的+疾病性质”填写。如肌腱缝合术，应填写手术部位、肌腱的名称;疝修补术，应写出手术所在的具体解剖部位，是腹股沟斜疝、直疝还是股疝。

（十一）医师签名

1. 医师签名应正楷签字，清晰签署全名。

2. 科主任、主任（副主）任医师、主治医师、住院医师、进修医师、研究生实习医师、实习医师、编码员。

3. 上级医师可以代替下一级医师签名，下一级医师不能代替上级医师签名，同一级医师不能相互签名。

4. 签名要能体现三级医师负责制，三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师。

5. 病人出院时主治医师要负责审查病历全部内容和签名的工作；病人出院时专业组主任或科主任要全面检查、审校病历内容并在病历首页中“科主任”栏中签名。

6. 科主任有特殊情况可由科主任指定相当职称医师代签，签名后表示病历已经完成并可归档。

第六章 其 他

第三十六条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

（一）特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断治疗活动：

1. 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

2. 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。

3. 临床试验性检查和治疗。

4. 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

（二）特殊检查项目包括：胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹

36

腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等。

（三）特殊治疗项目包括：输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等。

第三十七条 专科专病需要设计的表格式病历，必须要提供相应的表格式病历设计依据，送医院病案管理委员会审查通过，到医务科备案后实行。

第三十八条 住院期间病历排列顺序和出院后病历装订顺序按照2000年版国家中医药管理局《中医病案规范》要求执行。

第三十九条 本实施细则自印发之日起施行。

37

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/gb87.html