临床病案讨论

第五篇 临床病案讨论

病例1.

男性，67岁，既往有高血压病病史25年。

尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均质红染，管腔狭窄。 分析题：

请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？ 参考答案：

该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染）、心肌肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深）、心肌萎缩（心肌细胞体积缩小）、病理性色素沉着（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心肌细胞间）。肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。

病例2.

患儿，5岁，10天前被自行车撞及右小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第3天体温升高达39℃。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见效果。第6天，左足拇指呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地医院就诊，行左下肢截肢术。

病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色线状的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。 分析题： ⑴所患何病？

⑵其发生机制是什么？ 参考答案： ⑴左足湿性坏疽

⑵撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，同时也阻碍了静脉血液的回流，细菌大量繁殖并产生毒素，出现全身中毒症状，细菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色。因含液体较多，故与正常组织分界不清。

病例3.

一青年男性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。分析题： ⑴致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？

⑵左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的发生机制是什么？

参考答案：

⑴致右小腿静脉血栓形成的可能因素：①风湿性心脏病（心血管内膜损伤）；②术后卧床休息(血流缓慢)； ③脾破裂导致大量失血，术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性增加)

⑵肺出血性梗死，与前者有联系，肺内病变的发生机制包括：1）右小腿静脉血栓形成后容易脱落，随血流回流至右心，通过肺动脉输出引起肺小动脉阻塞是引起梗死的先决条件 2）患者患有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，容易导致肺静脉淤血是出血性梗死发生的重要条件3）肺脏具有组织疏松和双重血液循环的特点是出血性梗死的两个先决条件。

病例4.

患者男性，15岁，因左股骨下端（近膝关节处）骨肉瘤（发生于骨组织的恶性肿瘤）而行高位截肢术。术后一直卧床。术后半个月时由家长搀扶下床活动。患者用其右腿试行跳动几步后突然跌倒在地， 呼吸和心跳当即停止。经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论：

（1）本例患者突然死亡的首位可能原因？：

（2）按该首位死因推测本例患者如此突然死亡的有关病理条件？

（3）按该首位死因推测本例患者于死后剖验时有可能检见的最重要的病变部位及其肉眼形态特点？

病例5.

患者女性，30岁，患风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄和关闭不全）多年，曾经数次左心衰竭。一年前，患者于妊娠九个月时发生左心衰竭住院，住院治疗两周余，左心衰竭缓解，因胎儿宫内窒息而行剖腹产术。术后患者全心衰竭，并在手术后5天，在床上用力排便时突感左胸疼痛且随呼吸加重，呼吸困难加重，咳出血痰；X光胸片，显示左肺下叶有一块约3cm×4cm近似楔形的阴影，其尖端指肺门；查体时除原有的二尖瓣瓣膜病和左心衰竭的心、肺体征外，还在左肺下部区域听到胸膜磨擦音（提示胸膜发生了纤维素性渗出性炎症）。经积极治疗后，心、肺病情渐轻，但剖腹产时所致的腹部皮肤手术切口曾部分裂开（约长3cm），并继发感染，经多日换药后愈合，出院。最近两个月来，患者又因持续低热而再次住院。患者再住院后不久，曾有一次突发性剧烈腰痛和一过性血尿。同时左上腹、左季助部（脾区）疼痛；血液培养，有草绿色链球菌生长。临床诊断为“亚急性细菌性心内膜炎”。经相应治疗后，病情稍好转。于再次住院后两周时，患者突然左眼失明，随即又出现左侧上、下肢瘫痪（左侧偏瘫）和昏迷，经抢救无效死亡。[自学《病理学》教材中有关“心瓣膜病”和亚急性感染性心内膜炎的内容]

根据已学过的病理学知识，并参考有关教材的内容，讨论：

（1）患者自剖腹产后至死亡的这一年期间，身体有关部位可能发生了哪些病变？（不讨论风湿性心瓣膜病的病变）

（2）这些病变在发生和发展上的因果联系？ （3）这些病变的可能结局

病例6.

张某，男，45岁，双下肢间歇性疼痛5年，近半年来双下肢末端坏死，呈黑色，较干燥。试分析该患者下肢所发生的病变并分析其原因。 参考答案：

该患者下肢病变为干性坏疽。其原因可能为：①该患者下肢间歇性疼痛可能为动脉血管阻塞，

逐渐造成下肢末端的缺血性坏死。②由于下肢静脉回流通畅，再加上体表的蒸发，故病变部位较干燥。③腐败菌感染后产生硫化亚铁，故局部呈黑色。所以该患者属于典型的足干性坏疽。

病例7.

张X，男，12岁，两周前左侧面部长一疮疖，肿胀疼痛，数天后，被其母用针扎穿并挤出脓性血液。两天后发生寒战、高热、头痛、呕吐，经治疗未见好转，且病情加重，昏迷抽搐而人院。 体检：营养不良，发育较差，神志不清，T39℃，P140次／分，R35次／分。面部有一2cmX3cm的红肿区，略有波动感。

化验：白细胞总数：22X109/L，中性粒细胞：0．87。血培养金黄色葡萄球菌阳性。 人院经抢救无效死亡。

尸检摘要：发育、营养差，面部有一2cmX3cm的肿胀区，切开有脓血液流出。颅腔：大脑左额区有大量灰黄色脓液填充，脑组织坏死，有4cmX4cmX5cm的脓腔形成。 切片观察：脑组织坏死，大量中性粒细胞浸润，并见肉芽组织。 讨论题：

⑴根据资料对本病例作何诊断? ⑵本例脑部病变是怎样引起的? ⑶从本病例中应吸取什么教训? 参考答案：

⑴该患者因感染金黄色葡萄球菌而发生脓肿和脓毒败血症.

⑵脑部病变是因感染的金黄色葡萄球菌入血后在血液中繁殖和扩散,然后栓塞于脑部毛细血管所引起.

⑶应从中吸取的教训是有病及时就医,寻找最适合的治疗方法及时治愈.

病例8.

王XX，男性，32岁，农民，因右小腿肿胀疼痛两天就诊。两天前右小腿轻微擦伤出现疼痛，自己在家拔火罐，贴伤湿止痛膏未奏效，小腿部出现明显红肿，继而蔓延到右侧大腿，随到医院诊治。体检：T38．4℃，P88次／分，R26次／分，Bpl6／10kPa(120／75mmHg)。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染。腹部平软。右侧腰部轻度红肿，右侧大腿、小腿明显肿胀，颜色暗红，皮温稍高，膝关节活动受限。实验室检查：WBC 18X109／L，N 0．90，尿和大便常规检查未见异常。治疗经过：人院后积极抗感染治疗，采用大剂量抗生素静脉滴注。入院当晚，病情恶化，病人出现烦躁不安，面色苍白，出冷汗，四肢冰凉，脉搏细弱，血压8／4kPa(60／30mmHg)，随即心跳停止，抢救无效而死亡。 尸检所见：

青年男尸，发育正常，营养良好。右侧腋窝下可触及肿大淋巴结3枚，右侧腰部大片红肿，右侧大腿及小腿明显肿胀，暗红色，张力增高，周径比左侧分别增大5，4cm和3．8cra，足部出现轻度肿胀。切面可见血性液体渗出。腹腔内可见少量淡黄色液体，胸腹腔各脏器外观未见异常。镜检：心肌细胞轻度肿胀，横纹消失，胞浆内可见少量红染颗粒。肝细胞轻度肿胀，可见多量粉染颗粒，部分肝细胞内可见圆形空泡，肾近曲小管上皮细胞肿胀，刷状缘消失。右侧腋窝淋巴结内可见充血水肿以及大量中性粒细胞浸润。各器官组织均可见明显的血管扩张充血。右侧大腿和小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，肌纤维之间空隙增大，在肌纤维之间和脂肪组织中可见大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死，阴囊和腰部病变基本同上。

讨论题：

⑴根据尸检材料，作出病理诊断，并找出诊断依据。 ⑵结合病史讨论疾病的发生发展过程和死亡原因。 参考答案：

⑴该患者患的是蜂窝织炎,诊断依据:①感染部位由右小腿弥漫至其他部位:右侧腰部大片红肿，右侧大腿及小腿明显肿胀，足部出现轻度肿胀,腹腔内可见少量淡黄色液体，右侧腋窝下可触及肿大淋巴结3枚，②疏松结缔组织内明显水肿及大量中性粒细胞弥漫浸润:足部出现轻度肿胀,右侧大腿和小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，肌纤维之间空隙增大，在肌纤维之间和脂肪组织中可见大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死，③局部淋巴结肿大:右侧腋窝下可触及肿大淋巴结3枚,右侧腋窝淋巴结内可见充血水肿以及大量中性粒细胞浸润.

⑵疾病的发生发展过程和死亡原因:右小腿擦伤而感染溶血性链球菌,既而细菌通过组织间隙和淋巴管道扩散,弥漫至右侧大腿及足部、腰部皮肤和腹腔、心肝肾和右侧腋窝,使右侧大腿和小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，并有大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死,腹腔内出现少量淡黄色液体(即脓液)，肝细胞发生脂肪变性,心肌细胞水肿,肾近曲小管上皮细胞肿胀变性，右侧腋窝淋巴结肿大,外周血白细胞明显增多,单核巨噬细胞系统增生.但因所感染细菌迅速繁殖扩散,虽用大量抗感染药物也不能解除已有的全身中毒症状而死亡。

病例9.

女性，36岁，腹痛、腹泻，最初为稀便，以后为粘液脓血便，偶见片状灰白色膜状物排出。病人有里急后重感。 分析题：

⑴病人患的是什么病？

⑵病人大便内为何出现灰白色膜状物？其主要成分有哪些？ 参考答案

⑴患的是痢疾

⑵由于其肠黏膜上患纤维素性炎,灰白色膜状物是因其渗出物而成。其主要成分包括渗出的纤维素，白细胞，坏死的黏膜组织等。

病例10.

周某某，女，20岁，学生。 主诉 转移性右下腹疼痛24小时。

现病史 24小时前突发上腹及脐周持续性疼痛，阵发性加剧。曾服“止痛片”。效果不佳。继而疼痛转移到右下腹部，并呕吐一次，呕吐物为清水伴少量粘液。自觉畏寒、发热，遂来院就诊。

既往史 既往体健、无传染病史。

体检 T39 0C P95次/分，R20次/分 Bp13.3/10.6Kpa(100mmHg)。

心肺无明显明显异常，腹壁紧张，麦氏点压痛反跳痛明显。白细胞计数20X109/L，中性粒细胞90%。

入院经过：入院后在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。切口一期愈合，7天后出院。

病理检查：阑尾一条，长8cm，明显肿胀，末端膨大，直径1.5cm 表面高度充血，覆以黄白色渗出物。切开阑尾腔内充满脓液。镜下见，阑尾壁各层均显著充血、水肿，有大量中性白细胞浸润，粘膜坏死。腔内可见大量脓细胞聚集，浆膜面可见大量纤维素渗出。

1、患者阑尾发生什么病：

A 急性蜂窝织阑尾炎 B 出血性阑尾炎 C 坏疽性阑尾炎 D 急性阑尾脓肿 2、阑尾炎基本病变以哪一项为主：

A 变质性炎 B 渗出性炎 C 增生性炎 D 以上都是 3、患者血液白细胞显著升高，说明炎症是：

A 局部感染 B 全身感染 C 腹腔感染 D 麦氏点感染 病例11.

男，23岁，右 趾跌伤化脓数天，畏寒发热2天，曾用小刀自行切开引流。入院当天被同事发现有高热，神志不清，急诊入院。体检检查：体温39.5℃,脉搏130次/min，血压10.7/6.7kPa,急性病容，神志模糊；心率快、心律齐；双肺有较多湿性 音；腹软，肝未扪及；全身皮肤多数淤斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。实验室检查：红细胞2.5×1012/L,白细胞25.0×109/L,其中中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。 入院后即使用大量激素、抗生素、输血2次，局部切开引流。入院后12小时血压下降，休克，病情持续恶化，于入院后第3日死亡。

尸体解剖发现：躯干上半部有多数皮下淤斑散在，双膝关节有大片淤斑，从右足底向24cm皮肤呈弥温性红肿， 趾外侧有一1.5cm之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖，皮下组织出血。双肺体积增大，重量增加，曾遍充血，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色米粒大小的脓肿，肺切面曾遍充血，有多数出血性梗死灶及小脓肿形成；支气管黏膜明显充血，管腔内充满粉红色泡沫状液体。全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。心包脏层、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。在肺及大静脉血客内均查见革兰阳性链球菌及葡萄球菌。 请回答：

（1）死者生前患有哪些疾病（病变）（根据病史及病理解剖资料作出诊断）？ （2）这些疾病（病变）是如何发生、发展的？ 参考答案：

（1）右 趾化脓性炎，脓血症。

（2）创伤→感染→化脓性炎→血道播散→脓血症。

病例12.

一名患急性化脓性中耳炎的小儿，未得及时、有效治疗，持续一段时间后，突然高热、寒战、头痛、呕吐、继而谵妄、惊厥、以至昏迷。查体发现“脑膜刺激征“（即颈强直、克氏征阳性、布氏征阳性等）；腰椎穿刺时，脑脊液压力增高、脓性、蛋白定性强阳性。脑脊液离心后涂片镜检：发现葡萄球菌。外周血细胞计数达18×109/L，其中，嗜中性白细胞占90%。死后剖验：发现颅底脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎和颞叶内脑脓肿。 根据已学过的“炎症“有关理论，并自学《耳鼻喉科学》”中耳炎“和《病理学》“脑膜炎”、“脑脓肿”等有关内容以后，讨论：

（1）本病例由最初的“化脓性中耳炎”发展为“脑膜炎”和“脑脓肿”的病理演变过程： （2）本病例颅内病变的肉眼和镜下形态。

病例13.

一青年男性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大

的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。分析题： ⑴致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？

⑵左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的发生机制是什么？ 参考答案：

⑴致右小腿静脉血栓形成的可能因素：①患者外伤性脾破裂手术使血管内皮细胞的损伤 2②术后卧床休息使血流缓慢 ③术后恢复新生大量血小板使血液凝固性增加

⑵左肺可能是慢性肺淤血。与前者有关。因病人有风湿性心脏病，其心肌收缩力减弱，心输出量减少，导致肺静脉回流受阻。再加上二尖瓣狭窄，使左心房血液不能充分流入左心室，血液淤积于左心房内，使其压力升高，导致静脉回流受阻。两者一起引起肺淤血。 外伤性脾破裂手术主要是造成患者大量失血，血液中出现大量幼稚血小板致血液凝固性增高 左肺可能出现肺出血性梗死，肺淤血是引起肺出血性梗死的一个重要条件

病例14.

女，68岁。主诉：5个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。3个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。胃肠透视发现胃小弯近幽门处有充盈缺损，B超显示肝脏有多个大小不等的强回声团。临床采用化疗和营养支持疗法。以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状。X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近凶猛，之间可见少年在模糊片状阴影。经抗感染治疗无效，入院后2个月死亡。

尸解所见（摘要）身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cmX3cm之溃疡，溃疡边缘不规则隆起，质硬，切面呈灰白色，溃疡底部凹凸不平，有出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样残暴巢，细胞异型性明显，多见核分裂像。肺：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚。镜下病变与肝脏内结节相同。双肺上下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶。镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。淋巴结：肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门及胃周边等处淋巴结肿大、变硬；切面灰白色。镜下病变与肝脏内结节相同。卵巢：双侧均有多数灰白色大小不等的结节，镜下所见与肝脏内结节相同。请分析：

⑴ 此患者的临床诊断、病理诊断和死亡原因是什么？ ⑵ 通过此例如何判断肿瘤的良、恶性？

⑶ 肿瘤对机体的危害有哪些表现？

⑷ 肿瘤的转移方式有哪些？此例表现如何？ 病例15.

高某，女，15岁。1年前开始出现左大腿间歇性隐痛，后转为持续性疼痛伴局部肿胀。半年前不慎跌倒，左下肢不能活动。

体检：左大腿关节上方纺锤锤形肿胀。X线检察诊断为左股骨下段骨质溶解，病理性骨折。经牵引治疗无效，行截肢术。

病理检查，左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分破坏，代之以灰红色、鱼肉样组织，镜检肿瘤细胞圆形、梭形、多边形。核大深染，核分裂象多见。细胞弥漫分布，血管丰富，可见片状或小梁状骨样组织。

患者截肢后愈合出院并予随访。出院后4个月出现胸痛、咳嗽、咯血，实验室检查血清碱性磷酸酶升高，截肢局部无异常。 分析题：

⑴患者左大腿肿块属什么性质病变？请根据病理特点做出诊断。

⑵局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的？截肢术后4个月，出现胸痛、咳嗽、咯血又如何解释？

参考答案：

⑴属肿瘤性病变。骨肉瘤伴肺转移。 ⑵肿瘤浸润神经致疼痛。破坏皮质骨致病理性骨折。截肢术后发生肺转移，引起胸痛、咳嗽、咯血。 病例16.

患者女性，60岁，进行性上腹部疼痛伴消瘦4月余，加重伴左锁骨上淋巴结肿大1月余，钡餐检查发现胃小弯充盈缺损，B超发现肝脏多发性占位，双侧卵巢肿大，表面有肿物，请分析：

⑴该患者最可能的诊断，其原发病灶在什么地方？ ⑵那些是转移病灶？通过那些途径转移到哪些部位？ 参考答案：

⑴原发病灶在胃，

⑵转移病灶在左锁骨上淋巴结、双侧卵巢及肝脏，转移途径分别为淋巴道、种植性转移及血道转移。 病例17.

患者女性，56岁。主诉 上腹部疼痛6个月，腹胀一个月。

现病史：患者于6个月自觉上腹部无规律性疼痛，并逐渐加重，食欲逐渐减退，时而黑便，服用治疗“胃溃疡”的药物无明显效果；近一个月来上腹部胀痛加重，并有肝区不适，曾有黑便。患者自发病以来显著消瘦，乏力；近一个月来有时咳嗽，偶尔痰带血丝。 过去史：患者的8年来经常进食后觉上腹部疼痛，曾做上消化道钡餐X线造影、胃镜 检查。胃粘膜活检：病理诊断为“符合（胃小弯）慢性溃疡；（胃窦）重度慢性萎缩性胃炎、中-重度肠化并中—重非典型增生。”一年来胃痛持续，食欲差，消瘦，无力，曾有多次黑便。

查体：一般情况差，明显消瘦、衰弱、贫血貌，低热，血压偏低，呼吸较急促。于左锁骨上处可触及蚕豆大淋巴结，较硬、固定、不痛。腹部稍隆起，腹水征阳性，剑突下饱满，可触及鸡蛋大肿块，肝脏稍大。指肛检查：于直肠前凹可触及栗子大肿物，稍硬、固定。直肠镜检查：无异常发现。妇科检查：盆腔双侧皆可触及拳头大肿物，质硬，考虑为双侧卵巢肿物。 胸部X线照片：两肺可见多发、散在、大小较一致、边界较清楚的结节状阴影。 胃X光钡餐造影检查：于胃幽门窦前壁可见一个约4cm×3cm×3cm的边界不齐的充盈缺损区域，边缘略呈堤状隆起，中央区凹陷。

胃纤维内窥镜检查： 于近小弯侧的幽门窦前壁处呈现弥漫性增厚区域，约6cm×5cm，灰白色，较硬、粘膜皱襞粗大、蠕动消失；于近胃壁增厚区的中央处形成火山口样溃疡，其内径约3cm，底部较多坏死并有出血。于病变胃粘膜区域，多处咬取组织送病理科进行活组织检查（活检）。胃粘膜活检病理诊断：粘液性腺癌，低分化（印戒细胞癌）,侵及浆膜层,淋巴管和小静脉的腔内含有癌细胞栓子.胃液和腹水脱落细胞学检查：查见肿瘤细胞,多为印戒样肿瘤细胞。

住院经过:患者入院后采用支持疗法和抗肿瘤化学药物治疗,病情继续恶化,呈现恶病质.住院后三个月余,患者又突然排泄黑便,血压下降至50/30mmHg。经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论：

⑴本例患者于尸体剖检（尸检）时，有可能在哪些部位发现哪些相关的病变？ ⑵本例患者的原发性病变是什么？该原发性病变与其他病变有何联系（即该原发性病变是如何发生发展的）？

⑶分析本例患者的死亡原因。 参考答案：

⑴尸检时可发现的病变：左锁骨上方淋巴结肿大，两肺内有多处癌巢，胃小弯及幽门等处有溃疡、出血、坏死，肝脏肿大并伴有癌巢形成，卵巢内有癌细胞形成的肿块，淋巴管和小静脉内有瘤栓．

⑵本患者的原发性病变是慢性胃炎、胃溃疡及胃黏膜增生．接着胃黏膜细胞增生癌变，随淋巴道转移、血道转移、种植性转移进入淋巴结、肝脏、肺和卵巢，引发相应部位的癌变． ⑶死亡原因：癌细胞在体内形成大范围的转移，严重破坏器官的正常结构和功能。 病例18.

患者女性，30岁，20年前在一次“感冒、咽痛”后大约一个月时，自觉膝、踝等大关节游走性疼痛，发热，进而因出现心慌、气短而第一次住院。当时查体：体温38℃。咽红，扁桃体肿大，心率108次/分，呼吸急促：膝、踝关节轻度红肿；四肢内侧皮肤和躯干皮肤可见散在的“环形红斑”；肘、膝、枕后等处可触及多个皮下小结，较硬，无压痛；心界扩大，心音较弱，听到心包摩擦音，血沉32mm/第一小时（正常值：0-20mm/第一小时），血清抗链球菌溶血素O：600单位（正常值<500单位）。经水杨酸类药物、肾上腺皮质激素和抗菌素等治疗后，病情缓解，出院。出院后，关节肿痛等间断发作。

患者于6年前，逐渐出现活动后心慌、气短，偶尔夜间阵发性呼吸困难、不能平卧，因而再次住院。查体：端坐呼吸，双侧面颊潮红，口唇青紫，颈静脉怒张；心率115次/分，心律不齐；心尖部（二尖瓣听诊区）听到明显的收缩期吹风样杂音和比较响亮的舒张期隆隆样杂音；肺内可听到湿性罗音（水泡音）；X线胸片显示心界向两侧扩大；肝肿大（其边缘在肋

下缘2cm处触及）；下肢中度水肿。给予西地兰、洋地黄药物和有关支持疗法等后，病情缓解，出院。

患者于一个月前因发热、心慌、不能平卧数日，并突然左眼失明一天而第三次住院。查体：心率快，心律不齐，呼吸急促，体温39℃；胸前壁皮肤散在多个小出血点；心脏杂音同前；血常规；血红蛋白80g/L,白细胞18×109/L，嗜中性白细胞（PMN）占86%。血培养：有草绿色链腰疼。于第三次住院后半个月时，突然右侧偏瘫，昏迷，经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论：

（1）本例患者在20年间三次住院各患什么病症？这此病症之间的联系如何？ （2）本例患者20年前首次发病时，其心脏会呈现什么病变？皮下病变如何？

（3）本例患者死后剖检时，会在哪些器官、组织内发现一些什么病变？并思考这些病变的病理与临床联系。 参考答案：

（1）第一次得的是风湿性关节炎 第二次得的是慢性心瓣膜病 第三次患的是亚急性感染性心内膜炎

患者有风湿性关节炎，风湿活动，累及到心，发生慢性心瓣膜病，草绿色链球菌易侵袭有病变的心瓣膜，发生亚急性感染性心内膜炎。

（2）20年前的心脏发生风湿性心外膜炎，从心包摩擦音（绒毛心的听诊音，此为干性心包炎）；皮下产生皮下结节，质硬，活动，无痛，结节中央为大片纤维素样坏死，外周有风湿细胞呈栅状排列，伴有淋巴细胞浸润，形成不典型风湿小体。

（3）可在皮下发现Osler小结，心内膜发现疣状赘生物，血管内发现血栓。 病例19.

男，63岁，心前区疼痛8+年，加重伴重度呼吸困难10小时。入院前8+年感心前区疼痛，多于劳累、饭后发作，可自然缓解。入院前2月，痛渐频繁，且于休息时也可发作，每次发作时均感轻度呼吸困难。入院前10小时，睡眠中突感心前区剧痛，向左肩、臂放射，且伴有呼吸困难，咳出少许粉红色痰液，来院就医。体格检查：体温38.5℃，脉搏128次/分，呼吸30次/分，血压10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，慢性重病容，端坐呼吸，口唇及指甲发绀，皮肤湿冷，双侧肺底部可闻及湿鸣，心界向左扩大，心音弱、律齐，肝、脾（-）。实验室检查：红细胞4.8×1012/L，白细胞20×109/L，其中中性粒细胞占0.85。入院后经治疗，病情有所好转，但于入院后第26天，病人突感心前区疼痛难忍，面色苍白，抢救无效，呼吸停止，心脏停搏。请讨论：

⑴死者生前患何种疾病？死因是什么？

⑵尸检时，可发现心、肺等脏器有哪些病变？ ⑶如何解释临床症状和体征？ 参考答案：

⑴死者生前患有冠状动脉粥样硬化，心绞痛，急性心肌梗死。死因是急性左心衰竭。 ⑵尸检可发现：①心 左冠状动脉粥样硬化，左心室前壁等心肌梗死；②肺 急性肺淤血。 ⑶ ①冠状动脉粥样硬化→心绞痛（8+年）；②左心室心肌梗死→心前区疼痛难忍；左心室心肌梗死→急性左心衰竭→急性肺淤血→呼吸困难，咳出少许粉红色痰液。 病例20.

患者女性,58岁，已婚。12岁反复多次咽喉肿痛后出现膝、踝、腕等大关节游走性疼痛，此种情况曾反复发作多次。26岁进行婚前体检时，其心尖区闻及收缩期杂音，近5年来在活

动后有心悸、气促，近3年病情加重，并有四肢水肿，夜尿，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。 请回答以下问题：

⑴患者12岁时患的是什么病？

⑵26岁后患的是什么病？解释临床。 参考答案：

⑴患者12岁时患的是风湿病。患者反复多次咽喉肿痛，说明有咽喉部A组溶血性链球菌的感染。

⑵26岁后，患者有以下临床表现：心悸、气促、咳粉红色泡沫痰，四肢水肿。 患者26岁后患的是二尖瓣关闭不全。患者在12岁患风湿病时已侵犯到心脏，之后一直是风湿病处于静止期的慢性风湿性心脏病。在心尖区闻及收缩期杂音，可以判断是二尖瓣关闭不全。发展过程如下：二尖瓣关闭不全，在心室收缩期，左心室部分血液通过未关闭的瓣膜口返流入左心房，并在局部引起旋涡与震动，产生心尖区全收缩期吹风样杂音。左心房因容积性负荷加大，发生代偿性扩张肥大。在心室舒张期，大量血液涌入左心室，左心室容积性负荷也加大，引起代偿性扩张肥大。久之，左心房、室均可发生失代偿，出现左心衰竭，从而依次出现肺淤血、肺动脉高压、右心室代偿性肥大，进而失代偿，最终出现右心衰竭和全身静脉淤血。请解释临床：

心悸是由于二尖瓣关闭不全、肺功能不全等引起心脏反射性的心率加快导致的。 气促是由于肺淤血，肺功能不全引起呼吸加快导致的。

咳粉红色泡沫是由于肺淤血、水肿，红细胞渗出肺泡内引起的。 四肢水肿是由于右心衰竭，全身静脉淤血造成的。 病例21.

田X，28岁，女性，因心慌、心悸伴下肢浮肿十余年，加重15天，于94年3月6日急诊入院。

二年前患者有膝、肘、肩、踝等关节疼痛史，继而出现心慌、心悸、以剧烈活动及体力劳动后加剧，伴有下肢及面部浮肿，以后病情反复发作，经多次住院治疗。近半月来症状加重，因咳嗽、气促、吐铁锈色痰，左上腹胀痛而急诊入院。 过去史：经常有喉痛、扁桃体炎的病史。

体查：T 36.4℃ R18次/分 BPl00／70mmHg 心率120次／分。心率不齐。心尖区可闻及Ⅲ级收缩期吹风性杂音及舒张期隆隆性杂音，听诊心界扩大。

实验室检查：抗“0” 800μ(正常＜500μ)血沉40mm／hr(正常＜20mm／hr） 请回答：

⑴诊断是什么病，有何根据？ ⑵推测全身主要器官有何病变 病例22.

汪某某，女性，60岁

主诉：突然头痛、神志不清、左侧肢体活动不利1小时。

现病史：1小时前，患者于会议发言中，突然头痛，神志不清，跌倒在地，送医院途中出现尿便失禁，呕吐1次，无抽搐发作，左侧肢体不动。 既往史：高血压病3年。

体格检查：体温36.5℃，脉搏60次/分，血压26.7/14.7kPa(200/110mmHg)，呼吸16次/分，浅昏迷。面红赤，周身皮肤无出血点、瘀斑及血肿。两眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角

下垂。颈有抵抗。心律齐，主动脉瓣区第2心音亢进。双肺呼吸音清。左侧上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，Babinski征左侧阳性，脑膜刺激征阳性。

辅助检查：头颅CT见右侧壳核部位有4cm×5cm的、类圆形的、密度均匀的高密度灶。 诊断：急性脑血管病，壳核出血。 问题：

⑴患者患有何病？ ⑵.患者死因？

⑶根据患者现有症状分析患者疾病的发展、转归及死亡？ 病例23.

男性，50岁，教师，因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。患者有风湿病史三十余年，因心慌气喘三年，诊断为“风心、二尖瓣双病变”，于四年前行二尖瓣置换术。入院检查：心脏扩大，心尖区舒张期杂音III级，死亡前夜，气急加重，出冷汗，咳出粉红色泡沫状痰，心电图示房颤。以后神智不清，血压下降，出现室颤，经抢救无效而死亡。 分析题：

⑴患者有风湿病史三十余年，心慌气喘三年，推测此时病人心及肺脏已发生哪些变化？ ⑵入院前二天出现双下肢麻木、疼痛，说明可能出现什么病变？怎样发生的？ ⑶临终前，患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰与上述病变有何关系？ 参考答案：

⑴慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化

⑵瓣膜赘生物形成并脱落导致下肢血管内栓塞出现双下肢麻木、疼痛与脑栓塞有关。 ⑶缺氧、心力衰竭表现为气急,咳出粉红色泡沫状痰。 病例24.

患者男，65岁，以“心前区压榨性疼痛伴大汗半小时”为主诉，于Ⅹ年12月8日6时30分入院。半小时前患者在用力排便时突然出现心前区压榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后无缓解，伴大汗、烦躁不安。入院后心电监护提示：V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高。立即给予吸氧、硝酸甘油静点、抗心率失常等治疗，病情缓解不明显，出现呼吸困难、咳嗽等症状，给予速尿、硝普钠等利尿剂和扩血管药物治疗，未见好转，抢救无效于当晚22时10分死亡。既往史：一个月前曾感胸部不适，活动后心悸、气短，到医院检查后诊断为“冠心病，心绞痛”，予扩冠治疗后症状缓解。 尸检摘要：

男性尸体，身长165厘米，肥胖体型，口唇、指（趾）甲紫绀。心脏重350克，左心室壁厚1.2厘米，肉眼颜色不均匀，右心室壁厚0.3厘米。左心室及室间隔多处取材光镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化，使管腔狭窄75%以上。 分析题：

⑴请说出该例的主要病理诊断。 ⑵指出患者的死亡原因。

⑶如果患者存活，机体将如何修复损伤部位？为什么？ 参考答案：

⑴该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死。根据：① 病史：有“冠心病、心绞痛”病史，有用力排便后心前区疼痛且服扩冠药后不缓解的临床表现。辅助检查：心电图V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高，提示广泛前壁心肌梗死。② 尸检：心脏肉眼颜色

不均匀，左心室、室间隔镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化。 ⑵致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面积心肌坏死使心脏收缩力显著减弱或不协调所致，最后导致患者死亡。

⑶梗死心肌由肉芽组织机化加以修复，最后形成瘢痕。因为心肌细胞属于永久性细胞。 病例25.

患者，男，45岁，干部。2年前出现头痛、头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。 分析题：

⑴做出病理诊断及根据？ ⑵分析各种病变的关系？

⑶试解释临床主要症状和体征？ 参考答案：

⑴高血压病缓进型。右侧脑桥出血。依据：高血压病史，剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（+）。 ⑵高血压－心脏肥大－心力衰竭；高血压－脑出血；高血压－肾功能不全。

⑶颅内压升高→剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血→右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪；心功能不全→双下肢水肿、颈静脉怒张；肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)→尿蛋白(+)。 病例26.

患者男性，58岁，河北省承德地区人，因两个月来间断性剧烈头痛、喷射性呕吐住院。患者重度吸烟30余年。近20年来，每年冬春季节剧烈咳嗽，咯白色粘痰或黄色脓痰。近10年来，常有大量脓痰或痰中带血，偶尔大口咯血。近5年来，于较大活动量后，自觉心慌、气短、并逐渐加重。一年前，胸部X线透视发现胸廓的扩张度和膈肌的活动度均降低；X线胸片显示肺容积增大，膈位降低，肺野的透明度增加，肋间隙增宽，肋骨近于水平走行，右下叶支气管灶性囊状扩张呈现蜂窝状，右肺下叶灶性不张。

住院后查体：呼吸急促、微弱、桶状胸、颈静脉怒张，下肢水肿，肝大；两肺底湿性罗音；颅脑CT检查发现右颞叶有一直径约2.5cm的近圆形肿物。诊断为“脑瘤”，逐行开颅探查术。术中，切除小块肿物组织进行冰冻快速切片检查，病理诊断为“脑内转移性小细胞未分化癌，建议检查肺部。”手术后，床边拍摄X线胸片，发现右肺门有一不规则形肿物阴影伸入肺内，边界不清。患者于开颅术后一直处于昏睡状态，并现高热，两肺布满细小湿性罗音。于手术后10天经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论：

⑴本例患者20年前、10年前和5年前有可能各患何病？它们之间的可能联系？有关的病理变化及其与临床表现的联系？

⑵本例患者死前两个月以来的症状、CＴ检查、颅内肿物的病理学检查与手术前一年和手术后的Ｘ线胸片检查结果之间有何联系？提示在何部位发生了何种疾病？本例最后所患疾病的病理－临床特点如何？ ⑶本例患者的死因分析？

参考答案：

⑴分别为慢性支气管炎，肺气肿，慢性肺心病。

患者重度吸烟30余年,使支气管黏膜反复受损，细菌感染而产生慢性支气管炎。临床表现为剧烈咳嗽，咯白色粘痰或黄色脓痰。慢性支气管炎不愈，炎症改变使小气道管壁破坏与肺泡间隔断裂而产生肺气肿，临床表现为X线胸片显示肺容积增大，膈位降低，桶状胸。而慢支和阻塞性肺气肿引起肺循环阻力增加和肺动脉高压，引起慢性肺心病。所以出现自觉心慌、气短，颈静脉怒张，下肢水肿，肝大。

⑵一年前病位在肺，两个月来间断性剧烈头痛、喷射性呕吐，颅脑CT检查发现右颞叶有一直径约2.5cm的近圆形肿物，则提示脑部出现肿瘤。临床进一步检查，拍摄X线胸片，发现右肺门有一不规则形肿物阴影伸入肺内，边界不清。则提示是肺癌转移到脑部。所以癌的原发部位在肺。临床出现颈静脉怒张，下肢水肿，肝大。 ⑶死于肺癌，呼吸衰竭。 病例27.

患者，男，20岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒战、高热，呼吸困难，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。听诊，左肺下叶有大量湿性罗音；触诊语颤增强；血常规：WBC：17×109/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶大片致密阴影缩小2/3面积。病人于入院后第7天自感无症状出院。冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cm×2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。在当地医院即做了左肺下叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉眼，镜下为肉芽组织。 分析题：

⑴做出疾病诊断及根据？

⑵试解释临床主要症状和体征（高热、寒战、白细胞计数增高；咳铁锈色痰；左肺下叶大片致密阴影）。

⑶怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？ 参考答案：

⑴大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。

⑵①细菌感染繁殖并释放毒素引起高热、寒战、白细胞计数增高；②肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色；③肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变左肺下叶大片致密阴影。 ⑶是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，渗出纤维蛋白过多，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。 病例28.

患儿，男，3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心率165次/min，心音钝，心律齐。实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。 尸检摘要

左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整

齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。请讨论

⑴请作出临床诊断？根据是什么？死因是什么？ ⑵根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？

⑶根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿啰音及X线影像等表现 参考答案：

⑴病理解剖诊断：小叶性肺炎。依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。 ⑵小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎 ⑶支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影 病例29.

女性，59岁，因反复咳嗽，咳痰11年，伴心悸、气促3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。11年前感冒发热、咳嗽、咳脓痰，以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时呈脓痰，反复加重。近3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。2年前开始反复出现双下肢水肿。3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸、气促加剧，并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。

体格检查：体温37.4℃，脉搏98次/分，呼吸28次/分，血压14.7/11.3kPa(110/85mmHg)。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，口唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散干、湿鸣。心率98次/分，心律齐，心浊音界缩小。腹膨隆，液波震颤（+），肝在肋下7.5cm，较硬，双侧下肢凹陷性水肿。 实验室检查：血红蛋白98g/L，白细胞6.7×109/L，其中中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0.11。入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156/分，抢救无效死亡。 尸解主要发现：左、右胸腔积液各200 ml，腹腔积液2000 ml，呈淡黄色，透明，密度1.012。双肺各重750 g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚；

镜下：双肺末梢肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂，灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性粒细胞填充，部分上皮细胞坏死脱落，支气管粘膜上皮内杯状细胞增多，部分上皮鳞状上皮化生，个别管腔内见粘液性渗出物形成的栓子，管壁粘液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，肺细小动脉中膜增厚，无肌型肺动脉肌化。

心脏重300 g，右心室壁厚1 cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。肝脏体积增大，淤血，呈心源性肝硬化。其他脏器有变性、淤血。 请讨论：

⑴死者生前患有哪些疾病：其诊断依据是什么？ ⑵其死亡原因是什么？

⑶该死者的疾病是如何发生发展的？发生机制是什么？参考答案：

⑴①慢性支气管炎

诊断依据：a、反复咳嗽，咳痰11年，伴心悸、气促3年，下肢水肿2年，腹胀3月。b、呼吸道反复病毒和细菌感染是引起本病发生、发展的重要因素，11年前该患者感冒发热、

咳嗽、咳脓痰，以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时呈脓痰，反复加重。c、3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸、气促加剧，并出现腹胀，不能平卧。d、部分上皮细胞坏死脱落，支气管粘膜上皮内杯状细胞增多，部分上皮鳞状上皮化生。e、叩诊呈过清音，双肺散干、湿鸣 ②肺气肿

a、口唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷。b、桶状胸，呼吸动度降低。c、双肺各重750 g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。 ③肺源性心脏病

a、心脏重300 g，右心室壁厚1 cm，右心腔明显扩张。b、反复出现双下肢水肿，心率过快

④肺性脑病：突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156/分 ⑵患者死于肺心病并发的肺性脑病

⑶发展：慢性支气管炎—肺气肿—肺心病、肺性脑病

患者常年反复感冒，呼吸道反复受病毒和细菌感染，引发慢支，细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因过度充气成持久性扩张，致使肺组织弹性减弱、容积增大，形成肺气肿。肺气肿患者因呼吸困难，肺泡间隔毛细血管床减少和受压，使肺循环阻力增加导致肺心病。肺心病由于脑缺氧、呼吸性酸中毒并发肺性脑。 病例30.

患者女，40岁，农民。一月前，出现咳嗽，咳带血丝痰，半月前患者感乏力并发热，喀血，4天前患者开始出现声音嘶哑，头痛，头晕，时有神志不清，入院查体：T38℃， P 105次／分，R 17次／分，BP 16／10.6kPa，神志不清，瞳孔正常，颈部淋巴结可触及，胸透发现左上叶肺不张、血常规：RBC 3．8×l 0 12／L，Hb 75 g／L，WBC 15.8×l 09／L。入院一周后，患背突感左下胸锐痛，左胸浊音，呼吸音降低，胸腔穿刺放出400 ml血性液体，胸水涂片，查见癌细胞．X线显示做胸腔积液，左肺膨胀不全。患者最后经治疗无效死亡。

尸检摘要：左锁骨上淋巴结肿大，左胸腔内约有350ml黄色混浊液体。双侧肺门淋巴结均有灰白色组织转移，支气管内有白色粘液和脓性分泌物，左支气管和分支均被瘤组织浸润 且被阻塞。左肺高度萎缩，肺表面及小支气管周围均有瘤组织浸润，左肺上部近边缘处有 一脓肿，直径3cm。右肺也有小的转移性瘤结节。肺门淋巴结和纵膈淋巴结被瘤组织浸润 而粘连成块，双侧锁骨上淋巴结也发生转移。镜检：见圆形或椭圆形分化极差的瘤细胞密 布于支气管壁及周围组织并散布于肺泡、血管和淋巴管内。肝重l240g，表面有略突起 的转移性瘤结节，直径最大约0.5cm，镜下见肝窦内有多个小的瘤细胞群。脾、胰、肾中均 见成群的瘤细胞浸润。 讨论题

⑴做出完整的病理诊断。

⑵病人为什么会出现声音嘶哑？肺部出现肺不张和肺脓肿如何解释？ 病例31.

患者男 52岁，某公司职员。颈、腰椎等部位疼痛两月余。两月前，发现颈、腰部酸胀疼痛，临床考虑为慢性腰肌劳损，服止痛药物可缓解。之后，疼痛逐渐加剧，经服药按摩稍可缓解。在治疗过程中，患者出现咳嗽、咯出血丝。该患者既往体健，嗜烟酒。Ｘ光检查发

现：颈部及腰部椎骨有骨质破坏；左肺门处见5×5cm的占位性病变。 分析题：：

⑴该患者可能患的是什么病？

⑵颈、腰椎骨的病变性质如何？镜下的病理改变有何特点？ 参考答案：

⑴左肺癌（中央型肺癌） ⑵颈、腰椎骨的病变为转移性癌。镜下为鳞形细胞癌，癌细胞有明显的异型性，排列呈巢状，可见细胞间挢及角化珠 病例32.

男性，52岁，发热，咳嗽，胸痛三天。三天前，受凉后出现战寒，发热，T 39°，伴咳嗽，少许浓痰，右侧胸痛，疼痛为持续性，深呼吸加重。自服“感冒药”明显疗效，并出现痰中带血，血红，量少。拍片后以“右肺肺炎”收入院。抽烟20年，每日一包，否认结核病史。查体：T39°，发育营养好，神清，颈部淋巴结未触及。右上肺叩诊呈浊音，听诊可闻及细湿罗音。双肺未闻及干罗音。心，腹及四肢未见异常，实验检查：wbc11.2×10/L N：92%.胸片：右上肺大片实变影。提示：右上肺炎性改变。 问题：

⑴诊断及诊断依据 ⑵.鉴别诊断 参考答案：

⑴诊断：右上叶大叶性肺炎。依据：起病急骤，有诱因：高热，胸痛，咳嗽，咯血：wbc及N均高：胸片支持。 ⑵鉴别诊断

干酪性肺炎：常为低热乏力，易出现空洞，痰中易找到抗酸杆菌。 急性肺脓肿：大量浓痰，注意复查胸片。

肺癌并阻塞性肺炎：通常无急性感染中毒症状。 病例33.

男性，50岁。肝区隐痛2年多，双下肢反复水肿8月，复发加重伴乏力，腹胀20天入院。2年多前开始不明原因出现肝区疼痛，为持续隐痛、伴鼻出血及刷牙后牙龈出血。体格检查：左颈部和面部见多个蜘蛛状血管痣。右侧腹上区膨隆叩痛，肝肋下未扪及，剑下4cm。质韧。脾大，腹腔积液征阳性，双下肢凹陷性水肿。入院后经保肝、利尿、支持等对症治疗。于入院后2周突发呕血，抢救无效死亡。尸体解剖发现：口、鼻腔内有血性液体，胃及空肠内约2000ml咖啡色液体，胃底食管下段静脉曲张，并见一破口，长约1cm。 肝：体积小、质硬、表面为0.1—0.5cm不等的细小均匀的结节。镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小不等的假小叶，假小叶间纤维结缔组织内慢性炎明显，肝细胞广泛变性、小灶性坏死。 脾：大、重450g、暗红色，切面有较多血液流出。腹腔：各脏器无粘连，腹腔内有淡黄色液体1000ml。其余各脏器除双肺胸膜广泛陈旧性粘连外，未见明显异常。

⑴ 请写出病理诊断和分析死亡原因。

⑵ 用脏器病变解释临床表现：鼻和牙龈出血、呕血、腹腔积液。

病例34.

患者男性，48岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进行性加重的黄疸三个月、近一周来神志恍惚入院。患者于15年前曾有过食欲不振、呕吐和黄疸史，由传染病医院诊为“乙型病毒性肝炎”，经住院治疗后病情有所缓解；后常感乏力、食欲差及肝区不适等，肝功能化验“不正常”，B型超声波检查发现肝肿大。5年前患者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿，并呕血两次。

住院后查体：显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染；胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大小鱼际处明显发红；腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张；肝下界在肋缘下3横指宽处可触及，较硬，表面不平；脾下界在肋缘下2横指宽处可触及；双侧乳房的乳头下皆可触到直径约3cm的硬结，双侧睾丸缩小。

实验室检查：血清SGPT180单位（正常值，<30单位），白蛋白35g/L，球蛋白43g/L,胆红素40цmol/L; HBsAg（+）；HBcAg（+），HbeAg（+），甲胎蛋白（AFP）+。 B型超声波检查；肝脏肿大，肝内多发性小结节；脾大。 胃镜检查：食道下段静脉明显迂曲、扩张。

住院经过：患者入院后虽经对症治疗，病情继续加重，神志恍惚，逐渐完全昏迷；于入院第20天时，患者突然腹膨隆加重，肤色苍白，血压迅速降至60/30mmHg，经抢救无效死亡。 根据已学过的病理学知识，讨论：

（1）本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？ （2）推测本例患者的直接死因是什么？

（3）本例死后剖检时，肉眼检查会发现哪些病变？这些病变之间有何联系？ （4）本例患者主要受累及器官的镜下病变如何？ 参考答案：

1.本例患者最初为乙型病毒性急性黄疸型肝炎，由于肝细胞弥漫的变性肿胀，使肝体积增大，肝区不适，肝细胞坏死引起肝功能异常。后发展为乙型慢性肝炎，转为重度慢性肝炎，出现早期的肝硬化，并引发门脉性肝硬化。肝内血管系统受到严重破坏和改建，导致肝内血管网减少和异常吻合支形成；同时肝实质细胞病变加重，表现为门脉高压症和肝功能不全。晚期由于肝功能衰竭，患者出现肝昏迷。

2.本例患者的直接死因是食管下段静脉丛曲张破裂引起上消化道大出血。

3.本例死后剖检时，肉眼检查（由于门脉高压症）为脾肿大质硬包膜增厚，胃肠壁增厚，皱襞增宽，有淤血水肿，在腹腔内有大量淡黄色透明液体，脐周围的浅静脉高度扩张。由于肝实质长期、反复破坏致对激素灭火功能减弱出现睾丸萎缩；浆膜及粘膜有出血，肝肿大并呈现黄绿色。

4.本例患者主要受累及的器官为脾，肝，光镜下正常的肝小叶结构被破坏，出现假小叶，假小叶内，中央静脉缺如或偏位或有两个以上；假小叶中的肝细胞排列紊乱，出现不同程度的脂肪变性或坏死；再生的肝细胞体积大，核大，深染并出现双核。脾小体萎缩，脾索增宽，纤维化，脾窦扩张淤血，窦内皮细胞增生，红髓内结缔组织增生，有铁结节形成。 病例35.

患者，男，32岁，教师。周期性节律性上腹部疼痛5年，突然剧烈疼痛伴呕吐1小时

入院。5年前开始每年天气转冷季节发生上腹部隐痛，天气转暖后缓解，疼痛多发生在上午11时左右，下午4－5时，进食后缓解，常有夜间疼痛。有时有反酸、胃烧灼热感。入院当日中餐后突然上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，急诊入院。入院体检：体温37.2℃，脉率100次/分，呼吸22次/分，血压124/80mmHg。急性病容，板样腹，上腹部压痛明显，有反跳痛。腹部X线透视膈下有游离气体，经外科急诊手术治愈出院。分析： （1）．请写出该患者的临床诊断及诊断依据。 （2）．若在病变处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？ 参考答案：

（1）该患者的临床诊断：十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。 诊断依据：周期性节律性上腹部疼痛5年，进食后缓解，（说明是十二指肠溃疡。）常有夜间疼痛。有时有反酸、胃烧灼热感。剧烈疼痛，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，腹部X线透视膈下有游离气体（说明穿孔）。

（2）镜下病理变化：溃疡底部大致分四层。最表层有一薄层炎性渗出物，主要为中性粒细胞、纤维素。第二层主要为坏死组织及大量炎细胞浸润。第三层由毛细血管、成纤维细胞等组成。第四层为大量增生的纤维组织，瘢痕组织中的小动脉管壁增厚，管腔狭窄或有血栓形成。 病例36.

男性，23岁的大学生，因反复厌油、纳差，乏力4年，加重伴黄疸5天于×年10月11日入院。入院前4年出现厌油、纳差、乏力、黄疸及肝功能异常，住院50天后症状消失，肝功能恢复正常出院。因学习任务重和补习而过度劳累，上述症状于入院前3年复发和加重，住院治疗6月后好转出院，但SGPT仍高于正常。休学1年后复学。入院前3个月因劳累，上述症状再次复发及加重入院。查体：发育正常，营养中等，皮肤和巩膜重度黄染，面部、胸前皮肤可见数个蜘蛛痣，心肺无明显异常，中等量腹水征，肝肋下刚扪及、剑突下1cm、质硬，脾肋下刚扪及。肝功能检查：血清总胆红素 650μmol/L，清蛋白 27.0g／L，球蛋白 30.6g／L， SGPT60单位， HBsAg阳性。入院后经各种治疗无好转， 8天前开始进入昏迷状态， 3天前呕吐咖啡色液体，抢救无效于××年12月17日死亡。尸解主要发现：全身皮肤、巩膜及各脏器均重度黄染。腹水 1800 ml，两侧胸水 900ml，均为黄色清亮液体。肝重 1250g，质硬，表面及切面灰绿色，满布较均匀一致的直径约0.3cm大小的结节。镜下见正常肝小叶结构破坏，代之以纤维结缔组织包围的肝细胞团，肝细胞团呈半月形或地图形，其中肝细胞广泛气球样变、胞浆疏松等变性及坏死，库普弗（Kupffer）细胞增生；汇管区及肝实质内有多量淋巴细胞浸润；汇管区小胆管及纤维结缔组织明显增生；肝细胞及各级胆管淤疸。脾重 310g，质较硬；镜下见脾窦腔明显扩张、淤血。胃肠腔内有咖啡色液体，粘膜水肿、点状出血；镜下见粘膜下血管明显扩张、淤血。双肺各重 750 g，散在灶性实变，以下叶为重；镜下见实变区的肺泡腔及细支气管腔内浆液及大量中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落，肺泡壁和细支气管壁充血、水肿。脑重1550g，脑回增宽、沟变浅；镜下见神经细胞变性、充血及水肿明显。

请结合病史及尸检发现简要回答以下问题： ⑴死者的诊断、诊断依据及其死亡原因是什么？ ⑵疾病发生发展过程。

⑶黄疸、脾脏肿大、腹水、呕吐咖啡色液体、蜘蛛痣、昏迷等症状及体征与肝脏病变有何联系？

参考答案：

⑴死者的诊断是：乙型病毒性肝炎、肝硬变。诊断依据：①HBsAg阳性；②病史；③病人

出现厌油、纳差、乏力等症状④体征：腹水、脾肿大、黄疸等。⑤尸检病理检查肉眼观及镜下所见；⑥化验结果显示肝功能异常等。死亡原因：肝性脑病。 ⑵疾病的发生发展过程如下：4 年前为急性普通型乙型肝炎，为黄疸型，经治疗后症状缓解，但没有完全治愈。一年后，发展为慢性活动性肝炎。住院治疗6个月后，好转但SGPT仍未恢复正常。慢性活动性肝炎逐渐发展为门脉性肝硬化。门脉压升高，晚期代偿失调，出现了脾肿大、腹水、胃肠淤血，粘膜淤血、水肿等，还有肝功能不全的其他表现，如蜘蛛痣、肺、脑的病变等。

⑶黄疸形成的原因：肝细胞坏死较多时，胆红素的摄取、结合和分泌发生障碍，加上毛细胆管受压或有胆栓形成，引起黄疸。

脾脏肿大的原因：门脉压升高，脾静脉回流受阻。 腹水形成的原因有：由于小叶中央静脉及小叶下静脉受压，肝窦内压上升，液体自窦壁漏出，部分经肝被膜漏入腹腔；肝细胞合成白蛋白功能降低，导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低；肝灭能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起钠水潴留； 呕吐咖啡色液体的原因：胃肠淤血，粘膜淤血水肿，出血坏死。胃内出血在消化液的作用下，变为咖啡色。

蜘蛛痣的形成原因：与肝功能障碍，血中雌激素水平过高有关。

昏迷的原因：主要是由于肠内含氮物质不能在肝内解毒而引起的氨中毒，引起肝性脑病。

病例37.

患男，50岁。上腹部疼痛15年，常在饭后l～2小时疼痛发作，但近两年余疼痛无规律，近半年腹痛加剧，经常呕吐。两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲极差。半小时前排黑色柏油样大便，并呕吐鲜血，突然昏倒，急诊入院。

体检：消瘦，面色苍白，四肢厥冷，血压8/5 kPa，心音快而弱。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大，质硬，

化验：WBC：5×10 9／L N： 0.70，L 0．25 M： 0．04 患者人院后出血不止，血压急剧下降，抢救无效死亡。

尸检摘要：全身水肿，两下肢及背部为甚，胸腹腔分别有500ml淡黄色澄清液体。胃小弯幽门区4×5×5cm3 肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜做病理检查，镜下处局部正常胃粘膜破坏，异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称核分裂象、腺上皮增生，腺体大小不一，排列紊乱，异型腺体已穿过胃壁粘膜肌层浸润达肌层及浆膜 ， 肝大，黄色，质软，油腻，镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡，核被挤向一侧，无异型性，苏丹染色呈橘红色。肾小管上皮细胞肿大，细胞内满布细小伊红色颗粒，管腔狭窄 讨论题

l．做出病理诊断，并按病变发展解释患者出现的各种临床表现。 2．肝、肾发生什么病变．分析其原因。 3．患者的死因是什么?

病例38.

患男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。入院体检：体温 36.9℃，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：肝肾功能：

总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。 分析题：：

1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。 2、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。 参考答案：

1、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检查、乙肝标志物测定、胃镜、B超所见。

2、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或黄绿色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功能不全：性激素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。

病例39.

患男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时～16时及22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。

体格检查 脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。急诊手术。行胃大部切除术。 分析题：

1．你同意临床诊断吗？为什么？

2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？

3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。 参考答案：

1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊断。

2、镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。

3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂→大便隐血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出→双膈下积气。

病例40.

患女，34岁，因5个月来经常恶心、头晕、食欲差并日益加重而住院。入院时查体：

营养差，贫血貌（面色和睑结膜苍白），心率较快（86次/分），血压210/120mmHg；血红蛋白70g/L，红细胞3.2×109/L，白细胞6.8×109;血尿素氮（BUN）20mmol/L(正常值：2.5-6.4mmol/L),尿比重低并固定于1.010;B超检查：双侧肾脏明显缩小，表面不光滑。 患者于8年前因颜面水肿、蛋白尿住院。当时下肢重度水肿，血压120/80mmHg，尿蛋白；尿液镜检：红细胞0-1个/高倍视野，血清胆固醇10mmo1/L（正常值：2.83-6mmo1/l）,血清白蛋白20g/L（正常值；35-55g/L），血清补体含量低于正常。经治疗后，患者症状缓解出院。 本次住院后，虽经治疗但病情无好转，血BUN逐渐升高，并出现全身水肿、胸水和腹水，胸腹水均为漏出液，闻及心包摩擦音，血压持续升高，尿量显著减少，患者于住院后3个月时因抢救无效死亡。

根据已学过的病理学知识，讨论：

（1）本例患者8年前首次住院时和后来再次住院时可能各患何种肾脏疾病？它们这间是否有可能存在因果联系？

（2）本例患者8年前患病时和后来死亡时的肾脏病变（肉眼和光镜）？8年前肾脏病变的免疫荧光和电镜观察所见？ （3）本例患者的死因分析

病例41.

患女，28岁，已婚。畏寒发热5天，腰部酸痛及尿频尿急2天，每天排尿20余次。尿液检查：蛋白（+），红细胞少许，白细胞（+++）。 请问：

（1）患者所患疾病的最大可能是什么？ （2）简述其病因及病理改变。

病例42.

患男，48岁，因间断性眼睑水肿3年，血压持续升高2年，多尿、夜尿2月，尿量明显减少3天入院。自述10岁时曾患“肾炎”，经住院治疗痊愈。体格检查：血压192/135mmHg。实验室检查：血红蛋白70g/L，尿：密度1.008，蛋白(+++)，颗粒管型(+)，脓细胞(-)。血非蛋白氮(NPN)214mmol/L。入院后经抢救治疗，于第5天出现嗜睡及心包摩擦音，第7天出现昏迷，第8天死亡。尸体解剖主要所见：左肾重37g，右肾重34g；两肾体积明显缩小，表面呈细颗粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变薄，皮髓质分界不清，肾盂粘膜稍增厚但不粗糙。镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化，肾小管萎缩。间质纤维组织明显增生及淋巴细胞浸润；残留肾小球体积增大，肾小管扩张；间质小动脉壁硬化，管腔狭小。心脏重450g，心包脏层粗糙，有少数纤维蛋白附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室稍扩张。脑重1600g,脑回增宽，脑沟变浅。 分析题：

1、做出本例病理诊断并给出诊断依据。 2、结合病理改变解释临床表现。

3、讨论本例疾病的发生、发展过程及死因。 参考答案：

1、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、尿毒症。依据：病史；眼睑水肿、高血压、多尿夜尿、少尿；嗜睡(尿毒症性脑病)、心包炎(尿毒症性心包炎)、脑回增宽脑沟变浅(脑水肿)；低蛋白血症、蛋白尿、管型尿；继发性颗粒性固缩肾。 2、肾纤维化及肾细小动脉硬化→肾缺血→肾素分泌增加→高血压→心肌肥厚； 早期部分肾单位健存→多尿、夜尿等；晚期大量肾单位破坏肾小球滤过率明显下降→少尿、等渗尿；尿

毒症性心包炎(纤维素性炎)→心包摩擦音；脑回增宽脑沟变浅(脑水肿) →嗜睡昏迷(尿毒症性脑病)

3、慢性肾炎→慢性肾功能衰竭→尿毒症(死因)→死亡 2.慢性肾盂肾炎-病例分析 病例43.

患女，43岁，反复尿频、尿急、尿痛10年，间歇性眼睑水肿3年，阵发性腰痛伴夜尿增多1年，加重10天入院。体格检查：血压158/106mmHg，双肾叩击痛。实验室检查：尿白细胞(++)，蛋白(++)，尿密度1.010，尿培养大肠杆菌生长，血肌酐470μmol/L。B超检查示：双肾不对称缩小，变形明显。 分析题：

1、做出本例诊断。

2、描述其可能的镜下病理改变，并结合病理解释病人的临床表现。 3、思考并总结肾小球肾炎与肾盂肾炎的病理变化主要区别是什么。 参考答案：

1、慢性肾盂肾炎；依据：膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)、眼睑水肿、腰痛、夜尿；高血压、肾叩痛；蛋白尿、脓尿、大肠杆菌、氮质血症；B超所见。

2、肾间质：炎细胞浸润、纤维组织增生；肾小管：部分萎缩坏死，部分扩张、充满胶样蛋白管型；肾小球：球囊周围纤维化或球囊壁纤维性增厚最终肾小球萎缩纤维化玻璃样变。肾小管病变显著→肾小管功能障碍明显→浓缩障碍(多尿、夜尿)、重吸收障碍→等渗尿；肾纤维化小血管硬化→肾素分泌增加→高血压；肾单位严重破坏→氮质血症、肾功能衰竭。 3、肾小球肾炎：病变主要在肾小球、双侧肾脏对称、属变态反应性炎症、发病与免疫复合物有关；肾盂肾炎：病变主要在肾间质及肾小管、双侧肾脏不对称、属化脓性炎、发病与细菌感染有关(主要为大肠杆菌)。

病例44.

男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周。

3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

查体：T 36.5℃,P 80次/分，R 18次/分，Bp 160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

化验：血Hb 140g/L, WBC：7.7×109/L，PLT：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(―)。 分析题：

⑴做出本例诊断。 ⑵诊断依据? 参考答案：

⑴急性肾小球肾炎(链球菌感染后)

⑵诊断依据： ①1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高

(160/96mmHg) ；②化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低 ；③链球菌感染史和ASO高。

病例45.

患者于1个月前雨天受凉后出现双眼睑及双下肢水肿，发病前一个月内无上呼吸道感染史，当时无发热和寒颤，无尿频和尿急尿痛，以及排尿困难，隧到当地县医院查尿常规：PRO3+,BLD3+,细菌4500/ul，给予抗炎治疗。一周后到医院复查尿常规：PRO3+，BLD3+，细菌数正常

[入院情况]：患者腰区酸软，全身乏力，双下肢无力症状。时测血压：145/80mmHg，双眼睑无水肿，双下肢轻度水肿。尿常规：PRO2+,BLD1+,24小时尿蛋白定量：4.19g。查血常规：WBC 8.0×109/L，RBC 2.68×1012/L，HGB 86 g/L，血浆白蛋白：29.27 g/L，总蛋白：53.58 g/L。肾功能：BUN 7.35mmol/L，肌酐 97.9mmol/L，尿酸 481.22ummol/L。内生肌酐清除率：71.97ml/L。 请分析： ⑴该患者所患疾病，并作分析？ ⑵联系所学病理知识分析症状 ？ 参考答案：

⑴膜性肾小球肾炎伴早期慢性硬化性。该患者最早发病诱因明显是由于雨后感冒后大量细菌、病毒经血液循环到达肾脏基底膜，抗原与抗体结合，形成大量免疫复合物，使基底膜破坏，大量蛋白和红细胞外漏。

⑵大量的蛋白尿：基膜严重受损，通透性增加而出现 非选择性蛋白尿； 低蛋白血症：大量血浆蛋白随尿排出而血浆蛋白减少； 水肿：蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低。

病例45.

患男，７岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。1周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（－），血压126/91mmHg。实验室检查：尿常规示，红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），红细胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超检查：双肾对称性增大。请分析： ⑴请做出诊断？

⑵描述患者肾脏的病理变化？

⑶根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。 参考答案：

⑴弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性肾小球肾炎）.依据：儿童，感染病史，水肿，高血压，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮质血症，双肾肿大. ⑵病理变化：镜下：肾小球体积增大，细胞数目增多，主要为系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，可见中性粒细胞浸润；肾小管上皮细胞发生细胞水肿和脂肪变管腔内形成管型；肾间质轻度充血水肿，炎细胞浸润。肉眼：双肾体积增大，包膜紧张，表面光滑，因明显充血而色泽红润，呈大红肾；若肾小球存在毛细血管破裂出血，表面可见散在出血点，呈蚤咬肾；切面皮质增厚，皮髓质界限清楚。

⑶表现为急性肾炎综合征。系膜细胞和内皮细胞增生肿胀致GFR下降，小尿或无尿，进而出现氮质血症；毛细血管壁损伤，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和变态反应引起的毛细血管通透性增加致水肿，轻度时眼睑水肿，重者全身水肿；水钠潴留和血容量增加致高血压.

病例46.

女，25岁。患者一周前结婚，外出旅游度蜜月很疲劳。昨晚突然发冷 发热 腰痛 乏力 全身不适 尿频，并尿急 尿痛，今早发现小便呈红色并感到头晕恶心。

体格检查：体温39。5℃，脉搏100次/分，呼吸16次/分，血压15/11千帕。

青年女性，急性病容，面颊潮红，皮肤黏膜无出血点及皮疹，浅淋巴结不大，巩膜无黄染。心脏 肺脏无异常，腹平坦，下腹部有轻压痛，上输尿管压痛点有压痛，肝脏 脾脏不大，腰肋点有压痛，双肾区有明显扣击痛。 实验室检查：

血常规：白细胞12．0×109/升,,中性90%,淋巴10%,红细胞4.5×1012/升,血红蛋白125克/升,血小板160×109/升。

尿常规：尿外观浑浊 淡红色。pH值5.50，蛋白（三）, 红细胞(#), 脓细胞(三)。 诊断：急性肾盂肾炎。

病例47.

王×，男，16岁，发现右颈部淋巴结肿大半年，不痛，伴间歇性低热。在当地按结核病治疗未见明显效果。近两月低热不退，伴盗汗、疲乏、贫血，且颈部淋巴结逐渐增大。体查：患者贫血，消瘦，右颈部稍隆起，扪及约8cm×7cm×5.5cm大小肿大淋巴结，边界不清，不活动，呈分叶状(或姜块状)，质地硬，局部皮肤无溃破，左颈部及双锁骨上淋巴结不大。心肺检查未见异常。B超检查，肝、脾及深部淋巴结不大。为明确诊断，行右颈部淋巴结病理“活检”。

右颈部淋巴结活检结果：淋巴结结构大部分破坏、消失，残留少数淋巴滤泡。淋巴细胞和组织细胞明显增生，弥漫分布，其中见少量多核瘤巨细胞，椭圆形，胞浆丰富、红紫色，核大，核膜厚而清楚，并见“大红晕”核仁，双核者可见两核等大对称排列。另见一些细胞呈陷窝状，散布于淋巴细胞之间，或排列成片。可见小灶性坏死，有嗜酸性粒细胞、浆细胞及嗜中性粒细胞浸润。纤维组织增生呈条索状，将上述细胞分隔成许多大小不一的结节，部分纤维组织有玻变。 讨论题：

⑴ 根据临床表现及病理活检结果，提出诊断意见(包括分型)，并列出诊断依据。 ⑵ 作为临床医生，当遇到颈部淋巴结肿大时，应考虑哪些疾病的可能?怎样鉴别诊断。

病例48.

××，女，28岁，因心悸、多汗怕热、食欲增加、消瘦、双眼球前突，来我院就诊人院。

体格检查：T37.2℃，P102次/分，R20次/分，BP: 60/70mmHg。双眼球前突，手掌心潮湿，有明显的手震颤。双侧甲状腺弥漫性对称性肿大，可闻及血管杂音。心尖区第一心音亢

进，可闻及Ⅱ级收缩期杂音，间或闻及早搏。胸片未见异常。腹平软，肝脾未触及。

化验结果：FT3 35pmol/L，FT4 16pmol/L,TRH兴奋实验无反应。

正常值：T36.5～37.5℃，P60～100次/分，R16-20次/分，BP90-140/60-90mmHg，FT3 9-25pmol/L，FT4 3～9pmol/L。 讨论题：

(1)该病人患何种疾病?诊断依据是什么? (2)主要脏器可能有何病变? (3)解释临床症状产生的机制。 病例49.

周某，男，36岁，农民。2月前无明显诱因出现头痛，阵发性加重。近半月来头痛加重伴呕吐，为喷射性。既往：近半年来有胃痛，解黑大便史。入院后检查：体温正常，脑脊液压力1.5kpa(正常：0.6～0.8kpa)，双眼视乳头：水肿，双外展受限，颈项强直，克、布氏征(＋)，经降压等对症处理后症状无缓解。通过抗炎治疗无效，3日后患者出现双侧瞳孔散大、昏迷，经抢救无效死亡。

局部尸解所见：脑底部小脑、大脑脚、颞叶及脚间池有散在灰白色结节和较多胶冻样渗出物覆盖，脑膜血管明显充血。各脑室未见异常，小脑扁桃体见一明显压迹沟，枕骨大孔疝形成。

讨论题：请作出病理诊断并解释临床表现。

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