医患沟通记录模板

医 患 沟 通 记 录 患者姓名 性别 年龄 病历号 科室 以下为大家提供的例子，供大家参考。实际操作中，可适当变化，达到医患充分沟通为目的。 患者邓勇，男性，79岁，因“反复咳嗽、咳痰10+年，活动后气促5年，加重1月”于2012-4-2 10：25日入我院内科。 入院查体：T:36.7℃ P:104次/分R:20次/分BP: 130/64mmHg，精神差，轮椅推入病房，神清语晰，查体合作。双肺呼吸音粗，左侧中下肺可闻及湿罗音。心浊音界正常，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平坦，全腹无压痛。双下肢轻度水肿。 辅助检查：2012年3月17日新桥医院复查胸部CT提示：右肺癌（下主要诊断、治疗、叶）切除术，化疗术后：右肺中叶及左肺下叶阻塞性炎症并不张可能，特殊检查纵隔内淋巴结肿大；肝功：白蛋白25.3 g/L。心电图：窦性心动过速。痰及结果、涂片：见真菌菌丝、G-杆菌及G+球菌。余暂缺。 患者初步诊断为：1、肺部二重感染2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术预后、治疗的并发后、化疗后3、慢性阻塞性肺疾病4、高血压3级很高危5、低蛋白血症 治疗方案是：抗感染、解痉、祛痰等对症支持治疗；进一步完善相关症及防范（外科系统，可以是“可供选择的治疗方案及初步治疗方案”） 措施、医检查。在治疗过程中的风险、患方注意事项及费用估算：1、在治疗过程中，药费用及患方需要有可能出现感染性休克、大咯血、肺栓塞、心肌梗塞、心衰、脑梗塞、了解的其高血压危象、高血压脑病、消化道出血等甚至危及生命。2、有可能出现他问题。 电解质紊乱，药物副作用、过敏等，以及其他无法预料的后果。3、治疗过程应严格卧床休息、注意高蛋白饮食等。4、住院费用（目前住院费用或者现阶段住院费用，根据实际情况沟通即可）初步估算需要5000元，请准备好住院押金。 医师签字 年 月 日 病 人 或 家 属 意 见

今日医院主管医生对我疾病、疾病并发症、用药情况及医药费用等情况与我进行了医患沟通，我已了解我的疾病情况及疾病治疗方法、并发症、防范措施介绍和解释以及疾病的治疗和风险等，本人和家属表示理解和同意，无异议，以签字为证。 患者签名

如果患者无法签署，请其授权的委托人或法定监护人签名 与患者关系 年 月 日

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