临床“危急值”报告管理制度及工作流程(正式版)

临床“危急值”报告管理制度及工作流程

为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。

一、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。

三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。

四、操作流程

（一）门、急诊病人“危急值”报告程序

医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应立即通知门、急诊护士（分诊员），护士（分诊员）在最短时间内通知接诊医生（或直接通知接诊医生），并做好登记，由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施，记录在门诊病历中。

（二）住院病人“危急值”报告程序

医技科室工作人员发现住院病人出现“危急值”情况时，应立即通知所在病区，病区接收人员做好登记并立即报告主管医师或值班医师。

（三）登记程序

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

“危急值”报告登记本包括11项内容：日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、获得信息途径、获得时间、提供者姓名、接受者姓名、报告医生时间、医生签名。 护理部要求各科室将登记本定位放置，当班护士接到检验科电话通知后，立即按照登记本内容逐一做好登记，及时通知医生，并由医生签名。

（四）处理程序

1、医技科室检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《危急值及处理措施登记本》上详细记录，并将检查结果发出。

2、临床科室在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。

3、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

五、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

六、“危急值”报告科室包括：检验科、影像科、超声科、心电图室等医技科室。

七、质控与考核

1、临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科主任负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。检验科每月检查、反馈，每年至少有一次回顾分析上报医务科，包括项目的设置、报告的情况、提出改进的要求。

2、“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。医务科、护理部将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

八、危急值的定义进行不定期的维护：

临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医务科通知医技科室修改。医务科根据临床实际可适时修改危急值标准。

附：1、医技科室危急值报告范围 2、临床危急值报告与处理流程

附1：医技科室危急值报告范围

一、检验科危急值项目一览表

检验项目 碳酸氢根 — 浓度HCO3空腹血糖Glu 血钾K+ 血钠Na+ 血钙Ca++ 血氯Cl— 血淀粉酶 尿淀粉酶 总胆红素 肌酐 白细胞计数WBC 血小板计数PLT 血红蛋白 红细胞压积 凝血酶原时间PT 活化部分凝血活酶 时间APTT 纤维蛋白原 血、脑脊液培养 血液 粪便检查 稀有血型 心肌酶 危急值低限 危急值高限 ＜10 ＜2.2 ＜2.8 ＜120 ＜1.75 90 ＜2.0 ＜50 ＜50 15 ＜0.8 ＞40 ＞22.2 ＞6.2 ＞160 ＞3.5 120 345 1200 307.8 742 ＞30 ＞1000 ＞200 60 ＞30 ＞70 ＞8 阳性 检出疟原虫 检出霍乱弧菌 Rh阴性 高值随时报告 单位 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L U/L U/L umol/L umol/L 109/L 109/L g/L % S S g/L 备注 静脉血 末梢血 血清 血清 血清 血清 血清 血清 小便 血清 血清 静脉血、末梢血 静脉血、末梢血 静脉血、末梢血 静脉血、末梢血 血浆 血浆 血浆 静脉血、脑脊液 末梢血 粪便 静脉血、末梢血 静脉血 二、放射科“危急值”报告范围：

（1）中枢神经系统：①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或

以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

（2）脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

（3）呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死

（4）循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤 （5）消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血

（6）颌面五官急症：①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折。

三、超声“危急值”报告范围：

（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者； （3）考虑急性坏死性胰腺炎；

（4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

（5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快； （6）心脏普大并合并急性心衰； （7）大面积心肌坏死；

（8）大量心包积液合并心包填塞。 四、心电图室危急值报告范围 1、心脏停搏； 2、急性心肌损伤； 3、急性心肌梗死； 4、致命性心律失常： （1）心室颤动； （2）室性心动过速；

（3）多源性、R-on-T型室性早搏； （4）频发室性早搏并Q-T间期延长； （5）预激伴快速心房颤动；

（6）心室率大于180次/分的心动过速；

（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞；

（８）心室率小于45次／分的心动过缓； （９）大于２秒的心室停搏。 五、病理室

1、冰冻结果出来后。

2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检、节假日或非工作时间临时预约等），报告时间超过30分钟时。

3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。 4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

附2：临床危急值报告与处理流程

医技科室发现并确认危急值 门、急诊病人 住院病人 医技科室通知门、急诊护士（分诊员）或直接通知到诊室 医技科室电话通知病区医护人员 病区医护人员核对危急值信息并在《危急值及处理措施登记本》记录 通知不到病人，门诊部或总值班备案 通知到病人 通知主管或值班医生 首诊医师在岗情况 医生复核、确认危急值报告并处理，病程记录中有记录 不在岗 在岗 立即接诊 门诊护士安排同一专科其他医生立即接诊 急诊室护士安排同一专科值班医生立即接诊 诊断、治疗，记录到门诊病历

附2：临床危急值报告与处理流程

医技科室发现并确认危急值 门、急诊病人 住院病人 医技科室通知门、急诊护士（分诊员）或直接通知到诊室 医技科室电话通知病区医护人员 病区医护人员核对危急值信息并在《危急值及处理措施登记本》记录 通知不到病人，门诊部或总值班备案 通知到病人 通知主管或值班医生 首诊医师在岗情况 医生复核、确认危急值报告并处理，病程记录中有记录 不在岗 在岗 立即接诊 门诊护士安排同一专科其他医生立即接诊 急诊室护士安排同一专科值班医生立即接诊 诊断、治疗，记录到门诊病历

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