病理学3

第八章 泌尿系统疾病

第一节 肾小球肾炎

一.各型病理变化

(一)急性弥漫性（毛细血管内）增生性肾小球肾炎 双肾弥漫性受累，病变进展较快。肉眼观肾脏体积增大、充血，故称大红肾。若表面和切面有多数出血点则称为蚤咬肾。表现为内皮细胞增生为主，系膜细胞也有增生，并有少量中性粒细胞等炎症细胞浸润。

电镜下表现为肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀，基底膜和上皮细胞间有驼峰状或小丘状致密物质沉积，沉积物表面的上皮细胞足突多消失，免疫荧光检查有IgG和C3沉积。(zy2003-1-272)

(二)弥漫性系膜增生性肾小球肾炎 弥漫性系膜细胞和基质增生，系膜区增宽，毛细血管壁无明显变化，系膜区可见少量单核细胞和中性粒细胞浸润。电镜下表现为肾小球系膜细胞和基质增生，系膜内有电子致密物质沉积，免疫荧光检查系膜区可有不同类型的免疫球蛋白和C3沉积，也可呈阴性结果。 (zy2006-3-007)

(三)弥漫性新月体性肾小球肾炎 病变特点为弥漫性肾小球内大量新月体或环状体形成。顾名思义新月体或环状体由增生的肾小球上皮细胞和渗出的单核细胞构成，上皮细胞增生以肾小球壁层上皮细胞增生为主。增生的肾小球上皮细胞之间可见红细胞、中性粒细胞和纤维素性渗出物。电镜下表现为肾小球毛细血管基底膜不规则增厚，部分变薄，在基底灶，基底膜内或基底膜外可见电子致密物质沉积。细胞性新月体增生的肾小球上皮细胞间可见纤维性条索，肾小球毛细血管基底膜有裂孔和缺损。免疫荧光检查部分病例肾小球毛细血管基底膜出现连续的线形荧光，部分病例肾小球毛细血管基底膜上出现不规则的粗颗粒状荧光，部分病例不出现荧光，弥漫性新月体性肾小球肾炎病变较重，进展较快。(zy2004-2-030；zy1999-1-069)

（四）弥漫性膜性增生性肾小球肾炎 病变特点为弥漫性毛细血管基底膜增厚和系膜增生，系膜区增宽，增生的系膜组织逐渐包围毛细血管，伸入毛细血管基底膜和内皮细胞之一，使毛细血管管壁增厚而呈车轨状或分层状，毛细血管管腔狭窄。部分肾小球有新月体形成。晚期系膜和肾小球纤维化。弥漫性膜性增生性肾小球肾炎是肾病综合征的重要原因。(zy2006-2-032；zy2002-1-034)

(五)轻微病变性肾小球肾炎 光镜下表现不明显，或亦有轻度节段性系膜增生。电镜下呈弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失，未见电子致密物。免疫荧光检查为阴性。(zy2008-1-123；zy2008-1-124；xl2007-3-072.；zy2005-3-002) （1~2题共用备选答案）

A.弥漫性毛细血管壁增厚

B.毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生 C.弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增厚 D.肾小球毛细血管样硬化 E.弥漫性上皮细胞足突消失

【典型考题】 微小变性肾小球肾炎的特征病理表现为 答案：E

【典型考题】 急性链球菌感染后肾小球肾炎的特征性病理表现为 答案：B

(六)弥漫性硬化性肾小球肾炎 是各型肾小球肾炎的晚期表现，大量肾小球纤维化，呈

颗粒性固缩肾。(zy2004-2-031；zy2000-1-127.；zy2000-1-128)

（七）弥漫性膜性肾小球肾炎 病变为弥漫性，镜下可见肾小球毛细血管壁增厚，通透性明显增加。

电镜下可见毛细血管基底膜表面，上皮细胞下，有多数细小的小丘状沉积物。基底膜表面形成许多钉状突起插入小丘状沉积物之间。银染色基底膜及钉状突起呈黑色。钉状突起与基底膜垂直相连形如梳齿。免疫荧光法证实沉积物内含免疫球蛋白和补体，多为IgG和C3，沿基底膜表面呈颗粒状荧光。 (zy2001-1-047) （八）慢性肾小球肾炎 慢性肾炎的病理改变是两肾弥漫性肾小球病变。由于慢性炎症过程，肾小球毛细血管逐渐破坏，纤维组织增生；肾小球纤维化，玻璃样变，形成无结构的玻璃样小团。由于肾小球血流受阻，相应肾小管萎缩，纤维化，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。病变较轻的肾单位发生代偿性肥大；在硬化的肾小球间有时可见肥大的肾小球，一般可有如下几种类型：①系膜增生性肾炎；②膜增殖性肾炎；③局灶增生性肾炎；④膜性肾病；⑤局灶或节段性肾小球硬化。由于病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成终末期固缩肾。 (zy2001-1-048；zl2001-1-048)

二.临床病理联系

肾小球毛细血管损伤可引起血尿、蛋白尿和管型尿。肾小球细胞肿胀和增生压迫毛细血管引起少尿。肾小球滤过减少引起水肿。肾小球滤过减少致水钠潴留，肾小球细胞肿胀和增生压迫毛细血管引起肾组织缺血致肾素分泌增加造成高血压。大量蛋白尿可引起低蛋白血症、明显水肿和高脂血症，称为肾病综合征。大量肾小球纤维化，形成颗粒性固缩肾，可引起尿毒症。 (zy2008-2-016)

【典型考题】 弥漫性新月体性肾小球肾炎因肾小球囊内新月体形成，阻塞囊腔，患者可迅速出现的异常情况是 A.蛋白尿 B.血尿 C.少尿 D.管型尿 E.乳糜尿 答案：C

第二节 慢性肾盂肾炎

病理变化 慢性肾盂肾炎的特点是肾小管和肾间质活动性炎症，肾组织纤维化和瘢痕形成。可累及一侧或两侧肾脏。肾盂和肾盏变形。肾脏体积变小，表面不平，质地变硬，常有大的瘢痕凹陷。镜下可见病变呈不规则的片状，其间为相对正常的肾组织。部分肾组织破坏，部分肾小球和肾小管萎缩。结缔组织大量增生，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和多少不等的中性粒细胞浸润。部分肾单位发生代偿性肥大。 (zy2008-2-022；zy2005-2-030；zy2003-1-315；zy2002-1-047)

【典型考题】 慢性肾盂肾炎是指 A.累及肾实质和肾盂黏膜的慢性炎症 B.累及肾间质和肾盂黏膜的慢性炎症 C. 累及肾皮质和肾盂黏膜的慢性炎症 D.累及肾髓质和肾盂黏膜的慢性炎症

E.累及肾实质、间质和肾盂黏膜的慢性炎症 答案：B

第九章 内分泌系统疾病

第一节 甲状腺疾病

一.弥漫性非毒性甲状腺肿

病理变化根据非毒性甲状腺肿的发生、发展过程和病变特点，一般分为三个时期。 （一） 增生期又称弥漫性增生性甲状腺肿。肉眼观：甲状腺弥漫性对称性中度增大，一般不超过1509(正常20～409)，表面光滑；光镜下：滤泡上皮增生呈立方或低柱状，伴小滤泡和小假乳头形成，胶质较少，间质充血。甲状腺功能无明显改变。

（二） 胶质贮积期 又称弥漫性胶样甲状腺肿。因长期持续缺碘．胶质大量贮积。肉眼观：甲状腺弥漫性对称性显著增大，重约200～3009，有的可达500g以上，表面光滑，切面呈淡褐或棕褐色，半透明胶冻状；光镜下：部分上皮增生，可有小滤泡或假乳头形成，大部分滤泡上皮复旧变扁平，滤泡腔高度扩大，腔内大量胶质贮积。

（三） 结节期 又称结节性甲状腺肿，本病后期滤泡上皮局灶性增生、复旧或萎缩不一致，分布不均，形成结节。肉眼观：甲状腺呈不对称结节状增大，结节大小不一，有的结节境界清楚，多无完整包膜，切面可有出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕形成；光镜下：部分滤泡上皮呈柱状或乳头样增生，小滤泡形成；部分上皮复旧或萎缩．胶质贮积；间质纤维组织增生、间隔包绕形成大小不一的结节状病灶

二.弥漫性毒性甲状腺肿

弥漫性毒性甲状腺肿指血中甲状腺素过多，作用于全身各组织所引起的临床综合征，临床上统称为甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，由于约有1／3患者有眼球突出，故又称为突眼性甲状腺肿，也有人将毒性甲状腺肿称之为Graves病或Basedow病。临床上主要表现为甲状腺肿大．基础代谢率和神经兴奋性升高，T3、T4高，吸碘率高，如心悸、多汗、烦热、脉搏快、手震颤、多食、消瘦、乏力、突眼等。本病多见于女性．男女之比为l：4～6，以20～40岁最多。

病理变化 肉眼观：甲状腺弥漫性对称性增大，约为正常的2～4倍(60～1009)，表面光滑，血管充血，质较软，切面灰红呈分叶状．胶质少，棕红色，质如肌肉。

光镜下：①滤泡上皮增生呈高柱状，有的呈乳头样增生，并有小滤泡形成；②滤泡腔内胶质稀薄，滤泡周边胶质出现许多大小不一的上皮细胞的吸收空泡；③间质血管丰富、充血，淋巴组织增生。电镜下：滤泡上皮细胞质内内质网丰富、扩张，高尔基复合体肥大、核糖体增多，分泌活跃。免疫荧光：滤泡基底膜上有IgG沉着。往往甲亢手术前须经碘治疗，治疗后甲状腺病变有所减轻，甲状腺体积缩小、质变实，光镜下见上皮细胞变矮、增生减轻，胶质增多变浓，吸收空泡减少．间质血管减少、充血减轻，淋巴细胞也减少。

三.甲状腺功能低下

甲状腺功能低下是甲状腺素合成和释放减少或缺乏而出现的综合征。根据年龄不同可表现为克汀病或黏液水肿。

（一） 克汀病或呆小症 主要由于地方性缺碘，在胎儿和婴儿期从母体获得或合成甲状腺素不足或缺乏，导致生长发育障碍，表现为大脑发育不全、智力低下、表情痴呆、愚钝颜貌，骨形成及成熟障碍，四肢短小，形成侏儒。

(二) 黏液水肿 少年及成人由于甲状腺功能低下，组织间质内出现大量类黏液(氨基多糖)积聚。光镜下可见间质胶原纤维分解、断裂变疏松，充以HE染色为蓝色的胶状液体。 四.甲状腺炎

甲状腺炎一般分为急性、亚急性和慢性三种。急性甲状腺炎是由细菌感染引起的化脓性炎症，较少见；亚急性甲状腺炎一般认为是与病毒感染有关的炎症；慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一种自身免疫性疾病；纤维性甲状腺炎目前病因不明。 (一)亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎等。是一种与病毒感染有关的巨细胞性或肉芽肿性炎症。

病理变化 肉眼观：甲状腺呈不均匀结节状．轻至中度增大，质实，橡皮样。切面病变呈灰白或淡黄色，可见坏死或瘢痕，常与周围组织有粘连。

光镜下：病变呈灶性分布，范围大小不一.发展不一致，部分滤泡被破坏，胶质外溢，引起类似结核结节的肉芽肿形成，并有多量的中性粒细胞及不等量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，可形成微小脓肿．伴异物巨细胞反应，但无干酪样坏死。愈复期巨噬细胞消失，滤泡上皮细胞再生或萎缩、消失，间质纤维化、瘢痕形成。 (二)慢性甲状腺炎

1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎 亦称桥本甲状腺炎，自身免疫性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，多见于中年女性。

病理变化 肉眼观：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，重量一般为60～200g，被膜轻度增厚，但与周围组织无粘连。切面呈分叶状，色灰白灰黄。

光镜下：甲状腺实质广泛破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞。

2．慢性纤维性甲状腺炎 又称Riedel氏甲状腺肿或慢性木样甲状腺炎．原因不明，罕见。男女之比为1：3，年龄为30～60岁，临床上早期症状不明显，功能正常，晚期甲状腺功能低下，增生的纤维瘢痕组织压迫可产生声音嘶哑、呼吸及吞咽困难等。

病理变化 肉眼观：甲状腺中度肿大．病变范围和程度不一，病变呈结节状，质硬似木样，与周围组织明显粘连．切面灰白。

光镜下：甲状腺滤泡萎缩，小叶结构消失，而大量纤维组织增生、玻璃样变。有淋巴细胞浸润。

本病与淋巴细胞性甲状腺炎的主要区别是：①本病向周同组织蔓延、侵犯、粘连：后者仅限于甲状腺内；②本病虽有淋巴细胞浸润，但一般不形成淋巴滤泡；③本病有显著的纤维化及玻璃样变。质硬。

五.甲状腺肿瘤

甲状腺发生的肿瘤和瘤样病变种类较多，组织学分类也不一致，现就常见的甲状腺肿瘤进行简要介绍。 (一)甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见的良性肿瘤。往往在无意中发现，中青年女性多见。肿瘤生长缓慢，随吞咽活动而上下移动。肉眼观：多为单发，圆或类圆形，有完整的包膜，常压迫周围组织，直径一般3～5cm，切面多为实性．色暗红或棕黄，可并发出血、囊性变、钙化和纤维化。 (二)甲状腺癌

甲状腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，甲状腺癌的主要组织学类型如下：

1．乳头状癌 是甲状腺癌中最常见的类型，约占60％，青少年女性多见，约为男性的3倍，肿瘤生长慢，恶性程度较低，预后较好，l0年存活率达80％以上，肿瘤大小和是否有远处转移与生存率有关，而是否有局部淋巴结转移与生存率无关，但局部淋巴结转移较早。肉眼观：肿瘤一般呈圆形，直径约2～3cm，无包膜，质地较硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊内可见乳头，故称为乳头状囊腺癌，肿瘤常伴有出血、坏死、纤维化和钙化。光镜下：乳头分支多，乳头中心有纤维血管间质，间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂粒体，有助于诊断。乳头上皮可呈单层或多层，癌细胞可分化程度不一，核染色质少，常呈透明或毛玻璃状，无核仁。乳头状癌有时以微小癌出现，癌直径小于lcm，临床又称之为“隐匿性癌”。多在尸检中或因其他疾病进行甲状腺切除时发现或因颈部淋巴结转移才被注意。

甲状腺微小癌预后较好，远处转移也少觅。

2．滤泡癌 一般比乳头状癌恶性程度高、预后差，较常见，仅次于甲状腺乳头状癌而居第2位。多发于40岁以上女性．早期易血道转移，癌组织侵犯周围组织或器官时可引起相应的症状。肉眼观：结节状，包膜不完整，境界较清楚，切面灰白、质软。 3．髓样癌 又称C细胞癌是由滤泡旁细胞(即C细胞)发生的恶性肿瘤，属于APUD瘤．约占甲状腺癌的5％～l0％．40～60岁为高发年龄，部分为家族性常染色体显性遗传，90％的肿瘤分泌降钙素．产生严重腹泻和低血钙症，有的还同时分泌其他多种激素和物质。肉眼观：单发或多发，可有假包膜．直径约1～11cm，切面灰白或黄褐色．质实而软。光镜下：瘤细胞圆形或多角、梭形，核圆或卵圆形，核仁不明显。瘤细胞呈实体片巢状或乳头状、滤泡状排列，间质内常有淀粉样物质沉着 (可能与降钙素分泌有关)。电镜：胞质内有大小较一致的神经内分泌颗粒。

4．未分化癌又称间变性癌或肉留样癌，较少见，多发生在50岁以上，女性较多见，生长快．早期即可发生浸润和转移，恶性程度高，预后差。肉眼观：肿块较大，形状不规则，无包膜，广泛浸润、破坏，切面灰白，常有出血、坏死。光镜下：癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂象多。

第二节 胰岛疾病

成人胰岛内主要由四种内分泌细胞组成：①A细胞：分泌胰高血糖素，约占15％～25％；②B细胞：分泌胰岛素，约占60％～70％；③D细胞：分泌生长抑素，约占5％～l0％；④PP细胞：分泌胰多肽，约占2％。此外，在胚胎和新生儿胰腺内及胰腺导管黏膜内还有分泌胃泌素的G细胞等。胰腺的各种内分泌细胞可以增生或形成肿瘤，可引起有关激素的过多分泌和功能亢进；也可以变性、萎缩，引起有关激素(如胰岛素)分泌不足和功能低下。

一.糖尿病

糖尿病是一种体内胰岛素相对或绝对不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种慢性疾病。 (二)病理变化

1．胰岛病变不同类型、不同时期病变不同。l型糖尿病早期为非特异性胰岛炎，继而胰岛B细胞颗粒脱失、空泡变性、坏死、消失，胰岛变小、数目减少，纤维组织增生、玻璃样变；Ⅱ型糖尿病早期病变不明显，后期B细胞减少，常见胰岛淀粉样变性。

2．血管病变 糖尿病病人从毛细血管到大中动脉均可有不同程度的病变，且病变发病率较一般人群高、发病早、病变严重。毛细血管和细、小动脉内皮细胞增生，基底膜明显增厚，有的比正常厚几倍乃至十几倍，血管壁增厚、玻璃样变性、变硬，血压增高；有的血管壁发生纤维素样变性和脂肪变性，血管壁通透性增强；有的可有血栓形成或管腔狭窄，导致血液供应障碍，引起相应组织或器官缺血、功能障碍和病变。电镜下：内皮细胞增生．基底膜高度增厚，有绒毛样突起，突向管腔，内皮细胞问连结增宽，可见窗孔形成，内皮细胞饮液小泡增加，有的管壁有纤维素样坏死，有的地方有血小板聚集，血栓形成。

大、中动脉有动脉粥样硬化或中层钙化，粥样硬化病变程度重。临床表现为主动脉、冠状动脉、下肢动脉、脑动脉和其他脏器动脉粥样硬化，引起冠心病、心肌梗死、脑萎缩、肢体坏疽等．

3．肾脏病变 ①肾脏体积增大：由于糖尿病早期肾血流量增加，肾小球滤过率增高，导致早期肾脏体积增大，通过治疗可恢复正常；②结节性肾小球硬化：表现为肾小球系膜内有结节状玻璃样物质沉积，结节增大可使毛细血管腔阻塞；③弥漫性肾小球硬化：约见于75％的病人，同样在肾小球内有玻璃样物质沉积，分布弥漫。主要损害肾小球毛细血管壁和系膜，肾小球基底膜普遍增厚，毛细血管腔变窄或完全闭塞，最终导致肾小球缺血和玻璃样变性；④肾小管一间质性损害：肾小管上皮细胞出现颗粒样和空泡样变性(属退行性变)，晚

期肾小管萎缩。肾间质病变包括纤维化、水肿和白细胞浸润；⑤血管损害：糖尿病累及所有的肾血管，多数损害的是肾动脉，引起动脉硬化，特别是人球和出球小动脉硬化。至于肾动脉及其主要分支的动脉粥样硬化，在糖尿病人要比同龄的糖尿病人出现得更早更常见；⑥肾乳头坏死：常见于糖尿病人患急性肾盂肾炎时，肾乳头坏死是缺血并感染所致。

4．视网膜病变 早期表现为微小动脉瘤和视网膜小静脉扩张，继而渗出、水肿、微血栓形成、出血等非增生性视网膜病变；还可因血管病变引起缺氧，刺激纤维组织增生、新生血管形成等增生性视网膜性病变；视网膜病变可造成白内障或失明。

5．神经系统病变 周围神经可因血管病变引起缺血性损伤或症状，如肢体疼痛、麻木、感觉丧失、肌肉麻痹等，脑细胞也可发生广泛变性。

6．其他组织或器官病变 可出现皮肤黄色瘤、肝脂肪变和糖原沉积、骨质疏松、糖尿病性外阴炎及化脓性和真菌性感染等。

二.胰岛细胞瘤

胰岛细胞瘤又称胰岛细胞腺瘤。好发部位依次为胰尾、体、头部，异位胰腺也可发生。常见于20-50岁。肉眼观：肿瘤多为单个，体积较小，约1-5cm或更大，可重达500g，圆形或椭圆形，境界清楚，包膜完整或不完整，色浅灰红或暗红，质软、均质，可继发纤维组织增生、钙化、淀粉或黏液样变性和囊性变：光镜下：瘤细胞排列形式多样，有的呈岛片状排列(似巨大的胰岛)或团块状，有的呈脑回状、梁状、索带状、腺泡和腺管状或呈菊形团样结构，还可呈实性、弥漫、不规则排列及各种结构混合或单独排列。其问为毛细血管，可见多少不等的胶原纤维分隔瘤组织．并可见黏液、淀粉样变性、钙化等继发改变。瘤细胞形似胰岛细胞，呈小圆形、短梭形或多角形，形态较一致，细胞核呈圆形或椭圆形、短梭形，染色质细颗粒状，可见小核仁，核分裂象少见，偶见巨核细胞。胰岛细胞瘤多数具有分泌功能，已知的功能性胰岛细胞瘤有6种，即胰岛素瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肠肽瘤和胰多肽瘤。胰岛细胞瘤在HE染色切片上不能区别细胞种类，常需特殊染色、电镜及免疫组织化学加以鉴别。

第十章 乳腺及女性生殖系统疾病

第一节 乳腺癌

一.常见组织学类型

乳腺癌是乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。

(一)导管内癌 癌组织位于扩张的导管内，未突破基底膜，属导管原位癌。组织结构多样，癌细胞可排列成实性团块、乳头状及筛状等。

(二)浸润性导管癌 是乳腺癌中最常见的类型，占乳腺癌的50％～80％。导管内癌的癌细胞突破导管基底膜进入间质，即为浸润性导管痛。癌细胞排列呈不规则实性条索或团块状，常无明显腺样结构。根据其实质与间质比例不同，又可分为单纯癌(实质与间质大致相等)、硬痛(实质少间质多)及不典型髓样癌(实质多，间质少，间质内无明显淋巴细胞浸润)。 (三)浸润性小叶癌 小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。癌细胞体积小，细胞形态—致，排列成条索状或单个散在于纤维组织之间，有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态，

(四)湿疹样痛(派杰病) 多伴有浸润性导管痛，或由乳头的大导管上皮发生，癌组炽沿大导管浸润性生长，累及乳头部皮肤，使乳头出现糜烂和渗液结痂，呈湿疹样改变。患者年龄较大。(zy2003-1-052；zy2006-1-123；zy2006-1-124；zy1999-1-070)

二.常见扩散及转移途径

(一)自接蔓延

(二)淋巴道蔓延 淋巴道转移是乳腺癌最常见的转移途径。最早转移到同侧腋窝淋巴结，晚期可转移到锁骨、内乳动脉旁及纵隔淋巴结。 (三)血道转移 晚期可经血道到肺、肝、骨骼等处。

第二节 子宫颈癌

第三节 葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌 第十一章 常见传染病及寄生虫病 第一节 结核病

第二节 细菌性痢疾 第三节 伤寒

第四节 流行性脑脊髓膜炎 第五节 流行性乙型脑炎 第六节 血吸虫病 第七节 性病

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