三甲综合医院迎评实践与创新

·基础与临床·

新评审标准三级综合医院迎评实践与创新

李 斌 丁碧岚 石祥宇 孙晓阳＊

【摘要】 新标准等级医院评审围绕 “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的

方针。本文依次从第一阶段成立迎评组织，全院动员发动学习标准，科学合理分工，采用“请进来、走出去”方法强化学习效果；第二阶段细化落实责任，反复自查督查，建立并完善相关制度，规范职责、预案和流程，签订医院评审责任书，明确责任范围和奖惩；第三阶段逐一辅导特指科室，树立资料模板科室，内科外科分别交流，共同树立样板科室，按照现场评审模式，院内院外模拟检查；第四阶段实行医院评审早交班和迎评例会制度，培训核心条款相关内容，召开“战前动员大会”等4个阶段阐述了我院的一些迎评实践体会，同时介绍了我们在具体工作中的创新做法，如结合评审标准行政查房、实施部门科室挂钩联系制度等。以评审标准细则为杠杆，不断提高医疗服务质量，切实保证患者安全，全程优化服务，收到很好的效果。

【关键词 】 新标准 医院评审 实践 创新

医院评审起源于美国，随之在欧洲、亚洲实施，迄今已有90余年历史

[1]。

价要素与方法说明（2011年版）》和《三级综合医院评审标实施指南》发行后，我院及时发给相关部门和临床医技科室。 “一把手”院长率先作《三级医院标准基本框架及追踪检查法解读》专题讲座，医疗副院长解析《三级综合医院评审标准（2011年版）》中医疗质量与安全条款。确保全院员工明确目标，树立认真学习并掌握等级评审标准和要求的意识。创发办通过多次与院领导及相关部门磋商，将标准进行科学分工，七个章节均有牵头院领导和牵头部门，每一条款指定牵头责任部门，内容有交叉条款由多部门配合完成。

《江苏省三级综合医院评审标准实施细则2012版》（下称《评审标准》）颁布后又将评审要素进行了进一步分工细化。将《评审标准》层层分解到科室，落实到人，做到全院各部门、科室、上到院长下至每个职工，人人有任务，个个有目标。

1.1.3 请进来、走出去，强化学习效果 先后多次邀请中国医院协会、北大权威教授、南医二附院领导、山大二附院迎评办主任等省内外专家来院进行了座谈讲学，与部门负责人面对面交流。为加强对新标准评审的感性认识，医院多次组织牵头部门负责人、科主任等，在院领导的率领下，分别前往通医附院、苏医附院、徐医附院、山东大学第二医院进行考察学理解与应用，学得了先进的经验。另外，多次组织牵

2011年11月国家卫生计生

委在总结上一轮医院评审和医院管理年活动等工作基础上，借鉴国际相关评审理念与有效做法，颁布了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，该细则核心内容是“质量、安全、服务、管理、绩效”，充分体现“以病人为中心”，对于我国医院评审工作起着指导性作用。我院采取一系列有力、有序、有效、有度的措施，切实做好各项迎评工作。

1.实 践

1.1组织学习、分工阶段

1.1.1成立迎评组织，全院动员发动 首先成立了以院长为组长的领导小组，下设创建发展办公室（创发办），明确主管院领导和主管职能部门,讨论了工作实施方案和组织分工，提供思想和组织上的有效保障。在院办公会、院周会、科主任培训会进行全面动员，通过院报、宣传栏、电子屏幕等渠道在全院范围内进行宣传，通过专题会落实具体措施，强调学习、应用标准的重要性，在医院网站设立“医院评审专栏”，并及时置放评审的各种资料供全院人员下载学习。做到了广泛宣传、层层发动，形成了人人参与、齐心创建的浓厚氛围。

中国医院协会编写的《三级综合医院评审标准条款评

1.1.2认真学习把握标准，科学合理进行分工 习。通过与优秀医院的交流与沟通，学习了新标准的

作者单位：223300 江苏省.南京医科大学附属淮安第一医院

头部门负责人、临床医技科室主任参加中国医院协会等级医院评审“内审员”培训和省厅、医院协会组织的“医院评审标准实施细则研讨会”。

1.2 自查梳理整改阶段

1.2.1落实责任，反复自查督查 根据《评审标准》的七个章节，医院成立复核评审七个自查评估、整改、督查小组，定期召开专题会议，根据创发办下发的工作计划进度要求，明确责任，对尚存有疑问或责任交叉的部分，对照标准找出缺项与缺陷，严格自我评分，从而分析差距，提出改进措施，责成相关部门科室限期完成。医院多次召集所有职能部门召开专题会、会办会、协调推进会，院长亲自坐镇，全体领导班子成员全部参加，现场会办存在问题，并追踪督查督办。创发办大力推动，牵头或配合督查，各牵头部门、各职能部门也多次就各自的责任章节开展自查评估，落实整改。

1.2.2 建立完善相关制度，规范职责预案和流程 按《评审标准》要求，“有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。”医院成立了《规章制度与岗位职责》编委会，全体职能部门负责人为委员，各指定一名科内人员负责具体汇编工作。各部门制定或在原有基础上修订各项制度职责，经过创发办梳理，分管院领导审阅，职能部门再修改，几番来回历时近一年最终汇编成册，下发各部门和临床医技科室。《评审标准》有相当多的条款涉及应急预案和工作流程，医院特别对应急预案与相关法律法规进行讨论修订汇编，全体职能部门对工作流程进行规范，医务处、护理部对临床各项医疗护理工作流程进行梳理汇编下发各部门科室。如此使全院所有职责、制度、流程都更加明确规范。

1.2.3签订医院评审责任书，明确责任范围和奖惩 为保证医院等级评审各项工作落实到位，领导小组与院领导、各职能部门、科室、护理单元负责人签署责任书。要求各部门、科室、护理单元和个人认真对照分配的任务，逐一加以落实。对评审工作中责任心不强、不按内容和时间要求报送评审资料或报送的资料和数据出现较大错误或漏报的，以及各类考试考核（如提问、技能操作等）出现不及格的、病历不合格的，或因主观原因造成考评扣分影响医院考评达标等共九个方面，将给予相应的责任追究。对于日常督

查、模拟自查、正式检查时受到表扬的单位和个人，给予相应奖励。

1.3 建立模板学习阶段

1.3.1 特指科室逐一辅导，树立资料模板科室 与老标准相比，新标准更加突出院科两级特别是科室一级层面的管理。在第四章《医疗质量安全管理与持续改进》中，对麻醉、急诊、ICU、感染性疾病、中医、康复等20多个科室都设立了明确的标准条款，这在老标准都是没有的，我们称这些科室为“特指科室”。医院高度重视，创建模板科室并搭建协作、协调机制。创发办不断深入临床，与科主任、科秘书、护士长进行面对面交流、辅导，特指科室如有疑问随时联系，遇到困难由创发办出面请相关部门优先解决。同时创发办对特指科室台账资料进行统一要求、内容详实规范，外包装统一美观。帮助检验科作为台账资料“模板科室”，并召开特指科室现场会，组织所有特指科室科主任到检验科参观交流，创发办主任演示说明，检验科主任介绍经验。牵头院领导还召集特指科室召开集中汇报会，大家相互交流，学习成功经验。

1.3.2内科外科分别交流，共同树立样板科室 为了更好帮助临床一线科室掌握开展《评审标准》条款中要求，创发办从全书中梳理出相关内容，整理打印发到内外各科室主任手上，学习落实。创发办相继深入临床一线，先小范围几个科室讲解，后在血液科、内分泌科、甲乳外科分别召开内、外科医院评审现场交流学习会，以做得较好的科室为例PPT解说，详细说明医疗质控活动记录本应记内容、临床科室重点关注条款及重点关注科室质量监控指标与技术病案材料等。同时，由牵头院领导组织临床内外科系统集中汇报会，科主任逐一汇报《评审标准》中所涉条款的完成情况（PPT或电子表格演示）。此外，《评审标准》第三章牵头院领导先后带领多个职能部门，对照核心条款具体要求，对临床科室“患者安全”落实情况进行指导督查，确立胃肠外科为临床“患者安全”达标“样板科室”，感管处为职能部门“监管样板科室”。

1.3.3 按照现场评审模式，院内院外模拟检查 2013年6月起，我院根据《评审标准》相关检查办法，适时将原来的七个自查评估、整改、督查小组调整为综合管理组、医疗技术组、质量药事组、护理院感组，更加专项推进迎评工作。每组明确院领导、牵

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作者单位：223300 江苏省.南京医科大学附属淮安第一医院

头部门，以及涉及的部门和人员，各组按照个案追踪、交流访谈、查阅台账等形式，制订详细计划表格，拟定追踪检查问题，进行全员模拟检查，并在每周五迎评例会上集中汇报检查结果、发现问题、整改措施和成效。自7月份起，通过省医院协会先后邀请省人医、鼓楼医院等省内知名院校附属医院20余位评审专家来院，对我院进行深入细致的大型模拟检查，以及多次单项工作的交流指导检查。对于发现的问题，医院高度重视，立即给予整改，并举一反三，做到持续改进。

1.3.4组织学习应知应会，全员培训知晓掌握 全体职能部门对照各自负责的条款，整理需要全员知晓的相关内容，交创发办梳理汇编《等级医院评审全院知晓应知应会参考手册（综合类）》和医院评审有关知识，下发各部门科室。同时职能部门制作药事管理、院感管理、仪器设备保养、总值班事项处理等相关内容PPT在进行全员集中培训，现场演练消防安全、突发公共卫生安全事件。全院以科室为单位每天开展集中学习，挂钩职能部门每天安排人员陪同临床医技科室一起学习，并负责帮助和督查。应知应会内容与评审标准中相关的制度、职责、工作流程，要人人知晓，全员掌握。

1.4 迎评前准备阶段

1.4.1 实行医院评审早交班、迎评例会制度 2013年7月份起，实行等级医院早交班、迎评例会制度，正常工作日早上集中交班，全体院领导以及创发办、院办、医务、护理、设备、总务、保卫等部门负责人参会，行政、医疗、护理3名总值班汇报中晚班巡查情况，第一时间解决问题。每周召开一次迎评例会，由“一把手”院长主持，第一阶段各部门逐一汇报责任条款落实情况，第二阶段综合管理组、医疗技术组、质量药事组、护理院感组，逐一汇报督查情况。现场会办解决，形成了全力冲刺的推进力和坚强的支持后盾。同时在评审期间，每晚召开当日检查反馈小结会议，各组根据陪同专家检查时记录的问题，及时反馈，能迅速整改到位的决不拖延，立即整改。

1.4.2 培训核心条款相关内容 依据江苏省评审标准，创发办汇总整理出“等级医院评审标准51个‘核心条款’医院规定的相关内容”，要求临床医技科室必须知晓熟悉掌握、并且要认真组织科内全体人员学习、考试并落实。而且对培训后进行效果评价，

不达标的再培训。同时出版院内报纸“迎评特刊”全院下发，刊出省厅评审方法，迎评注意事项、两年迎评大事回眸等内容，便于大家学习掌握。

1.4.3 召开“战前动员大会” “战前动员大会”上，院长激情讲话，鼓舞士气，宣读 “等级医院评审工作奖惩办法”，进一步动员全院凝心聚力。创发办进行现场评审检查方法培训，内容包括条款分配相关特点、评审检查分组情况及评审方法、医院需要提供的材料等，重点讲解追踪方法学及迎检要求、配合专家检查的注意事项，大到整体框架，小到回答问题的态度、技巧等。

2.创 新

2.1 结合标准行政查房 对每周一次由院领导带队行政查房进行改革。行政管理组、支持保障组、质量管理组3个行政查房小组紧密结合医院评审新标准的具体内容，有重点、有目的、带问题开展工作。采用“追踪检查法”与病人或家属交流，详细了解他们在诊疗服务全过程中的感受，倾听意见和建议，并与科主任、护士长及医生护士进行访谈。结束后大家集中汇报，分析个别条款在具体执行中尚存的不足，遵循PDCA方法和医院的“内审”机制予以解决。

2.2 实施部门科室挂钩联系制度 为确保临床一线更好地理解评审标准、做实各项迎评工作，进一步推动职能部门“接地气”，我院建立了职能部门与临床医技科室对口联系挂钩制度。职能部门除负责临床全院系统性事务外，同时承担对口科室的评审工作的督查、整改和帮扶工作，安排人员每天下午陪同挂钩临床科室集中学习。院领导及创建发展办公室进行不定期巡查，确保挂钩制度有效落实。

在准备等级医院评审的过程中，按照《评审标准》，突出“医疗质量安全”核心主题，把“以病人为中心”服务理念真正落到实处。通过上述各项有力的措施，持续以评审标准细则为杠杆，不断提高医疗服务质量，切实保证患者安全，全程优化服务，使医院管理更加规范，内涵质量得到提升，病员更加满意，收到了很好的效果，带动了医院全面发展。

参考文献

[1]何有琴，刘岩，刘亚民，等.国外医院评审的历史与经验及其对我国医院评审的启示.卫生软科学，2007,21（6）：458—460. [2]吴源泉 张建 邹小广.我院使用新版评审标准接受医院等级评审工作的实践与体会.新疆医学，2013（43）:143-145

[3]

作者单位：223300 江苏省.南京医科大学附属淮安第一医院

[3] 魏 影，岳玺中，毛静馥.新一轮医院评审标准的解读与建议[J].中国医院管理，2012,32（7）：13.

联系方式：南京医科大学附属淮安第一医院 223300创建发展办公室 0517-80872888，13770381028

第一作者：创建发展办公室主任，公共卫生硕士、医院管理副研究员、ha1195@

作者单位：223300 江苏省.南京医科大学附属淮安第一医院

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