慢性病防治工作简报第八期

慢性病防治工作简报第八期

中华人民共和国卫生部 www.moh.gov.cn 2010-08-27 社区高血压患者自我管理试点工作顺利结

束

2008年5月，为探索社区高血压患者管理的新模式，有效降低高血压的危险水平，由我局牵头、中国疾控中心慢病中心组织实施的社区高血压患者自我管理试点工作在北京、天津、辽宁、江西、广东、宁夏等6个省（自治区、直辖市）的部分社区正式实施，试点工作本着“兼顾地区差异，探索不同模式”的原则探索多样化的自我管理手段，截止2010年5月，试点工作正式结束，整体情况进展如下： 一、总体情况

（一）工作总体进展。

社区高血压患者自我管理的基本理念是在医务人员的指导下通过患者之间的激励、沟通，分享信息、经验和互相督促，增强患者信心，加强自我管理，强调医患结合，患者互助、患者自助、主动参与，以提高高血压控制率，减少并发症发生，提高生活质量，并进一步降低医疗费用。 试点工作启动初期，中国疾控中心慢病中心吸收和借鉴

上海市已有的经验，认真分析了上海市社区高血压患者自我管理工作的机制和流程，制定了《高血压患者自我管理技术指导规范》，编印了《高血压自我管理指导者手册》，并对试点地区基层工作人员进行了统一培训。

6个试点省共选择了56个城市/农村社区开展高血压患者自我管理工作，通过社区动员和宣传，先后成立了61个高血压患者自我管理小组，1019名高血压患者参与了小组活动，其中975名患者完整参加了6次小组活动。试点工作期间，基层医疗卫生机构和疾病预防控制中心的同志首先对各组组长进行了高血压及相关健康知识培训，各组组长定期组织高血压患者开展自我管理小组活动，活动注重健康知识的宣传和健康行为的普及，形式活泼，内容丰富，可操作性强，语言通俗，居民认可度高、参与性强，通过小组活动逐步让社区居民养成良好的饮食、运动意识，在控制体重的同时，规范化用药，逐步降低危险因素，提升健康行为，持续改善患者高血压水平，工作具体情况见表1。

表1 社区高血压患者自我管理试点工作总体情况

社区类别 试点省份 城市 天津 0 农村 9 成立小组参加活动 完成6次 数 9 人数 活动人数 175 175 辽宁 江西 广东 宁夏 北京 合计 12 12 8 2 0 34 0 0 0 1 12 22 12 12 8 8 12 61 154 196 160 153 181 1019 154 181 152 153 160 975 （二）工作总体效果。

2010年5月，我局和中国疾控中心慢病中心完成了试点工作的整体效果评价，共有1019人参与了社区高血压患者自我管理试点工作， 其中969人完成了基线和干预后的调查，高血压的防控指标有了显著提高，具体结果如下： 与干预前相比，居民高血压及相关健康知识知晓率显著提高。高血压诊断标准的知晓率提高了32.1%，高血压正确治疗的知晓率提高了30.3%，知道“高血压是导致脑卒中、冠心病的危险因素”的知晓率提高了24.8%，知道“缺乏体育锻炼易患高血压”的知晓率提高了16.1%，高血压患者日食盐摄入量的知晓率提高了31.7%，详见下图。

与干预前相比，居民健康行为得到了明显改善，不健康行为有所降低。每日坚持身体锻炼的居民提高了12.3%，每日坚持蔬菜水果摄入的居民增加了5.9%；高盐饮食的居民下降了10%，精神紧张者下降14%，吸烟人数下降了1.9%，饮酒人数下降了0.3%，详见表2。

与干预前相比，高血压患者自我监测血压人数增加12.8%，与医生交流病情的人数提高了19.1%，患者服药的依从性和规范性、自我管理高血压的信心以及克服疾病的信心均得到改善。

表2 干预前后6种行为比较

健康行为 蔬菜水果摄入 锻炼 不健康行为 吸烟 饮酒 摄盐 精神紧张 干预前 87.3% 67.8% 20.4% 4.2% 34.9% 65.8% 干预后 93.2% 80.1% 18.5% 3.9% 23.9% 51.8% （三）社会反响强烈。

社区调查结果显示，社区医生和患者对这种以患者为中心的自我培训、自我管理活动反响热烈，患者踊跃参加。社区居民普遍认同这种先进的教育理念和培训方式，本土化的教育形式符合社区实际，避免了传统填压式的培训方式，适合高血压患者的自我管理，对于提高居民生活质量有着积极的促进作用。患者身体力行，积极参与课程培训和同伴教育，在收获健康知识的同时，将高血压的自我管理从“知”向“信”、“行”转化。

作为一种新型的慢性病防治手段，社区高血压患者自我管理模式使慢性病防控工作实现了真正意义上的落地。在基

展。目前该工作已经在上海市呈逐步扩大趋势，2009年上海“高血压自我管理小组”更名为“健康自我管理小组”，并力争覆盖全市；广东省在试点工作以外的地区设立对照组，进行效果评估；辽宁省大连市开发区积极拓展工作内涵，深入挖掘多种形式的活动内容，使之可持续发展；宁夏回族自治区根据自身特点，在项目地区的清真寺重点开展针对回族高血压病人的自我管理活动；北京市房山区编写创作了通俗易懂的活动口号等，积极筹备在全区开展慢性病自我管理工作。

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