养老院服务质量自查表

东方澈养老服务公司

养老院服务质量自查和核查表

机构名称：自查得分：核查得分：

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

东方澈养老服务公司注：1.38项-43项指标、44项-51项指标、52项-60项指标分别属为自理老年人、部分失能老年人、失能老年人提供基础生活服务指标。

2.标黑字体的指标属于基础指标，其余指标属于提升指标。

3.检查结果为符合的，填写A；检查结果为部分符合的，填写B；检查结果为不符合的，填写C。

4.小计内容由核查工作小组根据核查结果填写。

小计：1.核查结果为A（符合）的指标为（），共（）项；

2.核查结果为B（部分符合）的指标为（），共（）项；

3.核查结果为C（不符合）的指标为（），共（）项，其中基础

指标（）项、提升指标（）项。

核查人员签字：被核查养老院负责人签字：

核查时间：

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