艾滋病病毒感染者艾滋病病人综合管理工作手册

艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理工作手册

（试 行）

为贯彻落实《艾滋病防治条例》和《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2006—2010年）》，建立和完善对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的检测、随访、临床治疗（包括抗病毒治疗、机会性感染治疗）、母婴阻断和社区关怀的综合管理模式和有效运行机制，最大限度地发现和管理传染源，减少艾滋病病毒传播，促进“四免一关怀”政策的落实，延长艾滋病病人生命，降低艾滋病病人死亡，特制定本管理方案。

一. 综合管理的目的

艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理的目的是使更多艾滋病病毒感染者/艾滋病病人及时知晓自己的感染状况，得到必要的治疗和关怀服务，提高生存质量，延长生命，改变危险行为，减少艾滋病的二代传播。 二. 综合管理的原则

（一）依法防治，科学防治，突出重点。 （二）属地管理，全程管理，分级管理。 （三）部门参与，相互配合，责任到人。 三. 部门职责

根据《艾滋病防治条例》、《关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见》，《国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》等

要求，各级政府部门和相关专业机构在艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理工作中的主要职责如下：

（一） 各级艾滋病防治工作委员会办公室

应将艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理纳入日常工作，明确当地医疗卫生保健机构、监管场所、出入境检疫机构等相关机构在艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的发现、告知、疫情报告、随访和转介工作中的职责，协调和解决工作中存在的问题，动态监督和考核工作进展，并把相关经费列入防治艾滋病工作经费预算范围。

（二） 各级卫生行政部门职责

负责制定本级艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理办法和计划，承担主要管理工作，定期组织对卫生系统内艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理工作开展情况进行监督检查。县（区）级卫生行政部门还应根据当地艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的需求、病人数、居住分布情况、医疗卫生机构能力等情况，制定适合本地综合管理办法。

（三） 省（市、区）、地（市、州）级疾病预防控制机构 负责全省（市、区）、地（市、州）艾滋病感染者/艾滋病病人综合管理相关技术方案的制定，提供技术支持和督导，开展信息收集、分析、反馈和上报。

（四） 县（市、区）级疾病预防控制机构

为当地艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理具体实施机构，具体负责组织开展辖区内艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的告知和随

访管理工作，承担对辖区内告知和随访责任人的管理和培训，对工作进度和质量进行督导，对相关经费进行管理，负责艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理相关信息的收集、整理、分析和上报，及时解决告知和随访责任工作中出现的问题，向上级部门提出工作建议。

各地根据实际情况，结合艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的意愿，在当地防治艾滋病工作委员会办公室和卫生行政部门的协调以及县（市、区）病预防控制机构的技术指导下，可由当地医疗机构、妇幼保健机构、出入境检验检疫局、采供血机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、艾滋病防治服务平台（包括美沙酮维持治疗门诊、针具交换点、自愿咨询检测点、妇女健康中心、抗病毒治疗点和母婴阻断服务点、中医药治疗艾滋病项目点和草根组织等）和艾滋病病毒感染者/艾滋病病人骨干承担感染者/病人的随访管理工作，县（市、区）防治艾滋病工作委员会办公室、卫生行政部门和疾病预防控制机构为上述单位和个人开展随访工作提供必要的保障，并以签订责任目标书的形式明确各责任单位或责任人的工作内容、要求和相关经费支持。

当本县（市、区）实际管理的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人少于20人时，可由县级疾病预防控制机构随访责任人负责医学随访管理工作。

（五） 乡镇（社区）级承担疾病控制任务的卫生机构 由各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）等卫生机构负责，落实县级疾病控制机构下达的综合管理各项工作任务，指定专人作为随访责

任人进行随访，收集、统计、上报“个案随访表”和相关工作表格等信息。当本乡（社区）管理的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人少于50人时，乡镇级承担疾病控制任务的卫生机构负责医学随访管理工作。

（六） 村（居委会）级承担疾病控制任务的卫生机构 疫情高发地区的村（社区）医等相关人员负责，落实上级下达的综合管理工作任务，负责对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的医学随访，填写“个案随访表”，将个案随访表报所属乡镇级卫生院。每个随访责任人管理的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人应不多于20人。 四. 综合管理的环节和内容 (一) 营造支持性社会环境

社会歧视是影响艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理的重要因素，各地可根据当地实际开展形式多样的宣传和倡导活动。具体可包括以下几个方面:

1. 领导开发和倡导

可采取召开多部门协调例会、政策宣讲会、组织现场考和举办专题培训班察等方式进行倡导；也可以与日常工作相结合，在相关的会议和培训中纳入艾滋病病毒感染者/艾滋病病人告知随访相关政策和重要性的内容。通过上述各种倡导活动，提高各级领导对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理工作重要性的认识，获得必要的政策、资金和人力等方面的支持。

2. 社区宣教

结合日常艾滋病防治全民宣传教育工作，将反歧视的内容纳入宣

传教育的内容中。采用公众人物和感染者“现身说法”等方式，减少社区居民对艾滋病的恐惧和对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的歧视。采用家属联谊会和家属个别咨询等方式，减少家庭成员对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的歧视。加强对医疗卫生人员的培训和职业道德教育，减少医疗卫生人员在医疗服务中对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的歧视。加强对国家“四免一关怀”政策和对抗病毒治疗、中医药治疗和关怀救助等服务信息的宣传，全面、准确地向社区人群传递艾滋病防治的相关知识，使大众认识到艾滋病可防可治，增强艾滋病病毒感染者/艾滋病病人抗击艾滋病的信心。 (二) 建立工作网络

工作网络的建立是艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理工作得以落实的关键。在当地防治艾滋病工作委员会办公室的领导下，建立以县（市、区）病预防控制机构为纽带，各医疗卫生保健、公安、司法、出入境检验检疫等发现告知单位以及社区卫生服务中心/乡镇卫生院、美沙酮门诊、抗病毒治疗点等随访单位组成的工作网络，明确各单位的具体责任人、工作职责和要求，分解随访工作任务，建立沟通协调机制，定期交流工作进展，解决工作中存在的问题。

县（市、区）病预防控制机构可编印和分发工作网络成员单位的联系信息，主要包括各单位相关工作职责、联系人、电话、传真、电子邮箱等，以便于各单位间的相互联系和沟通。 (三) 工作队伍建设

1． 告知和随访责任人的确定

在建立艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理工作网络的基础上，各医疗卫生保健、公安、司法、出入境检验检疫等发现报告单位以及疾病预防控制机构、社区卫生服务中心/乡镇卫生院、美沙酮门诊、抗病毒治疗点等随访单位按要求确定告知责任人和随访责任人。

告知责任人和随访责任人应有爱心和责任心，不评判和不歧视艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，具有一定的咨询和交流技能，并能遵守告知随访工作原则。告知责任人和随访责任人一旦确定之后应保持相对稳定。

由县（市、区）疾病预防控制机构与随访责任人签署“随访责任书”（附件1）。随访责任人的工作职责包括：严格按照本手册要求，开展对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的定期随访干预和转介工作；准确完整地填写《个案随访表》（附件2），并按要求进行网络直报，没有条件进行网络直报的，及时将《个案随访表》上报辖区县（市、区）病预防控制机构；对每个艾滋病病毒感染者/艾滋病病人建立档案，保证一人一档。

各县（市、区）疾病预防控制机构指定专人负责艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的综合管理工作，利用“艾滋病综合防治数据信息系统”动态掌握辖区内艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的基本情况，及时分解告知和随访任务，落实每一名艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的告知和随访责任人，组织对告知责任人和随访责任人的培训。

2． 告知责任人和随访责任人的培训

省级疾病预防控制机构负责组织对全省各地（市、州）级疾病预

防控制机构的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理工作的专业人员进行培训。地（市、州）级疾病预防控制机构负责组织对县（区）级疾病预防控制机构专业人员的培训。县（区）级疾病预防控制机构负责组织对辖区内相关告知责任人和随访责任人的培训。

告知责任人的培训内容包括：《中华人民共和国传染病防治法》、《艾滋病防治条例》等国家相关法律、法规；艾滋病基本知识和防治的基本知识、伦理基础知识；告知工作要求、咨询员的态度和技巧、沟通交流技巧、检测后咨询的内容和要求和当地转介服务网络平台信息等。

随访责任人培训内容包括：《中华人民共和国传染病防治法》、《艾滋病防治条例》等国家相关法律、法规；艾滋病基本知识和防治的基本知识、伦理基础知识；随访的目的、意义和技巧、随访工作要求；CD4+检测单位及各相关治疗关怀机构等当地转介服务平台信息。培训考核合格者，由疾病预防控制机构颁发资格证书，并与其签署“随访责任书”，见附件1。

(四) 艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的发现、告知和随访 艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的综合管理包括检测、发现、结果告知和随访转介，基本流程详见附件3。

1.

HIV抗体检测和艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的发现

卫生（疾病预防控制、医疗、妇幼保健、采供血）、公安、司法、出入境检验检疫、人口与计划生育技术服务等机构作为艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的发现单位（以下简称发现单位），在开展艾滋病常

规筛查、自愿咨询检测和高危人群调查（包括开展防治项目、科研课题或专项调查）以及依法进行艾滋病病毒抗体检测时，必须向被检测对象提供必要的检测信息或咨询，按知情不拒绝或知情同意的原则开展检测工作，各发现单位应准确掌握受检人的基本信息和联系方式，以便于受检人获得相关的后续服务支持，并为结果告知、疫情报告和随访工作奠定基础。监管场所负责按相关要求对新入所的羁押人员进行艾滋病病毒抗体检测，向检测对象提供必要的信息或咨询，准确掌握受检人的基本信息。

艾滋病筛查实验室发现艾滋病病毒抗体检测阳性反应时，应真实、完整填写“HIV抗体筛查检测报告单”（附件4），必要时采集第二份血样，一同送当地艾滋病筛查中心实验室或直接送艾滋病确证实验室复检。HIV抗体复检实验用“HIV抗体复检检测单”（附件5）进行报告，两次检测均阳性或一阴一阳报告为“HIV抗体待确证”；同时依据保密原则通知送检单位/部门，由送检单位/部门派专业人员进行筛查阳性结果的通知和咨询，并补齐或再确认其基本信息和联系方式。

艾滋病确证实验室负责接收并检测筛查实验室送检的筛查阳性血样，同时核查“HIV抗体筛查检测报告单”的信息完整性。对于“HIV抗体筛查检测报告单”信息不完整的，要求继续补充完整。对确证试验结果为HIV抗体阳性的样本，确证实验室负责填写“HIV抗体确认/替代策略检测报告单”（附件6），并立即通知送检单位上报疫情；对于确证试验结果为“不确定”的样本，负责通知送检单位，由送检

单位负责安排继续对受检者每1个月随访1次，共2次，检测结果仍为不确定的，报告阴性；如随访期间HIV抗体确证阳性，按阳性结果报告。

2.

疫情报告

各发现单位负责对受检人提供检测后结果告知和咨询服务。对于初筛阴性者要进行阴性结果的告知和咨询，使受检人知晓阴性结果的意义和有关注意事项，减少今后危险行为的发生，预防艾滋病病毒感染。对于初筛阳性者，由发现单位的责任告知人负责提供初筛阳性告知和咨询服务，告知受检人获得确证结果的时间、地点和方式，并负责核实受检人的基本信息和联系方式，按要求填写“艾滋病病毒抗体初筛阳性结果告知书”（附件7）和《艾滋病病毒抗体筛查阳性送检单》（附件8），将《艾滋病病毒抗体筛查阳性送检单》与筛查阳性样本一并送辖区疾病预防控制机构，由辖区疾病预防控制机构将送检单和筛查样本转送地（市、州）级疾病预防控制机构进行确证。地（市、州）级疾病预防控制机构确证实验室及时进行确证检测，不具备确证能力送省级疾病预防机构进行确证试验，并在24小时内将检测结果反馈给送检单位。

发现单位应依据国家《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》（卫办疾控发[2006]92号）和《艾滋病疫情信息报告管理规范（试行）》（卫办疾控发[2005]56号）的要求，在收到确证试验阳性或替代策略阳性报告后24小时之内，填写“中华人民共和国传染病报告卡”和“传染病报告卡艾滋病性病附卡”，完成网络

直报。没有网络直报权限的机构，24小时之内将两个报告卡寄/送出所在地县（区）疾病预防控制中心，县（区）疾病预防控制中心收到后2小时内通过网络直报上报。

3.

结果告知

确证阳性结果的告知实行首诊负责制（指发现单位负责向服务对象告知确证阳性结果）。在第一接诊人或发现单位经过培训的人员有能力完成告知的情况下，可自行对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人进行告知，填写艾滋病病毒抗体阳性确认结果告知书（附件9）；如第一接诊人或发现单位尚不具备告知能力者，可会同县（区）疾病预防控制中心专业人员一起对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人进行告知，填写艾滋病病毒抗体阳性确认结果告知书,并与其共同商定随访单位及随访责任人。

告知工作的原则：结果告知应遵循保密原则，告知责任人不能将艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的个人信息向无关人员泄露。在进行确证阳性结果告知时应和艾滋病病毒感染者/艾滋病病人讨论有关随访服务的内容和方式，使其理解后续随访服务，与其共同商定随访责任单位和责任人。

告知责任人：发现单位应培训并指定专人负责对艾滋病病毒抗体阳性结果的告知。告知责任人必须熟知艾滋病防治的相关法律、法规、政策、相关知识以及告知的内容和技巧，并在告知的同时负责提供咨询服务，包括减少心理压力和提供国家的关怀政策信息。

告知范围：有行为能力的艾滋病病毒感染者应将检测结果告知其

本人并按有关规定和要求其将检测结果及时告知与其有性关系者或/和吸毒伙伴，如通知不到本人，要按照保密原则通知家属让本人与疾病预防控制机构联系；无行为能力的艾滋病病毒感染者应告知其法定监护人。

告知时机与方式：应采取面对面的方式尽快告知本人，最迟不得晚于收到确证阳性结果报告后十个工作日内。

公安、司法监管场所发现的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，其告知应依照有关规定和要求执行。按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》和《传染病报告卡艾滋病性病信息附卡》，并在收到确证结果后24小时内进行疫情报告。没有网络直报权限的监管场所，24小时之内将2个报告卡寄/送到所在地县（市、区）疾病预防控制机构，县（市、区）疾病预防控制机构收到后2小时内通过网络直报上报疫情。监管场所的告知责任人负责对场所内的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人进行结果告知。对于出所的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，监管场所应向其提供检测报告单复印件，并负责与辖区内的县（市、区）疾病预防控制机构联系，通报出所信息，并由辖区内的县（市、区）疾病预防控制机构与出所后现住址或户籍地县（市、区）疾病预防控制机构，并填写转介通知单（附件10），县（区）疾病预防控制机构负责提供技术支持。

4.

随访

（1） 随访管理

艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访按现住址实行属地化管

理。由县（区）疾病预防控制机构统一负责，督导随访执行单位按规定完成随访工作，并收集、审核“个案随访表”，于完成随访5个工作日内完成网络直报。

县（区）级疾病预防控制机构可根据当地艾滋病病病毒感染者/艾滋病病人的数量，结合社区卫生服务资源的分布情况，建议当地防治艾滋病工作委员会协调相关机构承担艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访工作，承担随访工作的机构可包括：疾病预防控制机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、自愿咨询检测点、抗病毒治疗机构、中医药治疗机构、母婴阻断机构、美沙酮维持治疗门诊、针具交换点、妇女健康中心、草根组织等。当随访方式和随访责任人变更时，应提前与艾滋病病毒感染者/艾滋病病人进行沟通，并取得其理解。

对户籍在异地的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，原则上由现居住地县（区）疾病预防控制机构负责进行随访。

公安、司法监管场所内的随访工作应依照有关规定和要求执行。县（区）疾病预防控制机构负责提供技术支持，并做好被解除监管状态和保外就医的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访交接、转介管理工作。

（2） 随访责任人

县（区）疾病预防控制机构及其指导的、承担疾病控制任务的医疗卫生机构应指定培训合格的专人作为随访责任人，负责艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的医学随访工作。

（3） 随访时间

接到发现单位阳性报告后，县（区）疾病预防控制机构应督促随访责任人，在网络直报后10个工作日内完成第一次随访。此后，艾滋病病人每3个月随访一次，艾滋病病毒感染者每6个月随访一次。

每次随访须填写“个案随访表”，报县（区）疾病预防控制机构，进行网络直报。

（4） 随访工作的内容 1) 首次随访

首次随访原则上由发现单位的告知责任人在结果告知时完成，内容包括：了解艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的个人基本信息、临床症状、家庭成员接受HIV检测的情况以及高危行为等，填写首次“个案随访表”，并通过网络直报系统进行上报。解答艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的有关问题，将其转介到其现住址的县（市、区）疾病预防控制机构进行后续的随访。由辖区疾病预防控制机构的人员安排首次CD4细胞检测和结核病筛查等事宜，与艾滋病病毒感染者/艾滋病病人商定后续随访责任人。

2) 后续随访

由随访责任人负责艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的后续随访工作。艾滋病病毒感染者每6个月随访一次，每年随访2次，艾滋病病人每3个月随访1次，每年随访4次。随访内容包括咨询、定期的CD4细胞检测、配偶告知和检测、安全性行为和安全注射行为咨询、机会性感染的预防、心理支持、自我管理技能的培养以及转介服务（包括

抗病毒治疗、中医药治疗、母婴阻断、结核筛查、美沙酮维持治疗、针具交换和关怀救助服务等），每次随访时应完成“个案随访表”的填写和网络直报。

（5） 随访工作的要求 1) 随访咨询的要求

随访责任人在开展随访工作时应首先评估艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的现状和需求，关心其身体健康和生活状况，在建立和谐和相互信任的关系的基础上，帮助其正确认识艾滋病病毒感染和艾滋病，了解抗病病毒治疗的重要性和有效性，了解中医药治疗在调整机体免疫功能、改善生存质量等方面的作用，建立生存的信心，与其沟通如何正确认识和应对感染艾滋病病毒后的身体、心理以及社会生活方面的变化，促进其建立积极生活的态度和行动计划，并督促其实施，逐步建立有利于改善其身体健康和生活状况的行为习惯。

2) CD4细胞检测相关要求

受检者一旦确定感染艾滋病病毒之后，随访责任人应尽快安排其接受第一次CD4细胞检测。当CD4细胞检测结果大于350个/μl时，艾滋病病毒感染者/艾滋病病人应每年接受一次CD4细胞检测，当CD4细胞检测结果大于200个/μl且小于350个/μl时，每6个月接受一次CD4细胞检测。当CD4细胞检测结果小于或等于350个/μl时，应根据被随访者的症状及依从情况将其转介到辖区抗病毒治疗定点医院接受抗病毒咨询和治疗。当CD4细胞检测结果小于200个/μl时，按照《艾滋病病人和艾滋病病毒感染者诊断标准》（WS 293-2008）诊

断为艾滋病病人，并在“个案随访表”的“病程阶段”一项选择“艾滋病病人”，诊断日期为CD4细胞检测日期，并转介被随访者到抗病毒治疗定点机构；参加抗病毒治疗的病人，应按照治疗病人检测频次要求进行CD4检测。随访责任人负责收集每次CD4检测结果，及时补充到“个案随访表”，并报县（区）疾病预防控制机构。

3) 配偶/固定性伴的告知和检测相关要求

随访责任人应对艾滋病病毒抗体确证阳性者提供配偶/固定性伴告知咨询，讨论配偶/性伴告知检测的益处，商定配偶/性伴告知的时间和方式。配偶告知可以由告知责任人和随访责任人或艾滋病病毒感染者/艾滋病病人本人完成。对于暂时不能告知配偶的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，告知责任人和随访责任人应与其进行减少危险行为的交流，尽可能使其承诺采取预防进一步传播艾滋病的措施。在对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的配偶/固定性伴进行告知时，应同时建议其进行HIV抗体筛查。对于HIV抗体阴性的配偶/固定性伴，要落实好阻断夫妻间传播的措施，并建议每个3-6个月进行1次HIV抗体筛查，以尽早了解HIV抗体发生阳转的情况，及时得到专业医生的指导。

4) 高危行为干预的要求

随访责任人在开展对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的行为干预时应遵循随访咨询的相关要求，与其沟通发生危险行为对自身健康和生活的危害性，讨论改变危险行为对于预防其重复感染艾滋病病毒或其它致病微生物、提高治疗效果以及改善生活状况的重要性，帮助其

制定改变危险行为的行动计划，建立行为改变必须的支持系统，监督行动计划的实施进展。

5) 预防机会性感染的要求

随访责任人在随访时，应对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的身体状况进行评估，与其讨论如何识别机会性感染的相关症状和体征，帮助其早期诊断和治疗包括结核病在内的机会性感染，提供必要的转介服务。

6) 治疗依从性咨询要求

对于已经接受抗病毒治疗和结核病治疗的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，随访责任人应与其交流按时、按量服药对于保障治疗效果，减少耐药性的重要性，了解其在治疗中遇到的困难和障碍，讨论如何向负责治疗的医生提供有关服药后的身体毒副反应，制定积极的解决问题的行动计划，并督促其实施。

7) 日常护理咨询要求

随访责任人在进行随访时，应了解艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的起居、饮食、卫生、生产劳动、锻炼和睡眠等生活习惯，与其讨论建立适合自己的健康生活习惯对于改善其健康和生活状况的重要性，介绍有关营养、卫生等方面的生活知识，提高其自我护理的知识和技能，鼓励艾滋病病毒感染者/艾滋病病人积极主动地寻求相关的支持服务。

8) 心理支持服务

随访责任人进行随访时，应了解艾滋病病毒感染者/艾滋病病人

的心理和精神状况，帮助其正确认识感染艾滋病病毒之后出现的正常的情绪反应，介绍有关分散和转移情绪反应的基本知识和技能，提供必要的心理支持服务。对于情绪反应过度的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，随访责任人应提供必要的转介服务。

9) 有关减少歧视和隐私保护的咨询

随访责任人应了解艾滋病病毒感染者/艾滋病病人面临的有关歧视和个人隐私问题，帮助其正确认识有关社会恐惧和歧视的问题，采取积极应对措施，增强其自强自立的勇气和信心。与其讨论因提供医疗卫生服务而知晓其个人情况与泄露个人隐私的区别，帮助其理解随访服务的意义，促进其积极主动参与和配合随访管理工作。

10) 转介服务相关要求

在随访过程中，随访责任人应根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人健康状况的变化情况在自愿和知情同意的情况下及时进行转介并填写医学转介卡（附件11）。转介时，根据需要提供随访对象的相关资料或档案的复印件，以便转介对象的接受机构了解掌握有关情况。

在提供转介服务时，应与其讨论有关具体事宜，在知情同意的前提下安排转介服务，填写“医学转介卡”，一式两份。提供转介服务时，随访责任人应详细告知艾滋病病毒感染者/艾滋病病人如何获得转介服务，与转介接收单位取得联系，通知其做好接收准备，接收单位把转介回执单返还随访责任人。

a) 对发现CD4细胞≤350个/μl或CD4细胞＞350个/μl，但已出现机会性感染情况的随访对象，经确定符合国家免费抗病毒治疗条件

的，应就近转介到当地艾滋病定点医疗机构进行免费抗病毒治疗。

b) 对于符合艾滋病抗病毒治疗标准但无须住院治疗的艾滋病病人，其依从性管理及随访工作可由定点医疗机构完成，也可根据具体情况将其转介到居住地的基层卫生服务机构，由基层卫生服务机构或随访责任人负责完成。

c) 对在艾滋病病毒感染者/艾滋病病人中发现的疑似结核病患者，应就近转介到当地有能力进行结核病筛查的机构进行检测，并将发现的结核病患者转介到当地指定的结核病医疗机构进行治疗。

d) 对发现的HIV抗体阳性孕妇，应就近转介到母婴阻断服务机构，接受预防艾滋病母婴阻断咨询、产前指导、阻断治疗、产后访视、婴儿随访和检测等服务。

e) 对于HIV抗体阳性的注射吸毒者，应就近转介到美沙酮维持治疗门诊或针具交换点等接受美沙酮维持治疗或针具交换服务。

对于需要转介到两个以上机构的随访对象，则根据随访对象所需服务的情况，确定转介的优先顺序。

11) 失访的处臵

在首次随访时，通过多种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系电话均为虚假信息，致使无法联系到被随访人的情况，确定为“查无此人”，仍需填写随访表进行网络直报，此后不需再继续随访；对于暂时未找到但非“查无此人”的随访对象，每到既定的随访日期均应进行随访；对于户籍为异地的流动人员，连续失访2次后，即不再继续随访，与户籍地疾病预防控制机构联系，

核实相关信息后再进行转介。若已失访对象复出，则应按随访的规定和要求再次启动随访。 （6） 随访管理方式

1) 县疾病疾病预防控制机构-乡镇卫生院-村卫生室三级随访管理方式

该随访方式主要适用于农村艾滋病病毒感染者/艾滋病病人较多的县（市、区），基本模式详见附件12。三级管理模式中的各级人员组成、工作机制和职责如下：

①县疾病预防控制机构:主要负责对乡级艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理人员的管理，疾病预防控制机构指定从事艾滋病防治的专业技术人员负责该项工作，可采用分片包干、责任到人的工作机制，明确每名工作人员的工作范围。具体工作内容包括：

－基础信息的收集和调查：了解辖区开展HIV抗体检测的单位名称和数量；乡镇卫生院的数量、服务范围和服务能力；抗病毒治疗机构、母婴阻断机构、美沙酮维持治疗门诊、针具交换点、妇女健康中心、结核病筛查机构和性病门诊的名称、数量和服务范围。

－制定工作方案：根据当地艾滋病防治网络和资源，制定辖区内艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理工作方案，提出随访工作下移的建议，提交当地防治艾滋病工作委员会办公室。

－组建工作网络、开展人员培训：在当地政府的组织和协调下，组建艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理工作网络，并落实工作网络中各相关单位的随访责任人，建立动态的沟通协调机制；对随访责

任人进行培训。

－指定随访责任人：建立现住址艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的动态管理阅览表；根据感染者/病人的现住址情况，结合感染者/病人的意愿，与乡镇卫生院人员商议安排相应的村医进行随访，使每一个感染者/病人都有相应的随访责任人。

－技术支持和协调：协调乡镇卫生院和相关服务平台之间的关系。定期与乡镇卫生院联系，了解其随访、CD4检测人数、抗病毒治疗转介以及其它相关转介的人数和配偶人数，并与网络直报信息进行对比，定期对随访单位进行现场督导，了解随访工作进展和存在的问题。对随访工作完成的数量和质量进行考核，年终根据考核结果兑现相关工作补助。

－CD4细胞检测：定期组织完成乡镇卫生院送来的CD4细胞检测样本的检测和结果反馈。

－信息管理：收集和核对各随访责任单位的个案随访表，并在10个工作日内进行网络直报。

②乡镇卫生院: 主要负责对乡村医生的管理。由乡镇卫生院防保门诊医生组成，指定1人为信息管理员（原则上由单位负责人或乡镇卫生院防保组长兼任），负责本辖区艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的信息收集、资料整理与上报。采用分片包干、责任到人的管理机制开展工作。其具体工作内容包括：落实县（市、区）疾病预防控制机构下达的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人管理工作指标，组织开展村医培训，根据每一个艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的现住址安排相应的村

医负责随访，指导和督促村医完成辖区内艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访工作；定期开展CD4细胞检测的抽血和送检工作，把CD4细胞检测结果及时反馈给村医；协助村医完成相关转介工作；定期向村医收集个案随访表，并进行审核，上交县（市）疾病预防控制机构。负责随访工作中安全套、宣传材料等物品的申领、保管及发放。

③村卫生室：具体负责对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的日常管理工作，由村卫生室医务人员组成，根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的数量和分布，采取责任到人、工作指标与个人劳务报酬相结合的工作机制。具体工作内容包括：落实上级下达的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人管理工作指标，完成对辖区内的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的定期随访；定期组织艾滋病病毒感染者/艾滋病病人到乡镇卫生院进行CD4细胞检测采血，完成CD4细胞检测结果的告知；对CD4细胞检测结果小于等于350个/μl的感染者/病人，负责与抗病毒治疗定点机构联系转介事宜；根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的需求，安排联系美沙酮维持治疗、针具交换、母婴阻断、结核诊治、中医药治疗等转介服务，按要求填写转介通知单，与相关接收单位联系，收集转介回执单；按要求完成配偶检测；完成个案随访表的填写，并于10个工作日内交乡镇卫生院的相关负责人；开展对随访对象的宣传教育、行为干预、安全套发放、心理关怀与支持等工作。

2）县（市、区）疾病预防控制机构-服务平台随访管理方式 该管理方式主要适合城市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访管理以及部分不愿意由乡镇/社区进行随访管理的农村感染者/病人，

基本模式详见附件16。

对于正在抗病毒治疗定点机构、美沙酮维持治疗门诊、妇幼保健机构、针具交换中心/点、妇女健康中心、男男性行为者干预活动中心及各类NGO设立的艾滋病干预服务平台接受服务的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，原则上由相应的机构或服务平台直接负责随访和管理。各机构或服务平台指定随访责任人负责该平台上的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访。县级疾控机构负责技术指导、信息管理和督导，并完成对辖区内未在服务平台接受随访的感染者/病人进行随访。具体工作内容如下：

①县级疾病预防控制机构：了解辖区内在各服务平台上接受相关服务的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的数量；向当地防治艾滋病工作委员会办公室提出有关服务平台承担随访工作的建议；在当地防艾办的组织协调下，与服务平台商议确定随访责任人；建立辖区内承担随访工作的服务平台的随访责任人档案及联系方式；向承担随访工作的服务平台提供相关工作表格，培训随访责任人，指导其完成个案随访表的填写；定期收集和核对个案随访表，并在10个工作日内进行网络直报；组织完成CD4细胞检测样本的检测和结果反馈工作；定期与各服务平台联系，了解其随访、CD4检测人数、抗病毒治疗转介以及其它相关转介的人数和配偶检测人数，并与网络直报信息进行对比，开展现场督导，了解随访工作进展和存在的问题；完成对辖区内未在服务平台接受随访的感染者/病人进行随访；对辖区内随访工作完成的数量和质量进行考核；年终根据考核结果兑现相关工作补助。

②服务平台：作为随访责任单位负责其平台上的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访，填写个案随访表，并在10个工作日内将个案随访表报辖区县（市、区）疾病预防控制机构；定期组织感染者/病人进行CD4细胞检测采血，完成送检和CD4细胞检测结果的告知；完成配偶检测工作；对于需要其它服务的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，完成相关转介工作，填写转介通知单，收集转介回执单。

对于同时接受抗病毒治疗服务及其他服务的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，由抗病毒治疗定点机构对其进行随访。未入组抗病毒治疗，又同时在几个服务平台接受服务的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，由疾控机构协调确定其中一个服务平台的工作人员作为随访责任人对其进行随访管理。

对于接受母婴阻断的阳性孕产妇在怀孕期和分娩后42天由妇幼保健机构随访，42天后转介到属地县（市、区）疾病预防控制机构，再由疾病预防控制机构协调确定后续随访责任人。阳性孕妇分娩的婴儿由妇幼保健机构随访至18月，呈阳性者转介到属地县（市、区）疾病预防控制机构，再由疾病预防控制机构协调确定后续随访责任人。对已接受抗病毒治疗的阳性产妇，分娩后及时转介到属地县（市、区）疾病预防控制机构进行后续随访。

3）县级疾病预防控制机构-社区卫生服务中心随访管理方式 该管理方式主要用于艾滋病病毒感染者/艾滋病病人较多，社区卫生服务中心健全且能承担感染者/病人综合管理的县（市、区），主要针对城市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的管理，基本模式详见附

件17。具体工作内容如下：

①县（市）疾病预防控制机构：建立社区卫生服务中心随访责任人档案，组织对随访责任人进行培训；根据艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的现住址情况，确定社区卫生服务中心应随访人数，结合艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的意愿，安排社区卫生服务中心的随访责任人进行随访，保证每个艾滋病病毒感染者/艾滋病病人都有随访责任人进行定期随访；协调社区卫生服务中心和相关服务平台之间的关系；定期组织完成社区卫生服务中心送来的CD4细胞检测血样的送检和结果反馈；收集和核对个案随访表，并在10个工作日内进行网络直报；及时与社区卫生服务中心联系，定期开展现场督导，并根据“艾滋病综合防治数据信息管理系统”，了解其随访、CD4检测人数、抗病毒治疗转介以及其它相关转介人数和配偶检测人数，掌握随访工作进展和存在的问题；对随访工作完成的数量和质量进行考核；年终根据考核结果兑现相关工作补助。

②社区卫生服务中心：落实县（市、区）疾病预防控制机构下达的随访任务，根据每个感染者/病人的现住址安排相应的社区医生负责定期随访，填写个案随访表，并进行审核，于10个工作日内上交县（市、区）疾病预防控制机构；定期开展CD4细胞检测的抽血和送检工作，并对检测结果进行告知；对CD4细胞检测结果小于等于350个/μl的感染者/病人，负责与抗病毒治疗定点机构联系转介事宜，并根据感染者/病人的需求，安排美沙酮维持治疗、针具交换、母婴阻断、结核诊治、中医药治疗等转介服务，包括填写转介通知单，联系

相关接收单位，收集转介回执单；开展配偶检测工作。接受县级以上疾病预防控制机构及相关部门督导。

4）县（市、区）疾病预防控制机构直接负责随访的方式 该随访方式适用于对于艾滋病病毒感染者/艾滋病病人人数较少，社区卫生服务中心（站）建设不完善的地区。由疾病预防控制机构直接承担辖区感染者/病人的随访管理工作。随访责任人为疾病预防控制机构的工作人员。主要工作内容包括定期对感染者/病人进行随访，组织完成 CD4细胞检测和结果告知，对CD4细胞检测结果小于等于350个/μl的感染者/病人，负责与抗病毒治疗定点机构联系转介事宜，并根据感染者/病人的需求，安排美沙酮维持治疗、针具交换、母婴阻断、结核诊治、中医药治疗等转介服务；对有固定性伴/配偶的感染者/病人，负责组织完成配偶告知和检测工作；负责完成个案随访表的填写，并在10个工作日内进行网络直报；建立感染者/病人管理个人档案；接受上级业务部门的督导。

（7） 艾滋病病毒感染者/艾滋病病人流动时的管理

艾滋病病毒感染者/艾滋病病人流动时（指持外地户籍，在居住地生活6个月以上，有固定居住的场所），由流入地的疾病控制机构按规定管理。

1) 流出地的管理

县（区）级疾病预防控制机构和/或随访责任人如发现本地管理的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人流动到其它地区，应在发现后由原随访责任人与其商议是否愿意变更随访责任人。若艾滋病病毒感染者

/艾滋病病人愿意由流入地的县（市、区）疾病预防控制机构随访，则由原随访责任人所在地的县（市、区）疾病预防控制机构与流入地县（市、区）疾病预防控制机构联系后变更随访责任人的事宜，告知其流入地的县（区）级疾病预防控制机构，提供流出的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的姓名、流入地的具体地址等基本情况的“转介通知单”（附件13）。经流入地核实确认接收后，由流出地对网络直报个案随访表进行现住址订正。若艾滋病病毒感染者/艾滋病病人不愿意变更随访责任人，则继续由原随访责任人与其商议和约定随访时间和方式。如果不清楚流出的具体时间和流入地详细地址，则应做好记录，写明具体情况，在流出地按失访处理。

2) 流入地管理

县（区）级疾病预防控制机构对流入本地的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人需要了解和核实其在原户籍地/居住地接受随访的情况，如果接受过随访，可参考流出地疾病预防控制机构开出的“转介通知单”，填写“接收通知单”（附件14），通知原居住地的县（区）疾病预防控制机构在“艾滋病网络直报信息系统”中订正“现住址”。如果没有接受过随访，按照属地管理的原则，进行追踪、随访管理并提供相关服务。

流入地应根据当地实际情况，对流入本地的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人提供关怀救助服务。如流入的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人已发生除结核病以外的其他机会性感染症状，流入地的医疗部门应根据临床症状进行必要应急处臵，待病人的状况稳定后，根据各地

实际情况，按现住地的规定接受治疗服务或可动员和转介其回原户籍所在地接受治疗服务。。

（8） 监管场所艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的随访管理 监管场所包括看守所、戒毒所、收容教育所、监狱和劳教场所等，主要负责完成场所内艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的个案随访和出所转介工作。属地县（市、区）疾病预防控制机构负责提供技术支持，完成出所感染者/病人的转介接收和后续随访安排。具体工作内容如下：

1) 监管场所

组织完成所内艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的CD4细胞检测（抽血、送检和结果告知），填写个案随访表，定期交县（市、区）疾病预防控制机构进行网络直报；对于CD4细胞检测结果低于350个/μl或发生机会性感染的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，由监管场所负责组织完成相关抗病毒治疗和机会性感染治疗，所在地的县级医疗机构配合完成治疗工作，并提供相应技术支持；对于入所前已接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，监管场所医务室要做好治疗的衔接工作（由县级抗病毒治疗定点机构负责开展相应的临床检验，并提供抗病毒治疗药品）；负责将出所（监）的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人在出所（监）前30个工作日内转介到监管场所所属的县（市、区）疾病预防控制机构，填写转介通知单，并提供相关咨询和后续随访服务信息；将已接受艾滋病抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人转介到户籍所在地县（市、区）抗病毒治疗定点机构

（户籍所在地县未开展抗病毒治疗的，转介到州市抗病毒治疗机构）；对于已经接受抗病毒治疗的外地艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，应在出所前了解其出所后的去向，根据其出所后的去向，把其相关信息在出所（监）前30个工作日内转到现住址或户籍地疾病预防控制机构，由现住址或户籍地疾控机构将相关治疗信息转到相应的抗病毒治疗定点医院。

2) 县（市、区）疾病预防控制机构

协助完成CD4细胞检测，对监管场所开展艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理提供技术支持，包括指导完成个案随访表的填写、CD4细胞检测的咨询和出所转介工作；定期收集和审核个案随访表，并完成个案随访表的网络直报；负责完成属地监管场所转介的现住址在当地的感染者/病人的后续随访工作。 (五) 保密与资料管理

未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者/艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。凡是含有上述信息的资料必须设专人保管，保存在带锁的文件柜中。

五、督导与评估 （一） 组织

由各级卫生行政部门负责组织，各级艾滋病防治领导（协调）机构协调有关部门参与，并将艾滋病防治工作纳入整体考核内容，定期进行检查。

（二） 日常技术支持和督导

省（市、区）和地（市、州）级疾病预防控制机构应利用“全国艾滋病综合防治数据信息系统”动态掌握艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理各项指标（首次随访率、随访率、CD4细胞检测率和配偶检测率）的完成情况，每季度收集和分析各县（市、区）转介工作报表，对工作滞后的地（市、州）、县（市、区）进行技术指导。县（市、区）疾病预防控制机构每月收集各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、医疗机构和艾滋病防治服务平台开展告知、随访和转介服务的人数和相关信息，与网络直报数据进行对照，及时发现存在问题，指导和督促告知责任人和随访责任人按要求开展工作。

（三） 现场督导和考核

上级单位将艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的管理纳入本单位防治工作的考核任务。

督导考核内容包括：艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理的相关文件、资料，包括检测记录、随访记录、失访报告、治疗档案、管理计划等；当地对艾滋病病毒感染者/艾滋病病人告知、首次随访、首次随访与后续随访之间的衔接机制、后续随访责任落实情况及相关具体工作（随访、CD4细胞检测、配偶HIV检测、转介）的完成情况、相关信息的报告与管理和经费落实与使用情况；流动人员中的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人是否纳入本地管理体系；随访责任书落实情况；居住本地的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人（包括本地户籍和外地户籍）有关治疗方面的申诉情况等，并及时协调解决告知和随访工

作中存在的困难和问题。

督导方法包括：听取汇报、查看原始资料、访谈关键人员、现场查看等。

现场督导结束后，除口头反馈督导结果外，应向接受督导地区或单位进行书面反馈，提出存在的问题和工作建议。有关检查结果应及时通报，并根据考核情况确定补助费用的额度。

六、经费保障

经费保障是艾滋病病毒感染者/艾滋病病人综合管理工作顺利开展的前提。各地要多渠道筹集资金，保证中央转移支付、示范区、省市级专项经费及项目经费专款专用，结合各项指标的完成进度和质量建立符合当地实际的激励机制，对告知责任人和随访责任人给予相应劳务补助。

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