脑性瘫痪

二、脑性瘫痪的评定 （一）康复评定的目的和原则 1. 评定的目的

脑瘫的康复评定又称为评价或评估，是脑瘫患儿康复训练的重要环节，通过系统评估可较好的了解患儿现存的障碍程度、功能缺陷和发展潜能，为康复治疗方案的设计提供依据；训练过程中定期的评估可掌握患儿整体情况的变化，为下一阶段康复训练方案的设计提出指导性建议。 2. 评定的原则

1） 将患儿作为一个整体进行全面评估，不仅要对运动功能障碍情况进行评定，还要对患儿的整体发育、智能、语言等各方面进行评定。

2） 不仅要评定患儿现存的障碍、缺陷，还要注意其能力和潜能。 3） 结合患儿所处的家庭和社区情况进行评定。 （二）康复评定的具体内容 1. 肌力的测定

脑瘫患儿的肌力检查受到肌张力、痉挛及患儿配合与否等因素影响，故一般不作为主要参考资料。常用的徒手肌力检查(MMT)的分级标准通常采用六级分级法（见表4-1）。 表4-14-1 MMT肌力分级标准 级别 名称 标 准 0 零 无可测知的肌肉收缩

1 微缩 有轻微收缩，但不能引起关节活动 2 差 在减重状态下能做全关节范围活动

3 尚可 能抗重力做全关节范围活动，但不能抗阻力 4 良好 能抗重力，抗中等阻力运动做全关节范围活动 5 正常 能抗重力，抗较大阻力运动做全关节范围活动 2. 肌张力的测定

肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础。脑瘫儿童肌张力异常是常见表现，肌张力的变化可反映神经系统的成熟度和损伤程度。目前，脑瘫儿童肌张力的评定多从以下几方面进行（见表4-2，表4-3）。 表4-14-2 肌张力评定分类表 检查方法 肌张力增强 肌张力低下 安静时： 肌肉的外观形态 丰满 平坦 肌肉的硬度 硬 软

伸展度 活动受限 关节过伸展 活动时： 摆动运动检查 振幅减少 振幅增加 姿势性肌张力检查 肌紧张 无肌紧张变化 主动运动检查 过度抵抗 关节过度伸展

表4-14-3 改良的Ashworth痉挛等级评价 级别 评 级 标 准

1

0 无肌张力的增加

Ⅰ 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末呈现最小的阻力或突然卡住 Ⅰ+ 肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%内突然卡住，然后出现较小阻力

Ⅱ 肌张力较明显的增加：在关节活动的大部分范围，肌张力均较明显的增加，但受累部分仍能比较容易地进行被动运动

Ⅲ 肌张力显著增高：被动运动困难

Ⅳ 受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能完成被动运动

3. 关节活动度的测定

被动关节活动度的评定是在被动运动下对关节活动范围的测定。脑瘫患儿由于肌张力的异常容易造成关节的挛缩和变形，所以关节活动度的测量对脑瘫患儿也是非常重要的。目前，对于1岁以内小儿通常采用关节伸展度的测量（即被动伸屈关节时观察伸展、屈曲角度）来初步判定小儿肌张力的变化。小于1岁小儿关节伸展度正常标准参照表（见表4-4） 表4-14-4 小于1岁正常小儿的关节伸展度

1～3月 4～6月 7～9月 10～12月 内收肌角 40°～80° 70°～110° 100°～140° 130°～150° 腘窝角 80°～100° 90°～120° 110°～160° 150°～170° 足背屈角 60°～70° 60°～70° 60°～70° 60°～70° 足跟耳试验 80°～100° 90°～130° 120°～150° 140°～170°

1） 内收肌角：小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部，使两下肢伸直，并向外展开，观察两大腿之间的角度。 2） 腘窝角：小儿仰卧位，使一侧下肢屈曲，大腿贴近腹部，伸直膝关节，观察小腿与大腿之间的角度。 3） 足背屈角：检查者用手按压小儿足部，使其尽量向小腿方向背屈，观察足背与小腿之间的角度。 4） 足耳跟试验：小儿仰卧位，检查者拉扯小儿一侧足，使其尽量向同侧耳部靠拢，观察足部、臀部连线与检查台面形成的角度。

如表所示，若大于表中内收肌角、腘窝角及足跟耳角度，提示肌张力偏低；小于表中所列角度，则提示肌张力偏高。足背屈角则相反，大于60°～70°为肌张力增高，小于60°～70°为肌张力减低。 4. 反射发育的评定

神经反射的发育情况能十分准确地反映出小儿中枢神经系统的发育水平，是脑瘫诊断和评定的重要手段之一。正常的神经反射分为两类：仅存在于婴幼儿期的原始反射和终身存在的反射。如出现神经反射左右不对称，该消失时不消失、该出现时没出现，或出现病理反射等情况，均提示神经系统发育异常或受损。现将小儿重要的反射及反应列入下表（见表4-5）：

表4-14-5 小儿的重要反射及反应

反 射 正常持续时间 刺 激 反 应

2

侧弯反射 0～3个月 刺激背部脊柱旁2cm 身体向刺激一侧弯曲 吸吮反射 0～3个月 把指头放入小儿口中 唇腭出现吸允动作 握持反射 0～3个月 将手指从小儿手的尺侧伸进 该侧手紧握检查者手指 掌心

拥抱反射 0～6个月 小儿平躺，将头及上半身扶 小儿惊吓，两上肢向外伸 起，突然放手使头部往后掉 展，两手张开

非对称性 0～6个月 小儿平躺，头保持中立，手 与脸部同侧之手脚伸直， 颈紧张反射 脚伸直，然后将头转向一侧 对侧手脚屈曲 对称性颈 0～6个月 小儿趴于医者膝上，将小儿 头前屈时上肢屈曲，下 紧张反射 头部向下压（前屈）；姿势如 肢伸展；头后仰时上肢伸 上，将头部往上抬起（后仰） 展，下肢屈曲

坐位平衡 7至10个 小儿取坐位，向一侧轻推小 倾斜侧上下肢向外伸展 月～终生 儿身体，使其失去平衡 保持身体平衡 5. Vojta 姿势反射检查

Vojta姿势反射是指婴儿身体的位置在空间发生变化时所采取的应答反应和自发动作。中枢性协调障碍（ZKS）是德国学者Vojta首先提出用于小儿脑性瘫痪早期诊断的代名词。而Vojta姿势反射可用于中枢性协调障碍的早期诊断及分度（见表4-6），早期发现运动发育迟滞，判定脑瘫患儿病情轻重程度及治疗前后疗效的对比。

表4-14-6 中枢性协调障碍分度

中枢性协调障碍分度 Vojta 姿势反射异常数 发生脑瘫百分率（%） 极轻度 1～3 7 轻度 4～5 22 中度 6～7 80 重度 7+肌张力异常 100 6．运动功能评定

小儿的运动发育包括粗大运动和精细运动两方面。粗大运动是指由大肌群参与的躯体的移动；精细运动是指由小肌群参与的手指的活动。 1） 粗大运动

0～1个月：仰卧位时头常偏向一侧，不规则的肢体活动。俯卧位时头开始稍能抬起，稍转向一侧。 3～6个月：仰卧位时头于中线位，两侧身体对称；双手放在胸前，偶尔把手放到嘴边；双腿交替蹬踏。俯卧位能抬头，并转动；双上肢能持重，用双肘支撑抬起上胸；能从仰卧位翻转到俯卧位；扶持下能坐稳或独坐。

6～9个月：仰卧位时头能抬起；把玩自己的脚并将脚趾放入嘴里；能向一侧翻身；能用双上肢支撑身体；能从俯卧位翻身至仰卧；可腹爬；坐位时可躯干伸直，头左右转动；扶站时双腿跳动。

9～12个月：能四点爬；坐位时能左右转动身体；可扶物下从坐位转换为站立位；可扶家具横着行走。 1～1.5岁：能爬上成人椅子；能独立行走；可扶扶手两步一级上楼梯；能笨拙的跑。

1.5～2岁：行走中可急停，并蹲下来捡拾东西；一手扶扶手可两步一级上下楼梯；能在急促跑的过程中躲避障碍物；能踢球。 2） 精细运动

0～1个月：手常握拳，拇指被握在其余四指里。

3～6个月：手常张开，把玩具放在手掌的尺侧时能有抓握（尺侧抓握）。

6～9个月：能用手掌抓握，没有主动放开的活动。开始能把玩具从一只手递给另一只手。

9～12个月：能用食指指点物品。抓握时用拇指（桡侧抓握）。能用拇指和食指捏拿细小的物品。能放开玩具。

3

1～1.5岁：手指能灵巧的捏拿物品。建立惯用手。用拳握的方法握笔涂鸦。

1.5～2岁：能拾起滚动的球。能把小玩具放到容器内；能把容器内的物品倒出来。可模仿画直线。 7. 日常生活活动能力的评定

日常生活活动（ADL）是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的最基本的、最具有共性的活动。日常生活活动能力的内容包括运动、自理、交流和游戏活动。针对脑瘫儿童生活自理的测试内容主要包括以下几个方面：进食、个人卫生、更衣、排便、器具使用、认识交流等。 三、脑性瘫痪的康复措施 （一）康复训练流程

具体流程：康复医生接诊患儿→进行诊断和初期评估→填写评估报告和训练登记表→制定康复训练目标和训练计划→进行康复训练→中期康复评估→修订康复训练计划→继续康复训练→出院前康复评估、总结，给出出院后的康复指导意见。 （二）康复训练计划的制定

由于脑瘫儿童年龄、类型、障碍程度各不相同，每个孩子都需要一套自己的训练方案。因此，康复训练计划应在评估脑瘫儿童现存障碍的程度、功能缺陷与可开发潜能的基础上，根据每位患儿所处的年龄阶段和不同类型脑瘫训练的原则及特点制定。制定出的康复训练计划实施后，由训练人员及时记录训练情况，定期评估训练效果，及时的对训练计划进行修改和调整。 1. 根据各年龄阶段制定康复训练计划的总体方向

1） 0～3岁的训练计划：促进运动发育，改善运动功能，学会翻身、坐、爬、站、行等；矫正异常姿势及运动模式；促进语言、认知等方面的发育。

2） 学龄前儿童的训练计划：防止继发的挛缩畸形；学会与日常生活活动相关的运动，必要时学会借助辅助具；提高语言交往能力，为入学做准备。

3） 年长儿的训练计划：提高生活自理和社会适应能力。 2. 根据脑瘫的不同类型制定康复训练计划的总体方向

1） 痉挛型：尽量避免引起肌张力增高和异常姿势的运动；通过推拿按摩及牵拉等方法放松痉挛、僵硬的肌肉，降低肌肉的张力；扩大各关节活动范围，预防挛缩畸形的发生；增加躯干及四肢的肌肉力量；促进躯干、四肢的分离运动；提高平衡和运动能力。

2） 肌张力低下型：通过叩击、拍打肌肉及对关节进行施压等刺激，提高肌张力，促进肌肉的持续性共同收缩；利用多种姿势提高抗重力的能力；强化主动运动，提高运动能力。

3） 手足徐动型：实施压迫、负重、抵抗等方法，减少运动中的不自主动作；增强头、颈、躯干、四肢在运动中对称性的控制；给予适当的感觉统合训练，提高平衡能力。

4） 共济失调型：对肌肉进行一定程度的叩打、拍击，提高肌张力和收缩力；持续姿势控制训练；反复进行感觉统合训练及距离测定能力的训练，提高平衡能力。改善跪、站及行走时的辨距能力，提高稳定性；控制不稳定的抖动。 （三）康复训练方法 1. 头部控制能力的训练

头部的控制能力是正常儿童运动发育过程中最先需要掌握的技能之一。如果小儿不能充分地控制自己的头部，将会阻碍高一级运动功能的学习，并可因为头部的异常姿势和运动而导致全身的异常姿势和运动。 1） 头部异常姿势的纠正

（1） 角弓反张：患儿取仰卧位，治疗师用双前臂向下压患儿双肩的同时双手扶持其头部向前倾，但不能把手放在患儿的枕后部向上抬，以免加重痉挛。

（2） 头后仰：患儿取仰卧位，治疗师双手用力握住其双肩，两大拇指压住胸部，使双肩关节内旋，肩胛带前伸；或将其双肩关节内收内旋，双上肢伸展放于身体前，按住其胸部，使头向前倾。 2） 眼球追视的训练

患儿取仰卧位，治疗师用颜色鲜艳且带声响的玩具在距患儿眼睛30cm处的水平位置缓慢的上下左右移动，

4

训练时要注意移动速度的均匀、缓慢。 3） 俯卧位抬头的训练

患儿可俯卧于楔形垫上或治疗师握住患儿双肘关节使其在PT垫上、Bobath球上呈肘支撑位或手支撑位，用鲜艳且带声响的玩具吸引患儿主动抬头，并可诱导患儿将抬起的头左右转动。若患儿背部肌肉力量较差，主动抬头困难，治疗师可用手指用力叩击颈胸段脊柱两侧的肌肉，刺激患儿抬头。也可使患儿俯卧于治疗师胸前，以面对面的游戏来诱发患儿抬头以训练头部的控制。 4） 仰卧位抬头的训练

患儿取仰卧位，治疗师用双腿夹住患儿的骨盆和双下肢，双手握住患儿双肩，慢慢将患儿拉起坐至45°，停留片刻。在这一过程中，治疗师要诱导患儿将头部上抬；若患儿主动抬头困难，治疗师可用双拇指按压患儿胸骨上段两侧位置以刺激患儿抬头。 2. 翻身训练

翻身训练是在患儿获得较好头部控制能力后立即开始的训练。 1） 主动诱发翻身的训练

患儿在俯卧位时，用带声响的玩具在其前面吸引他的注意力，然后将玩具移至侧方，鼓励向侧方伸手取玩具，再将玩具逐渐抬高，吸引其转身至侧卧位直至仰卧位。反之可诱发患儿由仰卧位翻身至俯卧位。 2） 被动诱发翻身的训练

（1） Vojta反射性翻身训练：患儿取仰卧位，使头部转向一侧90°，颜面侧上下肢伸展，头后侧上下肢屈曲，呈非对称性紧张性颈反射肢位。治疗师一手固定患儿下颌，另一手拇指在患儿颜面侧乳头下两横指处给予一个压迫性刺激以诱导患儿反射性翻身。

（2） 利用上肢诱发翻身的训练：患儿仰卧位，治疗师用双手分别握住患儿两上臂并上举过头，将两臂左右交叉，从而带动患儿身体转动完成翻身动作。

（3） 利用下肢诱发翻身训练：患儿仰卧位，治疗师双手分别握住患儿双踝关节处，一侧下肢伸直，另一侧下肢屈曲、内收、内旋至对侧，以带动骨盆、躯干旋转从而完成翻身动作。此法若在巴氏球上完成，在诱发患儿翻身的同时还能更好地促进患儿头部的控制能力。

（4） 利用楔形垫诱发翻身训练:将患儿横躺于楔形垫的斜面上，通过利用斜面的坡度来辅助患儿的躯干旋转，从而完成翻身动作。 3. 坐位训练

1） 仰卧位至坐位的训练：包括了正、侧方“仰卧起坐”两方面。正侧“仰卧起坐”即：患儿仰卧位，治疗师用双腿控制其双下肢，双手握住患儿两前臂，将其由仰卧位缓慢拉起至坐位，这一过程中治疗师要提示患儿主动用力配合完成，以达到训练腹部肌群肌力的目的。侧方“仰卧起坐”即：患儿仰卧位，治疗师用双腿控制其双下肢，若向左侧坐起则治疗师一手握住患儿右侧前臂，另一手将患儿左上肢外展约30°，前臂旋前放置于垫上，然后治疗师将患儿右上肢内收至对侧，并缓慢向上拉起患儿，使左肘关节屈曲，将重心转移至左上肢，而后患儿通过利用左侧上肢的支撑和右侧腹肌的力量完成坐起，左右两侧“仰卧起坐”可达到训练两侧腹肌肌力和双上肢支撑的目的。

2） 长坐位的训练：治疗师坐于患儿身后将其两腿分开，用治疗师的腘窝处向下按压患儿双膝关节，保持膝关节伸展，若是低张力患儿或有膝反张的患儿应在其双膝关节下垫一软垫，治疗师双手扶住患儿骨盆并用两拇指按压患儿骶髂关节处以刺激其躯干的主动伸展；或用带声响的玩具诱导患儿将躯干抬起并左右转动；或让患儿用一侧上肢将玩具由一侧拿起放至对侧。以达到在训练长坐位的同时对躯干的伸展和旋转的训练。

3） 侧（横）坐位训练：患儿取坐位，双下肢屈曲，躯干向一侧偏移，由同侧上肢负重支撑于地面，将身体重量转至同侧坐骨结节和该上肢上。

4） 坐位平衡的训练：治疗师将患儿骑跨于滚筒上或坐于平衡板上，双手扶住患儿腋下或髋部，左右晃动滚筒或平衡板，使患儿的重心缓慢的左右转移，让其自身主动调节维持身体平衡，并诱发出侧方保护性伸展反应。同样，若将患儿坐于巴氏球上，不仅可以左右方向还可向前后、左前、左后等多个方向转移患儿

5

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/g1sd.html