中西药在类风湿性关节炎治疗中的应用

临床合理用药 2 1年 6月第 4卷第 6期 01 A

C i f l i l aoa rgUe Jn 0 1 V 1 . A hnJ i c t nl u s,ue2 1, o. No6 oCnaR i D 4

19 5

m n udl e,0 6 S . e t iei s2 0[] MMWR,5 R一1:6- 1 g n 5 ( R1)5 6 .

7汪复，张婆元.抗菌药新品种及合理应用的原则》 J .评《[]中国抗感染化疗杂志，0 5,( )5 . 2 0 5 1:3

3刘朝晖，廖秦平.盆腔炎性疾病致病微生物及治疗方案研究[]实 J.用妇产科杂志，0 0 2 ( ):2 . 2 1,6 7 5 2

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4中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 盆腔炎症性疾病诊治规范 (草案 ) J .[]中华妇产科杂志， 0,3 7:5 . 2 84 ( ) 56 0 5钟诗龙，民，黄赵香兰.药代动力学/药效学参数：优化抗菌药物给药方案[]中国抗感染化疗杂志， 0,( ) 17 J. 2 33 3: . 0 7 6汪复.抗菌药物合理应用的几个问题[]中国抗感染化疗杂志， J.20 . ( ) 1 0 5 5 1:.

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(收稿日期：0 1— 4—1 ) 21 0 5

讲座与综述

中西药在类风湿性关节炎治疗中的应用赵剑锋【关键词】关节炎，类风湿性；药物治疗；应用

【中图分类号】 R532【 9 .2文献标识码】 A【文章编号】 17— 262 1)6 05 0 64 39 (0 10A一 1— 2类风湿性关节炎 (hu a i r ri, A) re m t da his R是一个以累及 o t t

细胞和其他细胞所分泌的产物，这些细胞活性物质能激活原位软骨细胞，产生胶原酶和蛋白分解酶破坏局部软骨。2化学药物

周围关节为主的多系统性炎性自身免疫性疾病，特征性症状其为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、

肿胀、功能下降，变呈持续、复发作过程。我国的病反患病率为 0 3~0 4, .% .%是造成我国人群丧失劳动力和致残

治疗 R A的化学药物分为四大类：一线药物，二线药物，三线药物及免疫调节剂。 2 1一线药物( S I s N A D是指不含皮质类固醇激素 . N AD ) S Is

的主要病因。目前抗 R化学药物可分为非甾体抗炎药 A ( S Is、 N A D )慢作用抗风湿药 ( M R s和糖皮质激素等。而 D A D)中药在治疗 R A的研究也初见成效，同时具有抗炎、免疫调节等作用，疗效显著，良反应小，不受到国内外学者的广泛关注并逐渐形成了独特的理论体系。1发病机制

的消炎止痛药， R是 A治疗中最常用的药物。传统 N AD包 S Is括：消炎痛、布洛芬、萘普生、司匹林、阿保泰松、替美加定、奥丙

嗪及美舒宁等…。环氧化酶 ( O ) C X抑制剂的问世， R使 A治疗有了新的选择，一般认为 C X有 C X 1和 C X- O O. O 2两种异构

体，前者为机体正常成分，为结构酶，者则是在多种炎称后性介质作用下诱导产生，为诱导酶。新 C X抑制剂主要为称 O倾向性 C X2抑制剂， O -如美洛昔康、氯芬酸、醋尼美舒利、丁奈

R A又称类风湿，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床

表现。由于 R A发病机制过于复杂，至今仍未确定其病因，但普遍认为 R A是一种自身免疫性疾病。具有 H A.R I D 4和 D W4型抗原者，对外界环境条件、毒、病细菌、经精神及内分泌因神素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了组织相容性抗原 ( L的抗原决定簇， H A)使具有 H A的有核细胞成为免 L疫抑制的靶子。由于 H A基因产生可携带 T细胞抗原受体和 L

美酮；特异性 C X2抑制剂，塞来昔布、非昔布、地昔 O.如罗戊

布、帕拉昔布、依他昔布等。其疗效与非特异性 C X2 O .抑制剂 相似，大大减少了胃肠道的不良反应和溃疡的。生率。但发N AD S Is的主要不良反应： 1胃肠道症状， ()如恶心、消化不良、

腹痛， N A D 3个月后胃肠道溃疡的发生率增加 2—3服 S Is 2— 倍

;2肾脏损害；3骨髓抑制， () ()精神障碍等。2 2二线药物( .病情缓解剂 ) D R s MA D药物能控制 R A病情进展，对早期症状出现< 3个月及明确诊断为 R A的患者应尽

免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生 T细胞激活及一系列免疫介质的释放，而产生免疫反因

应。细胞间的相互作用使 B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子 ( F, R )导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，生多种过敏毒素 ( 3和 C a产 Ca 5趋化因子 )。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子，白介如素-(L1、 1 I-)肿瘤坏死因子 O( N -【和白三烯 B,刺激无 t T F0)能形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素 E,扩血管：其作用也能促进炎性细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释

早采用此类药物。由于 D R s发挥作用慢，以治疗一般 MA D所不少于 6个月，期使用 D R s使用效果好。二线药物包早 MA D括 D A D和细胞毒药物， MRs前者有抗疟药、金制剂、霉胺、青柳氮磺胺吡啶等，者有甲氨喋呤 ( T、后 M X)环磷酰胺、环孢素和硫唑嘌呤等。此类药物的不良反应明显，据 Fl n等对根 es o几种二线药物的效能/毒性进行分析比较，金诺芬作用较羟氯奎为弱， M X、较 T注射金、青霉胺及柳氮磺胺吡啶 4种药物更弱，而此 4种药物之间无明显差别。M X与硫唑嘌呤相比， T前

放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损。R F还可见于浸润滑膜的闪细胞、增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到 I—F复合物， g R G故即使感染因素不存在，能不断产生 R,仍 F使病变反应发作成为 慢性炎症。R滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、 F巨噬作者单位： 1 1南京市， 2 10 0南京医科大学附属江宁医院药剂科

者较强。而根据 Fl n等¨对几种二线药物的毒性分析， eo s MT X和羟氯奎二药具有最佳的效能/毒性比率， T M X作为二线药物，兼具免疫抑制作用和直接抗炎作用，而不良反应相对较小，治疗 R A效果显著，缶 l床应用广泛。 l 23三线药物 ( .糖

皮质激素 )糖皮质激素具有较强抗炎作 用，也具有免疫抑制作用，在疾病早期短期使用糖皮质激素，可

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金理厦药

年6月第 4卷第 6 A期

C i J f li aoaDu s, n 1.o 4N.A h oCic Rtnl r UeJ e 0 1V 1 o6 n n a i g l u 2 .

快速控制疾病的活动，常被称为“素的桥作用”激。但长期服用会产生很多不良反应，形成依赖性，当药物骤然减量或停用， 病情随即加重，因此使用糖皮质激素须持慎重态度，不能滥用，根据对美国 3 1位风湿病医师调查， 0小剂量泼尼松每天≤ lmg可减少 R O, A关节损害发生。而 S a为了安全和效果， ag

有一定程度改善。周红等¨评价了梁氏抗风湿类风湿冲剂 (成分：乌蛇，全蝎，蜈蚣，雷公藤，芎，草乌，川制当归，膝等 )牛 对R A活动期患者的治疗效果，治疗组 ( 0例 )药 6 d后愈 5服 0显率和总有效率均明显优于对照组 ( 0 0 ) P< . 1。3 3外用中药 .黄佑初等用关节施灸膏 (乌，乌，川草地

对使用激素提出如下建议：1开始剂量每天<1m,2迅速 () 5 g()减至生理剂量每天 7 5 g考虑到骨质疏松危险因素，了全 .m,除

龙，乳香，没药等)进行动物实验，果表明关节施灸膏具有抗结炎、过敏及镇痛作用。有学者用复方雷公藤涂膜剂 (抗雷公藤，没药，香，芎，南星等 )于关节部位，乳川生涂与对照组比较，非常显著性差异。另有学者用类风擦剂外擦治疗 R 有 A

身用药，糖皮质激素还可关节腔内注射，与全身用药交替进行， 特别适用于单个关节肿胀的患者。 24免疫调节剂第 4类药物为免疫治疗药物， .随着免疫学和分子生物学的发展，目前对 R A免疫病理的发生机制已有一定了解。R A被认为是 T细胞驱使的疾病： T细胞增加，引起巨噬细胞和成纤维细胞增加，成关节的破坏性改变，造显示出 R A

10例， 6总有效率为 8%。 7 综上所述，化学药物治疗 R目前多主张早期、 A规律、综合治疗，早选用 D R s 3个月内 )应用 1种以上的尽 MA D (, D R s N AD MA D与 S I s联合应用，所谓的“金字塔”案。

即倒方

关节的特征。细胞素释放特有的 I一 L1和 T F仪，着遂有存 N-接在抗原的细胞介入 R A关节的破坏改变中。细胞素刺激血管使其更易渗透，白细胞通过血管壁移行到关节内，引起炎症。细胞素释放亦导致成纤维细胞和滑膜细胞的增生，产生破坏性金属蛋白酶、增加 B细胞、 F及免疫球蛋白产物。这些破坏因 R

N A D仅早期在 D R s尚未起效时减轻症状，不能控制 S Is MA D但病情进展和骨破坏。羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、 X三药联合是 MT国际标准疗法，无效或效果不佳可适当加用或换用来氟米特。有系统症状时可加用激素，治性、久的 R难持 A可选用其他免疫抑制剂如环磷酰胺等。而中药治疗 R A的优势在于疗效可

素中，金属蛋白酶的增加刺激了前列腺素和骨吸收。这类药物主要能够阻断这些不良影响或干扰炎症的形成，以改变 R A病情的进展，单独应用疗效不肯定，一般与其他抗风湿药物联合用，常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。此类药物药理作用环节的选择性高和不良反应小的优点，预期将有较广泛应用前景。3中药 3 1单味中药 . 3 1 1雷公藤：守再等采用中西药结合治疗类风湿性关 ..何

靠，尤其在减少化学药物不良反应作用肯定。因而化学药物和中药较完善的结合起来，寻找治疗 R A的高效、低毒的新药，使治疗水平更上新台阶。参考文献I陈学珍 .现代医学治疗类风湿性关节炎的研究进展[]中国医药导 J.报，0 5,( 5:1— 2 20 2 1 )5 5 .2 Ko i Na a a H, a a iY, ta . o x r si n o e o o lp t— l ma F, r b S s k e C e p e so f mi r s ma msa 1 g a d n E s n ha e wi y lo y e a e 2 i u n r e ma od s n v a l n i y t s t c co x g n s - n h ma h u ti y o i l h

cl[] JR ema l20 2 (:8 6—14 . el J . hu t,0 2,9 9) 13 s o 823 F lo esn DT, d ro J Me n nRF T ec mp rt ee c c n o i— An es nJ, e a . h o aai f a ya d txc v i

节炎

7 8例，总有效率为 8%。有学者报道雷公藤具有较强的 8抗炎、镇痛及免疫抑制作用，可改善微循环，增强肾上腺皮质功能，且有不成瘾、不耐药的特点。在降低雷公藤不良反应方面，李昌等研究发现小剂量雷公藤 (每天 5 ) g治疗 R A与大剂量疗效相似，而小剂量雷公藤未见明显不良反应。 3 12青风藤： ..张欣等采用毛青藤治疗 R 5 4例， A 12总有效率为 9%。提示对本病具有缓解症状， 2改善关节功能的作用。

i fscn—n rg n re m ti r ri[] A tri R em, t o eodl edu si h u ao ati s J . r is h u y i d ht h t19 3 ( 0:4 9 9 0,3 1 ) 14 .4 F lo esn DT, d ro J Me n n RF. e o h r r e c c/txct An e n J, e a s Us fs0tt m f a y oii e i yta e f o s l c e o d ln r g n r e ma od a t r i . me a n l— r d o s t ee ts c n—i ed u s i h u ti rh i s A t a a y t

s fp bi e l ia ta J . r ri R em,9 2 3 1: i o u lh dci c r l s s n l i s[] A ti s hu 19, 5( 0) h t1 1 l 7.

5 S a a g KG. o d s o t o t r i h r p n r e L w— o e c ri se od t e a y i h uma od a t rt: a a— c t i rh i b ln i s

对其作用机理，学者报道，有正清风痛宁化学结构类似吗啡，但无成瘾性。另外尚可抑制肉芽增生，以利关节功能恢复。且有明显的细胞免疫兴奋和减弱体液免疫反应的作用，种免疫调这节作用与皮质类固醇的作用相同。另有学者研究发现正清风藤宁与风痛宁的治疗作用相同，但药物不良反应前者显著低于后者。

c gt i ne J . m J e, 9, 3 6 ) 3— 9 i e v ec[] A M d 1 7 1 ( A: 3 . n h ed 9 0 1

6何守再，夏世念.中西医结合治疗类风湿性类节炎 7例[]临床合 8 J.理用药杂志，0 9,( )5 . 20 2 3:4 7李昌，李玲.同剂量雷公藤治疗类风湿性关节炎的临床观察[

]不 J. 福建中医药，9 5,6 2 1 . 19 2 ( ):1 8张欣，张颖.毛青藤治疗类风湿性关节炎 12 54例[]陕西中医， J.19 1 ( )2 9 9 5,6 5:0 .

3 2中成药 .

3 2 1丸剂：来旺用蚂蚁丸 (蚁， ..郭蚂人参，血藤，鸡丹参， 黄芪，羊藿，戟天，仁，仙，川乌，膝，蚣 )疗淫巴苡灵制牛蜈治R 1, A 12例总有效率为 9%。聂志伟等。为： 3。认玄驹丸具有

9郭来旺.蚂蚁丸治疗类风湿性关节炎等 12例疗效观察[]中西医 1 J.

结合杂志， 9, ( ) 19 1 0 1 2:1 . 9 0 1聂志伟， O路遥.蚂蚁制剂治疗类风湿性关节炎的疗效对比观察[] J.辽宁中医杂志，9 5 2 ( ):0 . 19,2 7 3 4 1李肇夷， 1王文波.复方清痹片对湿型类风湿性关节炎的临床研究

较强的抗炎及免疫调节作用。用药后，患者关节肿痛、晨僵等关节功能明显改善及消失。

[]湖南中医药导报，9 95 1: 2 . J. 19,( ) 1 9— 1 1王玉明， 2谢幼红，张华东 .和血祛风冲剂治疗类风湿性关节炎 5 3例临床观察[]北京中医， 0, ( )2 2 . J. 2 01 5: 0 9 4— 6 1周红， 3钟毅.氏抗风湿类风湿冲剂治疗类风湿关节炎活动期的临梁床观察[]中国中西医结合杂志， 0, ( ) 2 8 2 0 J. 2 6 2 3:4— 5 . 0 6

3 2 2片剂： ..李肇夷等 “利用复方清痹片 (风藤，防风，青北 左秦艽，汉防己，苡米，当归，赤芍，生全酒漂苍术等组成 )治疗湿热型 R 0 A 10例，总有效率为 9%, 3与对照组有显著性差异，且不良反应小。

323冲剂：明等用和血祛风冲剂 ( ..王玉当归，,川芎白芍， 黄芪，忍冬藤，桂枝，防风，制水蛭等)治疗 R 3例， A5总有效率为 8%, 5治疗后患者关节疼痛、肿胀、晨僵、握力及关节功能均

1黄佑初， 4刘桂英.关节施灸膏治疗类风湿性关节炎的实验研究[] J.湖南中医学院学报， 9,6 1:2 1 61 ()5. 9 (收稿日期： 1一 l 1 ) 2 1 O一 8 0

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