静脉营养与三升袋的应用

静脉营养及三升袋的应用(2007-12-23 18:33:56)

静脉营养及三升袋的应用 一、 历史与进展：

20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。

营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent） 、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。 1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。

历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。

二、 应用全肠外营养(TPN)的准则： 1、 TPN作为常规治疗的一部分：

① 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 ② 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 ③ 中重度急性胰腺炎。

④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤ 重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。 2、 TPN对治疗有益：

① 大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。 ② 中等度应激：7~10天内不能进食。 ③ 肠外瘘。 ④ 肠道炎性疾病。 ⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。

⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。 ⑦ 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。 ⑨ 大剂量化疗病人。 3、 应用TPN价值不大：

① 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 ② 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 ③ 已证实不能治疗的病人。 4、 TPN不宜应用：

① 胃肠功能正常 ② 估计TPN少于5天。

③ 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

④ 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。 三、 营养物质的代谢：

1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。

2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。

3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。 由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。

基础需要量：热卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。 四、 营养状态的评估： 1、 静态营养评定：

① 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。 ② 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。 ③ 脏器蛋白质：

a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。

b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 ④ 免疫功能测定

淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比 2、 动态营养平定：

氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g） 3、 简易营养评定法：

参 数 轻 度 中 度 重 度

体重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~200~35＞1200 下降20%~40!~30800~1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800 五、 能量消耗的推算： 1、 Harris –Beredict公式

男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A 女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A

*BBE：基础能量消耗 W：体重Kg H：身高cm A：年龄。

校正系数 因 素 增 加 量

体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20% 2、 体重法：

BBE=25~30Kcal/kg d×W 3、 每日营养底物的配比 葡萄糖量=NPC×50%÷4 脂肪供量= NPC×50%÷9 氮供=0.16~0.26g/kg d 热/氮=100~150Kcal/1g 胰岛素量=葡萄糖量4÷~5 维生素：水乐维他2~4支 维他利匹特1支 微量元素：安达美1支 电解质：10%氯化钾 40~70ml 氯化钠 8~12支

液体总量=50~60ml/kg d×W 六、 营养液的配制技术（三升袋） 1、 洁净台启动20分钟后使用；

2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上； 3、 配制好的营养液置4℃冰箱保存； 4、 营养液的配伍禁忌：

① 葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。

② 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。 ③ 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值

④ 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小时匀速输入。

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肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）

（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。

（2）能量来源：补充脂肪50-100g/d（占热量30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。

1）成人的每天一般基质供应量：

氮入量（nitrogen） 0.10-0.15g/kg 热卡量 96-134kJ/kg （24-32kcal）/kg 热量比（kcal） 脂肪：糖=1：1或3：7 氮（N）：钾（K） 1g：（5-10）mmol 钠（Na） 50-100mmol

2）水和电解质的基础需要量：

水的入量：2000-2500ml/d（1kcal热量/kg.d，给水1-1.5ml）。 尿量：1000-1500ml/d。

电解质：钠100-126mmol，钾60-80mmol，镁7.5-12.5mmol，钙5-10mmol，磷酸盐10mmol。 每日维生素需要量：

VitA 25000IU VitB1 15mg VitB2 5-10mg VitB6 6mg 泛酸 20mg VitB12 0-15微克 叶酸 2.5mg VitC 500mg VitD 100IU VitE 5mg VitK4 10mg 每日微量元素需要量： 铜 0.3mg 碘 0.12mg 锌 2.9mg 锰 0.7mg 铬 0.02mg 硒 0.118mg 铁 1.0mg

三升袋的配法

1、能量：体重*20-25Kcal/kg.d

2、脂肪：Energy*50%（1/3-1/2，常规不超过1/2）

1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。

3、糖：Energy*50%（总热量-脂肪能量） 1g糖对应4Kcal热量

4、Protein：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA 蛋白：0.8-1.2g/kg.d

氨卡比：氨基酸（g）：总能量=1：150-200 蛋白（g）=氨基酸（g）*6.25

5、Na：5-9g/d 高血压病人减量

6、K：15%KCl 一般10ml为一支 应见尿补钾，一般补的量为15%KCl 30ml（三支）/d ，低钾时酌情多补。

7、Vit：水乐维他（VitB和C） 10ml 一支/d 维他利匹特（VitA、D、E、K） 10ml一支/d

8、Mg：25%MgSO4 10ml/d

9、Ca：20êCl2 10ml/d 或 10%糖钙 10ml/d

10、P：格列福斯 10ml

11、微量元素： 安达美（不含Mg）10ml

12、抗炎：这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中

如果病人由于:

.疾病或创伤不能进食； .进食后不能吸收；

.可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对 不足。 \

营养支持在外科的临床意义

上述情况都将导致这些病人大量消 耗机体的蛋白，患者长期处于负氮 平衡状态，这对创伤及手术后的恢 复不利，使伤口不易愈合，感染不 易控制，病情必然加重, 直致死亡。 \

营养支持在外科的临床意义

.良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗 御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质 基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的 必要条件，直接影响病人的治疗和预后。 .随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必 将越来越受到重视并得到快速的发展。 \

临床营养状态评价 \ 营养不良的分类

营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良

(Kwashiorkor-like,恶性营养不良) 2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦)

3、混合性营养不良 \ 蛋白质营养不良 .

当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常 时,病人表现为低蛋白血症,主要是血清白蛋白 和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受 损,总淋巴细胞不正常。 .

人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚 度,上臂肌围)正常,临床上常易忽视。 .

通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。 \

蛋白质-能量营养不良

由于蛋白质-能量摄不足而逐渐 消耗肌肉组织与皮下脂肪，表 现为体重下降,肌酐身高指数与 其他人体测量值均较低，但血 清蛋白维持在正常范围，呈现 为干瘦型的营养不良，是临床 上易于诊断的一种营养不良。 \ 混合性营养不良

由于长期营养不良上述两种情况同 时存在时,则表现为既有低蛋白血 症,又有各项人体测量指标低下,这 是一种最为严重的,危及生命的营 养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下 降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多 器官功能受损, 感染与并发症的发 生律均高.这种病人常见于晚期肿 瘤和消化道瘘的情况. \

二、营养评价的方法

1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是 由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体 重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的 脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多, 营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重 /既往体重 : >90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 <60% 重度营养不良 \

2、机体脂肪储存的测定

测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF)

TSF做为机体储存脂肪的一个间 接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为 10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴 连线中点伸侧的皮肤，连测 3次,取 其平均值。正常值男性10mm，女 性13mm。 \

3、机体蛋白质状态的测定

机体没有作为能源存在的蛋白质， 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。 \

1)上臂中部周径(MAC)与上臂中 部肌肉周径(AMC)测定 MAC测量部位与TSF同. AMC=MAC-TSF×0.314正常值

20.2cm，女性

18.6cm。 \

(2)肌酐身高指数(CreatinineHeight Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98% 的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排 出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。 正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量

CHI(%)= ──────────×100 标准体重尿肌酐量

(标准体重尿肌酐量要查专用表) \

(3)血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl。 (4)转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精 确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而 白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过 放免法直接测定，也可通过总铁结合力 (Total iron binding capacity，TIBC)推 算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。

正常值为250-300mg/dl，小于 30mg/dl时

预后不良。 \ 4、氮平衡试验

常用于营养治疗过程中观察病人的营养 摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密 切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引 起，也可因热量摄入不足造成。

氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失 量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮 g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素 氮，每排便一次加 1g。 \

5、机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM)

方法是用同位素稀释法测定机体总 的可交换钾(Ke)。BCM=Ke×8.33。 研究证明Ke与细胞内液相关，而机 体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相 关，Nae与Ke的比值反映BCM在机 体组成中所占比重。正常情况下 Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0。如 > 1.22为营养不良。 \

6、机体免疫状态的测定:

(1)淋巴细胞计数:

正常2000/mm3，营养不良时减少。 (2)细胞免疫皮肤试验:

常用抗原有结核菌素，白色念珠 菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，

0.1ml皮内注射，观察24小时，红 肿区>5mm为阳性反应，中度以上 营养不良表现为无反应 \

营养不良的分级营养不良的分级 轻微中等严重

体重下降（%%%）<10% 10-20% >20%<10% 10-20% >20%<10% 10-20% >20% 血清白蛋白>3,5>3,5>3, 5mg/dl2,5-3,5 <2,5mg/dl2,5-3,5 <2,5mg/dl 2,5-3,5 <2,5 血清转铁蛋白>200>200>200mg/dl125-200 <125mg/dl125-200 <125mg/dl 125-200 <125

总淋巴细胞<1200 800-1200 <800<1200 800-1200 <800<1200 800-1200 <800 营养不良的分级营养不良的分级 轻微中等严重

体重下降（%%%）<10% 10-20% >20%<10% 10-20% >20%<10% 10-20% >20% 血清白蛋白>3,5>3,5>3, 5mg/dl2,5-3,5 <2,5mg/dl2,5-3,5 <2,5mg/dl 2,5-3,5 <2,5 血清转铁蛋白>200>200>200mg/dl125-200 <125mg/dl125-200 <125mg/dl 125-200 <125

总淋巴细胞<1200 800-1200 <800<1200 800-1200 <800<1200 800-1200 <800 \

临床营养支持方法

临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养

维他利匹特1支 肝素10-20mg \

营养液的输入方式 .YYY型管输入方式 AA 葡萄糖 脂肪乳 病人

简化的三升袋 .环境要求不高 .操作简单 .费用低

营养液的输入方式 .YYY型管输入方式 AA 葡萄糖 脂肪乳 病人

简化的三升袋 .环境要求不高 .操作简单 .费用低 \

营养液的输入方式 三升袋的输入::: 配制:::在洁净台中完成

顺序:::微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳 葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋 脂肪乳转移至三升袋 营养液的输入方式 三升袋的输入::: 配制:::在洁净台中完成

顺序:::微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳 葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋 脂肪乳转移至三升袋 \

TPN混合液的配制

将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、 电解质、维生素及微量元素等混合 置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物 质混合输入.1988年美国肠内与肠外 营养协会( ASPEN)颁布的规定中称 之为称为全营养混合液(Total Nutrient Admixture,T TTTN NNNA AAA)。这种

TNA营养液即可经中心静脉又可经 周围静脉输注。 \ 配制注意事项

1.配置后的溶液,应保存在4度冰箱 内,24--48小时内输完.

2.如室温>25度,脂肪乳应从另一通路单独 输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质. 3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触, 钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀. 4.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应<25%,Na,K 离子总量应<150mmol/L,Ca,Mg<4mmol. 5.TPN的PH值应>5.0,不应加入其他药物. \ 输入途径

1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。 但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透 压的影响,易发生静脉炎, 静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化. 常不能满足需要.

2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀 释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保 证机体对热量及营养物质的需要.

腔静脉置管途径:

a.经颈内静脉 b.经锁骨下静脉

c.经股静脉 d.经头静脉 e.经贵要静脉 \

TPN治疗中的并发症

1、与导管有关的并发症及处理: 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤

心律紊乱,心脏骤停 \

TPN治疗中的并发症

2、感染性并发症及处理 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症 \

TPN治疗中的并发症

3、代谢并发症:

①糖代谢紊乱

a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高 渗性非酮症性昏迷(HHNC)

b.低血糖由于突然中断输入高浓度的葡 萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖) \

TPN治疗中的并发症

②脂肪代谢紊乱 a.必需脂肪酸缺乏

必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即 十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五 烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏时可最突出的

症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干 燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减 少,贫血,红细胞脆性增加等.

b.高脂血症

输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热 ,急性胃 肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞 减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症. \

TPN治疗中的并发症

③蛋白质代谢异常 a.高血氨症

由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨 酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人 常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.

b.肾前性氮质血症

输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜, 可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现 血尿素氮升高. \

TPN治疗中的并发症

④电介质紊乱 ⑤代谢性酸中毒 ⑥微量元素缺乏 \

TPN治疗中的并发症

4、肝、胆系统并发症

a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内 的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸， 胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损 害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围 纤维化，

b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造 成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆 泥.

c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨 基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超

过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法 是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热. \

TPN治疗中的并发症

.5、肠道屏障受损:

.肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存 在与肠道。

.同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏 障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内 细菌、内毒素向外转移。

.当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠 外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生 及系列炎症应答反应。 \ 肠道粘膜屏障 M MMMu uuuc ccco ooos sssa aaal lll B BBBa aaar rrrr rrri iiie eeer rrr o ooof fff G GGGI IIIT TTTr rrra aaac ccct ttt

.腔内屏障：

–化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、 溶酶体

–机械因素：如运动和粘液 –细菌因素：如正常菌群的产物

.免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏细胞 .生物屏障：正常菌群

.肠道粘膜上皮屏障肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、 基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增 加，结构破坏是细菌移位的基本原因 \

肠肠粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍 肠腔肠腔细菌、内毒素易位细菌、内毒素易位 外来侵害外来侵害

（感染、休克、创伤等（感染、休克、创伤等））

全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRSSIRS）） 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）） 多系统器官衰竭（多系统器官衰竭（MSOFMSOF）） 肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障

MucosalMucosalMucosal BarrierofGITractBarrierofGITractBarrier of GI Tract 肠肠粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍 肠腔肠腔细菌、内毒素易位细菌、内毒素易位 外来侵害外来侵害

（感染、休克、创伤等（感染、休克、创伤等））

全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRSSIRS）） 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）） 多系统器官衰竭（多系统器官衰竭（MSOFMSOF）） 肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障

MucosalMucosalMucosal BarrierofGITractBarrierofGITractBarrier of GI Tract \ 肠道屏障受损

长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎 缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道 的屏障结构受损。

对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的 防治,目前认为有两个办法,一是尽 可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营 养提供部分热量;二是在TPN期间应 用谷氨酰胺.

\

肠粘膜通透性肠粘膜通透性

通透性试验：甘露醇和乳果糖为双糖， 正常时不被吸收

如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障 肠粘膜通透性增加

传统TPNTPNTPN会增加肠粘膜通透性！ 肠粘膜通透性肠粘膜通透性

通透性试验：甘露醇和乳果糖为双糖， 正常时不被吸收

如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障 肠粘膜通透性增加

传统TPNTPNTPN会增加肠粘膜通透性！ \

TPN过程中的临床观察及生化检查

全身情况呼吸循环体温脉搏 体重及营养状况的测定 液体出入量 血栓性静脉炎

导管位置及插管部位的观察 输液速度及输液泵 胆囊B超 \

TPN过程中的临床观察及生化检查

生化监测:

根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 钠钾氯肌酐血糖血清脂肪廓清

尿: -----------------每

周查血:肝功能全项血脂 Ca Mg P 血小板血常规凝血试验血气分析

全身营养状态评价

不定期查:血清氨基酸谱必需脂肪酸及 血氨 \

肠内营养支持

肠内营养支持具有下述优点:

1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝 脏的蛋白质合成及代谢调节.

2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性 退化, 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的 完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导 管败血症的顾虑.

3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠 内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN. 4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易 于管理,费用低廉. \ 适应证

1.需要低渣饮食的手术 2.胃肠道疾病如:

短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、 胰腺疾病 3.肠道外疾病如:

肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病

4.TPN向口服营养的过度

5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全 \ EN的种类

要素饮食：以氨基酸或短肽提 供氮源

整蛋白饮食：以整蛋白提供氮 源 \

肠内营养的输入途径

鼻胃插管喂养 空肠造口喂养

\ 喂养方式

一次性投给 间歇重力滴注 连续输注 \ 并发症 误吸

腹泻与便秘：渗透压脂肪不耐

受细菌污染温度不适 水电解质平衡失调 血糖紊乱 \

危重病人支持模式的改变

.肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70% 来自肠腔内营养物质。

.肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘 膜的主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主 要能源物质为短链脂肪酸。

.完全肠内营养受肠道蠕动、消化和吸收功能的 限制。 \

危重病人支持模式的改变

.危重病人单纯使用TPN并发症高、维持营养状 态差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能 量与蛋白质供给不足的特点。

.对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用 大于TPN，因此认为未来营养支持的主要方式 是肠内与肠外营养同时应用。 \

营养支持方式的转换 TPN PN+EN EN口服 营养支持方式的转换

TPN PN+EN EN口服 \

营养物质需要量的变化

营养过低是指每天提供的蛋白质与 热量低于基础能量消耗。

营养过低是指每天提供的蛋白质与 热量低于基础能量消耗。

营养过低对胃肠道的危害表现为：

1）作为体内脏器的一部分，胃肠 道也缺乏营养物质；

2）作为胃肠道本身，则缺乏肠腔 内营养素。而肠腔内营养素有物理 刺激、促进局部胃肠道激素释放、 黏膜营养、改善肠道血供、刺激自 主神经系统等重要作用。 \

营养物质需要量的变化

.营养过低对免疫系统的危害主要表现在： 缺乏蛋白质会抑制循环中抗体的生成与 分泌，细胞免疫受抑制。

.脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏， 会导致花生四烯酸的合成减少，从而导 致免疫调控物质合成减少，最终引起免 疫调控受抑制。 \

营养物质需要量的变化

.而能量与蛋白质缺乏可引起IgA、巨噬细 胞、补体系统、抗体和细胞因子阐生减 少。

.微量元素缺乏，如锌的缺乏则会导致T和 B细胞的增生障碍。 .营养过低会影响伤口的愈合。 \

营养物质需要量的变化

.所谓过多提供营养物质是指每天提供给危重病

人的总能量高于人体静息能量消耗的1.5倍。 .

营养过高的危害可导致严重的代谢紊乱，如高 血糖、CO2升高等前面提到过的并发症。 .

过高的营养也会加重循环系统的负担，导致心 功能不全。 .

在提供过高营养物质时，机体还需要额外的胰 岛素与磷等物质。 \

营养物质需要量的变化

近几年来，营养物质供给量总的趋 势是非蛋白质热量与蛋白质的供给 总量在逐渐降低，即非蛋白质热量 为

25-35Kcal/kg/d，蛋白质 1.0

1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的 比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%, 脂肪20%-40%. \ 免疫营养

要改善病人的免疫功能无疑首先需要控制、 消除原发病，在此基础上以求改善免疫功能。

当前，可将免疫功能概括为三个方面：

一是细胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎症反应(local or systemic response)；

三是肠粘膜屏障功能(mucosal barrier function)。 免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营 养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物 为精氨酸、谷氨酰胺、ω 3-脂肪酸、核酸、膳

食纤维等。

\ 谷氨酰胺 .

谷氨酰胺(glutamin, Gln)是小肠和结肠细 胞更加重要的能源。 .

提供Gln还可增强淋巴细胞功能, 增加分 泌型抗体IgA的产生,进而增强肠粘膜的屏 章功能,阻止肠道细菌经肠粘膜侵入.。 \

肌肉谷氨酰胺水平下降： 肌肌肉肉肌肉谷氨酰胺水平 下降： 应激状态下：

下降的程度和时间与应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 202020－303030天 骨骼肌的代谢紊乱将持续333－444周

肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50 -50 -50% 肌肉谷氨酰胺水平下降： 肌肌肉肉肌肉谷氨酰胺水平 下降： 应激状态下：

下降的程度和时间与应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 202020－303030天 骨骼肌的代谢紊乱将持续333－444周

肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50 -50 -50% \

.谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源 .分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少 .补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷 氨酰胺库和改善氮平衡是必需的 .补充力肽使肌肉蛋白质的合成增加2 222倍 \

谷氨酰胺支持免疫功能谷氨酰胺支持免疫功能 .谷氨酰胺是免疫细胞增殖重要能量来源 .免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖

.通过刺激TTT细胞释放IL-2IL-2IL-2促进TTT细胞的增殖 .刺激巨噬细胞分泌免疫重要调节因子IL-1IL-1IL-1 谷氨酰胺支持免疫功能谷氨酰胺支持免疫功能 .谷氨酰胺是免疫细胞增殖重要能量来源 .免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖

.通过刺激TTT细胞释放IL-2IL-2IL-2促进TTT细胞的增殖 .刺激巨噬细胞分泌免疫重要调节因子IL-1IL-1IL-1 \

.谷氨酰胺是肠道最重要的能量来源

.分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求显著增加 .补充足够的谷氨酰胺/ ///力肽能维持肠道功能 .保持或修复肠道的形态结构 .维持肠道正常的通透性, ,,,防治细菌移位

.对于肠道损伤的治疗是有效并且经济的 \ .

谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的 能量来源 .

生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和 保持正常免疫功能的前提 .补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功 能,从而有利于改善病人的预后 \

谷氨酰胺对肿瘤细胞的作用

.谷氨酰胺是肿瘤细胞生长的主要能量来源 .进展期肿瘤伴有肌肉谷氨酰胺和谷胱甘肽 ( (((G GGGS SSSH HHH)

)))合成的减少 .但补充谷氨酰胺/

///力肽不会刺激肿瘤的增长 而且能改善肿瘤的治疗效果 \

.防治机体急性和慢性的放射性损伤, ,,,保护 肠道完整性,

,,,避免毒素和细菌移位 .改善肿瘤病人营养状态, ,,,增强机体免疫力 因此,

,,,为肿瘤病人补充足够的谷氨酰胺/

///力肽

是进展期肿瘤所必需的。 \

临床作用小结临床作用小结

通过给分解代谢病人补充必需的谷氨酰胺 力肽能有效地

l改善氮平衡,,,促进肌肉蛋白合成 l维持肠道的完整性 l支持免疫功能 l改善肿瘤治疗效果 临床作用小结临床作用小结

通过给分解代谢病人补充必需的谷氨酰胺 力肽能有效地

l改善氮平衡,,,促进肌肉蛋白合成 l维持肠道的完整性 l支持免疫功能 l改善肿瘤治疗效果 \

因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解 代谢病人的临床预后 .降低外科风险 .减少手术后并发症 .促进疾病康复

缩短住院时间既具有显著的医疗效 果又具有明显的经济价值 结论

因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解 代谢病人的临床预后 .降低外科风险 .减少手术后并发症 .促进疾病康复

缩短住院时间既具有显著的医疗效 果又具有明显的经济价值 结论 \

胃肠道损害的机理胃肠道损害的机理 全身性因素绒毛损害

细菌、毒素移位 局部因素

粘膜屏障破坏

粘膜通透性增加 G GGGl llln

nnn修复全身反应 高代谢、发热 多器官功能衰竭 如持续存在蛋白分解加速 M MMM. ...S SSS. ...O OOO. ...F FFF 瘦组织群减少 \ 生长激素 .

重组人生长激素（rhGH）可促进创面和 伤口的愈合。 .

促进肝细胞合成白蛋白。

.促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道 粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。 \ 精氨酸 .

促进蛋白质合成。 .

调节免疫功能。 .

保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作 用，达到强化EN和PN的效果。 \

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/g0t7.html