典型生产安全事故案例汇编

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北京建龙重工集团总裁室 运营管理组编

前事不忘 后事之师

编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛， 警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。 督促各级单位将各项安全措施落实到位。 为了远离伤害，请让我们共同行动 ——珍爱生命 从我做起

前 言

公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全 专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP） 、标准操 作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生 产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产 形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻， 工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化 安全生产责任，加强监管，吸取事故教训，公司的安全生 产形势才能持续好转。 古人讲： “前事不忘，后事之师” “前事昭昭，足为明 戒” 。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故 调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血 和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织 编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》 ，收录了集团钢 铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公 司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故 责任人员进行了处理， 并提出了防范类似事故发生的措施。 这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望 各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学 习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不 安全状态以及管理上的漏洞， 给安全生产造成的严重后果，

同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实 加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财 产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目 录

一、焦化工序事故 9 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故 12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30” 东电捕爆炸事故 17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故 20 二、烧结工序事故 21 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故 22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故 23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故 26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故 27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故 29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故 31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤事故 34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 36

9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故 38 三、炼铁工序事故 40 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故 40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 43

3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故 46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故 47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故 51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9” 右手被机头滚筒绞伤事故 56 10、炼铁厂 2008 年“10.3” 手被活塞挤伤事故 59 11、某公司炼铁厂 2007 年“2.28”煤气中毒事故 61 12、某公司炼铁厂 2009 年“7.6”烧伤事故 65 13、炼铁厂 2007 年“6.8” 富氧减压阀爆炸事故 66 四、炼钢工序事故 69 炼

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钢工序事故 1、炼钢厂 2006 年“12.12” 中包车盖板滑落伤人事故 69 2、炼钢厂 2006.7.10 一次除尘风机爆炸事故 71 3、炼钢厂 2009.2.10 厂房塌落工亡事故 73 4、炼钢厂 2006 年“12.11”天车挤伤工亡事故 75 5、炼钢厂 2007 年“11.9” 烫伤事故 78 6、炼钢厂 2007 年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故 81 7、炼钢厂 2007 年“8.18” 皮带挤伤事故 82 8、炼钢厂 2008 年“10.27” 烟道渣块坠落致人死亡事故 84 9、炼钢厂 2009.9．18 包盖坠落砸人事故 88

10、炼钢厂 2008 年“6.11”事故 90 五、轧钢工序事故 92 1、轧钢厂 2006 年“4.21” 卷取机夹送辊挤死工亡事故 93 2、热轧二厂 2006 年“12.18”事故 95 3、钢管厂 2007 年“1.14” 钢管挤伤手事故 96 4、冷轧厂 2008 年“2.22” 横剪机挤伤手事故 97 5、冷轧厂 2008 年“10.4” 平头机挤伤手事故 99 6、轧钢厂 2006. 8.28 冷床看护工左脚烫伤事故 100 7、轧钢厂 2006.11.7 加热炉煤气管道爆炸事故 102 8、轧钢厂 2006.11.10 加热炉风机房爆炸事故 104 9、轧钢厂 2007.2.8 冷剪操作工被配重铁挤伤工亡事故 106 10、轧钢厂 2008.7.31 液压工被钢筋撞伤工亡事故 108 11、轧钢厂 2009.2.16 陈某左腿骨折事故 110 12、轧钢厂 2009.5.13 曹某左脚踝擦伤事故 112 13、某轧钢厂 2008 年“4.5”事故 113 六、能源公辅事故 116 1、能源中心 2007.4.23 烫伤事故 116 2、能源中心 2008.3.18 发电作业区爆燃事故 118 3、能源中心供水作业区 2008.11.20 窒息中毒事故 120 4、能源中心 2007 年“12.3” 连接软管崩开伤人事故 122 七、检修事故 124

1、检修中心 2007 年“6.4”事故 124 2、检修维修工被挤伤左手事故 126 3、检修中心 2007 年“9.19”事故 127 4、检修中心 2005 年“1.13”事故 129 5、检修中心 2005 年“12.16”事故 130 6、检修中心 2006 年“9.23”事故 132 7、检修中心 2007 年“4.12”事故 133 8、检修中心 2009 年“9.28”事故 135 9、检修中心 2007.2.9 维修工右脚压伤事故 137 10、检修中心 2009.8.10 维修工刘某窒息事故 138 11、某单位氮气贮罐检修造成 2 人死亡一人受伤事故 140 12、检修中心 2008 年“12.25”事故 142

一、焦化工序事故 熄焦车刮伤工亡事故 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故

1.1、事故详细经过 2009 年 1 月 29 日某公司焦化厂二炼焦作业区 甲班接班后， 发现本班负责的区域内的熄焦轨道上 有很多残余焦炭， 作业长李某要求熄焦车司机在当 班清理干净。 接班后， 熄焦车驾驶员李某正常驾车 作业， 副驾驶员谢某和实习驾驶员付某负责清理熄 焦车轨道残余焦炭。10 点 25 分左右，熄焦车停在 2#焦炉 104 号准备接焦， 此时由于拦焦车出现故障 不能出焦，班长盖某给钳工打电话要求维修拦焦 车， 钳工此时正在 1#焦炉处的 24#碳化室附近的熄 焦轨道上处理熄焦轨道活动部位， 接到要求维修拦 焦车的要求后，由于工具多，沉重，钳工要求熄焦 车来接，班长盖某命令熄焦车司机李某去 1#焦炉 接钳工维修拦焦车。 接到班长盖某的指令， 熄焦车 司机李某驾车去 1#焦炉接钳工，在行驶的过程中 熄焦车厢把正在熄焦轨道旁边清理残余焦炭的谢 某刮倒， 造成胸部挤伤， 送往医院后经抢救无效死 亡。

1.2、事故原因分析 直接原因 (1)、 在没有互保对象监护的情况下违章作业造成 的。 甲班接班后，按照清理轨道残焦的责任区， 甲班熄焦轨道的残焦由谢某和付某负责清理，现 场要求一人监护， 一人清理， 但是在清理过程中， 实习副驾驶付某锹把突然断裂，付某急忙去仓库 换锹把。而谢某急于完成眼前的工作，自己则利 用 2#焦炉接焦的间歇时间，在没有互保对象监护 的情况下，背对着熄焦车作业，被非作业状态下 熄焦车刮倒。 (2)、熄焦车非作业状态下接运维修人员。 熄焦车在出完 1#焦炉的焦炭时，行驶到 2# 焦炉对位准备出焦，在 2#拦焦车出现故障的情况 下去指挥熄焦车去 1#焦炉接钳工与工具，致使熄 焦车在

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非作业情况下运行，把正在清理残焦的谢 某刮倒，造成事故发生。 (3)、作业环境差，缺少安全确认、联系方式。 从接焦、熄焦到晾焦台，熄焦车运行的四周 蒸汽大，视线不好。而且噪音大，拦焦车、熄焦

车的声光报警器都是一种声音，声音还小，作业 人员在作业过程中根本分辨不清。同时作业中， 清理人员和运行中的熄焦车驾驶员之间没有安全 的联系方式。 (4)、熄焦车报警系统带病运行。 甲班接班后，熄焦车驾驶员李某对熄焦车进 行巡检时发现喇叭失灵，通知进行维修，但由于 钳工人员集中修理轨道， 熄焦车未进行及时修理， 致使熄焦车报警系统带病运行。 间接原因 (1)、清理残焦作业制度不完善。 焦化厂利用出焦的间歇时间，清理轨道边的 残焦这种作业方式已经运行了几年，但是一直也 没有形成有效的作业程序。 (2)、对新入企员工安全教育不到位。 谢某系新入企员工，上岗时间只有 4 个月， 对本岗位安全操作规程不熟练，安全防范意识不 强，自我保护意识差，这也充分说明员工的安全 教育培训不到位。 1.3、预防事故重复发生的措施 (1)、 开展事故反思活动， 组织本单位进行自 检自查。 (2)、完善清理残焦作业程序。 (3)、改变熄焦车行走报警声音。 (4)、 对新员工进行安全教育培训提高安全意 识。 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故 2.1、事故经过 2009 年 5 月 27 日 14 某公司焦化厂点化产作 业区乙班当班操作工， 发现硫铵工段煤气饱和器下 部母液热电偶的根部由于腐蚀严重，发生母液泄 漏。维修需要把饱和器的母液液位降至热电偶下 部，才能拆下热电偶。16：00 点丙班接班后将母 液液位逐渐下降准备维修。19：15 分左右，硫铵 工段离心机操作工付某按正常工作程序停机后， 刚 走进休息室被爆炸冲击波破坏的门击到。 在一楼的 员工宋某、 王某等人快速赶到现场， 用干粉灭火器 进行灭火，共用了 15 个干粉灭火器，未能控制初 期火势； 在用干粉灭火器灭火的同时， 向焦化厂调 度闫某汇报硫铵工段爆炸起火情况。 随后焦化厂调 度立即向市消防支队建龙站和市消防支队报警， 后 期经消防官兵的扑救，于 20：00 左右，将火扑灭。 经现场勘查，爆炸产生于工程未完工的 4#离心机 和结晶槽， 爆炸将厂房窗户震碎， 爆炸后起火将部 分塑料介质管道烧坏。 2.2、事故原因 直接原因 (1） 、所有离心机电机不是增安型电机。在运 转中产生火花，引爆混合气体，造成爆炸，是引发 事故的根本原因。 在查证焦化 160 万吨初步设计中 发现， 第四章主要设备卷中硫铵离心机的电机型号 是 Y160L-4B3 不是增安型的电机， 而在初设消防篇 中硫铵工段电气的类型是增安型， 焦化厂是按照设 备表去采购的设备，说明初设前后矛盾。 (2） 、工程未完工的 4#离心机和结晶槽连接 煤气饱和器的回流管阀门关闭不严，没有按照规 程规定堵盲板，造成煤气、氨气混合气体从饱和 器反串回流管至离心机和结晶槽，聚集在离心机 和结晶槽内，并逸散至三楼、四楼。 间接原因 (1） 设计有缺陷， 、 热电偶的位置应该安装在 回流管的上方，这样有利于维修。 (2） 工程和生产衔接不好， 、 工程未完设备没

有按照要求封堵盲板。 2.3、整改措施 （1） 、对于类似检修项目，必须对饱和器煤 气进出口阀门以及与饱和器连接的回流管插上盲 板，以便可靠截断。 （2） 、安装室内防爆轴流风机，加强室内通 风，降低可燃气体的浓度。 （3） 、组织对硫铵工段所有人员进行操作技 能培训， 进一步推进岗位危险源辨识和风险评价。 （4） 、对在生产区域内的工程未完项目组织 人员进行排查，发现隐患及时处理，防止类似事 故发生。 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故 3.1、事故经过 2006 年 12 月 29 日，某公司焦化厂点检作业 区点检员陈某到化产作业区安排当天维修任务。 到冷凝液泵房操作室找风机助手（也叫冷凝液泵 操作工）段某拿钥匙开库门，当陈某开门时就看 到塑窗的一扇整体掉下来砸在段某的头上，脸部 划伤，送到市人民医院治疗。 3.2、事故分析

（1）、维修不及时是事故发生的主要原因。 一扇窗户整体突然脱落，说明隐患是长期维检不 到位造成的。 （2）、安全意识差。岗位工人在窗户有损坏 的迹象时，没有提出更换的意见，致使隐患没有 得到及时处理。 3.3、整改措施 （1） 各作业区认真检查区域内的各

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类设备、 、 设施的固定情况，发现隐患及时处理。 （2）、加强对员工的安全教育，对活动区域 内的不安全因素认真辨识，加以防范。 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故 4.1、事故详细经过 2009 年 8 月 9 日，13：00 时，某公司焦化厂 三炼焦甲班出完本班最后一孔焦后， 按照计划进入 检修时间。 当班作业长王某安排熄焦车驾驶员吕某 到 3#焦炉检测熄焦车滑线，并嘱咐检验标准及注 意事项。 同一时间， 甲班焦线生产组长张某安排刮 板机岗位工张某等三名员工到地面站检查除尘布 袋使用情况；当时张某说 2#刮板压辊有损坏的， 需要找钳工处理， 张某同意， 并嘱咐做好配合与监

护 （事后调查检修中心、 检修中心未接到此项检修 要求） 。13：20 分，当熄焦车检测完滑线后由东向 西行进，行至炉间台时，吕某听到有人喊停车，立 即刹车， 下车检查情况， 发现刮板机岗位工张某头 部向西，顺卧在熄焦轨道中间，右腿出血。随后用 对讲机汇报当班作业长王某， 王某初步判断为右腿 骨折， 马上拨打 120 急救中心电话， 同时将现场情 况汇报有关领导及焦化厂调度室， 并调用车辆， 将 伤者送至人民医院救治。 4.2、事故原因分析 直接原因： 张某安全意识不强，违反操作规程，擅自进 入熄焦车轨道。 间接原因： （1） 、熄焦车瞭望不好。由于设计原因，熄焦 车由东向西行驶时， 车厢完全挡住熄焦车司机的视 线。 （2） 、焦化厂各级管理人员对员工管理不严 格，导致员工劳动组织纪律性涣散，自行其事， 是此次事故的一个管理原因。 （3） 作业长和班组长对设备状况底数不清， 、

检修工作安排不详细。同时未能了解和落实检修 项目，任听员工自行其说，是此次事故的又一个 管理原因。 4.3、预防事故重复发生的措施 （1） 、把熄焦车运行区域用护栏进行封闭， 禁止熄焦车司机以外人员进入。 （2） 、熄焦车运行区域增设安全警示标志。 （3） 、和自动化结合，确定是否可以安装在 本区域使用的可视探头进行全过程监控。 （4） 、对员工进行安全教育培训，提高员工 危险辨识能力和控制危险发生的能力。 8.30” 东电捕爆炸事故 5、焦耐厂 2007 年“8.30” 东电捕爆炸事故 5.1、事故简要经过: 2007 年 8 月 30 日某公司焦化厂准备停东电捕 安装新的喷洒管，早 4 点 45 分化产作业区按照更 换极丝的程序， 切断东电捕电源， 关闭东电捕进口 煤气阀门（DN1200） ，打开氨水阀门用循环氨水对 东电捕进行喷洒冲洗，5 点 15 分停止喷洒，关闭 东电捕出口煤气阀门(DN1200)， 打开电捕顶部放散 阀门(DN150)，打开电捕底部蒸汽吹扫阀门对电捕 进行吹扫， 以减少电捕内焦油、 萘等附着物及减少 有害气体。 6 点 10 分,停蒸汽向电捕内通氮气，

检修人员开始拆东电捕上、 下人孔盲板。 拆完电捕 人孔盲板后， 电工崔某、 闫某到现场在下人孔处接 轴流风机电源线向电捕内通风，使电捕快速降温， 以达到白班电工尽快进入电捕内作业的目的。 8 点，检修中心维修人员到电捕顶部作业，开 始拆卸旧喷洒管大约上午 10 点维修人员将东电捕 旧喷洒管拆完， 然后将新喷洒管在安装口处量好尺 寸并做好标记到安全地方焊接法兰。 在动火前， 维 修人员办好动火证， 焦耐厂安全员郝某、 冷鼓班长 孙某在动火现场监护，厂长助理刘某也在动火现 场。11 点 20 分焊接了四片法兰后，维修人员下班 吃饭，监护人员离开现场。至上午 11 点维修电工 在电捕内更换 3 条极丝并调整好间隙后离开现场， 轴流风机继续引风。 下午 2 点维修人员、 冷鼓班长孙某到电捕动火 现场。2 点 10 分厂安全员郝某到现场测试电捕及 周围可燃气体浓度， 检测结果与上午一样， 维修工 袁某正在将焊好的喷洒管拿到梯子口去安装， 冯某 在梯子南侧平台继续焊法兰， 期间化产作业区安全 员陆某也到现场监护。大约 2 点 40 分，公司安全 员谷某、 煤防站刘某、 焦耐厂安全主管苑某到达现 场， 当时现场没有动火作业。 在维修班长张某向苑 某等介绍施工方案及动火措施的过程中， 东电捕发

生爆炸。 4.2、事故原因分析: 事故发生后，经过对爆炸现场进行仔细排查， 发现最底部气流分布网架整体向上拱起， 所在可以 断定爆炸点为电捕底部，具体原因分析如下： （1） 通过对现场极丝吊锤逐一检查发现， 、 有 一个吊锤由于长时间接触焦油等腐蚀性物质， 吊

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锤 本身锈蚀严重，锤体与吊钩之间大面积锈蚀断开， 只有一点是新痕迹没有锈蚀， 所以判定吊钩与锤体 连接部位由于大面积锈蚀剩余部分无法承受锤体 本身自重， 至使锤体脱落与电捕下部气体分布网架 撞击产生火花， 引燃底部爆炸性气体产生爆炸， 是 造成此次事故的直接原因。 （2） 、由于化产作业区操作工人工作经验不 足， 在吹扫过程中没有充分考虑到电捕底部空气流 通不畅， 形成整个箱体的盲区， 至使电捕底部残余 液体在中午电捕内温度较高时， 有毒物质挥发所形 成爆炸性气体，是造成此次事故的主要原因。 4.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 电捕检修时的气进出口阀门及置换用正 、 压煤气阀门均加盲板， 与煤气系统切断。 用大量蒸 汽对电捕彻底清扫，打开所有人孔进行通风晾晒， 检测电捕内可燃气体浓度为 0 ，含氧量达标时方 可施工。

（2） 、在电捕上、下两个人孔处，设置两台防 爆型轴流风机， 根据作业需要确定启动上一台或下 一台轴流风机， 保持轴流风机向内吹风， 严禁向外 引风。 7.9” 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故 6.1、事故简要经过: 2005 年某公司焦耐厂 7 月 9 日焦耐厂炼焦作 业区丙班零点班， 接班后熄焦车司机尹某对熄焦泵 房和水位进行检查，发现熄焦池水位下降了 0.4 米，当时化产作业区未向熄焦池直接注水。3：20 熄焦车司机希某在对讲机里听到调度关某和作业 长夏某联系熄焦池水满外溢事宜后， 与拦焦车司机 杨某结成互保对象一起去看熄焦池液位。3：50 他 们二人从熄焦车轨道向东违章穿过熄焦塔时， 杨某 不慎落入熄焦塔内回水槽将脚烫伤。 希某马上采取 抢救措施， 同时通知值班作业长夏某将杨某送往医 院进行治疗。 6.2、事故原因分析: （1） 此次事故纯属人为违章事故， 、 事故主要 原因为操作工杨国栋、希玉水违章穿过熄焦塔；

（2） 化产作业区对熄焦水位控制不稳定造成 、 熄焦水外溢是造成此次事故的间接原因； 6.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 熄焦塔区域加强管理， 、 任何人不经批准 绝对不能进入； （2） 、熄焦区域增加照明； （3） 焦耐厂要制定熄焦水位控制标准， 、 防止 水满外溢事件发生。 小结：焦化工序属高危行业， 小结：焦化工序属高危行业，在生产及检修 过程中极易发生事故， 过程中极易发生事故，在冶金行业事故统计数据 中焦化安全事故占第一位。 其中主要危险因素为： 中焦化安全事故占第一位。 其中主要危险因素为： 检修设备时煤气等有毒气体泄露中毒、 等有毒气体泄露中毒 爆炸事 1、 检修设备时煤气等有毒气体泄露中毒、 故发生。 在轻油或粗苯蒸馏时， 故发生。2、在轻油或粗苯蒸馏时，如密闭与通风 等措施效果不好，车间空气中苯、 等措施效果不好，车间空气中苯、甲苯和二甲苯 的浓度可超过国家规定的最高容许浓度， 的浓度可超过国家规定的最高容许浓度，长期接 可能发生慢性苯中毒 3 炉顶操作工人经常受 发生慢性苯中毒。 触可能发生慢性苯中毒。 、 强热辐射、 强热辐射、 高气温、 高气温、 日光照射影响可发生中暑。 、 日光照射影响可发生中暑。 4 在操作过程中易发生机械伤害等。 在操作过程中易发生机械伤害等。 二、烧结工序事故 烧结工序事故 工序

皮带刮伤工亡事故 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故 1.1、事故经过 2005 年 8 月 21 日下午 15 点 45 分，某公司 烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清 扫焦五皮带卫生。朱某负责清理皮带右侧，王某 负责清理左侧卫生。在清理过程中王某听到地面 有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见 了，从矿槽往下看有人躺在地面，王某急忙往下 跑。这时是 15 点 50 分，在此处经过的检修中心 调度祁某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处 总调度室报告。总调度室得知情况后，立即派车 前往出事地点并打电话通知公司医务室和人民医 院做好准备。这时其它岗位人员赶到现场将受伤 的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往医 院抢救。途中市 120 急救车赶到，将受伤朱某送 往市人民医院。16 点 20 分市 120 急救车到达市 人民医院，由于伤势过重 19 点 30 分朱某抢救无 效死亡。 1.2、事故分析 （1） 、经过分析，这起事故的主要原因是安 全管理不到位，安全隐患整改力度不够造成的。

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（2） 、安全措施落实不到位。 （3） 、对员工的安全教育和培训不够。 （4） 、员工的安全意识不强。 （5） 、安全联保、互保制度落实较差。 1.3、事故防范措施 （1） 、加强安全管理，加大安全隐患的整改 力度。做好安全防范措施。 （2） 严格执行国家关于安全生产 、 “三同时” 的规定，不达标准不生产。 （3） 、加强对员工安全知识的学习，提高员 工的安全意识。 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故 2.1、事故经过 2009 年 7 月 15 日 10 时 20 分，烧结厂回转 窑 1#皮带跑偏，主控室操作工杨某通知王某找沈 某处理 1#皮带跑偏，10 时 45 分，沈某用电话通 知杨某说处理完毕，可以起车了。10 时 50 分起 车，几分钟后，主控室操作员杨某从主控到电视 画面上看到沈某好象碰到手了，马上顺停，看到 情况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨某 手臂断了，杨某马上通知王某、于某等人马上去

现场处理， 。11 点 10 分，沈某被送到医院抢救。 2.2、事故分析 直接原因 沈某违章操作， 没有按照操作要求停机处理， 在未停机状态下用擦机布垫皮带调整皮带跑偏， 左臂被运转中的皮带绞入，造成左臂拉断是造成 事故的主要原因。 沈某在第一次处理时，通知了主控室进行了 停机处理，处理后发现皮带仍在跑偏，在没有通 知主控室停机的情况下就擅自进行处理跑偏，心 存侥幸，明知有绞入的危险，冒险蛮干。 间接原因 烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安 全工程师，虽然针对近期下雨天气，物料潮湿带 水，皮带打滑跑偏的生产问题，在调度会做了强 调和安排，也传达到了操作员工，但是对于员工 的贯彻落实情况监督管理不到位。习惯性违章操 作没有得到有效的纠正。烧结厂皮带伤人事故已 经发生多起，然而没有让员工真正的吸取事故教 训，在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位， 责任制落实不严格，措施不到位。

班组长履行工作职责有空缺。 班长康某班组安 全管理有缺陷，对于习惯性违章的现象纠正不及 时。日常监督检查不细、不彻底。规章制度没有很 好的贯彻落实。 班组班前、 班后会安全教育针对性 不强， 没有达到公司规定组织开展活动的要求和目 的，存在安全管理隐患。 作业长对班组安全管理工作不细， 对于规章制 度执行情况底数不清， 安全责任制落实不到位， 班 组活动监督检查缺失。 2.3、事故预防措施 （1） 按照皮带工安全操作规程作业， 、 禁止在 不停机状态下处理皮带跑偏。 （2） 对需要处理皮带跑偏时时， 、 必须先通知 主控，停机停电，挂上检修牌，并设一人监护方可 进行作业，做好安全和互保措施。 （3） 驻厂安全工程师协助班组长要针对本作 、 业区的岗位习惯性违章进行严格查处。 对岗位操作 要认真分析并进行纠正。 （4） 各单位要针对此次事故认真传达， 、 吸取 事故教训，举一反三，开展反违章活动，对于“三 违”人员进行待岗学习处理。

3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故 3.1、事故经过 2006 年 5 月 27 日 21 点 10 分，烧结厂竖炉作 业区丁班（白班）除尘工刘某，在处理除尘刮板输 送机堵料时，右臂被刮板机带进去造成右臂骨折。 事故发生后， 伤者立即被送往医院。 经医院骨科医 生诊断，右臂绞伤严重，已截肢，目前伤者身体正 在住院治疗中。 3.2、事故原因分析 （1） 、主要原因是班长杨某在启动设备时， 没有进行安全确认，确认不到位造成的。杨某在 这次启动前，没有向以往一样进行观察确认，认 为自己没有安排人员去清料。并且刘某和徐某在 最后二次启动前，已被作业长叫到机头位置协助 维修人员紧固螺丝，认为已没有问题，就按了启 动按钮。 （2） 、伤者刘某在最后一次启动前，在班长 没有安排的情况下，自己认为停机就可以向以前 一样，去检修口用手探料，查看存料情况。但没 有想到机器在短时间内启动，右臂被机器绞了进 去，同时没有听到开机信号。

（3） 经查， 、 作业长朱某是在 18 点左右赶到 现场。到达现场后，协助杨某进行堵料处理。在 发生事故时，身为作业长没有履行自己的安全职 责，对现场岗位人员没有进行合理安排和交待， 也没有采取好安全防护措施。 3.3、预防措施 （1） 、明确管理人员的安全职责，做好安全 确认工作。 （2） 、提高员工的安全意识和安全技能，严 格遵守安全

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操作规程。 （3） 、加强管理人员现场的指挥能力，提高 安全管理水平。 （4） 、开展全员事故反思活动，举一反三， 以提高员工自我保护能力， 杜绝类似事故的发生。 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故 4.1、事故经过 2006 年 8 月 16 日， 点 45 分烧结回转窑在 19 出料后， 发现地下通廊冒烟和冷却器电振出红料， 接着发现 3＃大倾角皮带已着火，在停止电振和 链板输送机后，开始组织灭火。19 点 50 分向总 调汇报，20 点 11 分消防人员进入现场，20 点 30

分火被扑灭。 4.2、事故分析 （1） 、由于原料白云石变化（桦南和萝北） ， 在储运库房没有分开存放。8 月 14 日生产轻烧白 云石时，轻烧白云石成品粉率忽高忽低，成品冷 却效果不好， 虽然下料最高温度为 44 度， 没有超 出正常下料温度范围，但造成红粉（料）下料， 是造成这次火灾的主要原因。 （2） 、由于 3＃大倾角皮带岗位工左某对生 产工艺不够熟悉，经验不足，没有及时觉察下料 实际温度有异常，没有采取相应措施，对本次火 灾事故负有一定责任。 （3） 3＃大倾角皮带在热试期间， 、 磨损严重， 已起毛边，特别是挡边和挡边裙，部分已经开始 脱落。为保证炼钢及烧结用料，采用普通橡胶皮 带做临时挡皮维持生产，到事发时已更换近 90% 左右的挡皮和挡板，其中部分已严重碳化。烧结 厂虽然要求回转窑进行特护，但回转窑并没有将 特护措施落实到位，这样给此次事故的发生创造 必要的条件。 （4） 3＃皮带通廊使用的彩色压型板， 、 保温

材料是苯板，是造成着火事故扩大的主要原因。 （5） 、回转窑设计窑头厂房和成品仓没有消 防设施，不能及时采取措施扑灭着火。 4.3、防范措施 （1） 、在烧结厂开展一次消防培训，提高员 工消防意识。 （2） 、完善回转窑消防设施，增加 1#、2#、 3#通廊以及窑头厂房的消防设施。 （3） 、给 3＃大倾角皮带和成品工配置红外 线测温仪，随时监控物料温度变化，以便采取有 效措施。 （4） 、针对 3#通廊保温板不具备防火条件， 本次修理时更换成单层彩板。 （5） 、从原料管理和工艺控制降低成品的粉 率，保证成品冷却效果，控制红粉（料）出现。 （6） 加强岗位技术培训， 、 强化员工责任心， 提高员工的综合素质。 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险 肇事故 5.1、事故经过 2007 年 1 月 22 日 9 点 10 分烧结作业区生石

灰上料岗位在操作 17#电动葫芦在吊第二罐（4 吨左右）时，高度接近操作平台（距离地面高度 在 9 米左右） 突然减速机壳体解体， ， 导致生石灰 罐失控下落。此时汽车司机（外协）正在清理车 厢内的石灰，被散落的减速机零件砸伤右小腿， 造成软组织损伤。 5.2、事故分析 （1） 、此次险肇事故的主要原因是减速机本 身存在的质量问题造成的。在此之前已发生多起 减速机壳体在使用过程中产生裂痕的记录。 （2） 、外协单位富胜车队的司机违反了天车 起重过程中，吊物下方不准有人停留或行走的规 定。 （3） 、保护装置不够完善。 5.3、防范措施 （1） 加强点检， 、 完善电动葫芦的限位装置， 发现问题及时处理。 （2） 、加强外协单位人员的安全教育，严格 执行天车起重作业时的安全规定。 （3） 、杜绝违章操作，严格按照操作程序操 作。

掉入烧结矿漏斗工亡事故 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故 6.1、事故经过 2008 年 8 月 23 日 20 时 16 分，由于炼铁厂 供矿系统矿 4 皮带突然停电，造成烧结厂成 9 到 成 10 成品皮带漏斗压料,受其影响其它皮带也相 继停机。乙班作业长刘某在得知情况后马上通知 成品班长周某带领员工进行清理。20 时 20 分成 品班长周某开始带领班员郝某、刘某、李某清理 成 9 到成 10 皮带下料漏斗堆积的烧结矿。20 时 45 分时，烧结主控工朱某接到作业长刘某可以启 车的命令后，发出开车通知，并启动“系统工作” 按钮,成品系统陆续启动。这时站在成 9 到成 10 皮带下料漏斗口清理积料的郝某、刘某、李某在 没有准备的情况下被下沉的烧结矿带入下料斗 内。 眼看着郝某、 刘某往下沉,李某伸手就去拉离 他最近的刘某的工作服，但觉得自己也在下滑， 急忙用另一只手抓住边上的护栏。站在旁边的班 长周某急忙抓住李某的手将李某拉出，随后跑到 成 10 皮带控制箱， 进行断

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电停机救人。 作业长刘 某得到有人掉入漏斗的消息，立即赶到现场组织 人员将伤者救出送往医院， 经医院抢救无效郝某、

刘某死亡。 6.2、事故分析 直接原因 （1） 、安全操作规程没有得到有效执行。 首先是岗位操作人员没有按照规程要求，在 事故状态下将转换开关打到零位，就开始进行清 理。其次是主控工在接到作业长启车命令后没有 按照规程要求与成 10 皮带工进行确认，就启动 “系统工作”按钮。 （2） 、现场安全确认不到位。 成品班长在组织处理皮带系统积料时没有对 控制系统进行检查确认。同时没有利用料斗下部 放料口处理皮带压料，而是采取最简单、省事的 方式在料斗口进行清料；作业长在没有对各岗位 进行安全确认的情况下，通过主控下达了启车命 令。 间接原因 （1） 、工艺安全培训不到位。班组长、作业 长对成品皮带系统工艺不清楚,是造成事故发生 的又一个原因。 在事故发生后,作业长在叙述成品 系统各皮带控制联锁时,一直以为成 10 皮带是单

独一个系统,而不是与整个皮带系统联锁， 才下达 启车命令。 而班长对成 10 是否与系统连锁也不清 楚。 （2） 、员工的安全意识不高，自我防范能力 差。 每月烧结厂在清理成 9 到成 10 之间的下料斗 积料有 2 到 3 次。经常在下料槽口作业，不将转 换开关打到零位，乙班员工已养成习惯。这次事 故发生，充分说明我们的员工安全意识不高，自 我防范能力差。 （3） 、安全措施不完善。 1） 在成 9 至成 10 之间的下料口虽然有护拦 、 但没有安装料口箅子； 2） 、成 10 皮带的控制开关布置不合理。成 10 皮带控制开关在机头与炼铁矿 1 皮带交汇处， 地方狭小不方便操作。并且西侧通道又被炼铁厂 封死， 在事故状态下烧结厂成 10 皮带员工只能在 东侧通道绕行操作； 3） 、启车电铃失去作用。烧结厂皮带系统电 铃长时间在高尘环境下，大部分损坏无法使用， 造成员工在启车 30 秒内听不到启车的电铃警报 声。

6.3、预防措施 (1)、 开展事故反思活动。 烧结厂要以此事故 为教训，组织本单位进行自检自查，主要梳理岗 位操作人员在操作过程中和系统检修及事故状态 下，员工还有哪些习惯性违章行为。 (2)、制定培训计划，进行工艺、设备、电气 系统的专项培训。 (3)、 安全生产处制定安全大检查方案， 组织 安全生产大检查。各单位要重点完善所有的料仓 口及皮带下料口的安全措施。 包括完善启车电铃、 悬挂警示标志、安装料仓篦，同时要合理布置皮 带的控制开关，以便员工在事故状态下能够迅速 有效的切断电源。 (4)、 组织全公司开展 “为什么个别员工执行 安全操作规程不到位”大讨论，安全生产处安全 管理人员将分区域参与讨论。 7、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤 1.12” 事故 7.1、事故简要经过 2007 年 1 月 12 日， 高某上四点班， 接班后 2# 竖炉正常生产至 18 点 40 分左右， 2#竖炉布料岗位

工高某听到 2#竖炉布料车前绳轮有异响，马上意 识到布料车前绳轮缺油。高某就立刻赶到现场查 看，并给此设备加油。当时，高某站在布料车北侧 西头，右手拿着油杯侧身低头往布料车前绳轮加 油。在 18 点 50 分左右，高某加油即将完毕时，左 手不慎碰到布料车轨道， 被由东向西行驶过来的布 料车前轮碾伤。 事故发生后， 高某自己走到操作室 告诉同岗位人员王某说： “手被布料车碾伤了。 王 ” 某就立刻通知当班组长高某、 作业长王某。 接到通 知后烧结厂组织人员、 车辆将高某送往市人民医院 医治，经医院确诊为左手中指、无名指骨裂。 7.2、事故原因分析 (1)、布料车绳轮加油没有专用安全设施是造 成此次事故的直接原因。 (2)、高某本人安全意识淡薄对周围作业环境 没有进行充分的安全确认是造成次此事故的重要 原因。 (3)、工作场所光线暗淡是造成此次事故的次 要原因。 7.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、改造竖炉布料车绳轮加油设施，使员工

在加油过程中远离运转设备。 （2） 、对各作业场所的照明设备增设，使其光 线充足。

（3） 、对职工的安全意识及危害识别的教育， 特别是对所使用设备的检查与维护过程中存在安 全隐患的确认。 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 11.5”煤气中毒事故 8.1、

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事故简要经过 2006 年 11 月 05 日烧结厂烧结作业一区 60 ㎡ 烧结机检修接近尾声，按要求组织点火烘炉，18 时 20 分烧结厂通知能源中心煤气救护站人员到现 场， 对煤气设施进行检测， 经检测确认没有泄露后， 组织点火烘炉， 当看火工调整助燃风阀门时， 发现 阀门不能调整，几次出现灭火，将助燃风机关闭， 通知点检员张某到现场。因施工方（三冶）没有及 时对助燃风阀门进行修复， 以及岗位员工没有及时 停止点火或烘炉，造成没有充分燃烧的煤气积聚， 顺着助燃风管道倒流至助燃风机室内， 由于助燃风 机室于烧结维修作业区一区电工班和夜班休息室 相邻， 倒流的煤气从助燃风机室溢出从休息室南侧 门进入到室内，大约在 6 日 7 时 30 分左右，煤气

大量涌入到休息室内， 此时正值交接班时间， 导致 室内 7 名夜班值班人员和 1 名白班人员不同程度中 毒， 其中有三人中毒程度较深， 其他五人轻微中毒， 中毒较深的三人送矿务局总医院治疗，已全部清 醒， 。 8.2、事故原因分析 直接原因 在 60 ㎡烧结机助燃风阀门未关，助燃风阀门 未及时进行处理的情况下， 烧结厂负责烘炉任务的 负责人没有果断做出停止烘炉的指令， 岗位员工未 按操作规程及时的停止烘炉作业， 也没有将这一情 况通知周边机修厂和其他单位人员， 存在严重违章 指挥和违章作业行为，这是事故发生的主要原因。 间接原因 机修厂烧结维修作业区一区电工班人员自我 防范意识不强，煤气检测仪在 11 月 6 日清晨处于 关闭状态， 导致室内一氧化碳大量积聚后， 没有及 时发现撤离，使事故扩大化和严重化。 8.3、事故教训与启示(或预防措施) 要求各单位对各级管理人员进行一次安全培 训教育， 杜绝一切违章指挥。 并立即对所有接触煤

气的岗位员工进行安全操作规程培训， 同时完善煤 气设施的管理， 实施定期检查和维护制度； 在全公 司范围内对煤气区域内非煤气作业的休息室、 附近 浴池、工棚等人员聚集区进行一次彻底的清理整 顿，进行移地搬迁。 1.27” 9、烧结厂 2008 年“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞 伤事故 9.1 事故简要经过 2008 年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配 料工钱某与赵某发现 4#圆盘上没有料了，就将 4# 小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理 4#料 仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来 后，钱某发现 4#皮带跑偏，就去调节 4#皮带尾部 的丝杠，这时赵某回到微机室内将 4#小皮带的手 动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分，钱 某在调完丝杠后发现 4#皮带滚筒上粘料严重，就 戴着手套拿着一根细木棍捅粘在 4#皮带滚筒上的 料， 结果右手手套被滚筒与皮带绞住， 右手被挤在 皮带缝隙间， 钱某忙喊屋内的人停车， 赵某听到喊 声后迅速将 4#皮带停止，并与同在微机室内写交 班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带

缝处的右手拿出来， 同时将情况汇报给当班作业长 郑某， 郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。 经医 院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。 9.2 事故原因分析: 直接原因 钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅 料，致使手套及右手被皮带绞住，属违章作业，是 导致此次事故的主要原因。 间接原因 （1） 现在所使用的下料皮带为普通皮带， 、 使 铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏 （2） 同班岗位工赵某在钱某调整皮带跑偏时 、 没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原 因。 9.3 事故教训与启示(或预防措施) （1） 、在处理皮带粘料及其他传动部位故障 时，必须停机处理。 （2） 由点检作业区结合生产作业区的实际情 、 况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。 （3） 各作业区对不同生产岗位上传动设施发 、 生故障时的处理制定出安全防护措施。

（4） 、在事故处理时，必须严格执行互保、确 认制。 （5） 岗位人员需严格执行本岗位的安全操作 、 规程及各项安全规章制度。 小结： 小结： 烧结工序安全生产事故近年来在公司事 故中呈现上升趋势，其中主要危险为： 故中呈现上升趋势，其中主要危险为：1、由于烧 结工序使用大量的皮带运输， 结工序使用大量的皮带运输， 在运输过程中会出现 皮带跑偏、 堵料等现象， 皮带跑偏、 堵料等现象， 在处理这些问题中员工往 往采取有手扶 用棍捅等方法， 用棍捅等方法， 这些方法由于都是 往采取有手扶、 这些方法由于都是 在

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未停机状态下进行， 因此造成许多事故发生； 在未停机状态下进行， 因此造成许多事故发生； 、 2 维修过程中在开机停机确认环节的不到位， 维修过程中在开机停机确认环节的不到位， 造成维 修人员伤害事故发生。 修人员伤害事故发生。 三、炼铁工序事故 炼铁工序事故 工序 10.31”员工落入细粉仓工亡 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡 事故 1.1、事故简要经过 2008 年 10 月 31 日 15：30 分接班后，某公司 炼铁厂细粉处于待煤气停产状态， 班长袁某组织召 开班前会，宣讲了岗位操作规程及安全操作规程，

并针对目前的停机状态强调了处理收粉器积灰的 安全措施。 接班后全班人员协助维修人员田如增制作检 修活门，18：30 分开始由王某带领高某、董某对 收粉器箱体内浮料用压缩空气进行吹扫， 吹扫完毕 后，由袁某、王某、祝某、高某、董某五人根据箱 体内部环境制定了轮流处理的方案。 首先， 由王某、 高某、 董某三人将脚手板放入箱体内三个横梁上稳 固，然后进行轮流作业，每次一人进行作业，其余 四人在人孔处监护。 高某和王某第四批进入箱体作 业， 20： 分左右箱体积灰发生滑落， 20 造成扬尘。 随后箱体内的作业人员王某从人孔跳出， 高某随后 也想跟着出来， 但由于粉尘较大， 看不清周围环境， 慌乱中从脚手板上掉下去， 仓外人员听到高某的呼 喊。 祝某、 田如增、 董某三人立即进入箱体内施救， 由于现场狭窄、环境恶劣，虽然祝某、田如增每人 拉住高某的手臂全力施救， 但因场地狭小， 高某的 一只脚卡在料仓下料嘴和救助人员不得用力的原 因，未能将高某从仓底救出。随即王某拨打 119、 120 请求救援，同时班长袁某通知安全生产处、作 业长、 安全员到场组织施救。 公司炼铁厂、 保卫处、

安全生产处和市消防救援队组织了大量的人员和 器材进行抢救，约 21：15 分左右消防救援人员将 高某救出， 送往市人民医院救治， 经市人民医院抢 救无效后死亡。 1.2、事故原因分析 （1） 、岗位“预知预控”分析不全面，安全措 施针对性不强。 虽然细粉作业区制定的处理收粉器 安全措施中有在仓内搭设脚手架、 佩戴防尘口罩等 措施， 但是未能辨识出有坠落的可能性， 也就没有 要求员工作业时必须佩戴安全带或安全绳的要求， 是此次事故的主要原因。 （2） 、细粉岗位工安全意识淡薄、安全技能欠 缺， 未能对现场环境充分地安全确认。 在距离下料 口 2.5 米的相对高处作业， 未按公司规定 “相对基 准面

1.5 米以上作业必须悬挂安全带” ，是造成此 次事故的直接原因。 （3） 、炼铁厂对职工虽进行转岗安全教育和安全 考试，但培训效果较差，员工没有对新的作业环境充 分熟悉，对新的作业程序理解不彻底。未能掌握应对 粉尘飞扬的安全知识。员工自保互保能力差，是造成 此次事故的间接原因。

（4） 、应急救援体系建设不全面，细粉作业 区编制的事故应急救援预案中没有类似事故的救 援方法，是此次事故的次要原因。 1.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、进入细粉收粉器料仓作业，必须采取防 坠落措施， 悬挂安全带或安全绳， 且脚手板必须搭 建牢固形成安全通道和作业平台； （2） 、各生产厂必须针对近期频繁开停机、各 种临时作业、 非常规作业， 制订详细的安全措施并 指定项目安全监护人； （3） 、组织全体员工进行系统安全教育，提高 员工辨识作业过程中危险因素的技能， 增强员工遵 章守纪的自觉性， 快速增强员工自保互保能力， 坚 决禁止违章冒险作业。 （4） 、各生产厂要全面梳理危险作业的项目， 凡危险作业， 要执行逐级申报制度。 各厂对危险作 业，要逐区域、逐岗位排查疏理，依据作业性质， 严密编制安全措施并严格落实， 安全专业人员必须 对作业过程全程监护。 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 2.1、事故经过

2005 年 7 月 28 日 23 点 48 分，炼铁厂看水 工孙某在与同班员工白某、程某更换风口镜时， 吸入泄漏的煤气使其煤气中毒，在孙某中毒后被 白某、程某及时发现，将其送到高炉出铁平台梯 子处向煤气防护站人员汇报，在煤气防护站人员 进行紧急救护的同时，炼铁厂安全员也及时赶到 现场，了解事故发生经过和救护情况。看到孙某 头脑清醒，但四肢无力且伴有抽搐现象，炼铁厂 安全员立即征求煤气防护站工作人员是否将其送 到就近医院

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进行救护，在征得煤气防护站人员同 意的情况下，23 点 50 分，在向总调度室、公司 安全主管和厂领导汇报事故经过的同时，要求总 调度室派车将中毒人员送往医院。24 点 02 分， 总调派车来到事故现场，炼铁厂派周某、白某和 煤气防护站一人把孙某送到市人民医院进行救 护。经医院抢救已脱离危险。在送走炼铁厂孙某 后，煤气防护站人员发现炼铁厂程某也有煤气中 毒现象，立即对其进行吸氧。二十分钟后，程某 已基本正常。煤气防护站人员在看到程某已恢复 正常，要求炼铁厂送程某回家休养恢复。 2.2、事故分析

（1） 、炼铁厂员工对煤气知识掌握得不够。 经事后了解，炼铁厂孙某在 7 月 28 日 21 点左右 已出现呕吐现象，如果对煤气中毒的知识了解， 立即进行采取吸氧措施，就不会引起煤气中毒加 重。 （2） 、炼铁厂对便携式煤气报警器的分配不 合理。炼铁厂在领用煤气报警器后，没有合理的 分配，把报警器分配给一些不重要的岗位。 （3） 、炼铁厂没有严格执行投产安全措施方 案。在确定投产安全措施方案时，公司生产指挥 中心安全部门主管根据炼铁厂要求配备防护人 员，要求动力厂煤气防护站对炼铁厂上炉操作人 员进行监护。炼铁厂看水工在操作过程中，没有 通知煤气防护站人员进行监护。 2.3、防范措施 （1） 、加强员工安全知识的教育和培训，重 点是煤气防护知识的培训，加强员工对煤气知识 的了解，增强员工的联互保责任观念。 （2） 认真对员工进行事故应急预案的学习， 、 尤其是煤气中毒后救护措施的学习。 （3） 、在本单位进行认真的反思，对重点岗

位及时配备煤气报警仪， 尤其是巡检岗位的配备。 （4） 、动力厂煤气防护站应增设 2 副担架， 四个氧气袋。以便于出现事故时进行紧急救护。 12.10”煤气中毒事故 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故 3.1、事故简要经过 2005 年 12 月 10 日 22:20 分左右，4#高炉计 划检修结束准备送风。 喷吹除尘作业区横班班长郭 某与班组员工做送风前准备工作。 开净煤气热风炉 盲板阀，松开阀后动作盲板开位,盲板阀开到位后 夹紧液压杆动作失灵。 郭某令岗位工高某按夹紧开 关，然后自己用大锤砸液压杆使其动作，22:40 时 管道煤气从未夹紧的盲板阀中串出导致郭某头晕， 郭某自己下到平台上后晕倒， 岗位工见状往下抬人 并通知调度室及救护站人员到现场进行抢救， 送往 医院诊治。 3.2、事故原因分析 直接原因： 横班班长郭某实施煤气作业前未按 炼铁厂安全规定配代呼吸器， 属违章作业， 是造成 事故的直接原因。 班员员工对郭某违章作业未加制 止，是造成事故的另一原因。 间接原因： 班组粗犷式安全管理， 班长带头违

章作业， 反映出各级主管安全意识淡薄， 安全工作 流于形式。 3.3、事故教训与启示(或预防措施) 实行煤气区域作业工作票制； 在煤气区域设 置安全警示标志， 提醒员工按章操作； 到煤气区域 作业必须佩带煤气报警器， 抢修作业时有煤气防护 站负责。 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故 4.1、事故经过 2005 年 7 月 31 日 10 点左右，在铸铁机工作 现场，由于高炉急需用包，而铁水包中的残渣过 多，需要翻渣，翻渣前，工作人员对翻渣地点进 行确认，当时翻渣地点干燥，没有积水，在翻渣 人员正常工作时，残渣接触到了翻渣地点的底部 积水，产生爆炸。事故发生后，铸铁机当班人员 及时组织人员撤离现场并通知总调度长陈某，要 求派车，把受伤的铸铁机天车工盛某有送往医院 救护，以得到消息确认，目前为止，盛某有现在 双手表皮、 脖子烫伤， 没有生命危险和其他伤害。 此次事故还使作业长曲某右耳溅入残渣，造成右 耳鼓膜穿孔，化脓性中耳炎，已住院治疗。

4.2、事故分析 （1） 、没有进行安全确认。经了解是炼铁厂 铸铁机操作人员在翻渣前对翻渣地点没有确认， 认为在铁路路基铺的石子底下没有积水进行翻渣 操作，造成爆炸事故。 （2） 、现场没有达到安全生产的要求。由于 场地地下水丰富，工程排水设施没有完善。在翻 渣时，由于铁包里有铁水，铁水在遇水后，温度 急剧升高，膨胀造成事故。 4.3、防范措施 （1） 、炼铁厂在进行操作时，必须按照《安 全确认制》的规定，进行安全确认。

（2） 、炼铁厂必须在翻渣时，采取用渣盘或 从铁水包中把残渣吊出铁水包的清理方法，防止 类似事故的发生。 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故 5.1、事故经过 2006 年 2

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月 4 日 8 时 45 分，炼铁厂乙班炉 前工孙某与李某在 3#高炉人工开上渣口，休息时 孙某到 11#风口弯管处取暖时煤气中毒，后经煤 气防护站现场紧急抢救脱离危险，并送市人民医 院进行康复治疗。 5.2、事故分析 （1） 、事故的主要原因是炉前工孙某严重违 反煤气安全操作规程（第五条第五款“煤气区域 严禁逗留、 休息、 睡觉和烟火” 和安全意识淡薄。 ） （2） 、炼铁厂在休风期间，安全措施的落实 和现场安全确认不到位，是发生这起煤气中毒事 故的另一个原因。 （3） 、炼铁厂在安全管理方面存在漏洞，员 工的联保、互保制度没有认真的落实和执行。 5.3、预防措施 （1） 、加强员工岗前的安全教育和煤气安全 规程的教育，提高员工安全意识，严禁员工在煤 气区域逗留或休息。 （2） 、加强临时休风和检修期间的组织管理 和现场安全确认工作。 （3） 、加强厂、作业区、班组的安全管理工 作，认真落实安全联保和互保责任制，使员工在 工作中能够做到互相提醒、 互相照顾、 互相监督、 互相保证。

6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇 事故 6.1、事情经过 2006 年 5 月 20 日 14 时，生产处安全环保室 人员在理化楼 409 室办公时，身上携带的便携式 煤气报警器突然报警，数值达 48PPM。安全环保 室马上与能源中心煤气防护站联系，要求派人巡 线察看漏点。煤气防护站人员经过巡查没有发现 管道泄漏。此时安全环保室和防护站人员怀疑是 炼铁厂 48 米放散塔熄火造成的。 煤气防护站人员 立刻与能源中心煤气调度联系，要求炼铁厂确认 48 米放散塔有无熄火。经煤气调度反馈，没有熄 火。这时煤气报警器数值还有显示，说明还有煤 气泄漏。安全环保室立即派现场的煤气防护站人 员到 48 米放散塔顶确认。 经与热风操作人员上塔 确认已熄火， 随即热风操作人员点燃放散塔火炬。 6.2、事故分析

（1） 、没有按照公司制定的《高炉修风、复 风时煤气放散安全管理暂行规定》执行。暂行规 定中第二条第二款规定：热风炉主控室值班人员 必须注意放散塔燃烧情况，每 10 分钟巡视一次，

如有异常及时通知生产处总调、能源中心煤调、 高炉作业长及相关人员；规定中第三条

第六款规 定：高炉热风操作人员必须与煤气调度结合焦炉 煤气的供给情况， 保证放散焦炉点火装置的气源。 （2） 、炼铁厂安全管理工作不到位，安全问 题考虑不全面，疏忽放散塔压力低可能熄火。 （3） 、传达信息不准确，安全确认制未真正 落实到位。 6.3、防范措施 （1） 、严格执行《高炉修风、复风时煤气放 散安全管理暂行规定》 （2） 、加强各级人员的技能培训。 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故 7.1、事故经过 2008 年 1 月 17 日 15： 左右 2#高炉热风发 50 现 7#箱体内的布袋有损坏，通知高炉并停止使 用，改用 4#箱体，安排四点班用氮气对箱体进行 了吹扫。18 日早 7：15 热风技师付某，安排丙班 热风班长杨某将 7#箱体的上下人孔打开，但不要 进入。于是杨某领着另外两名热风工刘某、李某 前去处理。先打开下部人孔再打开上部人孔后，

用煤气报警仪测量箱体内部，显示正常。此时刘 某要进入箱体检查布袋情况，杨某没有允许其进 入。再次用煤气报警仪检测仍然显示正常，此时 刘某再次说要进去看看布袋情况，随即就进入 7# 箱体内，杨某也就跟着进入 7#箱体。这时刘某在 里箱体人孔附近熏倒，杨某随之也熏倒，在外面 的李某马上进行呼救， 并将在人孔处的刘某拽出， 这时听到消息的炼铁厂点检员温某、热风技师付 某、2#炉前班长王某及曹某、曲某、孙某等人赶 到将杨某救出，此时煤气防护站救护人员也赶到 现场并立即给伤者输氧抢救后送往医院。 7.2、事故原因分析 直接原因： (1)热风工班长杨某没有严格遵守上级指令。 炼铁厂热风技师付某在交代工作时已明确要求只 打开人孔，不能进入箱体。但热风班长杨某没有 按照工作指令执行。 （2）热风工刘某、杨某对氮气认识不足，违 章用煤气报警器测量氮气，在进入箱体前没有通 知煤气防护站进行检测、监护，自己擅自进入箱 体。

间接原因： (1)安全教育培训力度不够， 岗位工对氮气知 识了解不足。 (2)班长没有履行自己工作的安全职责， 对班 组成员违规行为没有进行有效制止。 (3) 违反

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GB6222-2005 煤气安全操作技术规 程 10.2.2 之规定， 进入煤气设施工作时， 应检测 一氧化碳及氧气含量。同时在检测合格后，允许 进入煤气设施工作时，必须携带一氧化碳及氧气 监测装置，并采取防护措施。 (4) 炼铁厂安全管理存在漏洞，安全防护措 施落实不到位。

7.3、预防事故重复发生的措施 （1） 、严格执行操作规程，落实安全措施做 好安全交底工作。 （2） 、提高员工安全意识，加强对员工进行 有关氮气方面的教育培训。 （3） 开展事故反思活动， 、 将事故传达到每位 员工，预防类似事故发生。 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故 8.1、事故经过

2006 年 11 月 25 日 16 点 30 分，炼铁项目部 工程师白某安排樊某、李某找施工单位人员到现 场紧固 2#热风炉煤气流量孔板螺丝。 点 50 分， 16 李某带领付某与张某到 2#热风炉三层平台，此时 樊某已在三层平台等候，随后施工人员下到二层 和三层平台的煤气流量孔板处开始紧固，樊某与 李某在三层平台监护。当 2 名施工人员在连续紧 了 3 个螺丝之后，张某感到身体不适，与付某说 了一下，付某让其上去。之后张某从工作地点往 三层平台爬，在此过程中付某也感觉到不适，身 体发软蹲在平台上；同时在上面监护的樊某下到 流量孔板平台去拉付某没有拉动，李某看到后也 去帮忙。 这时樊某感到不适， 急忙从爬梯往上爬， 此时李某也憋不住气，感觉到自己中毒了，也爬 上平台，看到樊某已经躺到平台上。同时付某在 意志不清的情况下从平台处滚落到下面的煤气支 管上后，掉到 2 层平台。随后李某打电话通知白 某。这时抢救人员赶到将中毒人员救出，送往医 院。 8.2、事故分析 （1） 、炼铁项目部和施工单位人员工作安排

上衔接不清，现场监护不到位是此次事件发生的 主要原因。 （2） 、炼铁项目部现场人员布置工作前对施 工地点没有进行严格的安全确认和安全交底，是 此次事件发生的间接原因。 （3） 、在热风炉进行用焦炉煤气烘炉前，炼 铁项目部相关负责人对煤气管道到切断阀进行打 压试验，打压合格。但从切断阀到炉体部分由于 没有当时安装完，没有同时进行打压。煤气切断 阀在打压后又进行了液压系统的安装，而且没有 调式就投入使用， 导致煤气切断阀不能可靠切断， 是此次事故发生的又一个原因。 （4） 、炼铁项目部樊某、李某虽经过煤气的 相关培训，但在出现人员中毒后，没有采取任何 防护措施，盲目进行抢救造成事故扩大。 （5） 、在炼铁 2#高炉投产准备会上，生产处 已明确指出，在已投入生产的设备上，要严格按 照公司的相关制度执行，不准在煤气设施上无证 动火。但炼铁厂在现场管理上缺乏有效的监管， 使施工单位无证在 2#热风炉动火。 8.3、预防措施

（1） 项目部安排施工项目前要进行严格的 、 安全确认和安全交底。 （2） 、工程和生产交叉作业时，各项工作衔 接必须到位，严格按照公司各项安全规章制度执 行，不能任意蛮干。 （3） 、发生煤气中毒事故后，要严格遵守煤 气中毒事故抢救的安全规定，严禁无任何防护措 施的冒险抢救，防止事故扩大。 （4） 、对已经发现或存在的安全隐患必须进 行整改，决不能埋下隐患。 （5） 、对已投入试车生产的现场，要严格监 管和执行公司动火管理制度，避免无证在煤气设 施上动火。 11.9” 9、炼铁厂 2008 年“11.9” 右手被机头滚筒绞伤 事故 9.1、事故简要经过 2008 年 11 月 9 日八点班接接后，3#高炉甲班 卷称操作员周某、李某、唐某三人进行分工，周某 负责室内操作，李某、唐某负责现场检查。9：00 左右甲班值班作业长李某安排李某和唐某清理小 库房备件和卫生。11：00 清理完后，李某、唐某

又接到周某通知去清理料坑，11：30 料坑清理完 毕。李某去餐车打饭、唐某去液压站。11：35 周 某接到唐某的电话，唐某说： “大倾角机尾料斗堵 料，把小倾角电源停掉，大倾角皮带继续运转。 ” 这时检修中心炼铁厂维修工目击人韩某当时在进 行设备巡检， 发现大倾角碎焦皮带正常运行、 在大 倾角碎焦皮带机尾处遇到唐某， 隔几分钟后唐某顺 西通廊向大倾角碎焦皮带机头走去， 韩某随后也走 向机头进行巡检，两人相距 2-3 米的距离。 （机头 到机尾距离为 31 米，斜角为 30°属于不同地点） 11:40 左右，唐某巡检时绕过碎

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焦皮带机头到达油 冷滚筒东侧时， 突然听到滚筒处有一声异响 （韩某 当时也听到有一声异响， 事后分析是皮带斗里较大 的矿粒、焦炭块撞击料斗的声音） ，匆忙转身弯腰 检查侧听油冷滚筒， 右手下意识去扶防护栏 （护栏 距皮带水平距离 150mm） ，不慎被运转的皮带将戴 手套的右手带入滚筒与轴承壳接缝处。 这时在后面 巡检的韩某走到机头处发现唐某右手卡在机头滚 筒东侧护栏轴承壳里侧， 手臂弯转。 韩某立即向炼 铁厂 3#高炉主控室打电话，值班作业长李某接到 电话后， 立即启动紧急施救预案， 通知周某在微机

上立即将皮带停下，并带领 2 名炉前工和赶到的 3 名维修工进行施救，约 12：15 分左右便将唐某顺 利救出，迅速将唐某送往市人民医院急救，约 14： 00 左右，转院到市第二人民医院，经诊断为右上 肩开放伤伴神经血管损伤，现正在治疗中。 9.2、事故原因分析

（1） 、卷称工唐某到机头检查运转的设备时， 没有对自身所要进行的动作及周围环境进行严格 的安全确认， 至使当身体侧向滚筒检查时， 右手下 意识去扶皮带护栏而没有扶到，直接伸到护栏内 部， 被高速运转的皮带将右手带入滚筒与轴承壳接 缝处，右臂绞伤，是造成此次事故的直接原因。 （2） 、卷称工唐某安全意识淡薄、麻痹大意， 发现有异响后处置不当， 匆忙转身将身体侧到滚筒 跟前检查， 身体部位近距离靠近运转的设备是造成 此次事故的重要原因。 9.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 所有旋转部位安全防护装置采用封闭或 、 网状结构，并牢固可靠。 （2） 对单岗作业人员现场安全操作行为进行 、 安全教育， 彻底消除员工麻痹大意和冒险作业的思

想。 10、 10.3” 手被活塞挤伤事故 10、炼铁厂 2008 年“10.3” 手被活塞挤伤事故 10.1、事故简要经过 2008 年 10 月 3 日夜班 4：45 新 1＃高炉作业 区炉前出完第四次铁，5：00 撤炮后炉前人员开始 清渣准备下一次出铁， 炉前炮手在铁口门处清理铁 沟，5：30 分左右，炉前见习大学生郭某见无人给 泥炮装泥， 便来到泥炮旁给泥炮装泥， 值班副工长 王某见郭某装泥便来到泥炮操作室准备顶泥， 接到 郭某顶泥手势后，王某操作泥炮活塞顶了一下泥， 然后撤回活塞等郭某再次装泥，5：35 分左右，王 某再次操作泥炮启动顶泥， 将郭某手挤伤， 送往医 院治疗。 10.2、事故原因分析 直接原因： 见习大学生郭某违章作业， 违反了 炉前操作规程： 装炮泥时必须使用炮棍， 不准用手 接触炮膛装泥及见习大学生在没有师傅监护情况 下不准独立进行装炮泥操作。 是发生这起事故的直 接原因之一。值班副工长王某违反了炉前操作规 程： 不是炮手岗位人员不准操作泥炮， 同时没有制 止郭某违章作业。是发生这起事故的直接原因之

二。 间接原因：新 1＃炉炉前当班管理混乱，生产 组织作业无序， 没有及时发现和制止郭某和王某违 章作业，也是导致事故发生的间接原因之一。新 1 ＃炉安全管理存在漏洞， 当班见习大学生师傅对见 习大学生安全监护没有落到实处， 是导致事故发生 的间接原因之

二。 10.3、事故教训与启示(或预防措施) 炼铁厂从新完善操作规程， 在进行堵铁口、 撤 炮、凉炮、烤炮、装炮、进退活塞顶泥、抠炮、试 炮、维护泥炮等作业全部由炮手一个人单独完成 （炮手不在由当班炉前组长承接） ，严禁其他人员 进行与泥炮相关操作， 严禁其他人员进入泥炮操作 室 （维修人员进行维修作业时， 由炮手进行安全监 护） 。特殊情况下如封不住铁口时由当班炉前组长 进行装炮泥作业， 其他人员可传递炮泥， 但不得进 行装炮泥作业； 炼铁厂高炉作业区今后进行装炮泥 作业时必须使用木质炮棍， 严禁使用铁质炮棍， 严 禁用手接触炮膛装泥； 炼铁厂各高炉在炉前岗位给 新入企大学生指定一名师傅， 进行安全监护， 起到 负责大学生安全责任。

11、 公司炼铁厂 2.28”煤气中毒事故 11、某公司炼铁厂 2007 年“2.28”煤气中毒事故 11.1、事故简要经过 2007 年 2 月 28 日零点班起，三座高炉生产顺 行， 00 左右生产处总调度室通知 3#高炉值班作 2： 业长刘某， 外网煤气压力高， 要求打开调压阀组后 煤气放散阀。 3#高炉值班作业长通知热风工张某调 节煤气放散阀开度，张某将放散阀打开 30%左右。 5：00，能源中心煤气柜操作工李某发现煤气外网 压力已上升到 28KPa，于是将炼钢

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风机房后面放散 阀打开， 随后向值班调度长纪某汇报， 纪某要求如 管网压力再升立即报告总调室。6：00，煤气操作 工李某再次通知总调室，外网煤气压力已升至 35KPa，纪某接电话后，通知炼铁 3#高炉热风工张 某继续增加放散阀开度， 但张某却因忘记而未执行 总调度室指令。6：35 分左右，烧结厂竖炉作业区 作业长梁某在科技楼二层值夜班起床后， 感觉空气 有异味，怀疑楼内有煤气，立即下楼进行确认，发 现科技楼西南 3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板 爆裂，煤气泄露，于 6：40 分左右通知烧结值班调 度吴某。 吴某立即通知烧结、 竖炉主控室检查是否 煤气超标， 同时通知炼铁值班调度刘某检查高炉是

否有煤气泄露。6：50 分左右，炼铁值班调度刘某 给吴某回电话： 经热风工检查未发现煤气泄露， 并 说已让维修工继续检查。7：05 分左右，炼铁厂取 样工潘某到科技楼三层送焦碳样， 发现化验员郭某 神智不清， 另外有人倒在地上， 立即给总调度室打 电话报告情况，请求立即救人。7：08 分，总调度 室值班调度长纪某接到炼铁化验室电话后意识到 是煤气中毒， 立即通知煤气防护站煤气防护员、 保 卫处值班经警到现场救护并通知高炉紧急切气， 随 后赶赴事故现场组织救援。 煤气防护站煤气防护员 刘某、 朱某接电话后立即携带抢救工具赶赴事故现 场，到科技楼门口时看到在门口通风处躺着 3 个 人， 马上采取抢救， 然后配合其他救援人员逐楼层 进行搜救， 在四层卫生间门口发现炼铁厂副厂长孙 某因煤气中毒晕倒， 随即抬下楼进行抢救， 并由总 调度室安排车辆将孙某和其他中毒人员一起送往 华峰医院抢救， 孙某经抢救无效死亡， 其余中毒人 员已经治疗出院。 11.2、事故原因分析 直接原因 （1） 3#高炉外网煤气管道防爆阀设计防爆膜 、

厚度为 1.0mm， 承压 100Kpa， 在使用过程中防爆膜 边缘出现了明显点蚀， 未及时更换， 致使防爆阀防 爆膜承压能力不够， 在较低压力下爆裂， 煤气泄露。 是造成此次事故的主要原因。 （2） 炼铁厂热风工张某未执行总调度室要求 、 增加调压阀组后煤气放散开度的总调指令， 没有继 续调节煤气放散开度， 增加了管道压力的积聚升高 速度，是造成事故的次要原因。 间接原因 （1） 、总调度室烧结值班调度吴某在接到 3# 高炉外网煤气管道防爆阀防爆板已爆裂， 煤气泄露 的报告后， 只通知炼铁值班调度刘某对 3 号高炉是 否有煤气泄露进行检查， 却没有按公司有关安全预 案规定及时向公司总调度室值班调度长汇报， 也没 有准确通知相关部门对防爆板进行修复并采取防 护措施，致使煤气继续泄露达 20 余分钟，是造成 此次事故损失扩大的主要原因。 （2） 能源中心在轧钢加热炉调节煤气用量致 、 使煤气外网压力升高到 30Kpa 以上达 25 分钟，煤 气放散调节作用不明显，而后压力突然下降到 10Kpa 以下达 20 分钟的长时间内，未履行外网巡

查职责及时安排煤气防护人员对管网进行巡查， 煤 气泄露点发现不及时， 致使煤气长时间外泄， 是造 成此次事故损失扩大的另一原因。 11.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 设备处牵头组织有关部门和专业技术人 、 员，对厂内特种设备、压力管网、危险源点进行全 面检查，尤其对 3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆 膜的检查和更换时间进行明确规定， 对存在隐患制 定整改方案和措施，明确整改期限和责任人。 （2） 、强化执行“紧急事故应急救援预案”力 度， 组织进行全员异常事故处理快速反应培训和演 练， 提高员工安全防范意识和异常事故处理反应能 力，有效预防和降低事故伤害程度。 （3） 加强煤气防护站建设， 、 完善煤气管网巡 检报告制度， 对防护人员进行业务素质培训， 提高 应急事故处理和防护救援能力。 （4） 制定公司专职安全人员及全员安全培训 、 计划， 提高安全员的专业素质， 提高安全员对生产 过程中的不安全因素的预知、 预防、 预控能力及职 工安全防范意识。 组织公司全体员工对有害气体常 识、危害、性能、处理、防护、救护进行培训，使

公司全员对有害气体相关知识进行全面了解和掌 握。 12、 7.6”烧伤事故 12、某公司炼铁厂 2009 年“7.6”烧伤事故 12.1、事故简要经过 2009 年 7 月 6 日 6 时 16 分，由于网电突然消 失，导致 3#高炉 14 根吹管、4 根弯头灌渣，炼铁 厂马上组织人员紧急更换

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吹管和弯头， 将被灌吹管 和弯头换下， 将风口小套工作面处理干净后， 用炮 泥将风口逐个封住， 然后依次更换， 为加快更换进 度，7 时 30 分左右炼铁厂厂组织 1#、2#炉前工到 3#炉支援，8 时 30 分左右只剩 1#、2#、3#、15#、 16#未处理完，此时，突然炉内发生塌料，从风口 大量喷出火焰和红料， 因工作区域正对铁口， 空间 狭窄，且本次塌料喷火喷料时间长（约 2 分钟）虽 及时躲开身体正面， （趴在风口下平台上，匍匐撤 离） ，终因空间狭小，喷火喷料时间长导致正在更 换 2#、15#吹管的 6 名人员后背、头部侧面不同程 度烧伤， 4 人住院治疗。 12.2、事故原因分析 直接原因 （1） 突然停电造成高炉灌渣是导致本次事故 、

的直接原因。 （2） 高炉突然停风， 、 炉况没有时间控制调节， 炉内突然无预兆塌料， 是造成此本次事故的主要原 因。 间接原因 对突发事故缺乏预见性， 安全措施不到位， 工 作空间狭小， 工作人员不能迅速撤离， 是造成此次 事故中多人受伤的另一原因。 12.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 对 、 《突然停电事故应急预案》 进行完善， 完善更换进风装置安全方案， 组织炉前员工学习培 训和演练，有效提高员工应急处理能力。 （2） 制作风口遮挡装置， 、 在更换一个风口进 风装置时，相临两个风口进行可靠遮挡。 （3） 处理类似突发事故时， 、 合理分工避免人 员过多，每组设专人进行安全监护。 13、炼铁厂 2007 年“6.8” 富氧减压阀爆炸事故 13、 6.8” 13.1 事故简要经过 2007 年 6 月 8 日中班，炼铁厂 3#高炉因倒包 慢，接班慢风，15：55 分再次减风， 16：35 分组 织炉前出铁， 17：35 分按正常休风程序休风。修

风后炉前更换 2#风口小套，维修人员开始实施处 理料车钢丝绳和更换富氧减压阀检修作业。 18： 42 分，阀门更换完毕， 18：55 分主操闫某与热风、 炉前、 维修人员联系后， 确认具备送风条件后送风。 19：58 分加全风，开始富氧，打开氧气流量调节 阀 30%, 20:01 分由于氧气压力显著下降，立即关 闭氧气流量调节阀，停止富氧。20：11ˊ19〞氧气 压力显示为 445KPa，具备富氧条件，于是再次打 3 开氧气流量调节阀，流量显示为 325 m /h。又发现 氧气压力迅速下降至 236 KPa，闫某立即关闭氧气 调节阀。 闫某于是找能源调度， 能源调度反映主管 网的压力不低， 富氧压力低与能源介质主管网没有 关系。于是又找电工，同时找点检员郝某，20：22 分左右电工赶来，检查主控室操作台认为一切正 常。 再次与点检员郝某联系， 郝某说可能是减压阀 有问题， 于是主操闫某便找当班钳工乔某去现场检 查。20：38 分左右乔某去现场检查，并由作业长 佟某监护。20：48ˊ07〞氧气压力上升至 666KPa 3 时再次打开氧气调节阀，流量加到 303 m /h 后， 氧气压力急剧下降， 立即关闭流量调节阀， 未再打 开。20：53ˊ41〞压力突然降至零，同时听到有异

常声响。随后炉前工张某发现佟某光身走上炉台， 佟某说： “快叫救护车，送我到医院，维修工在现 场赶紧救护” 。炉前工听见后立即跑进主控室通知 主操闫某东边出事了、 经确认是富氧减压阀那里爆 炸了。 于是闫某赶紧通知能源调度将氧气管道阀门 关闭， 并通知生产调度员找救护车救人， 又向分厂 值班领导汇报情况， 然后组织人员将受伤人员送往 医院抢救。 13.2 事故原因分析 （1） 氧气减压阀出厂时脱脂处理不完全造成 、 减压阀内部有油污、杂质，发生燃烧、爆炸是此次 事故的直接原因。 （2） 点检和检修人员在更换新阀前对阀门本 、 身安全性确认不祥细，是造成此次事故的次要原 因。 13.3、事故教训与启示(或预防措施) （1）、物资采购过程中，必须对所采购物资 的安全性负责。 特别对易燃易爆物品， 应加强跟踪， 多深入实际了解使用情况， 以便及时沟通， 及时发 现和解决问题。 （2） 氧气等易燃易爆介质所使用的各种阀门 、

在安装前必须进行解体脱脂处理。 （3） 、制定完善各种能源介质使用、检修、维 护等专业管理制度和检修程序、方案及安全措施。 小结： 在公司安全管理中， 小结： 在公司安全管理中， 炼铁工序是事故发 生比较多的工序，占钢铁各工序中事故总数第二 生比较多的工序，占钢铁各工序中事故总数第二 其中主要危险因素： 位，其中主要危险因素：1、

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由于高炉煤气是炼铁 生产中的副产品， 生产中的副产品， 每生产 1T 生铁可产生 2100-2200 2100立高炉煤气，由于煤气设备泄露、设备隐患存在、 立高炉煤气，由于煤气设备泄露、设备隐患存在、 操作技术不熟练、 操作技术不熟练、 缺乏煤气安全知识等造成煤气中 着火、爆炸等事故发生， 毒、着火、爆炸等事故发生，2、高炉检修过程属 高空多层作业， 高空多层作业， 高空坠落是高炉检修安全工作中的 重点之一。 重点之一。 四、炼钢工序事故 炼钢工序事故 工序 12.12” 1、炼钢厂 2006 年“12.12” 中包车盖板滑落伤 人事故 1.1、事故简要经过 2006 年 12 月 12 日孟某上四点班，15 点 45 分由作业长王某开完班前会后， 孟某等到板坯平台 进行交接班。接班后与拉钢工石某一起检查 1#中 包，因当时 1#中包正在烘烤无法检查升降和行走。 15：53 分左右板坯一流、二流相继漏钢，四点班 全部人员 （包括孟某在内） 8 点班人员一起处理 与 漏钢。大约 18：30 分左右漏钢处理完毕，钢水到 站，板坯机长刘某组织拉钢工验快换包，孟某、王 某负责检验一流水口是否有异物， 石某负责装二流 引锭，闫某、张某负责检验二流水口是否有异物。 18：40 分孟某在 1#中包车上检验塞棒，孙某在 1# 中包车下压塞棒，检验完毕后，孙某到 1#中包车 后面关闭煤气、风阀门，升烤包器。孟某到 1#中 包车下与王某试验一流液压缸， 此时， 机长刘某升 1#中间包（点动示警，但没有通知 1#中包车周围 人员躲开） ，在升中包过程中 1#中包车北侧盖板突 然掉下从孟某身后滑下， 将孟某压在下面。 事故发 生后，炼钢厂立即组织救护并送往医院进行医治。 经检查孟某骶骨、髋骨骨折。 1.2、事故原因分析

（1） 、由于平时在更换中包过程中有时碰撞 1#中包车盖板使其部分开焊，在此次升中包过程 中，中包将盖板刮起，造成盖板翻掉。是造成此次 事故的直接原因。

（2） 板坯丙班机长刘某， 、 在准备生产提升中 包前没有严格执行安全确认制度，没有通知 1#中 包车周围人员躲开， 只在点动示警的情况下私自启 动。严重违反了安全规程

第七条（开动中包车前， 必须通知周围人员躲开） 是造成此次事故的主要原 因。 （3） 、升中包工作本应是拉钢工的工作范畴， 身为机长的刘某严重违反安全规程， 私自启动， 是 造成此次事故的重要原因。 （4） 中包车上的盖板本应是为了遮挡钢水飞 、 溅伤人的安全防护设施，但上面堆放了重达 200 多公斤的覆盖剂， 造成盖板承受力过大， 是造成此 次事故的次要原因。 1.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 认真做好各种安全防护设施的检查与管理， 、 坚决消灭危及人身安全的各项安全隐患的存在。 （2） 严格执行岗位安全操作规程及其岗位职责， 、 禁止越岗操作。 2、炼钢厂 2006.7.10 一次除尘风机爆炸事故

2.1、事情经过 2006 年 7 月 10 日晚 20 点 20 分左右，正在

生产中的炼钢厂一次除尘烟道水封由于大量缺 水，大量空气进入烟道与转炉煤汽混合，产生高 温混合煤汽。在 21 点 23 分到达爆炸极限，产生 爆炸，造成一次除尘 1#风机损坏，炼钢停产。 2.2、事故原因分析 （1） 、巡检不到位，没有按照安全操作规程 进行巡检。20 点 22 分时二文喉口负压已经出现 异常，说明烟道水封已缺水。 （2） 、调度违章指挥，只重生产忽视安全。 在偶合器进出口温度没有降下来，烟道水封没有 补完水，盲目指挥生产造成事故。 （3） 、没有按照规定风机和转炉氧枪连锁限 制转速，并且调整后没有通知相关操作人员。 （4） 、事故处理不及时，缺少经验，没有制 定相应的应急预案。 2.3、防范措施 （1） 、加强巡检，严格按照操作规程操作， 保证水封水溢流。 （2） 、水封无水时禁止吹炼，待补足水后方 可吹炼。 （3） 、水封放水阀柄取下，防止外人误动。

（4） 监控数据出现变化后， 、 严格检查水封、 管线等部位，待查明原因处理完后方可吹炼。 （5） 、加强调度人员的业务学习，杜绝违章 指挥，消除只重生产忽视安全的思想。 （6） 、制定事故应急预案，严格按照事故处 理程序处理事故。 3、炼钢厂 2009.2.10 厂房塌落工亡事故 厂房塌落工亡事故 3.1、事故经过 2009 年 2 月 10 日，炼钢厂圆坯因无生产计 划， 机长刘某安排员工清理二冷室冷钢和 AB 跨至 BC 跨 104 柱至 105 柱之间的地面积冰，同时机长 刘某强调工作时注意安全，要戴好安全帽，注意 头顶上的冰柱及作

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业人员之间不要误伤。20：00 在班长王某带领并确认安全情况开始清理积冰。 22：00 分在清冰工人斜上方 106 柱边上的厂房盖 在没有任何征兆的情况下突然崩塌（面积约 6000 ×8000mm） 掉落的一条钢梁正击中未及时撤离的 ， 工人孙某安全帽上，将其砸倒。同事发现后立即 把孙某救出并安排人员轮流做人工呼吸，同时打 120 急救电话。22：15 分 120 救护车到达现场， 22：27 分到达医院抢救，22 点 40 分经医院抢救

无效孙某死亡。 3.2、事故原因分析 直接原因 （1） 、蒸汽排放管道设计上存在缺陷。 原蒸汽排放管道设计没有考虑东北冬季的特 征，生产产生蒸汽经由管道通往房顶，蒸汽遇冷 空气后凝结成水，导致屋面大面积结冰，结冰遇 热融化后流至女儿墙下天沟，致使天沟结冰，部 分积水从天沟外溢出渗进厂房内。 （2） 、工序组织不合理，积冰处理后存放方式不 正确。 AB 跨至 BC 跨 104 柱至 105 柱之间屋面结冰， 积冰遇热融化后由彩钢板缝隙渗进厂房，致使天 车滑线结冰挂及地面结冰。 炼钢厂组织清理结冰， 清理后的结冰没有及时运到厂房下面，而是由 BC 跨扔到 AB 跨屋面上，已待融化后自然流到地面， 从而造成在 AB 跨至 BC 跨 104 柱至 105 柱之间厂 房屋面局部集中堆放，致使屋面超过承载能力， 造成 AB 跨至 BC 跨 104 柱至 105 柱之间厂房屋面 坍塌。 间接原因：

（1） 、炼钢厂管理人员对现场检查不利，没 有发现屋面钢结构变形塌陷的重大安全隐患。 3.3、预防事故重复发生的措施 （1） 、在全公司利用班前、班后会进行事故 传达。 （2） 、对蒸汽排放管道进行改造，在 1#连铸 9 米平台西侧安装 1.8 米管道 28 米（原 1.2 米 2 条管道合并为一条 1.8 米管道） ，由 3#门外直接 垂直上房顶， 由厂房南侧排气， 底解决屋面结 彻 冰问题。 （3） 、严格执行检修和危险作业安全生产确 认签字单 （4） 、在全公司范围内检查厂房钢结构、彩 钢屋面。 12.11”天车挤伤工亡事故 4、炼钢厂 2006 年“12.11”天车挤伤工亡事故 4.1、事故简要经过 2006 年 12 月 11 日 21 时 50 分左右，炼钢厂 天车作业区乙横班(16 时至 24 时班)精整外跨天车 工代某操纵 19#天车作业，此时位于其同垮操纵东 20#天车的王某要求两人换车作业（两车驾驶室相 对） ，代某表示同意。22 时左右代某在吊装完两夹

料，将 19#天车停靠在东面的天车梯口处下车后， 发现王某操纵东 20#天车将 19#天车往西顶了约 15m 距离后停下。代某从地面走到栈桥北侧登车 口，从东向西沿天车走台走到东 20#天车，进到驾 驶室后发现王某还没有到 19#天车驾驶室。为了安 全起见重新上到天车桥架， 发现王某倒在天车栈桥 支柱西面，急忙给工长孟某打电话说： “王某出事 了、 被挤了” 孟某立即带另外两名员工赶到现场， 。 发现王某头朝西侧仰，头、肩、背侧仰在天车走台 上，两脚悬挂，右脚挂在支柱西北侧螺纹钢上，左 脚没穿鞋搭在半连轧南垮轨道梁上， 安全帽、 水壶、 鞋都在走台上。 三人抱着王某的腿往上抬， 把王某 抬到了 19#天车上，开天车到东侧梯子口，把王某 抬下来抬上救护车送到市第二医院救治， 经抢救无 效死亡。 4.2、事故原因分析 直接原因 违章作业是事故发生的直接原因。根据事故 现场勘察及王某伤害部位调查组认定：22 时 02 分 左右在东 20#天车顶 19#天车停下后，其中 19#天 车位于天车支柱西侧，东 20#天车位于天车支柱东

侧，王某从驾驶室上到东 20#天车上，准备借助与 天车等高的邻垮 （半连轧南垮） 的轨道梁下到天车 走台上 19#车。当其左脚踩在轨道梁上身体前倾准 备下到天车走台上时，王某被邻垮由东向西行驶 3#天车扫轨器（固定 8#铁线）挂住工作服不能摆 脱， 身体随即被天车向西拖动， 经过与天车端梁仅 距 120mm 左右的支柱缝隙时， 腹部严重挤伤， 身体 经过支柱后上身自然下垂， 呈现倒挂状态仰卧在支 柱西面天车走台上。 王某在换车操作的过程中违章 操作没有通过天车梯口换车作业， 而是在没有观察 邻垮半连轧 3#天车运行状态盲目在轨道上跨行， 这是导致事故发生的直接原因。 间接原因 炼钢厂在安全管理工作不到位，是事故发生 的间接原因。王某以天车工技术工种的身份在 2006 年 6 月 19 日由社会招工进入到炼钢厂精整垮 天车作业区工作，入场后经过了公司级、厂级、作 业区级三级

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安全教育。虽然炼钢厂利用班前班后 会、 安全活动进行日常安全教育， 但是根据其作业 区域环境安全教育针对性不强， 本人自我保护意识 并未真正得到加强，依然存在违章换车操作行为，

炼钢厂对此负有一定管理责任。 这是事故发生的另 一个原因。 4.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、炼钢厂精整外垮和半连轧南垮天车工、 设备点检人员在今后到天车进行作业时禁止通过 两垮之间天车走台上车， 天车工操作必须严格遵守 安全技术操作规程． 上下天车或换天车必须走专用 梯子和安全走台， 禁止在未有安全走台和梯子口的 地点上下天车或换车操作。 （2） 某公司使用劳务、 、 外聘技术工种的单位， 必须结合其工作环境、 工作性质、 工作特点进行针 对性的安全教育， 逐步引导、 带动他们进行安全标 准化作业，养成良好作业习惯。 11.9” 烫伤事故 5、炼钢厂 2007 年“11.9” 烫伤事故 5.1、事故简要经过 2007 年 11 月 9 日 12 时 20 分，炼钢厂连铸作 业区 3＃机组丁班进行 3＃机开机，浇铸第四炉时 中间罐水口发生絮流现象， 机组人员进行中间罐水 口更换工作， 第五炉上机后， 将第四炉关死转大包 转台浇第五炉钢， 开流一分钟后， 看到中间罐水口 浇铸正常时， 机长廉某与Ⅰ流浇钢工田某配合处理

Ⅰ流悬挂，田某将摆槽打到钢流上引导钢流流向， 廉某用小氧枪处理悬挂（时间在 5 秒钟左右） 。14 时 20 分左右处理完后，田某将摆槽打走，使钢流 正常向结晶器内浇铸，大约 4、5 秒钟后Ⅰ流结晶 器少量溅出的钢水和气浪将田某的面部烧伤， 送中 心医院救治，后转沈阳医大一院治疗。 5.2、事故原因分析 直接原因 浇铸第四炉时发生絮流现象， 机组人员对中间 罐水口进行了更换， 将第四炉关闭转大包转台浇第 五炉钢， 开流一分钟后， 看到中间罐水口浇铸正常 时， 田某打摆槽停止钢水流向结晶器内， 机长廉某 与Ⅰ流浇钢工田某配合处理Ⅰ流悬挂（时间在 5 秒钟左右） ，当时台面上有残存的保护渣等杂物， 14 时 20 分左右Ⅰ流悬挂处理完后，田某打摆槽使 钢流正常向结晶器内浇铸，3 秒钟左右喷出的气浪 携带少量钢水溅出将田某脸部及右眼灼伤。经分 析， 由于生产节奏非常快， 在几十秒的时间内完成 了更换水口、打摆槽、处理悬挂等一系列操作，这 样就导致异物掉入结晶器钢水内， 潮湿异物遇高温 钢水产生气体在结晶器内急剧膨胀， 导致气浪携带

少量钢水喷出。 为此， 事故调查组一致认定这是导 致事故发生的直接原因。 间接原因 （1） 、浇钢工田某是 2006 年 4 月 1 日由劳务 工转为正式工的， 个人防护意识薄弱， 虽然佩戴了 浇钢镜，但浇钢镜没有真正起到防护作用。 （2） 这起事故的发生反映出炼钢厂在连铸高 、 节奏作业情况下， 相应的技术和安全规程没有进行 有针对性的补充完善， 同时对员工在自我防护上的 安全教育上还存在薄弱环节， 是导致事故发生的管 理原因。 5.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、炼钢厂要继续深入的开展隐患排查工 作，在工艺、设备设施上要加大排查力度，发现隐 患立即整改， 不能整改的立即上报公司， 公司相关 部门给予专业支撑； （2） 炼钢厂要深刻吸取教训， 、 对这种从未发 生，但后果如此严重的事故，做到举一反三，立即 组织一次安全培训， 对员工进行安全教育， 要求教 育要有针对性、要有突出性、要有时效性，避免此 类事故重复发生。

（3） 炼钢厂要进一步完善技术、 、 安全操作规 程，针对处理絮流、悬挂等工作，制定出切实可行 的安全操作规程， 并对员工进行宣贯教育， 保证安 全生产的顺利进行。

4.24”渣车挤伤吹氩工事故 6、炼钢厂 2007 年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故 6.1、事故简要经过 2007 年 4 月 24 日 11 时 13 分,炼钢厂 6#转炉 己进入吹炼后期， 出钢工鄂某到出钢房内去调整渣 车的位置， 因渣道上残留吹炼前期喷溅的钢渣， 准 备开动渣车将渣子刮出渣道。 渣车在向北运行过程 中, 将正在渣道北侧处理出钢车刮渣板上挂钩的 本班吹氩工某挤在钢车和渣车中间。 现场人员立即 将宋某送往中心医院救治，初步诊断为左大腿骨 折。 6.2、事故原因分析 直接原因 炼钢厂炉前工操作规程第 14 条规定 “转炉平 台上的钢、 渣车控制开关只准在出钢时使用， 其它 操作必须在炉下的钢、 渣车控制开关处操作，

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并一 人操作，一人监护” 。出钢工鄂某在非出钢时间在 转炉平台上直接操纵渣车， 违章操作是这起事故的

主要原因。 间接原因 吹氩工宋某在转炉吹炼过程中到渣道北侧处 理钢车故障， 没有和出钢工进行任何联系沟通， 违 反转炉吹氩工台下岗位操作规程 “清理钢车或渣车 时，必须把电源开关拉下，才能上车清理，同时与 出钢工联系好” 忽视作业现场存在的不安全因素， ， 是这起事故的次要原因。 6.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 建议炼钢厂根据转炉生产作业现场实际 、 情况， 对渣车及钢车安装声光报警， 做好行车前的 警示工作。 （2） 炼钢厂在安全操作规程具体执行上存在 、 漏洞， 员工依然存在习惯性违章作业行为。 炼钢厂 必须加强安全操作规程执行的监督和检查， 针对危 险区域作业制定详实的安全标准化作业程序， 以规 范员工的作业行为。 8.18” 皮带挤伤 挤伤事故 7、炼钢厂 2007 年“8.18” 皮带挤伤事故 7.1、事故简要经过 2007 年 8 月 18 日 15 时 30 分左右，李某开 始交班清理白灰上料中转站卫生，15 时 40 分班长

孙某到中转站准备帮李某清理卫生时， 他发现皮带 已经停止转动， 来到北侧小皮带处看到李某身体和 头部在皮带里，脚部在皮带外，笤帚放在一边。孙 某立即跑下来，通知调度室叫 120，并取裁纸刀将 皮带剪断， 将李某救出背到户外地面实施抢救， 十 分钟左右 120 到现场进行抢救，经抢救无效死亡。 7.2、事故原因分析 直接原因 （1） 伤者本人： 、 李某在从四楼平台清理完后 下到三楼中转站清理卫生， 他将南边小皮带的护皮 固定后， 下到二楼将皮带启动后， 上到三楼清理卫 生， 把南边的卫生清理完后， 在清理北边的卫生时， 看到北边小皮带的护皮未掀开， 李某在未停止皮带 的情况下， 去固定北边皮带上方的护皮， 在固定护 皮的过程中， 由于动作不当， 加之作业现场环境狭 小， 不慎倒在转动的皮带上， 被皮带带入皮带与白 灰面子下料口之间， 造成事故的发生。 李某在未停 止转动的皮带情况下，去固定转动皮带上方的护 皮，属于违章操作。是事故发生的主要原因。

（2） 、他 人：同岗位操作者未执行在转动 岗位作业必须二人以上的规定， 作业区在落实安全

操作规程和监护制度的执行上工作不到位， 负有管 理责任，也是事故发生的原因。

（3） 、环 境：生产设备转动皮带没有防护 罩存在安全隐患，也是导致事故发生的原因。 7.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、炼钢厂要加强对安全操作规程的学习， 加强各级主管及员工的安全教育， 强化各级主管及 员工的安全意识，杜绝“三违”事故的发生，同时 对现有的安全规程进行修订、 完善， 规程的修订要 有针对性、可操作性，真正做到“四不伤害” 。 （2） 炼钢厂底位白灰上料中转站内小皮带配 、 电盘开关移到三层楼内，同时原有的配电盘拆除， 并且保证在操作皮带时一人监护，一人作业。 （3） 炼钢厂底位白灰上料中转站内小皮带尾 、 轮处加一个防护罩或防护栏， 要求防护罩或防护栏 严密、坚固，真正起到防护作用。 （4） 、炼钢厂立刻开展安全隐患大检查工作， 对类似的场所加大隐患整改力度。 10.27” 8、炼钢厂 2008 年“10.27” 烟道渣块坠落致人 死亡事故 死亡事故 8.1、事故简要经过

2009 年 10 月 27 日，某公司有限责任公司炼 钢厂点检作业区将检修任务单安排到检修作业区， 7 点 40 分在检修作业区早会上检修作业长赵某将 9#转炉相关检修任务安排给维修工长江某，8 点在 班组早会上江某将 9#转炉维修工作包括“支撑螺 栓处理松动挤炉活动烟罩环管夹故补焊” 在内的工 作安排给 9#转炉维修组组长夏某，并将安全注意 事项对其进行交代。9 点 30 分夏某带领组员开始 检修工作，16 点前检修工作结束。在给除尘烟道 试水时发现， 烟道内冷却水管漏水， 江某安排曹某、 李某带手电筒上去察看漏点情况及烟道内是否有 渣子，经过察看后，向江某汇报，烟道内没有渣子 但有 3 处漏点需要焊接。16 点 25 分左右，曹某、 王某、李某三人上到炉上去焊接漏点，16 点 35 分 从烟道内落下一块重约 25 公斤的堆积形成的渣 块，砸到曹某头部，将曹某砸倒，现场人员立即上 报

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炼钢厂领导及公司领导， 炼钢厂厂长立即找来救 护车将曹某送往市第二医院救治， 到达医院时， 人 已经死亡。 8.2、事故原因分析 直接原因

除尘烟道高约 17 米，且 5 米处有弯曲地方， 由于整天生产过程中喷溅在烟道内的热渣， 日积月 累堆积成一块物， 当停炉检修后， 在通过冷却水时， 热渣堆积物逐渐冷却， 热胀冷缩原理导致粘连不牢 固， 在作业人员对现场再三进行确认后， 没有发现 悬挂物的存在， 于是开始焊接， 此时粘连已经不牢 固的渣块掉落， 导致事故发生， 所以烟道的自然状 态不便于进行彻底的安全确认是事故发生的直接 原因。 间接原因 （1） 炼钢厂危险源辨识还不到位， 、 表现在虽 然已对表面情况进行确认， 但还没有对烟道深层次 弯曲地方进行有效确认， 没有考虑到此处可能存在 隐患。 （2） 、已经制定出的检修烟道使用的 SJP（安 全工作程序） ，在具体细节上还有漏洞，还不够完 善，只是由组长组织了传达、学习，现场负责人签 字还没有真正落实。 8.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 某公司有限责任公司要深刻吸取这起事 、 故教训， 对本单位危险源再次进行全面、 系统梳理， 对每一道生产工序细致考虑， 对辨识出的危险源编 制有针对性的管控措施， 梳理后建立危险源辨识台 帐，为安全工作打下坚实基础。 （2） 某公司有限责任公司需立即组织一次全 、 厂检修安全培训， 培训主要针对各检修班长以上负 责人，内容应包含安全确认制度，停电挂牌制度、 安全互保制度等各项检修安全制度， 公司近期发生 的各类检修事故案例，危险源辨识相关知识、SJP （安全工作程序）知识、等，通过培训增强各级主 管安全生产相关技能及安全责任心， 然后通过各级 主管对所辖区域员工的安全教育， 增强检修员工岗 位安全技能、 安全防护意识及危险源识别能力， 有 效遏制检修类事故发生。 （3） 某公司有限责任公司炼钢厂检修作业区 、 要加强在检修操作前的安全确认， 由专责点检员和 维检工长共同检查确认， 在人的视线和手电筒照射 范围内确认无异物的情况下，对上方看不到的部 位， 通过将烟道上方开设检查孔， 对烟道拐脖处进 行观察， 发现烟道内存在沾渣， 处理干净后方可操 作。 同时对检修项目的 SJP 程序的落实、 签字确认。 （4） 、炼钢厂要强化转炉操作人员的操作水

平， 减少转炉喷溅情况的发生， 控制粘挂的量的堆 积。 2009.9． 包盖坠落砸 9、炼钢厂 2009.9．18 包盖坠落砸人事故 9.1、事故经过 2009 年 9 月 18 日 9 时 15 分，炼钢厂圆坯作 业区计划拉下检修，检修中心员工更换四流结晶 器水管，9 点 46 分，液压点检员孙某指挥大包工 冯某升降大包盖检查液压缸是否漏油，这时吊挂 大包盖南侧卸扣螺栓（U 型吊环）突然断裂，大 包盖瞬时落下，将正在侧面检查检修工作的点检 作业长刘某刮倒，现场人员立即通知总调，及时 将伤者送往医院进行检查救治。 9.2、事故分析 直接原因 炼钢厂在未经计算和审批的情况下私自改变 吊链的链接方式，致使吊链卸扣承载能力达不到 安全使用要求，而且吊链长期处在高温的环境下 使用，最终造成卸扣脆化断裂。 原有的包盖四根吊链由 O 型钢链连接，炼钢 厂在使用过程中将吊环之间的链接改为 M16 卸扣 （U 型吊环） ，由于炼钢厂人员调动频繁，更换时

间已无法调查和确定。M16 普通碳素钢卸扣的安 全承载重量是 930 公斤，需要单根吊链承重 1400 公斤（包盖重 2800 公斤） 。安全系数要求 5～8 倍。 间接原因 （1） 、区域点检员点检不到位，履行点检工 作不细。对起重的吊链及卸扣没有认真地进行日 常检查，对已经变形的起重卸扣没有及时发现， 对改动的起重吊具没有进行载荷计算，对其安全 性没有确认。 （2） 、作业区日常点检维护不到位。作业区 在更改吊环时没有经专业人员进行计算核定上报 分厂和设备处审批，对本岗位设备维修使用的吊 具也检查不到位， 没有发现大包盖吊链卸扣变形， 造成吊具设备隐患长期存在。 （3） 、设备管理部门在设备管理中存在管理 缺陷，对设备、设施的改造未制定审批流程与相 关的技术要求，特别是对特种设备、设施的改造 未作规定，导致设备改造不规范，形成设备管理 失控。 9.3、事故预防措施

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