2014医院感染管理质控记录册12个月 - 图文

医院感染管理小组

活动记录册

记录年度 2014

医院感染管理小组名单

组 长 姓 名 李行军 李玲 组 员 邵影 孟玲

职 称 主治医师 主管护师 护师 护师 职 务 院长 护士长

科室感染管理小组职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。 6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。

7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。

科室感染管理小组工作制度

1、感染管理小组在科主任领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制；

2、感染管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录；

3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。

一 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录

主持者：邵影

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：孟玲

本次活动内容：孟玲汇报了我院目前院感控制管理情况及存在的问题： 1.监测与反馈:院感监测正常进行。2.医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。 3.手卫生：已宣传培训。4.科室的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执行不规范的现象。 质控发现的问题：1.消毒、灭菌效果监测只有消毒剂的化学监测，无消毒效果、病原体耐药性监测。2：无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。3：部分医务人员执行不规范，记录不完整。 改进目标和措施：1.监测与反馈:要求检验科开展生物监测工作。

2.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。

3.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。 4科室的清洁、消毒与隔离：督促医务人员规范执行制度，记录完整。护理部、院感科督导。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

措施到位，改进明显，但记录不尽完善

二 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录

主持者：邵影

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：孟玲

本次活动内容：消毒隔离制度，防止交叉感染：

1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录 。

2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。

3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。 4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。

5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次。

6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存。

7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。

8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。

9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品 10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清

三 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录

主持者：邵影

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：孟玲

本次活动内容： 认清形势，履行职责做好感染管理及传染病防控工作 会议由邵主任主持，全院全体人员共近40人参加了本次会议。 主任首先做了重要讲话，从依法执业的角度充分论证了医院感染和传染病管理在医疗活动中的重要性，要求大家要 1、提高认识，认清形势，履行职责： 2、要抓好科室感染控制的必要;

3、要合理使用抗生素，减少耐药菌的产生;

4、要认真落实感染控制措施，持续改进，做好迎接上级领导评审工作的准备。医院感染管理工作是医院管理的重要方面，是医疗质量的重要保障，各位委员要提高认识，更新观念，明确责任，履行职责，按照规范要求，把各项感染管理措施到位，各职能部门要加强监督管理，努力把我们医院的感染控制工作做的更好。

四 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录

主持者：邵影

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：孟玲

本次活动内容：传达第一季度医院感染委员会会议

2014年4月30日下午，毕正晓副院长在院办会议室主 持召开了第二季度医院感染委员会会议，各位院感委员会委员参加了会议。会议纪要如下： 一．会议首先由科长汇报了全院第一季度院感工作的总结。包括全院重点部门的专项检查，住院病人前瞻性研究，医疗废物的检查，全院手卫生专项检查、全院消毒管理、无菌技术的专项检查，多重耐药菌监测，消毒药械、一次性医疗用品的专项检查，对医务人员针刺伤的管理逐步实行程序化、规范化。全院内进行多重耐药菌的讲座。同时也提出现在实行月考核，我科的工作量加大。对于第四季度的工作安排主要是在保持常规工作有条不紊的进行的前提下，要求各个科室结合自己的实际制定科室的感染管理制度，请监控医生和监控护士参与院感检查工作。 二．张科长补充提出要求各病区的速干手消毒液需开领用单，统计领用数量。针刺伤的处理流程希望各护士长传达下去。

三．主任提出，利器盒节约使用或用纸盒等代替利器盒。 四．护士长提出感染科门诊挂号和就诊流程混乱的问题。 五．.院长听取了两位科长的汇报和各位委员的提议后指出院感工作的重要性和艰巨性，对于院感考核要严抓不懈。可以让监控医生，监控护士参与到院感的月考核中。各科室统计速干手消毒液的用量，以后医院定量给病区提供速干手消毒液，要求广大医护人员切实做好手卫生。关于医护人员针刺伤的问题请院感科制定制度，规范流程落实下去。感染科门诊会进一步调整。

五 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录

主持者：邵影

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：孟玲

本次活动内容：无菌原则与操作规程：

1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配。

3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。

4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。

六 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录

主持者：邵影

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：孟玲 活动内容

：

无菌原则与操作规程：

1.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。

2.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。 3.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。

4.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入， 5. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。

七 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录

主持者：邵影

参加人员（签名）：全体医护人员

本次活动内容：

1、医院感染管理小组职责。 2、医疗机构各科室消毒隔离制度。 3、医院感染管理控制标准。 4、医疗废物管理。 5、医务人员职业暴露出来流程及登记。

记录者：孟玲

八 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录

主持者：邵影

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：孟玲

本次活动内容：检查科室消毒隔离制度执行情况 质控发现的问题：

1.护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。 2.棉签、碘伏没有记录开包日期。 3.换药室、配药室的治疗台有污渍。

4.消毒的物品一周二次的记录的时间不符。 5.医疗垃圾有混放现象。

6.治疗车摆放混乱，卫生不清洁。 7 .每周的物品消毒没有照常进行。 改进目标和措施：1.组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。 2.每班的护士要互相监督，及时发现、及时整改。 3.告知操作前后科室要保持一个良好的环境。

4.护士长每周的二次检查要严格进行下去、养成良好的习惯。 5.每个护士要熟悉和知道垃圾的分类，进行相关内容的培训。 6.告知护士操作完后及时清扫，保持清洁。 7.每周带领质控员进行自检、查找原因、进行整改。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

制度落实到位，改进明显。

九 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录

主持者：邵影

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：孟玲

本次活动内容：

控制院内感染是保证医护人员和患者安全的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿 成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点：

一、 院内感染、消毒隔离 1、 严格执行卫生部下发《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、 《医院感染诊断标准》。

2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。 3、发现院内感染病例按要求报告及处理。（节日报告总值班） 4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间较长的 除外 二、医疗废物管理

遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，作好分类、登 记、转运等工作，遇突发事件执行医疗废物应急预案。

十 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录

主持者：邵影

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：孟玲

本次活动内容：本月医院进行了自检，检查的项目有： 1、紫外线灯的使用情况； 2.室工作人员卫生手洗手方法的掌握情况； 3、科室无菌容器的消毒灭菌情况； 4、科室消毒液的配制使用情况； 5、无菌技术操作规范的执行情况；

6、一次性材料的使用情况； 。 发现的问题 1、科室的紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半 年一次的消毒效果监测。

2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。

3、科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，科室对

氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定要求 进行消毒。 4、科室工作人员对消毒液的配制方法（如84消毒液）没有熟练掌 握，各科室均未进行浓度监测。科室存有过期的消毒用品。

5、无菌物品随意存放。 7、清洁区、污染区划分不明确。 改进目标和措施：

1. 严格落实院感消毒制度。 2. 责任到人。 3. 加强相关培训。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 医护人员认真执行消毒隔离制度，改观明显。

十一 月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录

主持者：邵影

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：孟玲

本次活动内容：为迎接医院年度院感考核，完善医院感染管理考核制度

制订科室感染管理考核标准，完善对科室的定期院感督导检查，每月科室进行打分自评，做到及时发现问题并逐步整改。通过9-10月份的几次检查，发现科室各存在以下问题 ： 1．科室院感管理控制小组活动记录不健全，病房环境整洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次，在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。 2．内科病房：同外科病房。

3．供应室：供应室的建设及布局流程、基础设施设备的配置还达不到“两规一标”的要求，科室院感管理控制小组活动记录不健全，灭菌效果还未进行生物学监测，预蒸锅未进行每日一次的BD测试及登记备案，操作各流程的质量控制体系记录未健全，无冲眼设施、防渗漏围裙等职业防护用品设备，一次性无菌医疗用品的存放条件不达标，无每月空气培养、医务人员手涂抹、灭菌物品采菌培养。 ：

5、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护易感人群。

四、传染病的报告与控制 1、医务人员掌握法定传染病的诊断标准，早发现、早诊断。 2、发现法定传染病，按规定时限及途径及时上报，报卡填写完整、准确，不得缺项；无漏报、缓报、谎报。 3、出院登记簿、住院传染病登记簿等，及时登记，不得缺1、传染病漏报、缓报、谎报1例扣3分。 2、其他每项不合项。 4、根据病情、传播途径，采取必要的治疗和隔离措施，无格扣1分。 条件收治的尽快转院。 5、每日对物体表面和地面进行消毒。

五、手卫生 1、统一使用皂液，定期清洁皂液容器。 2、治疗车上配备速干手消毒剂。 3、有洗手标识。 4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手及使用手消方法正确。 5、干手方法正确。 6、手套使用正确。 7、手部不佩带戒指等饰物。 1、洗手设施不符合要求扣1分。 2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1分。 3、不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分。 4、其他每项不合格扣1分。

六、治疗室消毒隔离 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。 每项不合格扣12、工作人员进入治疗室内衣帽整齐，戴口罩， 非工作人员分。 不得入内。无事不在室内闲聊、滞留。无处置时关好门窗。 3、治疗、处置严格执行无菌操作原则。 4、无菌物品与非无菌物品分开放置。非医疗用品不准在室内存放。 5、无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，标记清楚，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。一次性物品分类摆放。 6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过4h不得使用。 7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，，含氯消毒液每天更换。 8、无菌盘现用现铺，有效期4小时。 9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用，无菌器械干罐应开启后4h内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。 10、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。止血带按规定摆放、使用，严格一人一根。 11、治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行，换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，不得进入处置室，处置后对场所严格终末消毒。 12、每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，紫外线空气消毒每日2次，每次1小时，各操作台清洁无污迹，治疗盘摆放整齐，盘内物品放置合理，无多余杂物。

七、复用器械和用品消毒灭菌 1、氧气湿化瓶及瓶内灭菌注射水每日更换，氧气湿化瓶用每项不合格扣10.1%含氯消毒液浸泡消毒1小时，每日1次。 分 2、听诊器用0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。 3、手电筒及办公室各物品（如办公桌、电话等）用75%乙醇或0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。 4、止血带、输液网套使用后采用0.1%含氯消毒液浸泡1小时后清水冲洗，干燥放置。 5、保洁抹布：用后0.05%含氯消毒液浸泡30分钟清洗消毒，保持干燥备用。 6、体温计：用后75%乙醇浸泡1小时，干燥放置，75%乙醇每周一、四更换。感染患者使用的体温计：用后0.1%含氯消毒液浸泡30min后清水冲洗，干燥放置。 7、：无菌碘伏缸、无菌钳缸高压蒸汽灭菌，每周2次分别是。周一、周四。 8、中心供氧氧气孔用75%酒精擦拭消毒，每周二1次。 9、血压计袖带：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。 10、紫外线灯管：75%乙醇擦拭，每周二1次。 11、精密仪器设备（如心电监护仪、血糖仪、微量泵、心电图机等）使用后75%乙醇擦拭2遍，日常清洁用清水擦拭，每周1次。 12、各种无菌包：用后高压蒸汽灭菌，有效期不超过7天。

八、基础操作 1、病区通风换气，每日2次，保持空气清新，必要时进每项不合格扣1分。 行空气消毒。 2、每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；遇有血液、体液、粪便污染时，先消毒处理后再清洗。 3、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次，遇有血液、体液污染等情况，及时更换。 4、污染被服应统一放置在污物箱内，不得随意扔在病区。 5、病人出院、转科、死亡后，床单位进行终末消毒处理。 6、各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾。治疗室、办公室、病区、卫生间的清扫用具分开放置，做好标记专用。 7、静脉穿刺操作一巾一带一针一管。不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。 8、胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换，有标识。 9、无菌吸痰一次一管。

九、医院隔离 1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。 1、不能正确回答隔离标识，2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分每人扣1分。 开，同类病人相对集中，特殊感染病人单间隔离。2、其他一项不合格，扣1分。 隔离标识清。

十、一次性使用无菌医疗用品的使用管理 1、一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产1、重复使用的扣1分。 批号、灭菌批号、产品有效期，或小包装破损、2、存放条件不符合要求扣1标识不清，不洁净的产品。 分。 2、存放符合要求。 3、科室管理不到位扣1分。 3、不得重复使用。加过药的注射器不得留置在治4、发现问题上报不及时扣3疗台重复使用。 分，不上报扣5分。 4、发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。 5、一次性使用无菌医疗用品用后，须按《医疗废物管理制度》进行无害化处理，禁止重复使用和流向市场。

十一、重点部位医院感染的预防 1、医务人员掌握医院感染的易感因素、预防措施。 一项不合格扣1分 2、严格执行医务人员手卫生规范，正确吸痰，注意氧气吸入装置和雾化吸入器的消毒和正确使用。 3、要根据需要安插导尿管，防止滥用导尿管，并严格按无菌技术操作规范进行。 4、注意抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素的合理使用。 5、危重、昏迷、鼻饲者防止误吸，并做好口腔护理。意识障碍、长期卧床者应翻身拍背，防止坠积性肺炎。 6、加强饮水和食品卫生管理，监督患者不喝生水，不吃不洁净蔬菜、水果，不吃过期、变质、不熟食品。 7、加强被污染环境及物品的清洁消毒。 8、做好病室的清洁、消毒工作，保持室内空气清新和适宜温度、湿度。控制呼吸道感染的探视者进入。 9、加强重症患者的营养摄入，增加抵抗力。

十二、职业卫生防护 1、正确使用防护用品如口罩、手套。 2、掌握标准预防知识。 3、掌握血液-体液职业暴露的应急处理方法和报告程序。 4、发生职业暴露及时填表上报。 5、及时给予暴露人必要的预防治疗、追踪。 1、防护不到位或防护用品使用不正确，1人扣1分。 2、防护用品不合格扣1分。 3、无防护用品储备扣1分。 4、发生职业暴露漏报、缓报1例扣3分。

十三、医疗废物管理 1、分类正确，不得混放，严禁将感染性废物混1、每发现一处不合格，一次扣放到生活垃圾内。 2、医疗废物应使用专用包装袋和锐器盒。 3、医疗废物交接有记录。 1分。 2、无记录或记录不全，扣1分。

十四、合理使用抗菌素 1、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药物敏感试验结果，严格掌握适应症及给药途径，遵照有效、少量的原则消除重复用药现象，合理选用药物。 2、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。 3、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物，已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物；对发热原因不明，且无可疑感染征象者，不宜使用抗菌药物；对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗菌药物。 4、严格掌握使用抗菌药物的剂量及每日给药次数，尤其对儿童应严格按照体重计算用量并控制滴数。 5、护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后反应，及时告知医生。 每项不合格扣1分 十五、持续质量改进 1、科室医院感染管理小组，每月有计划对本科室的医院每项不合格扣1分 感染工作质量进行检查。 2、有感染管理质量控制考核内容、改进目标及措施记录。

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