特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜应用于LASIK术后患者的对比研究

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中山大学

博士学位论文

特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜应用于LASIK术

后患者的对比研究

姓名：谭钢

申请学位级别：博士

专业：眼科学

指导教师：刘祖国

20090601

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜戍用于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜

应用于ＬＡＳｌＫ术后患者的对比研究

专业：

博士生：

指导教师：眼科学谭钢刘祖国教授

中文摘要

目的

比较特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜对近视ＬＡＳＩＫ术后出现视觉症状患者的疗效差别。

方法

将近视行ＬＡＳＩＫ手术矫正后出现视觉症状患者６０例（６０眼）随机等分成两组：Ａ组（常规硬性透气性角膜接触镜配戴组），Ｂ组（特殊设计硬性透气性角膜接触镜配戴组）。根据角膜地形图检查结果选择合适镜片进行验配，检查两组患者硬性透气性角膜接触镜的配适情况。应用客观波阵面像差检查仪测量配戴硬性透气性角膜接触镜前后波前像差变化情况，并在戴镜前后采用问卷调查表观察丰观视觉症状变化情况。

结果

特殊设计硬性透气性角膜接触镜的动态与静态配适评估结果均明显优于常规球面设计硬性透气性角膜接触镜。与配戴前相比，两组患者配戴硬性透气性角膜接触镜后波前像差中高阶像差的均方根值均显著降低（ｐ＜Ｏ．００１）。其中球差，彗差以及第三、四阶像差较戴镜前下降明显（ｐ＜Ｏ．００１）。Ａ组患者戴镜后第五阶像差轻微降低，差异无统计学意义（ｐ＝Ｏ．１０７）；Ｂ组患者戴镜后第五阶像差亦显著下降（ｐ＜０．００１）。两种硬性透气性角膜接触镜在降低高阶像差不同成分的

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜应用于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究作用上存在差异，常规硬性透气性角膜接触镜可以部分降低高阶像差中各阶各项均方根值（ｐ＜Ｏ．０１），而特殊设计硬性透气性角膜接触镜对于高阶像差中各阶各项均方根值均有明显的卜．降作用（ｐ＜Ｏ．０１），两种角膜接触镜在降低第五阶像差的作用上具有统计学差异。两组患者配戴硬性透气性角膜接触镜后原有幸观视觉症状均明显改善（ｐ＜Ｏ．００１），相对于常规球面设计硬性透气性角膜接触镜而言，患者配戴特殊设计硬性透气性角膜接触镜后眩光及光晕症状减轻程度更为显著（ｐ＜Ｏ．００１和ｐ＝Ｏ．００４）。

结论

硬性透气性角膜接触镜配戴可显著减小ＬＡＳＩＫ术后患者眼高阶像差，进而达到改善成像质量，减轻视觉症状的目的。特殊设计硬性透气性角膜接触镜应用于ＬＡＳＩＫ术后患者更易达到理想配适状态，可以作为治疗ＬＡＳＩＫ术后患者视觉质量低下的一种有效手段。

【关键词】常规硬性透气性角膜接触镜；特殊设计硬性透气性角膜接触镜；ＬＡＳＩＫ术后；视觉症状；波前像差

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜应用于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究

Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆｓｐｅｃｉａｌｌｙｄｅｓｉｇｎｅｄａｎｄ

ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌＲＧＰａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｐｏｓｔ—－ＬＡＳＩＫｐａｔｉｅｎｔｓ

Ｍａｊｏｒ

Ｐｈ．Ｄ．ｃａｎｄｉｄａｔｅＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙＧａｎｇＴａｎ

Ｐｒｏ．ＺｕｇｕｏＬｉｕＳｕｐｅｒｖｉｓｏｒ

Ａｂｓｔｒａｃｔ

Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ

Ｔｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｓｐｅｃｉａｌｌｙｄｅｓｉｇｎｅｄａｎｄｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｒｉｇｉｄｇａｓ—ｐｅｒｍｅａｂｌｅ（ＲＧＰ）ｃｏｎｔａｃｔｌｅｎｓｏｎｍｙｏｐｉｃｐｏｓｔ—ＬＡＳＩＫｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖｉｓｉｏｎｓｙｍｐｔｏｍｓ．

Ｍｅｔｈｏｄｓ

６０ｐａｔｉｅｎｔｓ（６０ｅｙｅｓ）ｗｉｔｈｖｉｓｕａｌｃｏｍｐｌａｉｎｔｓａｆｔｅｒｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌＬＡＳＩＫｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｃｏｒｒｅｃｔｉｎｇｍｙｏｐｉａｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓ，ｇｒｏｕｐ

ｆｉｔｔｅｄ

ｗｉｔｈＡ（ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌＲＧＰｗｅｒｅｉｎｔｏ）ａｎｄｇｒｏｕｐＢ（ｓｐｅｃｉａｌｌｙｄｅｓｉｇｎｅｄＲＧＰｗｅｒｅｆｉｔｔｅｄｉｎｔｏ），ｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｆｉｔｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｖｉｓｉｏｎｓｙｍｐｔｏｍｓａｎｄＲＧＰａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｃｏｒｎｅａｌｔｏｐｏｇｒａｐｈｙ．Ｔｈｅｖａｒｉｅｔｙｏｆｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ

ｗａｖｅｆｒｏｎｔａｂｅｒｒａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｗｉｔｈａｎｄｗｉｔｈｏｕｔＲＧＰｗｅｒｅｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄｂｙｕｓｉｎｇｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅａｎｄＺｙｗａｖｅａｂｅｒｒｏｍｅｔｅｒ．

Ｒｅｓｕｌｔｓ

ＳｐｅｃｉａｌｌｙｄｅｓｉｇｎｅｄＲＧＰＷａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｓｕｐｅｒｉｏｒｔｏｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌＲＧＰｗｈａｔｅｖｅｒｉｎｄｙｎａｍｉｃａｎｄｓｔａｔｉｃＲＧＰｆｉｔｔｉｎｇａｎｄａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．Ｔｈｅｒｏｏｔｍｅａｎ

ｈｉｇｈｅｒ－ｏｒｄｅｒｓｑｕａｒｅ（ＲＭＳ）ｖａｌｕｅｏｆｔｈｅｔｏｔａｌａｂｅｒｒａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＲＧＰｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｄｔｈａｎｔｈａｔｗｉｔｈｏｕｔＲＧＰ（ｐ＜ｏ．００１），ｎｏｍａｔｔｅｒｉｔｗａｓｇｒｏｕｐＡａｎｄｇｒｏｕｐＢ．Ａｍｏｎｇｔｈｅｍ，ｔｈｅＲＭＳｖａｌｕｅｓｏｆｓｐｈｅｒｉｃａｌａｂｅｒｒａｔｉｏｎ，ｃｏｍａ，ｔｈｅｔｈｉｒｄａｎｄｆｏｕｒｔｈｏｒｄｅｒ

ｓｍａｌｌｅｒｔｈａｎｔｈａｔｗｉｔｈｏｕｔａｂｅｒｒａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＲＧＰｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｖａｌｕｅｏｆｔｈｅｆｉｆｔｈｏｒｄｅｒａｂｅｒｒａｔｉｏｎｓＷａｓＲＧＰ（ｐ＜０．００１）．ＴｈｅＲＭＳ

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ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｇｒｏｕｐ

ｒｅｓｕｌｔｓｔｈａｔｔｈｅｒｅＢａｆｔｅｒＲＧＰｗｅａｒ（ｐ＜０．００１），ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｏｆｇｒｏｕｐＡ，ｅｖｅｎｔｈｏｕｇｈｉｔｓｈｏｗｅｄｎｏＷａｓａｓｌｉｇｈｔｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ

ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（ｐ＝０．１０７）．ＣｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌＲＧＰｃｏｕｌｄｄｅｃｒｅａｓｅＲＭＳｖａｌｕｅｓｏｆｏｎｌｙｐａｒｔｏｆｔｈｅｈｉｇｈｅｒ－ｏｒｄｅｒａｂｅｒｒａｔｉｏｎｓ（ｐ＜０．０１），ｗｈｉｌｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｄｅｓｉｇｎｅｄＲＧＰＷａｓｓｕｐｅｒｉｏｒｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆｒｅｄｕｃｔｉｏｎｔｈｅＲＭＳｖａｌｕｅｓｏｆｅｖｅｒｙｐａｒｔｏｆｔｈｅｈｉｇｈｅｒ－ｏｒｄｅｒａｂｅｒｒａｔｉｏｎｓ（ｐ＜０．０１）．ＩｔｓｈｏｗｅｄｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｔｙｐｅｓｏｆＲＧＰｉｎｄｅｃｒｅａｓｉｎｇＲＭＳｖａｌｕｅｓｏｆｔｈｅ

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Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ

Ｐｏｓｔ—ＬＡＳＩＫｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＲＧＰｃｏｕｌｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｒｅｄｕｃｅｈｉｇｈｅｒ－ｏｒｄｅｒａｂｅｒｒａｔｉｏｎｓ，ｗｈｉｃｈｌｅａｄｔｏｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｓｉｎｉｍａｇｅｑｕａｌｉｔｙａｎｄａｌｌｅｖｉａｔｉｏｎｏｆｖｉｓｉｏｎｓｙｍｐｔｏｍｓ．ＳｐｅｃｉａｌｌｙｄｅｓｉｇｎｅｄＲＧＰａｐｐｌｉｅｄｔｏｐｏｓｔ—ＬＡＳＩＫｐａｔｉｅｎｔｓｃｏｕｌｄｂｅｍｏｒｅｅａｓｉｌｙｔｏｇｅｔ

ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌＲＧＰ，ａｎｄｃａｎａｎｉｄｅａｌｆｉｔｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｔｈａｎｂｅｕｓｅｄａｓｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｏｔｈｏｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｓｕｆｆｅｒｅｄｆｒｏｍｌｏｗｖｉｓｉｏｎｑｕａｌｉｔｙａｆｔｅｒＬＡＳＩＫｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ

ＲＧＰ；ｐｏｓｔ－ＬＡＳＩＫ；ｖｉｓｉｏｎｓｙｍｐｔｏｍ；ｗａｖｅｆｒｏｎｔａｂｅｒｒａｔｉｏｎ—Ｖ一

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特殊设计和常规球面没计硬性透气性角膜接触镜应用于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究

原创性声明

本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导Ｆ，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。

学位论文作者签名：

日期：、霉钿ｆ’∞罗年７月乡日

学位论文使用授权声明

本人完全了解中山大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版，有权将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆、院系资料室被查阅，有权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索，可以采用复印、缩印或其他方法保存学位论文。

学雠文作鬻：铲夕节年７月日期：‘日言篓芋名。矽冁／７日

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特殊设计和常规球面没计硬性透气性角膜接触镜应用于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜

应用于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究

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刖吾

准分子激光角膜原位磨镶术（１ａｓｅｒｉｎｓｉｔｕｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ，ＬＡＳＩＫ）因其有效性、安全性、可预测性和稳定性均较好而成为手术矫正低、中度近视的首选方法ｎ。７１。但是，随着ＬＡＳＩＫ手术在全球范围内的大量开展，一部分病人因为各种原因造成术后满意度不高，其中很重要的一点在于术后视觉质量的降低。主要表现为术后视力低于术前最佳框架眼镜矫正视力、夜间视力差、眩光、光晕、甚至单眼复视№一¨。除此之外，屈光回退也足部分病人术后满意度低下的原因ｎ引。针对此类病人，解决方法包括再次手术治疗以及戴镜治疗。虽然，部分患者术后屈光回退可以通过再次ＬＡＳＩＫ手术进行矫正，且角膜地形图或像差引导的再次ＬＡＳＩＫ手术已经在临床上用于改善视觉质量¨３１引。但是，出于安全性考虑，再次手术的前提条件要求患者初次手术术后残余角膜摹质层厚度不宜过薄，否则有出现角膜扩张等并发症的危险，且如果患者再次手术前的波前像差过大也无法进行再次手术治疗。因此，如何改善这一部分患者的视觉质量越来越受到人们的关注。

有研究尝试采用硬性透气性角膜接触镜（ｒｉｇｉｄｇａｓｐｅｒｍｅａｂｌｅｃｏｎｔａｃｔｌｅｎｓ，ＲＧＰ）矫正ＬＡＳＩＫ和准分子激光屈光性角膜切削（ｐｈｏｔｏｒｅｆｒａｃｔｉｖｅｋｅｒａｔｅｃｔｏｍｙ，ＰＲＫ）术后屈光回退及解决术后视觉质量低下问题，并且取得了一定成果。我们以前的研究也表明配戴ＲＧＰ可明显降低近视眼的波前像差（ｗａｖｅｆｒｏｎｔａｂｅｒｒａｔｉｏｎ）ｎ９１。但是ＲＧＰ应用于ＬＡＳＩＫ或ＰＲＫ术后患者有无法避免的问题存在。其中关键在于ＬＡＳＩＫ或ＰＲＫ术后患者角膜曲率发生变化，从而造成常规ＲＧＰ应用于此类患者时无法达到理想的配适状态。为此，我们统计了１０００例近视ＬＡＳＩＫ术后未发生任何并发症患者的角膜地形图资料，设计了一种特殊的ＲＧＰ镜片用于ＬＡＳＩＫ术后出现视觉症状及屈光回退的患者，并与常规球面设计ＲＧＰ

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜心用于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究镜片进行对比，观察两者问在配适状态及丰观症状上有无差异，同时采用客观波阵面像差检查仪评价配戴ＲＧＰ前后视觉质量的变化。

一、波前像差定义与测量

几何光学理论中，通常假定从物点发出的所有光线均可聚焦形成一共轭像点。平面物像落在一个平面上，能形成一个比例准确的物体复制像。但实际光学系统的成像条件与理想成像系统之间存在一定偏差，难以达到理想成像的要求，点状物体经过光学系统后会成像为一发散光斑，不能形成清晰物像，这种光学成像相对于近轴成像的偏离即为像差。传统光学将像差按产生原因分为两大类：一类足多色光成像时，由于介质对不同波Ｋ光线的折射率不同而引起的像差，称为色像差（ｃｈｒｏｍａｔｉＣａｂｅｒｒａｔｉｏｎ）；另一类足由单色光成像时产生的像差称为单色像差（ｍｏｎｏｃｈｒｏｍａｔｉｃａｂｅｒｒａｔｉｏｎ）心¨２¨。单色像差分为球差（ｓｐｈｅｒｉｃａｌａｂｅｒｒａｔｉｏｎ）、彗差（ｃｏｍａｔｉｃａｂｅｒｒａｔｉｏｎ）、像散（ａｓｔｉｇｍａｔｉｓｍ）、场曲（ｃｕｒｖａｔｕｒｅｏｆｔｈｅｆｉｅｌｄ）、畸变（ｄｉｓｔｏｒｔｉｏｎ）。其中球差是指光学系统周边的折射力大于中央的折射力时，轴上物点经过光学系统折射后所成的点状物像与理想物像之间的差别。由于球差的存在，使得像面不能成点像，而足成像为弥散斑。彗差是由斜行光束所致，指轴外物体发出的非平行光线通过光学系统时，由于周边与中央折射力的不同，在距离丰光轴和像面距离不等处分别聚焦，使成像平面上形成一系列交错叠加的光斑，形似彗星状。

物理光学理论中，根据光的波粒二重性原理，光线以电磁波形式在空间行进，在某一时点，光线传播方向上同位相的点会形成一个与传播方向垂直的波阵面，称为波前。点光源发出的光波在经过非理想光学系统后无法形成理想波前，这种畸变波前与理想波前之问的差别也就是“波前像差＂砼２’２３３（图１）。

波前像差的测量早期基于光的干涉理论乜驯，一平行光束分离后分别从测试平面和参考平面反射，只有测试平面和参考平面完全一致的情况下，反射后重新会聚的光束才不会出现干涉边缘，否则光波的干涉将导致不同波前像差图形的形成。但是这一方法由于无法确定理想的参考平面，难以获得实际应用。目前对于波前像差的测量则是以光路追踪理论为基础，即整合入瞳的列阵光线斜率，重现波前像差平面。在光路追踪理论的基础上，逐步发展出了Ｈａｒｔｍａｎｎ－Ｓｈａｃｋ，一２一

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜应用于ＬＡｓⅨ术后患者的对比研究Ｔｓｃｈｅｒｎｉｎｇ，ｓｃｈｅｉｎｅｒ—ｓｍｉｒｎｏｖ三大理论，现有的波前像差检查都是通过按照这三大理论设计制造的波前像差检查仪所实现的客观检查。

波前像差的表示方法有多种，如光学传递函数，像差图和各种多项式等，目前最常使用的是Ｚｅｒｎｉｋｅ多项式。Ｚｅｒｎｉｋｅ多项式是正交于单位圆上的函数序列弧蚓，代表彼此平衡了的像差，可对单色像差进行定量分析洲。它通过计算实际渡前与理想波前之间的差值，咀数值的形式对波前像差进行描述。应用Ｚｅｒｎｉｋｅ多项式，可以计算得出像差成分各阶各项的均方根（ｒｏｏｔ鹏ａｌｌｓｑｕａｒｅ，Ｒ略）值，以ｌＩｍ表示，从而便于不同光学系统之间像差的比较。Ｚｅｒｎｉｋｅ多项式的另一种表示方法是阵列图表示（见表１），形似金字塔，每一层代表不同类别像差。Ｎ为行数和阶数，ｍ为列数。

低阶像差

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图１低阶像差与高阶像差形成示意图

表１Ｚｅｒｎｉｋｅ多项式的金字塔式构成图

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２０’靛光奇蛊辐‘散光

３三叶草Ｔ轴彗差ｘ轴曹差三叶草

４四叶草改缎散光球差冼级敲光四叶草

５五叶草扶擐三叶草砍级彗差砍级蕾羞班级三叶草五叶簟６六叶草攻缓四叶草高阶散光扶级球差新散光发级四叶草六叶草

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二、正常人眼波前像差

波前像差存在于所有光学系统中，人眼作为一种特殊复杂的光学系统，同样有波前像差的存在。人眼光学系统波前像差可分为低阶像差和高阶像差两类。正常人眼像差以低阶像差为主，但存在轻度负向彗差和轻度的球差。Ｈｏｗｌａｎｄ乜引、Ｃｈａｒｍａｎ乜９１和Ｇｕｉｒａｏ啪３先后用不同方法研究了正常人眼像差的变化情况，发现正常人眼低阶像差成分中的离焦与规则散光占据了大约９０％以上的总体像差。低阶像差主要指人眼离焦和规则散光成分，在Ｚｅｒｎｉｋｅ多项式中为第一、二阶像差成分，可以通过主客观验光方法得到确定，同时可采用球镜度，柱镜度和散光轴进行表示。高阶像差为Ｚｅｒｎｉｋｅ多项式中三阶以上像差成分，每阶各包括许多项，而其中的每一项又代表不同内容。例如，高阶像差第三阶包括彗差，三叶草像差；而第四阶包括球差，四叶草像差以及次级散光。常规验光手段无法测量高阶像差，往往需要通过客观波阵面像差检查仪确定。正常人眼高阶像差普遍随阶数的上升而减少，以三阶和四阶像差为主，五阶以上的像差ＲＭＳ值极小。而在三阶和四阶像差中，占主要成分并对人眼视觉质量影响较明显的分别是彗差和球差。

人眼光学系统并非一个理想的光学系统，其本身存在的一些缺陷导致了像差的存在，进而影响到了视网膜成像质量。诸如泪膜的不均匀或不稳定；角膜和晶状体表面的不对称性或不规则性；眼内各光学系统光学中心不同轴；角膜和晶状体内含物不均匀；光轴和视轴本身存在偏差等等∞１’３２１。这也就是为何正常人眼难以达到所谓“超级视力’’的原因。

虽然正常人眼存在的局部光学缺陷一定程度上限制了人眼的视觉质量，但是其影响轻微。Ｋａｅｍｍｅｒｅｒ∞３１认为正常人眼是一相对较好的光学系统，如果用Ｚｅｒｎｉｋｅ多项式衡量，多接近于零。人眼成像的最大缺陷在于色差，球差和彗差。正常人眼在瞳孔较小，没有明显离焦的情况下，并不会感受到色差的干扰，同时正常人眼角膜中央为近球面形态而边缘逐渐扁平以及晶状体前表面较平坦的解剖结构特点也可补偿大约８０％的球差，因而在高阶像差各成分中对正常人眼视觉质量影响较大的是彗差。

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜应甩于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究

三、ＬＡＳＩＫ术后角膜地形的变化

正常角膜具有非球面特性，其中央部分为近球面特征，周边曲率小于中央曲率，这一解剖特性有利于补偿球差。近视跟ＬＡＳＩＫ手术由于对中央角膜基质床的激光切削造成术后角膜形态发生非生理性变化，角膜中央前表面的近球面形态发生改变，中央曲率较手术前平坦，而周边曲率变化不大，呈扁圆形外观（图２）。当所需矫正的近视度数越高时，这种角膜前表面的形态变化越显著。

此外，常规ＬＡＳＩＫ手术制作角膜瓣的过程以及可能产生的不规则角膜瓣，如不完整角膜瓣、游离角膜瓣、移位角膜瓣等等：澈光切削过程可能引发的不规则基质床，如偏中心切削（包括＜Ｉ－Ｏｏｍｌ的亚临床性偏中心）、中央岛等等；手术后伤口的愈合反应均会引起ＬＡｓＩＫ术后角膜表面不规则性增加，对称性降低。

ＬＡＳＩＫ术后角膜地形图形态可大致分为以下几种类型：（１）平滑型：角膜基质切削区呈同心圆状，中心相对周边扁平，向边缘呈阶梯状递变，切削区范围内，各经线上某点相对切削中心屈光度基本相同；（２）半圆型：角膜基质切削区呈半圆形，范围小于１８０。．相对其他切削区屈光度小ｌＯＯＯ或以上；（３）匙孔型：角膜基质切削区呈匙孔型。范围大干１８０。，较其他切削区屈光度小ｌＯＯＤ或以上；（４）哑铃型：角膜基质切削区呈哑铃型，相对其他切削区屈光度小１ＯＯＤ或以上；（５）中央岛型；角膜基质切削区中央类似岛屿状，相对其他切削区屈光度大于ＩＯＯＤ或以上｛（６）不规则型：角膜基质切削区地形不规则．切削区内各象限点屈光度差异较大。

图２ＬＡＳＩＫ术后患者角膜曲率图及前表面地形囤

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四、ＬＡＳＩＫ术后眼波前像差的变化

众多研究表明，常规ＬＡＳＩＫ手术可以导致术眼高阶像差明显增大“圳（图３），其中又以球差、彗差的增大最为显著。Ｎｉｎｏｍｉｙａ叫将３９例近视ＬＡＳＩＫ术后患者的波前像差与非手术近视对照组进行比较．发现ＬＡＳＩＫ术后患者高阶像差ｍ腮值较对照组显著增加．６ｍｍ瞳孔直径时分别为０８２＿＋０２４岬及０３３＿＋０１ｌｐｍ。Ｍｏｒｅｎｏ—ＢａｒｒｉＵ￥Ｏ蹲１对２２例近视ＬＡＳＩＫ术后患者的像差进行分析研究，发现瞳孔直径大于６衄时，术后高阶像差较术前增大１．９倍，而其中最主要的原因在于术后球差较术前增加４倍。０１ｉｖｅｒｍ’研究显示准分子激光角膜屈光手术末后球差由０．３６ｐｍ增至０９１ｐｍ，彗差由０２８ｐｒａ增至０．６０ｕｍ。

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图３近视ＬＡＳＩＫ手术术前、术后波前像差图

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜应用于ＬＡＳｈＫ木后患者的对比研究近视Ｌ＾ＳＩＫ手术改变了角膜中央前表面近

球面形态，周边光线聚焦于轴旁光线焦点之前，

引起术眼球差增大。而常规ＬＡＳＩＫ手术制瓣过

程以及对于角膜基质层的檄光切削引起角膜表

面不规则性增加，对称性降低，则可以使得通

过角膜各经线的光线不共轴，术后彗差显著增

加“……１。除此之外，激光切削区和瞳孔的

大小也与ＬＡＳＩＫ术后高阶像差的增加密切相关，

主要与球差联系紧密…删。瞳孔较大而激光切

削区较小的情况下，光线经过切削区和非切削

区的连接部，造成了术眼高阶像差中球差的增

大。

正是由于常规ＬＡＳＩＫ手术矫治近视后引起

术眼高阶像差的增大，造成了一部分近视ＬＡＳＩＫ

手术后患者视觉质量的下降，出现一系列视觉

症状汹州，包括眩光、光晕、单眼复视等等（图

４）。ｓｃｈｉｅｇｅｒｌｉｎｇ侧调查显示准分子激光角膜屈光手术后１５铲６０９ｌ的患者有眩光症状，２６％一７蹦的患者有光晕症状，近１／３患者尽管有较好的术后裸眼视力，但仍对视力矫正不满意。一量图４视觉症状

五、ＬＡＳＩＫ术后高阶像差的矫正

由于传统近视ＬＡＳＩＫ手术后患眼高阶像差增加，引起患者术后出现眩光、光晕、单眼复视等视觉症状．造成视觉质量和生活质量的下降，给部分患者带来极大困扰，于是有研究人员提出在波前像差的指引下对患者进行“个性化切削”（ｃｕｓｔｏｍｉｚｅｄａｂｌａｔｉｏｎ），并应用于ｌ临床治疗，取得了较为满意的结果ｏ”８“州。大部分患者施行波前像差引导的“个性化”ＬＡＳＩＫ手术后，与传统ＬＡＳＩＫ手术相比，其视力尤其是暗视力增进明显，视觉质量显著提高。因此，这一波前像差引导下的“个性化”ＬＡＳＩＫ手术也逐渐被应用于传统近视ＬＡＳＩＫ手术后高阶像差显著增加，视觉质量明显下降，出现严重视觉症状患者的再次手术治疗上。但是，

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜应用于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究再次手术的施行存在一前提条件，即患者初次手术术后残余角膜基质层厚度不宜过薄，否则有术后出现角膜扩张等并发症的危险。同时，目前对于波前引导的ＬＡＳＩＫ手术本身仍存有异议。第一，部分研究人员应用波前像差引导的ＬＡＳＩＫ手术治疗近视后得出了相反的结论，他们发现与传统ＬＡＳＩＫ手术治疗近视相比，波前像差引导的ＬＡＳＩＫ手术在术后视觉质量及高阶像差上的变化并不显著哺和５７１。第二，波前像差引导的ＬＡＳＩＫ手术对于低中度近视矫正效果理想，而对于高度近视患者效果不佳。ＴｈｅｏＳｅｉｌｅｒ嘲１提出波前引导的ＬＡＳＩＫ手术应在近视屈光度小于－７．ＯＯＤ的患眼上施行效果才较理想。第三，ＬＡＳＩＫ手术本身存在的制瓣过程以及手术后瓣下创口愈合反应都有可能导致术后预测像差矫正结果与术后实际眼波前像差之间存在差异，这也是为何波前引导的ＰＲＫ手术似乎较ＬＡＳＩＫ手术效果更好的缘故。综上所述，对于波前引导的再次ＬＡＳＩＫ手术矫正初次手术后视觉质量下降，高阶像差增加的效果仍需大量的临床资料加以证实。

有研究尝试采用硬性透气性角膜接触镜矫正ＬＡＳＩＫ和ＰＲＫ术后屈光回退及解决术后视觉质量低下问题，并且取得了一定成果，我们以前的研究也表明配戴ＲＧＰ可明显降低近视眼的波前像差。但是常规球面设计ＲＧＰ应用于ＬＡＳＩＫ或ＰＲＫ术后患者有无法避免的问题存在。其中关键在于ＬＡＳＩＫ或ＰＲＫ术后患者角膜曲率发生变化，中央角膜曲率较手术前平坦，周边角膜曲率变化不大，角膜呈扁圆形外观，而常规球面设计ＲＧＰ是依据正常人角膜前表面中央近球面形态进行设计，因而造成常规球面设计ＲＧＰ应用于此类患者时无法达到理想的配适状态。

软性角膜接触镜可用于ＬＡＳＩＫ术后屈光回退的患者以提高中心视力。然而，与常规球面设计ＲＧＰ类似的是由于ＬＡＳＩＫ术后角膜形态的变化，软性角膜接触镜也难以达到理想的配适状态。此外，由于软性角膜接触镜的光学品质比ＲＧＰ差，且无法消除人眼角膜表面存在的局部偏差，当其应用于近视患者时，波前像差ＲＭＳ值不降反升ｎ９’５９’钏。故而我们有理由相信软性角膜接触镜无法提高ＬＡＳＩＫ术后患者的视觉质量。

六、本研究的目的及意义

综上所述，常规ＬＡＳＩＫ手术矫治近视可以引起眼高阶像差的增加和患者主观视觉症状的产生。虽然波前引导的再次手术可以部分降低眼高阶像差并缓解患者

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜心用于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究丰观视觉症状，但这一作用仍存在争议，且尚有部分患者由于自身条件的限制根本无法施行再次手术治疗。近视患者应用硬性透气性角膜接触镜可显著降低眼高阶像差，但常规球面设计ＲＧＰ应用于近视ＬＡＳＩＫ术后眼时，由于角膜形态的改变，难以达到理想配适状态，应用受到限制。

我们设想硬性透气性角膜接触镜可以通过降低近视ＬＡＳＩＫ术后眼的角膜高阶像差达到缓解患者术后各类视觉症状，改善视觉质量的目的。因此，本研究参考了大量近视ＬＡＳＩＫ术后未出现各类并发症患者的角膜地形资料，提出了一种新型ＲＧＰ设计方案，从ＲＧＰ镜片的配适状态，客观波阵面检查结果以及主观视觉评估等方面观察其对近视ＬＡＳＩＫ术后患者缓解视觉症状，提高视觉质量的作用。并分析了导致这一结果的可能原因。为治疗此类患者提供了一种新的、可行的治疗手段。

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜应用于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究

第一章资料与方法

一、研究对象

２００５年１月至２００７年１月，因ＬＡＳＩＫ手术治疗近视后中心视力接近正常，但出现夜间视力差、眩光、光晕或单眼复视等视觉症状在中山大学附属眼科医院门诊就诊者６０例，每个受试者仪取一眼作为研究对象，采用随机数字表法分为两组：Ａ组（ｇ－规球面设计ＲＧＰ配戴组），Ｂ组（特殊设计ＲＧＰ配戴组），其中常规球面设计ＲＧＰ配戴组３０人（３０眼），特殊设计ＲＧＰ配戴组３０人（３０眼）。所有患者ＬＡＳＩＫ手术矫正屈光不正球镜当量（ｓｐｈｅｒｉｃａｌｅｑｕｉｖｅｌａｎｔ，ＳＥ）均小于－７．ＯＯＤ。患者出现视觉症状就诊时间为术后１月至术后３０月不等，Ａ组平均９．１３±９．２０月，Ｂ组平均９．３５±８．９６月，两组间就诊时间差异无统计学意义（ｐ＝Ｏ．７１１）。术后裸眼视力均在０．９及以上，裂隙灯显微镜检查角膜瓣正常，均未见角膜水肿、层间异物、角膜雾状混浊、上皮植入、弥散性层间角膜炎、角膜瓣移位、皱褶等情况。Ａ组平均年龄２４．４０±５．２９岁，Ｂ组平均年龄２３．７２±４．８３岁，两组间年龄差异无统计学意义（ｐ＝Ｏ．６２３）。

二、ＲＧＰ配适前检查

所有患眼验配ＲＧＰ前均接受丰客观验光、裂隙灯显微镜、ＯｒｂｓｃａｎＩＩ角膜地形图和波前像差检查。波前像差检查采用美国Ｂａｕｓｃｈ＆Ｌｏｍｂ公司Ｚｙｗａｖｅ波前像差仪，可提供瞳孔直径为６ｍｍ以上的５阶内１８项像差的均方根值。该像差仪为一基于Ｈａｒｔｍａｎｍ－Ｓｈａｃｋ原理的客观式波前像差检查仪，原理为将一束激光聚焦在人眼视网膜黄斑中心凹处，反射出来的光线经过人眼屈光系统后被与瞳孔平面共轭的透镜阵列分割成若干微小光束，聚焦在ＣＣＤ上成一点像阵列。通过记录ＣＣＤ上的像点相对于透镜光轴在ＣＣＤ上的交点之间的偏移量，显示此处波前的倾一１０一

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜应用于ＬＡＳ［Ｋ术后患者的对比研究斜情况。以此提供全眼波前像差的形态。检查时．患者居于暗室环境中。检查前滴用１％美多丽散瞳，待瞳孔超过６ｍｍ且瞳孔等圆居中后进行检查；每次检查，波前像差仪自动给出５次重复测定值并剔除差异较大的２组，剩余３组测量值平均后得出一次测量结果。每眼重复测量三次，取原始摄图对焦最理想、中心偏位最少、预测屈光度数值（ｐｒｅｄｉｃｔｅｄｐｈｏｒｏｐｔｅｒｒｅｆｒａｃｔｉｏｎ，ＰＰｒ）与丰觉验光结果最为接近、高阶像差图像和ＲＭｓ值重复性较好的两组，计算出各像差成分Ｒ惦值。

三、特殊设计ＲＧＰ

ＬＡＳＩＫ手术通过改变角膜曲率，进而改变眼屈光力，从而达到矫正近视的目的。常规球面设计ＲＧＰ镜片是根据正常人角膜地形图设计，其应用于ＬＡＳｌＫ术后病人时，往往由于病人角膜曲率的改变导致镜片后表面与角膜前表面之间无法匹配，进而出现中心定位不良以及镜片移动减少或过多等配适不佳的状况。我们统计了１０００例近视ＬＡＳＩＫ术后未出现各类并发症患者的角膜地形图资料，设计了一种特殊ＲＧＰ镜片（图５）（发明专利申请号：２００６１０１２２８５５．７），镜片参数详见表２。图５特殊设计ＲＧＰ

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜应用于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究

表２特殊设计ＲＧＰ镜片参数

镜片直径

光学区直径

基弧

第二弧

边弧

边弧宽度１ｌｍｍ７ｍｍ８．９ｍｍ７．８—８．６ｍｍ１２ｍｍ０．４ｍｍ

四、ＲＧＰ配适评估

以上检查全部完成后，两组患者根据角膜地形图结果分别选择合适基弧的常规球面设计ＲＧＰ与特殊设计ＲＧＰ；所有ＲＧＰ均采用相同品牌、相同材料、相同屈光度（一１．ＯＯＤ）。患者结膜囊滴０．４％爱尔凯因１滴表面麻醉，５分钟后为患者配戴ＲＧＰ，１５分钟后进行常规动态及静态配适评估。具体为动态配适评估时放开患者上下眼睑，要求患者正常完全瞬目，观察镜片滑动和稳定状态，理想动态配适状态下，瞬目后ＲＧＰ镜片平滑的向下移动，瞬目间镜片保持良好的中心定位并覆盖瞳孔。静态配适评估时角膜中央与镜片后表面匹配，在此区域形成薄而均匀的间隙，在边缘区域有荧光素带。ＲＧＰ配适理想者重复ＲＧＰ配适前步骤进行波前像差检查。

五、ＲＧＰ配适前后视觉质量主观评估

本研究部分采用美国准分子激光手术病人手术前后视觉质量评估多中心研究用表拍¨。原问卷表共计１４项，包括视力评估和视觉症状两方面内容，五分制中０－４分别代表无症状、轻度、中度、重度和极重度。经过预试验，选取视觉症状中眩光、光晕、单眼复视作为评估内容投放给患者，在配戴常规球面设计ＲＧＰ和特殊设计ＲＧＰ前后分别进行视觉质量主观评估。

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特殊设计和常规球面设计硬性透气性角膜接触镜应用于ＬＡＳＩＫ术后患者的对比研究

六、统计学分析方法

应用ＳＰＳＳ１１．０统计软件进行数据分析，采用配对ｔ检验比较ＲＧＰ戴镜前与戴镜后各像差成分ＲＭＳ值，采用两组独立样本ｔ检验比较ＲＧＰ戴镜前与戴镜后像差成分ＲＭＳ值变化程度，采用Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和检验比较ＲＧＰ戴镜前后主观视觉症状差别，取ｐ＜０．０５为有统计学差异。一１３一

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