慢性乙型肝炎防治指南(一)

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诊治指南

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慢性乙型肝炎防治指南 ( 一)

中医感病棼联制皋会染学萎合l华墨学分驮巾会口订 J¨2 0年 1 0 5 2月 1日 0

慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一 .

完整的 H V, B释放至肝细胞外 .细胞质中的子代部分双链环状 D A也可进入肝细胞核内 .再形成 N

严重危害人民健康 .为进一步规范慢性乙型肝炎的预防,断和治疗,诊中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家参考国在内外最新研究成果的基础上 .按照循证医学的原

cc N cD A并继续复制 .c c N cD A半衰期长,难从体很内彻底清除】 . HB含 4个部分重叠的开放读码框 ( R )即 V O F.前 SS区, CC区,/前/ P区和 X区 .前 SS区编码大/

则,制订了《性乙型肝炎防治指南》以下简称《慢 (指南》 .中推荐意见所依据的证据共分为 3个级别 )其

( S, S前 1前 2和 S,前 S )中( 2和 S, ( ) )小 S 3种包膜蛋白; CC区编码 H e g和 HB A;前/ BA c g P区编码聚

5个等次…,中以括号内斜体罗马数字表示 .文本《南》指旨在帮助医师对慢性乙型肝炎的诊疗和预防作出正确决策 .而不是强制性标准,不也可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题 .

合酶;区编码 X蛋白. X 前 C区和基本核心启动子 ( C )变异可产 B P的生 H e g阴性变异株 .前 C区最常见的变异为 BA G19 A点突变,成终止密码子 (A,表达 86形 T G)不H e g B P区最常见的变异是 A1 6 TG16 A BA . C 72/ 74

因此,临床医师在针对某一具体患者时,充分了应解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上 .据自己的根知识和经验,制定合理的诊疗方案由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速,《南》根据需要不断更本指将新和完善一

联合点突变,选择性地抑制前 C mR A的转录, N降低 HB A e g合成l 3 l .P基因变异主要见于 P IR O_ T基闽片段 (4~/ 3 9

6 2a, r~t4 )在拉米夫定治疗中,常见的 9 a即 t r 4 . l 3最是酪氨酸一蛋氨酸一门冬氨酸一门冬氨酸 (天天 YMD D)变异,由 Y D变异为 Y D (t 0 I即 MD ID r M2 4 )或 Y D VD

,

病原学

乙型肝炎病毒 ( V)属嗜肝 D A病毒科 HB N(ea n vr a )基因组长约 32k,部分双链 h p d aid e, i . b为 环状 D A N .

(t 0 V)并常伴有 r 1 0变异,受药物

选 r M2 4 . t 8M L且择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株 (『 . J) S基因变异可导致隐匿性 HB感染 (c ut V oc l H V ifc o )表现为血清 H s g阴性, B et n, n i BA但仍可有 HB V低水平复制 (血清 HB N V D A常< 0拷 14/ 1[ m ).~ q

HB V侵入人体后,与肝细胞膜上的受体结合, 脱去包膜,穿入肝细胞质内 .然后脱去衣壳,分双部链环状 HB N进入肝细胞核内,宿主酶作用 VD A在

下,以负链 D A为模板延长正链 . N修补正链中的裂隙区,成共价闭合环状 D A(c D A)形 N cc N .然后以 cc N为模板,在宿主 R A聚合酶Ⅱ作用下, cD A N转录成几种不同长短的 mR A.中 3 b的 m N N其 .k 5 R A含有 HB N V D A序列上的全部遗传信息 .为前基称因组 R A.后者进入肝细胞质作为模板 .在 HB N V逆转录酶作用下,合成负链 D A:再以负链 D A N N 为模板,在 HB N聚合酶作用下 .合成正链 VD A D A,成子代的部分双链环状 D A, N形 N最后装配成

根据 H V全基因序列差异≥8 B%或 S区基因序列差异 I4目前 HB>%, V分为 A H八个基因型 .~ 各基因型又可分为不同基因亚型 . A基因型慢性乙

型肝炎患者对干扰素 ( N) I治疗的应答率高于 D基 F因型. B基因型高于 C基因型 (1)基冈型是否影 .响核苷 ( )似物的疗效尚未确定 .酸类 HB V易发生变异 . HB在 V感染者体内,常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群 .为准种称 ( us p c s,确切的临床意义有待进一步证实 . q ai e i )其 s e

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胃肠病学 2 0 0 6年第 1 1卷第 9期

H V的抵抗力较强,5℃ 1,煮沸 1 i B 6 0h 0m n或高压蒸气均可灭活 HB V.含氯制剂,环氧乙烷, 戊二醛,过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果 .二,行病学流

平正常,组织学无明显异常 .免疫清除期表现为肝血清 H V D A滴度> 0拷贝/ 1但一般低于免疫 B N 1s m.耐受期, T天冬氨酸氨基转移酶 ( S )续或间 AL/ A T持歇升高,肝组织学有坏死,炎症等表现 .活动或低非 ( )制期表现为 H e g阴性, . B非复 BA抗 H e阳性,聚合酶链反应 ( C检测不到 H V D A或低于检测 P R) B N下限.L/ S A T A T水平正常,肝组织学无明显炎症 . 青少年和成人期感染 H V后,仅 5 1%的 B%~ 0患者发展成慢性 .般无免疫耐受期 .早期即为免一

HB V感染呈世界性流行,不同地区 H V感但 B染的流行强度差异很大 .据世界卫生组织报道,全球约 2 0亿人曾感染过 H V,其中

3 B .人为慢性 5亿 H V感染者, B每年约有 10万人死于 HB 0 V感染所致的肝衰竭,肝硬化和原发性肝细胞癌 ( C[ HC )1 7 .我国属 H V感染高流行区 .一般人群的 B H s g阳性率为 90%.种与未接种乙型肝炎疫 BA . 9接苗人群的 HB A s g阳性率分别为 45%和 95%l .1 .1 s j( )我国流行的 HB血清型主要为 a r+皿 . V dq和

疫清除期,现为活动性慢性乙型肝炎;期可为表后

非活动或低 ( )非复制期,肝脏疾病缓解 .无论是在围生 ( )和婴幼儿时期或是青少年和成人期感产期染 H V,分患者的非活动或低 ( )制期又可 B部非复再活动.出现 H e g阳转: BA或发生前 C或 C区启动子变异, B再度活动, H e g阴性,者均表 H V但 BA两现为活动性慢性乙型肝炎 . 儿童和成人 H e g阳性慢性乙型肝炎患者 BA

埘少数为 aw ( 2, y 3主要见于新疆,藏和内蒙古西自治区 )基【型主要为 C型和 B型[ :大 I 9 1 .

H V主要经血液和血液制品,婴, B母破损的皮肤和黏膜以及性接触传播_围生 ( ) 7 _ .产期传播是母婴传播的主要方式,多为在分娩时接触 HB阳性 V

中. 5和 1 0年后发展为非活动或低 ( )制期的非复比例分别为 5%和 7%『 ( 3口. ) 0 0 I口., 2 .我国和亚 3·

母亲的血液和体液而传播的 ( .皮肤和黏膜传 I)经播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械,射注器,侵入性诊疗操作和手术_Ⅱ.) I ( 2以及静脉内滥 l 1 0

太地区对非活动或低 ( )非复制期慢性 HB V感染者自然史的研究尚不充分,有资料表明,些患者但这

用毒品等 (I)其他, .如修足,身,耳环孔,纹扎医务人员工作中的意外暴露,用剃须刀和牙刷等也可共传播 ( . H V阳性者性接触,别是有多个性皿)与 B特伴侣者,感染 HB其 V的危险性明显增高 (I)由于 .对献血人员实施严格的 H s g筛查,经输血或血 BA液制品引起的 H V感染已较少发生 . B

可有肝炎反复发作 .一项对 6 4例慢性乙型肝炎 8患者的前瞻性研究[表明, 1 5】慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的年发生率估计为 21 .%另一项对H e g阴性慢性乙型肝炎患者进行平均 9年 (~ BA 1

1 . )的随访研究中,者进展为肝硬化和 H C 8 4年患 C的发生率分别为 2%和 44 17 3 .%【 1 6 .发生肝硬化的高 d危因素包括病毒载量高, B A H e g持续阳性, L A T水

E常一作或生活接触,同一办公室工作 ( l r如包括共用

计算机等办公用品 )握手,抱,住一宿,拥同

平高或反复波动,嗜酒,合并 H V, D C H V或 HI V感染等 2( .H e g阳性患者的肝硬化发生率高 O I) B A l于 H e g阴性者【 口. ) BA 0 ( 2. .九

舍,同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,般不会传染 HB一 V.经吸血昆虫 (,虫等 )蚊臭

传播未被证实 .三,自然史

慢性乙型肝炎患者肝硬化失代偿的年发生率约 3 5年累计发生率约 1%J (I)%, 6 o/ .慢性乙型肝炎,代偿期和失代偿期肝硬化患者的 5年病死率分别为 0 2,4 2%和 7%~ 6 .其影响因素%~% 1%~ 0 0 8%包括年龄,清白蛋白和胆红素水平,小板计数血血

人感染 H V后,病毒持续 6个月仍未被清除 B者称为慢性 HB V感染 .感染时患者的年龄是影响慢性化的最主要因素 .围生 ( )和婴幼 J H期感产期 L,~染 H V后 . B分别有 9%和 2%一 0 0 5 3%的患者将发展成慢性感染…(I) HB . V感染的自然史一般可分为 3个期,即免疫耐受期,疫清除期和非活动或低免 ( )非复制期I.免疫耐受期的特点是 H V复制活 l 2】 B跃,清 H s g和 H e g阳性 . B N血 BA BA H V D A滴度较高 ( 1s贝/ 1,清丙氨酸氨基转移酶 ( L )> 0拷 m )血 A T水

和脾肿大等【 ( 2 .自发性或经抗病毒治疗后 l口. ) 0 H e g血清学转换 . H V D A持续转阴和 A T BA且 B N L持续正常者的生存率较高_ l u (,口.,., 3)HB感染是 H C的重要相关因素, B A V C H s g和

H e g均阳性者的 H C发生率显著高于单纯 BA C H s g阳性者_( 2 . BA 2口. )肝硬化患者发生 H C的高 2 C

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C nJGa t e trl 2 0, 11,No9 hi sr neo, 0 6 Vo.1 o .

危因素包括性别,龄,年嗜酒,曲霉素,黄合并 H V C 或 H V感染,续的肝脏炎症, D持持续 HB A e g阳性以及 HB N V D A持续高水平 ( 0拷贝/ 1≥1 m )等 l l 0 0 (J) .在 6岁以前受感染的人群中 . 2%患者成约 5年后将发展成肝硬化和 H CⅡ一 ) C t ( 2 .但有少部分与 HB感染相关的 H C患者无肝硬化证据 H C V C C

炎疫苗后,可接受 HB A s g阳性母亲的哺乳l皿)捌( .对母亲 HB A s g阴性的新生儿可用 5 g重组 酵母或 1, C O乙型肝炎疫苗免疫:对新生儿 OP H g

时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种 .量剂

为 5 g重组酵母或 1 gC 0 HO乙型肝炎疫苗;对成人建议接种 2 g重组酵母或 2, C 0 0 P HO乙型 g

家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下

, HB V病毒载量更为重要1( 3 . 2Ⅱ一 ) 4 1四,防预

肝炎疫苗;对免疫功能低下或无应答者 .增加疫应苗的接种剂量和针次; 3免疫程序无应答者可对针再接种 3针,并于第 2次接种 3针乙型肝炎疫苗1 2个月后检测血清中抗一 s平~ HB水

乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防 H V感染的最有效 B

接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续 1 2年,因此一般人群不需要进行抗一 B监测或加强免疫 .但对高危人群可进行 H s抗一 B监测 .抗一 s 1 U m . H s如 HB< 0mI/ 1可给予加强免疫 1(/ . 3/ ) o I 1传播途径预防

方法 .我国卫生部于 1 9 9 2年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理,对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗,

但疫苗及其接种费用需由家长支付;自 2 0 0 2年起正式纳入计划免疫 .对所有新生儿免费接种乙型肝

炎疫苗,需支付接种费; 2 0但自 0 5年 6月 1日起改为全部免费 .

大力推广安全注射 (包括针刺的针具 )对牙科 .器械,内镜等医疗器具应严格消毒 .医务人员应按照医院感染管理中标准预防的原则 .接触患者血在液,体液和分泌物时 .应戴手套,均严格防止医源性传播 .服务行业中的理发,脸,脚,刺和纹身刮修穿等用具也应严格消毒 .注意个人卫生,不共用剃须

乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生 J t, Ll~其

次为婴幼儿和高危人群 (医务人员,常接触血如经液的人员,托幼机构工作人员,官移植患者,器经常接受输血或血液制品者,疫功能低下者,免易发生外伤者, B A H s g阳性者的家庭成员,男性同性恋或

有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等 )乙型肝 炎疫苗全程接种共 3针 .照 O 1 6个月程序接按,和种.即接种第 1疫苗后 .隔 1和 6个月注射第针间 2和第 3针疫苗 .新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好,要求在出生后 2 4h内接种 .新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内 .儿童和成人为上臂三角肌

刀和牙具等用品.进行正确的性教育,若性伴侣为H s g阳性者 .接种乙型肝炎疫苗:有多个性 BA应对

伴侣者应定期检查 .强管理 .交时应使用安全加性套 .对 HB A s g阳性的孕妇,避免羊膜腔穿刺,应并缩短分娩时间 .保证胎盘的完整性 .量减少新生尽儿暴露于母血的机会意外暴露 HB后的预防【 V 3 1 1

中

部肌内注射 .用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的单保护率为 8 .%t(/3 . 78拍/一 ) I对母亲 HB A s g阳性的新生儿 .于出生后 2 应 4h

意外接触 H V感染者血液和体液后 .可按照 B以下方法处理: 1血清学检测:立即检测 HB A,一 s .应 s g抗 HB,

内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白( B G)最好于 H I .

出生后 1 2h内,剂量应≥10I .在不同部位同时 0 U接种 1 g重组酵母或 2 g中国仓鼠卵母细胞 O O

AL T等水平 .于 3和 6月内复查 .并个2主动和被动免疫:已接种过乙型肝炎疫 .如苗 .抗一 s 0m U m者,且 HB≥1 I/ l可不进行特殊处理 .如未接种过乙型肝炎疫苗或虽接种过乙型肝炎疫

( H乙型肝炎疫苗 .显著提高阻断母婴传播的 C O)可效果【 6]/一)也可于出生后 1 - 2(/3: o7, 2 2h内先注射 1针 HBG. I 1个月后再注射第 2针 HBG.同时在不同 I并部位接种一针 l g重组酵母或 2, C O乙型 O OP H g

苗 .但抗一 s 1 U m或不详者,应立即注射 HB< 0mI/ l H I 0~ 0 U,并同时在不同部位接种第 1 B G 2 0 4 0I针乙型肝炎疫苗 (0 g, 1和 6个月后分别接种 2 )于第 2和第 3针乙型肝炎疫苗 ( 2 g .各 O )对患者和携带者的管理

肝炎疫苗,间隔 1 6个月分别接种第 2和第 3针和乙型肝炎疫苗 ( 1 g重组酵母或 2 , C O各 O OP H g乙型肝炎疫苗 ) 1者不如前者方便,其保护率 1.后 2 8但高于前者 .生儿出生 1 新 2h内注射 H I B G和乙型肝

各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者

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胃肠病学 2 0 0 6年第 1卷第 9期 l

时 .按照中华人民共和国传染病防治法,时向应及 当地疾病预防控制中心 ( D )告, C C报并应注明急性或慢性乙型肝炎 .建议对患者家庭成员和其他密切接触者行血清 H s g B A,抗一 B H c和抗一 B检测, H s并对其中的易感者 ( 3种标志物均阴性者 )陔接种乙型肝炎疫苗 .急性或慢性乙型肝炎患者可根据其病情确定

1代偿期肝硬化:般属 C i .u hA级 .可 .一 hl P g d有轻度乏力,欲减退或腹胀症状, L食 A T和 A T水 S平可异常,尚无明显肝功能失代偿表现 .可有门但

静脉高压症,如脾功能亢进和轻度食管胃底静脉曲张,无食管胃底静脉曲张破裂出血,但腹水和肝性脑病等 . 2失代偿期肝硬化:般属 C i—u h B, .一 hl P g C d级 .患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血,性肝脑病,腹水

等严重并发症 .多有明显的肝功能失代偿,如血清白蛋白< 5gL胆红素> 5~ o/, L 3/, 3 ml A T L和 A T水平不同程度升高,血酶原活动度 ( T S凝 P A)<6% . 0

是否住院或在家治疗 .者用过的医疗器械和用具患 (采血针,灸针,术器械,如针手划痕针,针,探各种内镜和口腔科钻头等 )应严格消毒,其应加强对尤带血污染物的消毒处理 . 对慢性 H V携带者和 HB A B s g携带者 (本见《指南》五,床诊断","临 )除不能献血和从事国家有

亦可参照 2 0 0 0年《毒性肝炎防治方案》将代病,偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期『. 3 2 I携带者

关规定的特殊职业 (服兵役等 ),照常生活,如外可学习和工作,要加强随访 .但

乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中 H V D A水平,而与血清 AL A T B N T, S 或胆红素水平无关 .对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《南》二十一,者的随访"指"患 .五,床诊断临有乙型肝炎或 HB A s g阳性史超过 6个月,现

1慢性 HB . V携带者:血清 H s g和 HB N BA VD A阳性 . e g或抗一 e阳性, HB A HB 1年内连续随访 3次以上而血清 AL T和 A T水平均在正常范围内, S肝组织学检查一般无明显异常 .对血清 H V D A阳 B N性者 .应动员其作肝穿刺检查,以便进一步确诊并进行相应治疗 .

H s B Ag和 ( ) V D A仍为阳性者,或 HB N可诊断为慢

2非活动性 H s g携带者:清 H s g阳性, . BA血 BAH e g阴性,抗一 B BA H e阳性或阴性,C检测不到 P R

性 HB V感染 .根据 H V感染者的血清学,毒学, B病生化学试验以及其他临床和辅助检查结果,可将慢性 H V感染分为: B慢性乙型肝炎

H V D A或低于检测下限,年内连续随访 3次 B N 1以上 . T水平均在正常范围 .肝组织学检查示 AL K o e肝炎活动指数 ( A )4或其他半定量计分 n d1 1 H I<系统病变轻微 .隐匿性慢性乙型肝炎血清 H s g阴性,但血清和 ( )肝组织中 BA或

1 .HB A e g阳性慢性乙型肝炎:清 H s g血 BA,HB N和 H e g阳性,抗一 B阴性,血清 VD A BA H e

A T水平持续或反复升高,或肝组织学检查示肝 L炎病变.2 H e g阴性慢性乙型肝炎:清 H s g和 . BA血 BA HB N阳性 . B A持续阴性 .抗一 B VD A H eg H e阳性或

H V D A阳性,有慢性乙型肝炎的临床表现 . B N并患者可伴有血清抗一 s抗一 B HB, H e和 ( )一 B或抗 H c阳性 .另约

2%隐匿性慢性乙型肝炎患者除 H V 0 B

阴性 .清 A T水平持续或反复异常,血 L或肝组织学检查示肝炎病变 .

D A阳性外,余 H V血清学标志均为阴性 .诊 N其 B断需排除其他病毒和非病毒因素引起的肝损伤 .六,验室检查实生化学检查 1 A T和 A T:清 AL . L S血 T和 A T水平一般可 S反映肝细胞损伤程度 .为常用 .最

根据生化学试验以及其他临床和辅助检查结果 .上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度, 中度和重度慢性乙型肝炎 ( 2 0见 0 0年《毒性肝炎病防治方案》 ) '.乙型肝炎肝硬化

2胆红素: .通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关,需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆但红素升高进行鉴别 .衰竭患者血清胆红素水平常肝

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果, 肝组织学表现为弥漫性纤维化和假小叶的形成,两

者必须同时具备才能作出肝硬化的病理诊断 .

较高且呈进行性升高,天上升≥1倍正常值上限每

慢性乙型肝炎防治指南(一)

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( L,且≥1~ L U N) 0 U N;也可现胆红素与 A和 A T分离的现象 S 3凝 m酶原时『 (r) P A:r是反映肝脏 .白 Pr和 r Pr】 r凝血冈子合成功能的重要指标,F是 P FA r定值 r测

2 H V基【分型:用的方法有:基因型特 .B大]常①异性引物 P R法;②限制性片段长度多态性分析 C法 ( F P;线性探针反向杂交法 ( N—iA) R L )⑧ I O LP; N

@P R微量板核酸杂交酶联免疫法;基【序列测 C⑤大 1定法等 .目前围内尚无经罔家食品药品监督管理但局 ( F A)式批准的 H V基『分型试剂盒 . SD正 B大 1

的常用表示方法,判断疾病进展和预后有较大价对值,近期内 F A进行性降至 4%以下为肝衰竭的 F 0重要诊断标准之一,2%则提示预后不良亦有以<0 国际标准化比值 ( R)表示此项指标, I N来 I NR值升高与 F A值下降具有同样意义. F

3 H V耐药突变株检测1.:用的方法有: . B 34常 31 . 3

@HB V聚合酶区基因序列分析法; R L;荧光② F P③实时 P R法;线性探针反向杂交法等 . C④七,像学诊断影

4胆碱酯酶:反映肝脏合成功能,了解病 .可对情轻重和监测肝病发展有参考价值 . 5血清白蛋白: .反映肝脏合成功能 .性乙型慢肝炎,硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球肝蛋白升高,现为 I清白蛋白/蛋白比值降低 .表仉球 6 .甲胎蛋白 ( F ) A

P明显升高往往提示 A P:FH C,用于监测 H C的发生: F C可 C A P升高也可提示

可对肝脏,胆囊,脾脏行 B超,子计算机断层电扫描 ( T和磁共振成像 ( I等检查 .像学检查 C ) MR )影主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展和发现肝脏占位性病变, H C等 .如 C八,理学诊断病慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点为汇管区明显炎症,润的炎性细胞主要为淋巴细胞,数浸少

大量肝细胞坏死后肝细胞再生,可能有助于判断预后 .但应注意 A P升高的幅度,续时间,态变 F持动

为浆细胞和巨噬细胞;性细胞聚集常引起汇管区炎扩大 .可破坏界板引起界面肝炎 ( tr c e a—并 i ef ehp t n a i

化及其与 A T, S L A T的关系,并结合患者临床表现和 B超等影像学检查结果进行综合分析 .HB血清学检测 V

t )又称碎屑样坏死 (icmel ers ) i, s pee a ncoi .汇管区 s炎症和界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动和进展的特征性病变 .叶内肝细胞变性,死,括融合小坏包

HB V血清学标志包括 HB A, H sHB A, s g抗一 B, e g抗一B,一 B H e抗 H c和抗一 B g, H cIM目前常采用酶免疫

性坏死和桥形坏死等,随病变加重而日趋显著肝细胞炎症坏死,管区炎症和界面肝炎可导致肝内汇

法 ( I,射免疫测定 ( I,粒子酶免分析法 E A)放 R A)微

( E A)化学发光法等检测方法 .H s g阳性表 M I或 BA示 H V感染;一 B B抗 H s为保护性抗体,阳性表示对 H V有免疫力,见于乙型肝炎康复和接种乙型肝 B炎疫苗者; B A H s g转阴而抗一 B转阳,为 H s g H s称 BA

胶原过度沉积,纤维化以及形成纤维间隔 .如进肝一

步加重,引起肝小叶结构紊乱,成假小叶并可形免疫组织化学法检测可显示肝细胞中有无

进展为肝硬化 .

血清学转换: e g阳性可作为 H V复制和传染 HB A B性高的指标:抗一 B H e阳性表示 HB复制水平低 V (前 C区突变者例外 )H e g转阴而抗一 B有:BA H e转

HB A s g和 HB A c g表达 .H s g浆弥漫型和胞膜 BA胞型以及 HB A c g胞浆型和胞膜型表达提示 H V复 B制活跃:BA H s g包涵体型和周边型以及 HB A c g核型表达则提示肝细胞内存在 H V. B慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级 (, G)纤

阳,为 HB A血清学转换; H cIM阳性提示称 eg抗一 B gH V复制,见于乙型肝炎急性期; H c总抗体 B多抗一 B主要

是抗一 B g只要感染过 HB无论病毒是 H cIG, V,否被清除 .抗体均为阳性此为了解有无 HB V与丁型肝炎病毒 ( D同时 H V)或重叠感染,测定 HD g抗一 V, H V IM可 A, HD抗一 D g和 HDV RNA

维化程度的分期 ( ) S可参照 2 0 0 0年《毒性肝炎防病治方案》2 I.目前国际上常采用 K o el I分系 3『 n d lHA评 统,可采用 I a S h u r C e a i等评分系亦 s k,c ee和 h vle h lr统或半定量计分方案了解肝脏炎症坏死和纤维化程度以及评价药物疗效 13 38 5『~九,疗的总体目标治

HB A,因型和变异检测 V DN基

1 H V D A定性和定量检测:映病毒复制 . B N反情况或水平,要用于慢性 H V感染的诊断,主 B血清 H V D A及其水平的监测以及评价抗病毒疗效 . B N

慢性乙型肝炎治疗的总体目标为最大限度地长期抑制或消除 H V,减轻肝细胞炎症坏死和肝 B纤维化,缓和阻止疾病进展,少和防止肝脏失延减

慢性乙型肝炎防治指南(一)

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胃肠病学 2 0 0 6年第 1 1卷第 9期

代偿,肝硬化, C及其并发症的发生,而改善患 HC从者的生活质量和延长存活时间 . 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒,免疫调

5反弹 ( ra tru h:到了初始应答,在 . be kho g )达但

未更改治疗的情况下, B N水平重新升高或 H VD A一

度转阴后又转为阳性,有或无 A T升高有时可 L的情况下再度升高,但应排除南其他因素引起的

节,抗炎保肝,抗纤维化和对症治疗,中抗病毒治其疗是关键,要有适应证且条件允许,应行规范只就

也指 A T和 A T恢复正常水平后,在未更改治疗 L SA T和 A T升高 L S

抗病毒治疗十,病毒治疗的一般适应证【抗一

6复发 ( l s )达到了治疗结束时应答, . ra e: ep但停药后 H V D A重新升高或阳转,时亦指 A T B N有 L

般适应证包括:① H V D A≥1贝/ l B N 0拷 m

(B A H e g阴性者为≥1 0拷贝/ 1; A T x L m )( L≥2 U N;~如用 IN治疗, L F A T应≤Ix L血总胆红素水平 O U N,

和 A T在停药后再度升高, S但应排除由其他因素引起的 A T和 A T升高 . L S

应< x L⑧如 A T 2 U N,肝组织学检查示 2 U N; L< x L但K o e A≥4或≥G n dl H I l 2炎症坏死 .

联合应答 (o ie e p n e c mbn d rs o s )1 .完全应答 (o l e rso s,C: B A cmpe ep ne R)H e g t

符合①和②或③条件的患者应行抗病毒治疗;对达不到上述治疗标准者,监测病情变化,应如持续 HB N阳性且 A T异常, VD A L也应考虑抗

病毒治疗 ( )皿 .

阳性慢性乙型肝炎患者治疗后 A T恢复正常 . LH V D A检测不到 ( C法 ) H e g血清学转 B N PR和 BA换: e g阴性慢性乙型肝炎患者治疗后 A T恢 HB A L

复正常水平, B N H V D A检测不到 ( C P R法 ) . 2部分应答 (at l ep ne P:于完全应 . p ra r o s, R)介 i s答与无应答之间 .如 H e g阳性慢性乙型肝炎患 BA

应注意排除南药物,酒精和其他因素所致的 A T水平升高,也应排除因使用降酶药物后 AL L T暂时性正常 .一些特殊病例,肝硬化, A T水如其 S

者治疗后 A T恢复正常, B N< 0拷贝/ 1 L H V D A 1s m. 但无 H e g血清学转换 . BA3 .无应答 (o—ep ne N:达到以上应 n nrs os . R)未答者参考文献Sta erDB, W rg tT,Tho s DI,Se f B;Am e c n rd ih ma ef L i r a As o ito o h t dy o v r Die s . Dign ss s ca in f rt e S u f Lie s a es a o i, man g me, a d te t nto e tts C. H e ao o y, a e nt n ra me fh paii p tl g 20 4.39 0:ll 7~l 4 471 .2

平可高于 AL对此类患者可参考 A T水平 . T, S十一,抗病毒治疗应答【 治疗应答包含多项内容,多种分类方法 .有单项应答

1病毒学应答 (i l i l ep ne指 P R法 . vr o c so s ) ogar C检测不到血清 H V D A或低于检测下限 .较基 B N或

线下降>2l m - g o2 .血清学应答 (eooia rs os )血清 srl cl ep ne指 g H e g转阴或 H e g血清学转换或 H s g转阴 BA BA BA或 H s g血清学转换 . BA 3 .生化学应答 ( i h m clrso s )血清 bo e ia ep ne指 c A T和 A T水平恢复正常 . L S4组织学应答 (i o g a rs os )肝脏组 . hs l i l ep ne指 to c

Se g rC, Ma o W S.He tt B v r s b oo y Mi o e e sn paii iu i lg . cr— s bilMo o v 00 o lBilRe .2 0.6 4:5l 8. -6

3

S a l n P Mee a W a d R.B o o i r p ris c gi iP, lg r M, o i n sJ il gc p o e t eo e tts B vr lg o swih mutto s i h e oe fh paii ia en me t a in n te pr c r pr moer o t an pr c r op n e di fa d e oe e ra ng r me. l 97 3 9 .2 3:3~381 74 . Vioo y, rl g

织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值 . 时间顺序应答1初始或早期应答 ( ia o al rso s ) . i t l r r ep ne: n i e y 治疗 1 2周时应答 .4

L i,D e sa ,S h f E e n W, k n Hu t a CL i n t g J c i ,L u g N At i s M, nC, Br wn N, W o s n r M, Boe me R, Co dr a o es e h n e y L. Prv l n e a d c i c lc rea e fYM DD a a sdur e a e c n lnia o r lt so v r nt— i ig l mi u i e t e a r p te t t hr n c h aii n a v d n h r py f a in swih c o i ep t s o t B.Cln I f c s 0 i n e tDi,2 03,3 6:6 87~ 6. 69

2治疗结束时应答 (n— -e t e t ep ne:

. edo t am n rso s ) fr 治疗结束时应答 . 3持久应答 (utie ep ne:疗结束后 . ss n drso s )治 a随访 6或 1 2个月以上,疗效维持不变,无复发 . 4 .维持应答 ( ana e ep ne:抗病毒 m iti d rso s )在 n治疗期间表现为 H V D A检测不到 ( C B N P R法 )或低于检测下限, A T正常 .或 L6 5

H Q O clh ptiB v s n ci n s l ia uK . c ut eais i f t nadi i cl t r i e o u tcni l a in . r lHe a . 0 2 9 2 3 2 7 mp i t s J Vi p t 2 0 .: 4~ 5 . c o a J n s n HL v n Z n e e d M, S n u k H. Z u e S a se , a o n v l e t r e z m,Ak r a US.Ca lg u Y,Si ac kao l mon C,S ,Ge k n G,d 0 TM r e e M a RA. Ni ser G.Zo dev n P, Ha s n n et sH n ra n e B.Sc am hl

慢性乙型肝炎防治指南(一)

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·

56· 5

Chn JGato neo,2 0,Vo. 1 No9 i sre trl 0 6 11, .

SW:HBV— St y Gr up 99 0l ud o;Rot r a Fo nd to o te d m u a in fr L v r Res a c . P g lt d i e fr n af一 b ao r n ie e rh e y ae ntre o la 2 lne o i c m b n to t a v i e or HBe— st e c r ni o i ai n wih l miud n f Ag po ii h o c v he a ii p tts B:a r n omie ra .La c t 0 a d sd t 1 i n e .2 05.36 5:l 3- 2 l 9. 27

L a ,L n D i w YF i Y,Ch n T,Ch e J u CM.N t r lc u s f a u a o r e a-t rt e d v l p e to rh ss i p te t t r n c e h e e o m n fci o i n a in s wi ch o i h t p h p tts a p o p c ie su . L v r 1 89 9: y e B e a ii: r s e tv t dy ie. . 92 5~2 . 3 41

DiM a c r o V.L a on o Ic o O.Ca ma C Va c r m c a o A.Gi t un a

W o l e l g nia in. He tts B. W ord He lh rd H at Or a z to h paii l at

M,Ma tr n r a a G, F s h, A ma i o u c iP l so PL .Cr x A.T e ai hl n—e c u s o c r ni h paii B. o gtr m o r e f h o c e tts l 9 .30:2 7-2 99 5 64. Br n to M R,Olv r,Ro c u et ie iF c a G,Crs oo D,Chibege icu l a r E, Ca a b , Da d E, Ve m e p lo M vi r G, Bo i o n n F. Natr l u a co re a d e po s o ntrer o hr i p tts B u n r s n e t i e f on fc onc he a i s i ac omp nid b n i d o h p tts B e a ie c a e y a tbo y t e a ii nt n.He a g p— t lg, 1 89 0:1 8-2 . oo y 9,1 9 02 F tv c at i h G,Br lo L,Al niA,P ntso P,Gi si o o l be o is u tna G, Re l iG. n—e olw—p fa t— a d L gtr f l o m o u o n iHBep stv hr i - o i ec on c i acie he a i sB.He a oo .1 88 t p tt v i p t lg y .8:1~1 5 9 l 4. 65 6 He tlg, pao o y

O g nzt n a tS e t2 4 d x ra i i F c h e 0 e . ao

( vsd co e Re i O tb r e

2 0 .W HO e i .h t: w 0 0) W b st e t/ ww. oi t d a e te p/ wh ./ n me ic n r/f cs e t/s 04 e/i m l a th e sf2/ n n ht 8

梁晓峰,同生,王晓军,贺雄,丽娟,王骏,林长缨,陈陈 白呼群,严俊 .崔钢,于竞进 .中国 3岁以上人群乙型肝炎血清流行病学研究 .中华流行病学杂志 . 0 5

2: 20. 66 5~6 . 5 58

9

范金水,辉,远贵,晓洁,德忠,为民,跃庄李朱徐马王民.陈雅洁娄围强 .廷贤 .国 8城市 H s g阳性马我 BA和阴性乙肝患者的病毒血清型和基因型分析 .中华微生物学和免疫学杂志,l 9 .1: 8 9 . 98 8 8~ 1d a c s R,Ha e u a u G,L v n hy D,L k A, e Fr n hi d ng e A,L a a c O M cntr I y e N, Me e A, Pa m g rn r G, Pita eo A, l u a te er ng l

L a ,S n J i w YF u g J,Ch w W C,F relG,L e C,Yu n o a l e Z e

H T n ad e, a M, h eK K e eO, i nJ,, aw n e T oQ S u, en N Dx S T oG a , S b a J Ci h s inL miu ie Mu i ry DF a b t= r o i As s a a v dn h—c n r ud o p.L mi u nef rpaint t hr n c e te St y Gr u a v di te swih c o i o

Ro e,R s n eg W,Val d sJ o e b r l D;EAS uy AS n a L J r.E L I—tr a ina e n to lCon e usCone e e on He ttsB. 1— 4 s ns fr nc pa i i 1 3 S ptmbe, 2 02 Ge v, S te ln e e r 0 ne a wi ra d. Con e u sae z s ns s t t—

h p t i B a d a v n e ie ie s . N En lJ Me, e ais n d a c d l rdsae t v g d2 04. O 35l 5~l:l 2l 531 .

m n f n es n.JHe a l 0 3 3 u p:S~ e t l g v r o ) p t,2 0, 9 S p ll 3 o i o￥ . 25

Ya g HI u SN,Liw n ,L a YF,Yo S u L,S un CA,W a ng LY,

Hsa K, e J C e , e J T i a mmu ioC Ch nP, h nDS Ch n C; aw nCo—

O , L kAS Hetc t, Ho fa l H. Ma a e n f ah oeEJ on geJ n g me toh paii B: e t s t 20 0一s 0 umma o a wo k ho y r f r s p.

n yB sdC ne Sre i r et ru . H p ti B i—ae acr cenn Po c G op t g j e a t ise n ie a d h rs o p t c l lr c r i o a tg n n te ik fhe a o elua a c n ma. N

Ga to ntr lg,20,1 0:l 8-l 53 sr e e oo y 01 2 82 8 .

E g J Me .2 0 . 4:l 8 7 . n l d 0 2 3 7 6 -l 4 a an h L v c y D.He a ii vr se i e ilg,d s a e bu— p ttsB i p d m oo u y ie s r d n,te t n,a d c re ta d e r i g pr v ni n an e r a me t n u n n me g n e e to d

Mc h n B,Al r L Ma o J wa d W,HalDB l ,He wa d W L e— y r,B n d rT F a c sDP Ma n r E. u e h p t i B v r s e R, r n i , y a d J Ac t e ai s iu ti e to nfci n:r ai n o g o te ci c le p e so s elto fa e t h lnia x r s in ofdi—

c nr lme s r s JVia p t 2 0 .1: 7 7 o t au e. rl o He a. 0 4 l 9~l . 0Tai, Ch CH, Cha g TI Ch SC, Lio LY, Ku DI en n", en a o CH,Che YY,Ch n GH, Ya g S n e n S,Ta g HS, L n n i HH,

e s n u s q e td v l p n fte c rirsae J a e a d s b e u n e eo me to are tt . hI fc s 98 . 1:5~6 n e tDi.1 5 5l 99 03. Bo tl ti ro ot F,Ca o iP, Crv la o dr bb iel r C, Gudo M, Ru e i gg M,No e t v n a F,Caza R,Re l .Lo g tr o tome o li adiG n—em u c f c r ni y he a i s i te t h o c tpe B p tt n pai n swho a qur p tts i c ie he a ii B r s if ci n c l o d. Ga to n e oo y l 9 vi n

e t u on i hi dh o sr e t r lg, 0, 9 9 9:8~8l 05 0.

Ln DY, K,DuJ L n KC h n c inCS Ch n i o L S M, i,C a g he , a g W Y h u J,La ,Ch n D,S n I,S e C iw YF e S u gJJ g tya .Eih—ern to wi u vv l n l ss n eltv s o t t wih ai n de s r ia a a y i i r ai e fpai s t en

h p t c l lr c r i o:r l fv r lif ei n a— e a o el a a cn ma o e o i n e t .J G s u a oto n e o pao,2 02,1:6 2-6 . r e t r lHe tl 0 7 8 89

Mc h n B,Hoc , l o , n wb l M. e oo i Ma o J lk P Bu k w L S o al S r lgca d ci ia to e f 1 36 Al s a Na ie hr nial n lnc louc m so a k tv sc o c l 5 y i e td wi e a ii i s Ann ntr d, 2 0, nfce t h p tts B v r . h u I e n Me 0 1 l:75 76 35 9~ 8.

中国疾病预防控制中心 .乙型肝炎疫苗儿童计划免疫技术管理规程 (行 ) 20 .试 . 0 2

夏围良,健,继杰,宗达,志远,惠霖,崇龚王孟贾曹刘柏 .重组乙型肝炎疫苗阻断乙型肝炎病毒母婴传播方案的保护效果评价 .中华流行病学杂志. 2 0, 2: 03 43 -3 . 62 652 7

La .T i . u C iw YF l a DI Ch M.C e J h e eo me to h nT .T ed v lp n fcrh ss n a in s i o i i p te t wi c o i t p B he tts r t hr n c y e h paii: a pr s cie sud .H e tlg .1 8.8 o pe tv t y pao o y 98:49 49 3- 6. Hs u YS,Ch e i n RN,Ye h CT,S e I,Chou he n S i HY,Chu CM, La iw YF. L n—e o tome fe s ona ou o g tr m uc a r p tne s t

W o l a t g nia in.He tt B.htp:www. rd He lh Or a z to paii s t// who . i/ rdie s/ e ttswh c c ry 2 2 2/ u . nt/ s a eh paii/ o ds sl o 00 .o/ cs

邢玉兰,晓红,绍莲, .断围产期母婴传播最龚周等阻佳免疫方案的研究.中华实验和临床病毒学杂志.1 0 .4:48 48 99 5~ 8.

HBe erc n rin n pai n s t hr nc he a ii Ag s o o ve o i te t wih c o i p tts s B.H e tl g,2 02,3 pao o y 0 5:l 2-1 27 52 5 .

慢性乙型肝炎防治指南(一)

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胃肠病学 20 0 6年第 1 1卷第 9期29 W o l at g n z to rd He lh Or a ia in. He a i sB d b e sf e p tt an r a te d— i

57 5

a lc to o n pp iai n f a ume ial c rng y tm f r s e sn rc s o i s se o a s s ig hsoo c la tv t i s mptma i h o c a tv p itlgia c iiy n a y o tc c r ni c ie he— a ii.He atlg,1 tts p oo y 981:431 43 ,1 - 5. 3 7

i g o l e o t2 2 0 ) h t: w w. oi t/ hl— n .( n i n Oc 3 0 5 n t/ w wh . p/ n ci da ls e— a/ w Pu ia ins/ doe c nthe hhNe bl to NUTRl 0N/ D一 c Tl u dt 2 h m 2.t

S h u rP,S a d s c e e J t n ih RA,D i o P. c rn fc r n c hl n A S o go ho i l ih p ii.Cln Li e s e at s t i v rDi 20 6:33 02 5-3 47,v v .—i

3 J h J o k ly G;S e rn o 0 o n T .C o s e te g C mmi e o h r v n i t e frt e P e e— tt n nr lo ne to s a e n Asa i a d Co to fI fc iusDie s s i i .He a ii on

p tts B a c n b oser: i h r lnia e d i g n v c i e o t s st e e a c i c ln e n hih e— 3 8

Ch v lir M, Gu re S, Ch s e r P, Ge ad e ale ert o s gos r r F,

Gr u J i ma d A.

A itlg c l e q a t aie c rn h soo i a s miu n i t s o g t V i

d mii o ua in?J G sr e tr l e ct p p l t s a to n eo He a o, 0 5 0 y o p tl 2 0,2:5~l 0.

s se or e a u to o p tc ibrss n v tm f v l a in f he a i f o i i ne dl l e e e i r v bip y s ci ns omp rs n wih mor omerc sud e . o s pe me:c a io t ph ti t i s Hep tl g ao o y,1 4,2 99 0:3 49- 5. 35 ng DK,Che n u g AM,O' u ke K,Nayo Ro r lrCD,De s y tk 3 Wo 9

3l

U. S.Pu i a t eri e blc He lh S v c .Up td U . dae S.Pu i He l blc at h Se ie v r c Guie i s or t e d lne f h Ma g me t f Occ p to l na e n o u a ina Ex o u e o H BV. H CV, a H1 a d Re o me da p s r st nd V n c m n— to fr o tx os r Pr ph lxi. ins o P se p u e o ya s M MW R Re o m cm

AS He t c t . E f c fap a i tr r n t a me ti . ah o e J f t l h— e e o r t n n e o n f epai t wi h p tts B e an ie— ostv ch o i t s en t h e a ii tg n p iie r nc he a ii p ttsB.A t a lss mea—nay i.An ntr e n I e n M d,1 3,1: 99 9 1 3】 2~3 23. L amp rio P,De n o E,M a zn A,Do ao M F e tc lNi n n i n t,Rumi M G,L g G,Mo abt un hi r i A,Clme iM,Co o o M .A o e nt l mb r n mie . c n r ld ral f 24 monh o r e f a do z d o tol ti o a e一 t c u s o i e ern af b i at nt t hrni ep ttsB o ntr o la 2 n p i swih c o c h a i wh f e i h d e a ii vr s DNA t o the a ii e anien a h p tts B i u wih u p tts B tg i e m.Hep tl g nsr u ao o y,1 97,2 9 6:1 621 6 -1 25. Fat vch G, F r iP, Ru g to i a c g e M, Br l ol L, Man a o d s A, Po is nt o P.Gi tn s usia G,La E,Beus i,Bus to G,e iM l s F a t t a .A a do z d c nr le ra flm p o a ti ne— 1 r n mie o to ld ti lo y h blsod i tr f r n a p a n a in s wih e o— l h i p te t t ch o i h p ii B lc n r n c e att s a kig HBe .H e ao o y 99 Ag p tl g .1 2.1 5:58~58 4 9.4 2

R p 2 0l 5 ( e, 0, 0 RR— 1:l 5 . l ) - 2

3 中华医学会传染病与寄生虫病学分会,病学分会 . 2肝病毒性肝炎防 -方案 .中华肝脏病杂志,2 0,8 2 冶 0 0:3 4-3 9. 2 33 Ro ue Af n o AM, Fe e P, Mac iwiz V, Fk q— o s ryM ke c iL, Du s i s a x E.Mo t rn h e r e c fh paii viu nio g t e me g n e o e tt B r s i s poy r s g n v ra s lme a e e e a int du ng a v d n t e a y n i r lmi u i e h r p i h man i u mmun d cen y vr sc i e t d paint: p r o e i c i onfc e t s u e e— f r nc fCLI e ue c n n i r b s a . An o ma e o P sq n iga d l ne p o e a s y— t rTh r 00 i e .2 3.8: 7~ 4. vi 62 63 3 4 W hal A,Br wn D,Te l ev S o o CG,Du h i o GM,S un~ s ek a de NA. M o io i h meren e o e tt v r s p l— n trng te e g c

fh pa is B i oy i u me a e e v ra s r s g ne a nt du n l miud n t e a y sn i i r g a v i e h r p u ig

t eLih C ce . l c o il 2 0l 3:1 5 -1 5 . h g t y lr J C i Mir b o, 0, 9 6 9 n 4 43 5 lh k s a KG.Pah o i e t e fc r ni h p tts tolgc f aur so h o c e a ii.A e r·

Ma e i K,Ha z a n s S .I tr r n ap a t a me t n ss E d i n i J ne e o l h r t n y f ea d r te t n fh paii e a ie— e a ie ch o i n er a me to e tt B ntg n n g tv r n c s h paii e tt B.Ga to ner o y,2 s sr e t olg 001 21 01 0 ,1:1—1 9.

v e n p ae Am l a h l 0 0 l: 0 5 . iw a d u d t. J C i P t o,2 0,l 3 4 - 5 n3 Kn d l R 6 o el G,lh k KG,B a k W C s a lc ,C e S h n T,C a g R, ri

( 0 60—0收稿 ) 2 0—62

K po i a lw t N.Kir a W .W ol n J F r lt n a d z en n T l ma . o mu a i n o

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