2014年1月份院感管理信息月报及持续改进措施

一月份院感管理信息月报及持续改进措施

一、医院感染病例调查评价

2014年元月全院共出院病人1207人（12月21-1月31日），发生医院感染1例，感染率为0.08%；手术总计170例，其中无菌手术66例，无菌手术感染0例，感染率为0；本月在我院出生的新生儿52人，无院内感染发生；本月血液透析437人次，无院内感染发生；本月共调查归档病例280份，未发现漏报的院感病例，漏报率为0，调查数占被监测病人总数的23%。本月无院感暴发与流行，无重大院感管理责任事件发生；无甲类传染病上报，无传染病暴发与流行；与襄樊中油公司共交接医疗废物180箱，无医疗废物的泄露、流失与扩散发生。

二、医院感染监测情况

按照《医院感染管理规范》要求，为认真落实医院感染监测管理制度，我院根据实际情况开展了空气消毒、使用中消毒液、医务人员手、物体表面、压力蒸气灭菌、无菌物品、透析液、腔镜管道的日常监测、化学监测及生物监测。本月全院采样监测情况如下:

采 样 标 本 空气细菌计数 使用中消毒液细菌培养 医务人员手细菌培养 物表细菌计数 无菌物品 高压灭菌 反渗水、透析液 内镜腔道 常规器械 一人一针一管 份数 30 32 30 30 6 4 2 1 1 70 合格数 30 32 30 30 6 4 2 1 1 70 不合格数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 合 格 率 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 1、本月对物表、空气、医务人员手、消毒液、消毒物品、灭菌

物品、透析液、反渗水等进行采样并进行生物监测，共采集136份样品，合格136份，合格率100%。

2、本月上报了2例多重耐药菌感染监测病例，为骨伤科的一例皮肤软组织感染病例和内1科的一例泌尿系感染病例，均不属于院内感染病例。院感办已督导各科采取了相应的防控措施，无多重耐药菌医院感染暴发与流行。

3、本月上报院感病例1例，为外科的一例烧伤皮肤感染病例。通过回顾性调查未发现漏报的院感病例，所有的感染病例均进行了病原学送检及药敏实验，送检率100%，同时并根据药敏结果调整了抗生素的使用，感染均治愈。

三、抗生素使用监测情况

1、住院患者抗生素使用及病原学送检情况

科 别 内1科 内2科 外 科 骨伤科 妇产科 针灸科 五官科 皮肤科 口腔科 合 计 检查总数 40 40 40 40 40 36 40 1 3 280 使用数 22 25 33 25 35 5 37 0 3 185 使用率 55% 62.5% 82.5% 62.5% 87.5% 13.8% 92.5% 0 100% 66% 送检数 8 10 2 0 1 3 0 0 0 24 送检率 36.3% 40% 6% 0 2.8% 0 8% 0 0 12.9% 2、Ⅰ类切口手术患者抗生素使用情况及手术部位感染情况

科 别 外 科 骨伤科 五官科 合 计 监测数 3 17 10 30 使用数 3 17 10 30 使用率 100% 100% 100% 100% 感染数 0 0 0 0 感染率 0 0 0 0 3、门诊处方抗生素使用情况

科室 外科 妇产科 内2科 内1科 专家门诊 针灸科 骨伤科 五官科 口腔科 皮肤科 合计 门诊处方总张数 3156 2153 2870 4714 1001 29 1272 1508 32 82 16817 抗生素处方张数 864 796 930 1215 181 3 393 821 15 12 5230 抗生素使用率 24.60% 36.97% 32.40% 25.77% 18.08% 10.34% 30.90% 54.44% 46.88% 14.63% 31.10% 以上调查结果表明，本月住院患者抗生素使用率≥60%，门诊处方抗生素使用率≥20%，Ⅰ类切口手术患者抗生素的使用比例仍然达100%，个别科室仍存在使用时间过长、联合使用不规范、使用档次超标的现象。细菌培养仍存在送检率过低的情况，在使用抗生素前未及时进行病原学送检。每个病人在使用抗生素前基本上均进行了血常规检查，但仍然存在许多血常规正常使用抗生素的现象。本月抗生素使用比较规范的科室为内1科、针灸科和皮肤科，特提醒各临床医生严格按照抗生素临床使用指导原则规范、合理使用抗生素，同时还能有效的降低药品的使用比例。

四、医院感染管理制度执行情况

1月23日下午，24日下午，院感办分别对北院和南院相关科室院感管理制度执行情况进行了检查，本月存在的问题较去年明显减少，上个月存在的问题，大部分科室均进行了整改，效果显著，部分科室问题仍然存在。本月主要存在以下问题：

1、内1科病区：75%酒精消毒液外无有效期和更换者签名，棉签无开启时间，输液器未毁型。

2、内2科病区：一次性注射器器未毁型，84消毒液未按时更换（1月20-21），针头未剪。

3、外科病区：换药室物品摆放混乱，84未按时更换（1月22-23），75%酒精消毒液外无有效期和更换者签名。

4、骨伤科病区：换药室物品摆放混乱，棉签无开启时间。 5、五官科病区：棉签无开启时间，输液器未毁型，洗手池脏。 6、妇产科病区：输液器未毁型，棉签无开启时间，一碘伏瓶无盖子。

7、针灸科病区：各项管理符合要求。 8、急诊科：各项管理符合要求。 9、供应室：各项管理符合要求。

10、透析室：南院各项管理符合要求；北院84消毒液外无更换日期和更换人签名。

11、手术室：无菌毛巾过期（1月15-21），门户管理仍然不规范，基本上除了各手术间的门市自动关闭的外，缓冲间、更衣间、办公室、无菌间、一次性物品间、消毒间等房间的门均未关闭。

12、内镜室：各项管理符合要求。 13、检验科：各项管理符合要求。

14、门诊五官科：北院医生不在，未查；南院一治疗盘脏。 15、门诊妇产科：各项管理符合要求。

16、门诊外科：南院未开门，未查；北院戊二醛未按时更换（1月13-19），无菌储槽物品失效（1月13-19），碘伏罐脏，未按要求进

行清洗和消毒。

17、门诊骨伤科：各项管理符合要求。 18、门诊皮肤科：各项管理符合要求。 19、门诊针灸科：各项管理符合要求。 20、门诊口腔科：各项管理符合。 五、持续改进措施：

1、各科主任、护士长仍需进一步加强科内的院感管理工作，认真开展每月的科内自查。

2、各科院感管理质控小组制定2014年院感管理工作计划及培训计划，并组织实施。同时积极组织科内人员参加院内组织的培训。

3、严格执行无菌技术操作原则，杜绝失效无菌物品。 4、认真落实各项消毒隔离原则，按时更换消毒液，保证消毒液使用的有效浓度。

5、手术室须进一步加强门户管理。

6、各科规范处置医疗废物，认真搞好一次性用品的毁型及分类，同时进行分类收集密闭运送。

7、严格按照《抗生素临床使用指导原则》合理规范使用抗生素，尤其是规范Ⅰ类切口手术抗生素的使用，同时进一步加大病原学送检力度。

8、进一步加强对多重耐药菌医院感染的预防和控制工作，防止多重耐药菌医院感染的暴发或流行。

9、各临床医生须进一步增强院感病例上报工作的积极主动性。

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