病案工作制度和人员岗位职责

黄冈市中心医院 2016年修订

目 录

一、 病案科劳动制度 二、 病案管理工作制度

三、 病案服务管理制度、规范及程序

四、 病案科回避与保护患者隐私的规范与措施 五、 病案保护及信息安全制度 六、 病案库房防护管理制度 七、 建立住院新病案制度 八、 病案收集制度 九、 病案整理规定 十、 病历缺欠登记制度 十一、 十二、 十三、 十四、 十五、 十六、 十七、 十八、

住院病案归档制度 病案保存制度 病案登记制度

病案借阅归还管理制度 复印病历制度 复印病历登记制度 病历质量管理制度 病历书写培训制度

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十九、 二十、

病历质量全程监控、评价、反馈制度 病历质量等级评定及奖罚办法

二十一、 病案科工作人员职责 二十二、 总检医师职责 二十三、 病案管理人员职责 二十四、 二十五、 二十六、 二十七、 二十八、

病案编目人员职责

病案科应急预案及处置流程 病案建立过程流程图 病案管理流程 复印病历流程

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病案科劳动制度

一、病案科人员作息时间为上午

8:00-11:30下午2:30-5:30

凡出现下列情况者给予处罚:

1. 不允许迟到早退；

2. 病、事假必须在上班前请假，否则按旷工对待，病假必须有假条; 年休假、倒休假必须提前请示，事后请假一律按事假处埋。其他假，如婚、 丧、产、探亲假等按院内规定执行。

3. 上班以后不准外出买早点、吃早点、吃零食、干私活 (包括化装、 睡觉、修车、扎堆聊天)。在上班时会客尽量在走廊入口处，不要让客人进入病案库。

4. 每班杜绝出差错事故。

二、因公事离岗不要超半小时(指在本院)

三、不准在岗期间大声喧哗、打架、打逗影响他人工作。

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病案管理工作制度

1.

住院病案由病案科负责管理，必须严格按照病历管理要求，有序地

归档保存，保证病案的安全比以备医务人员及患者使用。

2. 病案科于办公时间内办理借阅手续，其他时间除为急诊再住院病人书写病历使用外，不办埋借阅手续。未经病案科许可不得从病案科拿走病案。

3. 严格院内病历借阅制度，除科研教学、病历讨论外，非直接为病人进行诊疗的人员不得借阅病历。

4. 填写未完成的病案记录，均需在病案科进行，病案不得借出病案科。 5. 因工作需要必须借出病案科的病历，要由科主任出具注明借阅原因及归还时间并签字的借条，在病案科登记后方可借出。如有特殊需要须经医务科批准方可调阅。

6. 患者因医保、医疗、病退等需要要求复印病案的，需按医院\复印病历制度\执行。

7. 病案原件必须由医务人员携带并陪同家属复印，医务人员有责任妥善保管病案原件，不能交由病人或家属自行复印。

8. 复印人员要认真填写复印登记，交纳复印费用后，由病案科人员负责病案复印。

9. 病案科人员要严格按照复印病历制度，及时准确为病人提供符合规范要求的服务。病案复印后，要在复印的病案资料上加盖医疗机构病案复印专用章，同时做好复印登记。

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10. 使用病案应小心爱护，保持整洁。病案内的各种记录、文件资料等不得私自涂改、拆散、伪造隐匿、销毁或遗失，不得转借他人。病人出院后医护人员整理好病案，最后由护士交予病案收集人员，并做好交接双签字。

11. 新出院或死亡病人的病案需经病案科整理装订后，方可借用。病案科内各种卡片、索引、登记本及各种统计资料，需经病案管理人员同意方可参阅，但不得借出病案室。

12. 病案作为医疗信息的宝贵资料，必须由院内工作人员传送，在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历的情况。

13. 病案保存必须防火、防潮、防霉、防虫咬，保持整洁、完整，保证安全。病案科应每天通风，室内不得吸烟、晾洗衣物。

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(15) 麻醉术后访视记录（白色）

(16) 术后病程记录 (17) 出院记录（死亡记录） (18) 死亡病例讨论记录

(19) 输血同意书 (20) 治疗方案同意书

(21) 特殊检查（治疗）知情同意书 (22) 会诊记录单 (23) 病危（病重）通知书 (24) 病检报告书 (25) 常规检查报告单 (26) 特检报告单 (27) 体温单

(28) 长期医嘱(按日期先后顺序排列) (29) 临时医嘱(按日期先后顺序排列) (30) 病危（病重）护理记录、一般护理记录

(31) 住院须知 (32) 首次护理评估单 3. 现岗病历排列顺序

(1) 体温单 (按日期先后顺序倒排) (2) 长期医嘱(按日期先后顺序倒排) (3) 临时医嘱(按日期先后顺序倒排)

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(4) 入院(再入院)记录 (5) 首次病程记录

(6) 病程记录(包括转出/接受记录，排序接病程记录)

(7) 手术病历:术前小结、术前讨论、手术志愿协议书、麻醉计划、 麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、麻醉后恢复室记录、 术后病程记录。

(8) 疑难病例讨论 (9) 会诊记录 (10) 授权委托书

(11) 住院后72小时病情告知 (12) 输血协议

(13) 特殊检查 (治疗)知情同意书 (14) 病危通知单

(15) 辅助报告记录 (影像、心电图、超声心动图等大报告单) (16) 病理报告或骨髓报告

(17) 检验黏贴记录:包括血单、非血单 (18) 重症护理记录 (19) 一般护理记录 (20) 住院证

(21) 其他 (住院协议、拒收红包责任书) (22) 首页

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病历缺欠登记制度

1. 认真贯彻执行《各级医院病案管理标准》和《病案书写的基本规则和要求》，负责检查评定病案书写质量。执行统一的病案书写标准。 2. 总检医师负责全院的终末病案质检工作，每份病案情况落实到人， 并有记录。

3. 对病案资料形成过程的有关的各科室、各环节的质量进行评定，质量监督。

4. 登记内容包括每份终末病历住院号、患者姓名、病历缺欠内容、出现缺欠人员。

5. 总检医师定期将缺欠情况反馈到科室。

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住院病案归档制度

1. 归档是一项重要工作，归档时要认真细致，思想集中，看准号码。 2. 防止归档错误，如将号码看颠倒，字形看错，或将双份病案放入一个位置。

3. 归档工作要坚持核对制，采取归档\留尾制\，不要一次把病案全 部插入，要留一小部分于架外，经核对无误后万可将病案全部推入架内。 4. 保持病案排放整齐，归档时应随手将架上的病案排齐。病案排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度，可防止病案袋破损，提高工作效率。

5. 对破损的病案袋或病案应在归档前修补好。

6. 归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。 7. 出院病历归档在出院7日内完成，借阅归还、复印等病历归档在24小时内完成。

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病案保存制度

病案是医院管理不可缺少的一部分，具有重要的法律作用，是公、检、 法、医疗保险的重要依据，是医、教、研的重要信息，所以病案保存至关 重要。

1. 住院病案以原始形态保存。 2. 病案完整性保留。 3. 病案保留30年。

4. 活动性病历为3年内病历，在病案科上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。

5. 不活动病案为3年前病历，储存在库房，做好标识，按时间先后排放，易于查阅原始资料。

6. 注意病案保存的安全性，不得丢失。

7. 注意病案保护，不得毁坏。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/fulf.html