湖南机电职业技术学院家庭经济困难学生调查表

湖南机电职业技术学院家庭经济困难学生调查表（附件1）

院 系 学 号 身份证号码 家庭详细住址 邮政编码 家庭所在县是否属于国家贫困县 家庭总人口数 主要经济来源 家庭人均月收入 是 □ 否 □ 欠债原因: 孤儿 □ 单亲 □ 烈属 □ 西部助学 □ 专 业 姓 名 邮 箱 年 级 民 族 本人联系方式 城镇 □ 农村 □ 是 □ 否 □ 家庭联系电话 家庭是否 属于该地区低保户 是 □ 否 □ 家中是否欠债 特殊情况 其它______________________ 父亲是否有疾病 是 □ 否 □ 具体说明： 与本人关系 职业 母亲是否有疾病 是 □ 否 □ 具体说明： 月收入 联系电话 家庭成员 造成家庭经济困难的主要原因 工作单位 经手人签字： 联系电话： 经手人签字： 相关联系电话： 部门 意见 村委会（盖章） 社区居民委员会（盖章） 年 月 日 乡镇政府民政科（盖章） 街道办事处民政科（盖章） 年 月 日 经手人签字： 联系电话： 县（市、区）民政局（盖章）年 月 日 注：1.如家庭属国家贫困县、低保户、特殊情况及父母有病的需提供相关证明。

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