内镜粘膜下剥离术(ESD)

更新时间:2023-08-19 08:28:01 阅读量: 高中教育 文档下载

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内镜黏膜下剥离术消化内科

内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜

切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。 方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几 种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离 而达到治疗目的的内镜下操作技术。通 过ESD可完整地切除病变,达到根治消 化道肿瘤的效果。

ESD历史及现状 为了更有效地治疗早期癌,1994年日本学者

Takekoshi等发明IT刀,首先对直肠病变进行粘膜下剥 离 1999年,日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道 早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。 随着内镜器械的不断发展,ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD,技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平 高低的标志

适应症 食管病变:1)Barrett食管 2)早期食管癌:局限在粘膜层和没有淋巴结转 移的粘膜下层早期食管癌 3)食管癌前病变:直径﹤2cm的病灶采用

EMR,直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗4)食管良性肿瘤:包括息肉、平滑肌瘤、食管 乳头状瘤等

适应症 胃病变: 1)早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm,无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌;②不论病灶大小,无合并存在溃疡 的分化型粘膜内癌;③肿瘤直径≤3cm,合并存在溃疡 的分化型粘膜内癌;④肿瘤直径≤3cm,无合并溃疡的 分化型粘膜下层¹癌。 2)癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR,直径﹥2cm的病 灶推荐ESD治疗 3)良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤 等,包括部分来源于固有肌层的肿瘤。

适应症 大肠病变: 1)巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR, 直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗,可 一次性完整切除病灶,降低复发率。 2)粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下 层的肿瘤,通过ESD可以完整剥离;来源于固有 肌层的肿瘤,不主张勉强剥离。 3)类癌 尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以 通过ESD完整切除,位于直肠的类癌一般可以 切除。

ESD禁忌症 严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障

碍 病变抬举症阴性 不具备无痛内镜条件的医疗单位,对于 一般状态差的患者,不主张ESD治疗

操作者必须能熟练进行内镜诊断操作,

掌握EMR和内镜下止血及缝合技术,同 时接受过ESD的全面培训教育; 内外科配合良好,能协同处理术后并发 症; 临床医师与病理医师密切配合,判断病 变切除情况

相关器械 1)针状刀 2)IT刀

3)Hook刀 4)Flex刀 5)TT刀 6)海博刀

粘膜下注射液 根据美国消化内镜学会建议,理想的粘膜下注

射液

应具备以下特点: 1)提供厚的粘膜下液体垫 2)在粘膜下可维持较长时间 3)保证切除病变标本的完整性,从而完成正 确的病例检测 4)价格便宜,容易获得,便于保存 5)对组织无毒性,无损伤 6)容易注射

粘膜下注射液 1)生理盐水 2)高渗盐水或高渗葡萄糖

3)甘油果糖 4)透明质酸钠 5) 纤维蛋白原

ESD基本操作要点 标记 粘膜下注射

边缘切开 剥离 创面处理

标记: 对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下

肿瘤,可以应用APC、Hook刀、TT刀或 针形切开刀直接进行电凝标记。 对于边界欠清晰病变,先进行粘膜染色 或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后, 于病变外缘2—5厘米处进行标记,每个 标记点间隔约2mm。

粘膜下注射: 于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射,将病

灶抬起,与肌层分离。 注射顺序,上消化道至肛侧向口侧,下消化道 至口侧向肛侧。 注射液配方,3—5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和 100ml生理盐水。 加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围,时刻 监测剥离深度,减少穿孔并发症发生。

边缘切开: 延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或

Hook刀切开病变周围部分粘膜。 一般先切开病变的远侧端,可使用翻转内镜的 方法。 切开过程中一旦发生出血,冲洗创面明确出血 点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。 穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放 置过深有关。

剥离: 用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。 根据病变不同部位和术者操作习惯,选择不同

的剥离器械。 剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否 合并溃疡、瘢痕形成等有关。 可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织,以便 更好地显露剥离视野。 随时监视并发症的出现,及时处理出血和穿孔。

创面处理: 对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防

性止血处理 较大血管用钛夹夹闭,最后创面喷洒粘膜保护 剂,如硫糖铝凝胶。 对于局部剥离较深、肌层有断裂者,钛夹闭合 裂隙是必要的。 术毕常规应用钛夹缝合大部分创面,可以减少 穿孔、出血并发症,缩短住院时间。

ESD术中并发症(出血) 胃ESD引起出血的概率高达7%,结肠

ESD引起出血的概率为1.4%--2%。 操作者内镜工作经验少于5年为出血发生 的高危因素。 施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗 器械的特性,根据实际情况选用合适的 止血器械,采用适当的手法,安全、确 切止血。

止血专用器械 止血钳 热活检钳

氩离子血浆凝固术(APC) 金属止血夹 特殊内镜

ESD术中出血的止血策略 粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 剥离过程中一旦发现出血,可以应用正

肾冰盐水对创面进行冲洗,明确出血点 后应用针状刀或Hook刀直接电凝,或应 用热活检钳钳夹出血点电凝止血, 上述方法如不能止血成功,可以采用钛 夹夹闭出血点,但往往影响后续的粘膜 下剥离操作。

ESD术中穿孔 主要并发症之一,穿孔一般较小,术中能及时

发现,只要具有良好的内镜治疗基础和经验, 应用钛夹往往能夹闭穿孔。 Ikehara等报道,日本国立癌症中心行ESD治 疗胃癌及癌前病变1629例,其中90例(5.5%) 发生穿孔,83例应用止血夹封闭创面获得成功, 1例外科手术,6例于外院手术。

本文来源:https://www.bwwdw.com/article/fugj.html

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