内科疾病护理常规2.doc

内科护理常规

一、 一般护理

1．入院后护士热情接待，根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室或监护室，并及时通知医师。

2．病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保持室温在18℃－22℃，湿度 50％－70％。

3．危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动。

4．新入院病人，应立即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸，每日测4次，连续三天。如体温超过37.5℃以者或危重病人，每4－6小时测一次，体温较高或波动较大者，随时测量。

5．责任护士采集主、客观资料，填写护理病历首页，并对病人进行人院指导。

6．按病情及等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医师。 7. 遵医嘱安排病人饮食，并做标记。

8．及时准确地执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。 9．入院24小时内留取大、小便，及其他的标本并及时送检。 10．认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接相结合。 11．按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。 12．根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。

13．了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。

14．病人出院前，做好出院指导。

二、内科消化系统疾病护理常规

1、一般护理

1．按内科疾病一般护理常规执行。

2．观察有无恶心、呕吐、暧气、反酸、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、便血、巩膜及皮肤黄染等。病情严重者，观察生命体征。 3．视病情适当休息及活动。

4．出血期应禁食，恢复期给予营养丰富、易消化、无刺激饮食。

5．指导病人用药：如肝硬化食管静脉曲张病人口服药要研碎服；溃疡病病人抑酸药宜饭前或空腹服等。

6．了解病人的化验检查及一般检查项目。

7．讲解消化系统检查项目的注意事项，并做好检查前后的护理。 8．备好各种物品及药品，严格三查七对。 9．严格执行无菌操作制度和消毒隔离制度。

10．做好病人及家属的安慰工作，使病人保持乐观情绪，避免不良因素的刺激。 2、上消化道出血

按内科及本系统的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．血压、脉搏、血氧饱和度。

2．24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。

3．呕血与黑便的量、次数、性状。 4．皮肤颜色及肢端温度变化。 5．估计出血量：

（1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。 （2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。 （3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。 （4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml。

6. 观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。 【症状护理】 1．呕血的护理：

（1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。 （2）观察出血情况，并记录颜色、量。 （3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。

2．便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。 3．疼痛的护理

（1）硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。 （2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。

4．发热的护理：硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。 【一般护理】

1．出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。 2．呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。

3．出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。 4．经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。 5．安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。 【健康指导】

1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2．生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。 3．戒烟、禁酒。

4．遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。 5．定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。 3、 胃及十二指肠溃疡

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．有无腹痛及腹痛的性质、部位、时间、程度以及疼痛的规律性和饮食的关系。 2．大便的性质及大便潜血和肠鸣音情况。有无头晕、心悸、出汗、黑便等症状，有无出血的可能。

3. 有无腹胀、暧气、反酸、恶心、呕吐，呕吐后症状是否缓解。 4．了解饮食、生活习惯，既往有无溃疡病史。 5．有无紧张、焦虑等。 【症状护理】

1．疼痛的护理：遵医嘱给予抗酸、胃粘膜保护剂等药物，必要时给予解痉止痛

药。

2．恶心时指导病人进行缓慢的深呼吸。 3．呕吐的护理： （1）病人采取适当卧位。

（2）呕吐后协助病人漱口，及时清理呕吐物。

（3）及时更换衣物，室内通风。?*????L??Hn??I'O??s/B0??ki [此资料转贴于学习网资格考试执业护士考试 ]http://www.Gzu521.Com?*????L??Hn??I'O??s/B0??ki 4．上消化道出血的护理：按消化道出血护理常规，遵医嘱给予输液、止血、抗酸等药物治疗和护理。

5．并发溃疡穿孔的护理：注意观察腹痛的性质，有无压痛反跳痛，并随时观察生命体征变化。

6．合并幽门不全梗阻的护理：

（1）遵医嘱进行胃肠减压时，注意观察24小时出入量并记录。 （2）观察有无排便及肠呜音情况（正常3－5次／分）。 【一般护理】

1．急性期或有并发症时应卧床休息。恢复期适当活动，避免劳累。

2．指导服药及用药方法，避免服用非甾体抗炎药和皮质激素药物如：阿司匹林、芬必得、强的松等。

3．指导病人饮食要规律，少食多餐，吃易消化食物，禁粗糙多纤维饮食，避免酸性及辛辣刺激性食物，避免暴饮暴食。 4．保持乐观情绪，避免情绪紧张、焦虑、忧伤等 【健康指导】

1．禁烟、酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。

2．如有溃疡病复发迹象，如疼痛、反酸、呕吐等症状时及时就医。 3．生活规律，劳逸结合，保证睡眠。 4、 急性胰腺炎

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．密切观察生命体征变化。

2．腹痛的部位、性质、程度及放射部位。

3．有无恶心、呕吐、腹胀、排气、排便等消化道症状。 【症状护理】 1．疼痛的护理：

（1）剧烈疼痛时注意安全，必要时加用床挡。 （2）按医嘱给予镇痛、解痉药。

（3）遵医嘱禁食给予胃肠减压，记录24小时出人量，保持管道通畅。 2．恶心呕吐的护理

（1）取侧卧位或平卧，头偏向一侧。 （2）呕吐后协助病人漱口，及时清理呕吐物。 （3）及时更换污染的衣物、被服。 （4）开窗通风，减轻呕吐物的气味。 （5）遵医嘱给予解痉、止吐治疗。 【一般护理】

1．卧床休息，保证睡眠。

2．禁食期间，病人口渴，可用水漱口或湿润口唇，待症状好转逐渐给予清淡流质、半流质软食，恢复期仍禁止高脂饮食。 3．急性期按常规做好口腔、皮肤护理。

4．说明禁食的重要性，消除不良心理活动，指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，使全身肌肉放松。 【健康指导】

1．禁食高脂饮食，避免暴饮暴食，以防疾病复发。 2．戒烟禁酒。

3．定期门诊复查，出现紧急情况，随时到医院就诊。 5、 溃疡性结肠炎

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．腹泻的性质、次数、量、肉眼血尿的程度。 2．腹痛的部位、程度、体温变化、体重减轻情况。 【症状护理】

1．腹痛的护理：观察腹痛部位、性质、时间。必要时遵医嘱应用解痉剂，观察生命体情况、肠鸣音，及时发现有无急性肠穿孔。弥漫性腹膜炎等并发症，病情变化及时通知医师。 2．腹泻的护理：

（1）准确记录大便次数与性质，血便量多时应估计出血量及时留取化验标本，并通知医师，遵医嘱给予止血药物。严重者观察生命体征变化、准确记录出人量。 （2）营养支持：指导病人进食刺激性小、纤维素少、高热量饮食。大出血时、

禁食，根据病情过渡到流食和无渣饮食，慎用牛奶和乳制品。 【一般护理】

1．轻者应鼓励从事一般轻工作，重者应卧床休息保证睡眠。

2．给予足够热卡富有蛋白质、维生素、少渣饮食、少量多餐，避免肠道刺激性的食物。严重者可采用静脉高营养治疗。 3．腹泻频繁者应作好肛周皮肤清洁护理。

4．药物保留灌肠时宜在晚睡前执行，先嘱病人排净大便，行低压保留灌肠。 5．给予心理支持，促进早日康复。 【健康指导】

1．指导病人保持情绪稳定。 2．指导病人正确服药。 6、 肝硬化

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．询问有无病毒性肝炎、慢性中毒、肠道感染、胆汁淤滞病史及饮食习惯、饮酒史、长期服药史、职业和工作环境。

2．肝功能代偿期表现：乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹胀、肝功轻度异常、肝脏肿大、全身营养状况、有无消化道症状、内分泌功能失调。 3．有无门脉高压失代偿表现及出血情况。 4．有无精神神经症状。 【症状护理】

1．营养失调的护理：饮食以高热量、优质蛋白、低脂肪、低盐、高维生素饮食。

忌吃过硬食物。

2．腹胀及水肿的护理：限制水和盐摄人，准确记录出人量，定期测量腹围和体重，协助医师作好腹腔穿刺的护理。

3．皮肤的护理：避免病人搔抓皮肤，注意皮肤清洁卫生。 4．便秘的护理：遵医嘱给予缓泻剂，保持大便通畅。 5．腹水的护理

（1）大量腹水时取半卧位。

（2）饮食：按病情给予低盐或无盐饮食，每日液体摄人量不超过 1000ml。

（3）皮肤护理：保持床铺干燥平整，受压局部经常给予热敷和按摩。 （4）观察病人腹水消退情况注意有无呼吸困难和心悸表现，准确记录每日出人量，定期测量腹围和体重。 6．并发症的护理

（1）胃底静脉曲张破裂出血：按消化道出血护理常规及三腔二囊管的护理常规。 （2）感染：遵医嘱给予抗炎药物，有发热时给予物理降温。

（3）肝性脑病：定时监测生命体征及意识情况，如出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。

（4）有功能性肾衰竭、电解质紊乱出现时，及时通知医师。 【一般护理】

1．适当活动，避免过度疲劳，保证充足睡眠。失代偿期应卧床休息，以减少肝脏负担，有利肝细胞恢复。

2．给予高热量、易消化、无刺激的软食，选用优质蛋白。适量脂肪，限制动物

脂肪的摄人，补充维生素，有肝昏迷先兆时应暂禁蛋白质，有腹水者应给少盐或无盐饮食。

3．黄疸可致皮肤搔痒，应避免搔抓皮肤，定时翻身，清洁皮肤。 4．指导按时、按量服药，并告知口服药研碎服。

5．肝硬化病程漫长，病人常有消极悲观情绪，应给以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休养，有助于病情缓解。 【健康指导】

1．合理安排作息时间，保证充足睡眠，防止便秘，减少有害物质的产生，避免应用对肝脏有害的药物。 2．禁止饮酒、吸烟。 3．注意保暖，防止感染。

4．避免食管静脉曲张破裂的诱发因素，如粗糙食物、剧烈咳嗽、腹压增高等。 5．定期门诊随访。 7、原发性肝癌

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．有无腹痛、腹胀、腹泻情况，肝区疼痛的性质、部位、程度、持续时间，有无恶心、呕吐症状及强迫体位。 2．意识状态有无烦躁不安或嗜睡。

3．有无门脉高压所致的出血现象，如肠呜音情况、有无黑便、呕血、便潜血。 4．皮肤的完整性和病人躯体活动能力。 5．进食情况及营养状态。

【症状护理】

1．疼痛的护理：遵医嘱给予适量止痛药。提供安静环境及舒适体位，进行心理疏导。

2．出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。

3．出血的护理：动态观察血压变化及大便颜色、性质，肠呜音、便潜血、血红蛋白的变化。 4．腹水的护理

（1）大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难。。 （2）每日液体摄入量不超过1000ml，并给予低盐饮食。

（3）应用利尿剂时遵医嘱记录24小时出人量，定期测量腹围和体重。 5．营养失调的护理

（1）与营养师和病人商量制订病人的食谱，成年休息者每日每公斤给予热量25－30kcal，轻体力劳动者每日每公斤给予热量30－35kcal。 （2）调整饮食色、香、味增进病人食欲。 （3）重症病人协助进食。 【一般护理】 1．视病情卧床休息。 2．病重时进行特殊口腔护理。

3．保持床单位整洁，避免某一局部长期受压，鼓励病人在床上活动或协助病人变换体位，定时翻身。

4．高热量、高维生素饮食。保证蛋白质摄人，有肝昏迷者应禁蛋白，清醒后恢复期给予低蛋白饮食 30g／d，没有肝性脑病者可正常饮食。 5．鼓励病人树立

战胜疾病的信心，使病人保持心情愉快。对家属给予精神安慰，说明病情变化的可能性，加强与家属的联系。 【健康指导】 1．休息和营养。

2．避免受凉、感冒等各种不良刺激。

3．避免高蛋白饮食，以免增加肝脏负担诱发肝性脑病。

三、血液系统疾病护理常规

1、 一般护理

1．按内科疾病一般护理常规执行。 2．保持空气清新，定期空气消毒。 3．严格执行消毒隔离制度和无菌操作。

4．病情轻或缓解期病人适当休息，病情严重者，需绝对卧床休息。

5．按医嘱给营养丰富，易消化饮食，贫血严重者给高热量、高蛋白，含维生素丰富的食物。

6．严密观察病情变化，注意病人是否有贫血、出血倾向、发热、寒战等症状。 7．与病人建立融洽的关系，耐心细致做解释工作，解除病人的忧虑，使其振奋精神，密切配合治疗。

8．定期更换内衣及床单，用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，长期卧床病人应按时翻身，以免发生褥疮。

9．嘱病人每日刷牙，有出血倾向病人，应勤漱口，用棉棒蘸生理盐水轻擦洗口腔，有溃疡时可涂碘甘油。

10．医嘱准备并协助医师作好各种治疗，同时按要求留取各种标本及时送检。

11．实施化学药物或放射性治疗的病人，注意观察疗效及反应，并鼓励病人多饮水，加强利尿促进尿酸的排泄。

12．进行健康指导，预防疾病复发，鼓励慢性病人坚持治疗，定期复查。 2、 多发性骨髓瘤

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．疼痛的特征及日常活动能力。 2．有无尿满留。 【症状护理】 1．骨痛的护理：

（1）卧床休息，对疼痛剧烈的病人，给予止痛剂。

（2）病理性骨折的病人，使用围腰夹板固定，不要弯腰及做剧烈运动，在卧床期间进行被动肢体活动。 2．感染的护理：

（1）病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，进行保护性隔离。 （2）严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作。 （3）做好口腔、会阴及肛门的护理。

（4）观察病人有无发热、感染伴随症状及体征，鼓励病人多饮水，警惕感染中毒性休克。

（5）遵医嘱按时给予抗感染治疗。

（6）对病人及家属作好预防感染的卫生宣教工作。 3．出血的护理：

（1）明显出血时卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。

（2）严密观察出血部位、出血量、注意有无皮肤粘膜出血、淤斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿、女性病人月经是否过多，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状。 （3）遵医嘱给予止血药物或输血治疗。

（4）各种操作应动作轻柔，避免手术，穿刺后压迫局部或加压包扎。 （5）应避免刺激性食物以及粗硬食物。 4．高粘滞性综合征的护理：

（1）卧床休息，密切观察病情变化。 （2）遵医嘱给予化学治疗。 5．合并压缩性骨折的护理：

（1）避免负荷过重，如不要手提或肩背重物，过度肥胖的病人嘱其减肥。 （2）遵医嘱使用围腰夹板。

（3）观察精神症状：有无麻木、感觉异常。 【健康指导】

1．坚持用药，定期复诊。

2．避免剧烈活动，进行适当的轻微运动，如慢走、打太极拳。 3．加强营养，提高抵抗力。

4．鼓励病人多饮水，防止血钙升高造成肾损害。

3、骨髓增生异常综合征

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1．有无局部或全身感染的表现，如发热，寒战，疼痛。 2．病人入院前的活动水平。 【症状护理】 1．贫血的护理

（1）严重时要卧床休息，限制活动，注意安全。 （2）贫血伴心悸气促时遵医嘱给予吸氧。

（3）给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类等。注意色、香、味的烹调，促进食欲。

（4）观察贫血症状，如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头晕眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。

（5）必要时遵医嘱输血。

2．高热护理 ：按高热护理常规执行。 3．出血护理：参照本章第二节。 【一般护理】

1．观察用药后的副作用，如出现痤疮、毛发增多，女性病人停经等症状。 2．病人易产生悲观消极情绪，故护士应深人病房，与病人建立融洽的护理关系，运用沟通的技巧，消除病人的恐惧、紧张情绪。 【健康指导】

1．避免接触有毒、有害化学物质及放射性物质。

2．对病人加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药，按时

复诊。

3．适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。

4、 营养性贫血

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1. 详细了解疾病的诱因。

2．观察面色、睑结膜、甲床颜色及脉搏等情况。 【症状护理】

1．贫血的护理：参照本章第三节。 2．食欲不振、腹胀的护理：

（1）鼓励病人少食多餐，提供色、香、味俱全的饮食。 （2）能够下床活动的病人，协助病人每天在床旁活动。 （3）严重腹胀的病人可以肛管排气。

3．眼睑水肿、下肢压陷性水肿的护理：加强皮肤护理，定时翻身。 4．合并贫血性心脏病的护理： （1）遵医嘱给予低流量吸氧。 （2）根据病情选择适当的体位。

（3）遵医嘱给予输血，严格控制输血量和输血速度：20－30滴／分。 5．神经、精神异常的护理：

（1）专人守护，加床挡，防止摔伤等意外。 （2）保持皮肤清洁、于燥，防止皮肤损伤。

（3）遵医嘱给予叶酸、维生素和铁剂治疗。 【一般护理】

1．纠正饮食习惯，进食含铁丰富的事物，如肝、香菇、肉类等；进食含叶酸和维生素b12丰富的食品，如肝、肉类、蛋类、瓜果。

2．遵医嘱口服铁剂并饭后服用、忌茶，若铁剂为水制，用吸管吸人，防止牙龈染色，注意观察副作用。

3．提供相应的医学知识，纠正偏食习惯。 4．嘱病人坚持服药，一般能治愈。 【健康指导】

1．指导病人坚持服药。

2．进食营养丰富的饮食，如海带、肝、血、香菇等。 3．适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。

5、 再生障碍性贫血

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．有无局部或全身感染的表现，发热、寒战、疼痛等。 2．入院前病人的活动水平。

3．对免疫抑制剂治疗和骨髓移植的反应。 4．皮肤粘膜有无出血点及出血的症状。 5．面色、睑结膜、甲床颜色。 【症状护理】

1．贫血的护理：参照本章第三节。 2．出血的护理：参照本章第二节。 3．感染的护理：参照本章第二节。 4．合并脑出血的护理：

（1）密切观察生命体征变化及神志、意识等。 （2）保持皮肤粘膜清洁，定期翻身。 （3）遵医嘱给予输注甘露醇和单采血小板。 （4）加强口腔、会阴、肛门护理。 【一般护理】

1．长期应用雄性激素可出现水潴留、痤疮、毛发增多，女性停经等症状，应用糖皮质激素可出现类库欣综合征症状，应做好病情的观察和解释工作。 2．指导病人坚持服药。

3．对于悲观消极情绪，护士应经常巡视病房及时解决病人的实质问题，建立融洽的护患关系。 【健康指导】

1．避免接触有毒、有害的化学物质及放射性物质，警惕家用洗发剂、杀虫剂的毒性对人体的损害，避免应用某些引起骨髓抑制的药物，如氯霉素、保泰松等。 2．对病人加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药，定期复诊。

3．适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。 4．保持个人卫生清洁、保暖，预防各种感染。

6、溶血性贫血

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．密切观察日夜间尿的颜色、黄疸程度。 2．疼痛的部位、性质、程度。

4．面色、睑结膜、甲床颜色以及脉搏。 【症状护理】

1．腰背部及四肢酸痛的护理：卧床休息，协助病人满足生活需要，局部可热敷。 2．黄疸的护理：注意伴随的症状及有无出血倾向，嘱病人不要搔抓皮肤，保持皮肤清洁。

3．合并急性肾功能衰竭的护理： 按急性肾功能衰竭护理常规执行。 4．合并胆石症的护理

（1）密切观察病人疼痛的部位和程度。 （2）禁食高脂肪油炸食物。

（3）观察有无腹痛、头痛、肢体痛。 【一般护理】

l．禁止进食酸性食物和药物（针对阵发性睡眠性血红蛋白尿的病人）。 2．服用激素药物护理：注意监测血糖的变化及大便情况。 3．为病人提供各种医学信息，使病人得到希望，积极配合治疗。 【健康指导】

1．阵发性睡眠性血红蛋白尿的病人禁食酸性食物和药物。 2．急性期时绝对卧床休息，慢性期时可以适当活动。

3．注意观察皮肤粘膜的颜色。

7、 急性白血病

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．观察局部或全身感染的症状和体征。 2．皮肤粘膜有无出血点、出血的症状和体征。 3．病人的心理反应。 【症状护理】

1．贫血的护理：限制病人活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸、气促的病人可给予氧气吸人，做好输血护理。 2．出血的护理：

（1）鼻出血：鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条做后鼻道填塞止血。

（2）牙龈出血：保持口腔卫生，饭后漱口或口腔护理，避免刷牙损伤粘膜，可用凝血酶棉球填塞止血。

（3）消化道出血：出现头晕、心悸、脉搏细数、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。

（4）头面部出血：卧床休息，减少活动，按医嘱及时治疗。

（5）颅内出血：平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情及时记录。 3．感染的护理：参照本章第二节。

4．化疗药物引起胃肠反应的护理：

（1）病人进餐时提供安全、舒适、清洁的环境。 （2）遵医嘱给予止吐药。

（3）进食清淡易消化的饮食，少食多餐。 5．浸润症状的护理：

（1）白血病细胞浸润眼部注意有无复视或失明。

（2）观察有无牙龈增生、肿胀、局部皮肤隆起，变硬，呈皮下结节等口腔和皮肤浸润的症状。

（3）白血病细胞浸润中枢神经系统可出现头痛、头晕等症状。 （4）浸润到睾丸可出现无痛性肿大。 6．合并口腔溃疡的护理：

（1）避免食用对口腔粘膜有刺激性食物。 （2）进食后漱口，必要时做口腔护理。 （3）避免进食带刺和小骨头的食物。 7．营养失调的护理：

（1）观察病人呕吐的程度，制定合理饮食，做好口腔护理。 （2）进餐时提供安全、舒适、清洁环境。 （3）遵医嘱服用止吐药。 【一般护理】

1．充分休息，稳定情绪，帮助病人克服焦虑、恐惧、悲观等心理反应，增强治疗信心，执行保护性医疗制度。

2．给予高营养食品，以补充机体消耗，提高对化疗的耐受性。

3．化疗时注意保护病人的静脉，严格遵守用药的次序、时间、剂量，观察化疗药物疗效及不良反应。

4．尊重理解病人，使病人建立战胜疾病的信心。 【健康指导】

1．指导出院病人学会自我观察、自我防护，避免接触有害物质。

2．坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化时及时就诊。

3．加强营养，提高抵抗力

8、慢性白血病

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．活动后的心率和呼吸情况。

2．有无局部或全身感染的症状和体征。 【症状护理】

1、感染的护理：参照本章第二节。 2．出血的护理：参照本章第二节。

3．巨脾的护理：饭后取左侧卧位，减少巨牌对消化道的压迫症状。【一般护理】 1．合理安排休息和活动，适当锻炼身体，避免劳累。 2．给予心理支持，执行保护性医疗制度。

3．观察药物疗效及有无恶心、呕吐、口腔溃疡等不良反应。

4．多与病人交流，倾听他们的烦恼及顾虑，尽力解决病人的问题，护士应经常

巡视病房，及时观察病人的情绪反应，给予相应的护理。 【健康指导】

1．指导病人加强自我保护，预防感染和出血，如避免去公共场所，避免接触传染病病人，防止各种损伤。

2．有流感症状或其他部位轻微感染时及时就医治疗。 3．按医嘱坚持用药，定期体检和复诊。

4．对于巨脾的病人，告诉病人要注意防止外伤，防止巨脾受到压迫或撞击而发生意外。

9、 淋巴瘤

按内科及本系统疾病一般护理常规执行。 【病情观察】

1．观察病人活动受限的程度、有无感染的症状和体征。 2．肿大淋巴结的部位、大小、活动度。 3．观察有无尿量减少。 【症状护理】

1．感染的护理：参照本章第二节。 2．纵隔淋巴结肿大的护理：

（1）遵医嘱给予氧气吸人。根据病人情况采取舒适体位。 （2）根据病人情况遵医嘱给予化疗。 3．咽淋巴结病变的护理：

（1）鼓励病人进流食，对于严重吞咽困难的病人给予鼻饲饮食。

（2）对于鼻塞的病人经口呼吸者，注意保护口腔粘膜。 【一般护理】

1．密切观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状。

2．对于病人脱发、皮肤变黑情况，护士可以组织同病种病人组成小组，大家可以互通信息，相互支持。 【健康指导】

1．注意个人清洁卫生，勤换内衣，适当锻炼，增强体质。 2. 教会病人自查淋巴结的方法。 3. 加强营养，提高抵抗力，定期复诊。 第十节 过敏性紫癜

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．紫癜的程度及疼痛的性质、部位、程度。 2．大小便的颜色。 【症状护理】

1．紫癜型的护理：嘱病人不用手搔抓皮肤，加强心理护理。 2．腹痛型的护理：

（1）协助病人满足生活需要，提供充足的休息时间。 （2）密切观察大便的颜色。 （3）遵医嘱给予激素类药物。

3．关节痛的护理：协助病人满足生活需要，适当按摩关节，降低肌张力。 4．肾型的护理：密切观察尿的颜色，加强生活护理。

【一般护理】

1．避免接触过敏原，如动物异性蛋白、抗生素、花粉等。 2．观察糖皮质激素药物的副作用。 【健康指导】

1．告知病人避兔感冒和接触过敏原。 2．指导出院病人学会自我观察，自我防护。 3．适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。 4．学会自我调节，保持心理平衡。 第十一节 血小板减少性紫瘤

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

观察皮肤粘膜出血点的情况及出血的症状和体征。 【症状护理】

出血的护理：参照本章第二节。 【健康指导】

1．逐步锻炼，增强体质，预防感染。

2．指导病人进行自查，如皮肤粘膜有无出血点。 3．加强营养，提高抵抗力，定期复查。

四、 肾脏系统疾病护理常规

1、一般护理

1．按内科疾病一般护理常规执行。

2．观察尿量颜色、性状变化，有明显异常及时报告医师。

3．严密观察体液的动态变化，定时测量血压，发现异常及时处理。

4．每周测体重一次，水肿明显、行腹膜透析和血液透析者每日测体重一次，做好记录。

5．观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮增多等情况。 6．根据病情记录24小时出人量。

7．根据病情给予治疗饮食，注意饮食是否符合规定，并劝其严格遵守膳食制度。 8．做好检查前准备，按时收集各种化验标本。

9．加强健康指导，使病人了解防病治病的常识，主动定期随访。

2、肾病综合征

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．观察血压、水肿、尿量变化。

2．注意有无精神萎靡、无力、腹胀、肠呜音减弱等。 【症状护理】 1．水肿的护理：

（1）全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。

（2）严格记录出人量，限制液体人量，进液量等于前一天尿量加上500ml。 （3）每日监测体重并记录。 2．预防感染的护理 （1）加强皮肤、口腔护理。

（2）病房定时进行空气消毒，减少探视人数。 （3）做各种操作严格执行无菌操作原则。

（4）病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。 3．预防血栓的护理：

（1）急性期卧床休息，给予双下肢按摩，恢复期活动与休息交替进行。 （2）遵医嘱应用低分子肝素治疗。

（3）观察有无肾静脉血栓，如腰疼，肾脏肿大，肾功能恶化等。 （4）观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗死等。 【一般护理】

1．卧床休息，保持适当的床上或床旁活动，疾病缓解后可增加活动。 2．给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的饮食（动物油脂），多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼油。水肿时给予低盐饮食。

3．鼓励说出对患病的担忧，分析原因，帮助病人减轻思想负担。 【健康指导】

1．保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。

2．按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。 3．指导病人预防各种感染的发生。

4．定期门诊复查。若出现少尿、水肿、尿液浑浊、感冒等症状时，应及时就医。

3、 急性肾炎

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1．血压、水肿及尿的颜色、性质、量的变化。

2．体温、脉搏、呼吸、血压、神志变化，发现异常及时报告医师。 3．用药反应。 【症状护理】

水肿的护理：参照本章第二节。 【一般护理】

1．肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。 2．水肿及高血压病人给予低盐饮食。

3．病人感到厌烦及焦虑时，医护人员应给予关怀、倾听诉说，并能适当的解释与指导。 【健康指导】

1．指导病人锻炼身体，增强体质，减少上呼吸道及皮肤感染是预防的主要措施。 2．女性病人近期不宜妊娠，以免复发。 3．定期门诊复查。

4、 急性肾盂肾炎

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．尿频、尿急、尿痛的程度、体温及尿液变化。 2．有无肾区疼痛。 【症状护理】

1．高热的护理：按高热护理常规执行。 2．尿路刺激征的护理：

（1）多饮水，每日饮水量在3000ml以上。 （2）遵医嘱合理使用抗生素。

（3）指导病人注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。 （4）留取清洁中段尿培养。

3．肾区疼痛的护理：卧床休息，采用屈膝位，尽量不要站立或坐立。 【一般护理】

1．急性期可卧床休息。

2．进食清淡并富含维生素的食物。

3．多饮水，以增加尿量，冲洗尿路，减少炎症对膀眺和尿道的刺激。 4．出现焦虑紧张等情绪，护士要了解其焦虑紧张的原因，进行心理疏导及健康指导。 【健康指导】

1．教育病人注意个人卫生，每天清洗外阴部，不穿紧身裤，局部有炎症时要及时诊治。

2．避免过度劳累，多饮水，少憋尿是简单有效的预防措施。 3．女性病人要注意经期、婚后及孕期卫生。 4．坚持服药，定期门诊复查。

5、 急性肾功能衰竭

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。

【病情观察】

1．少尿期：观察有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等症状及血压变化、心功能不全、尿毒症脑病的先兆。 2．多尿期：注意监测血钾、血钠及血压的变化。 3．恢复期注意用药不良反应。 【症状护理】 1．少尿期的护理： （1）严格限制液体人量。

（2）做好口腔及皮肤护理，严格执行无菌操作。 （3）遵医嘱监测电解质、酸碱平衡、肌酐、尿素氮等。 （4）做好血液透析、血液滤过、腹膜透析的准备工作。 2．多尿期的护理：

（1）准确记录出人量，特别是尿量。

（2）做好保护性隔离。室内空气要新鲜，避免与易感人群接触，严格控制探视人员，各种介人性操作要严格执行无菌操作原则。 3．恢复期的护理：

（1）避免劳累和一切加重肾脏负担的因素，如高血压等。 （2）遵医嘱给药，指导病人匆乱用药物。 【一般护理】 1．少尿期：

（1）绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。

（2）饮食给予高糖、高维生素半流饮食，严格控制含钾食物、水果摄人。

（3）有恐惧心理者，护士应以关心、安慰为主，多给予鼓励。 2．多尿期：

（1）以安静卧床休息为主。

（2）供给足够热量和维生素，给予含钾多的食物。 3．恢复期：

（1）鼓励病人逐渐恢复活动，防止肌肉无力。 （2）给予高热量、高蛋白饮食。

（3）告知病人和家属要有充分的思想准备，定期到医院复查。 【健康指导】

指导病人积极治疗原发病，增加抵抗力，减少感染的发生，避免使用损伤肾脏的食物、药物。

6、 尿毒症

按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．体重、血压及有无体内液体潴留或不足。 2．有无高血压脑病、心力衰竭及心包炎等病的征象。 【症状护理】

1．呕吐、腹泻频繁的病人应注意水、电解质紊乱，出现有关症状时应及时通知医师。

2．抽搐的护理：抽搐、瞻妄时应保护病人，必要时加床挡。 3．心功能不全的护理：按心功能不全护理常规执行。

【一般护理】

1．卧床休息，出现烦躁不安、抽搐时防止舌咬伤，加用床挡。

2．给予高热量、高维生素，优质低蛋白饮食，高血压病人应限钠盐的摄人，透析治疗病人应予以优质高蛋白饮食。 3．呼吸有氨味者，应加强口腔护理。

4．皮肤搔痒，可用热水擦浴，切忌用手搔伤皮肤。

5．病人思想负担重，使病人失去安全感和信心，护士应对病人加强解释工作，增加战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。 【健康指导】

1．应避免感染、劳累、饮食无规律及损伤肾脏药物的使用等。积极治疗原发病，延缓肾功能不全的进展。

2．指导病人根据肾功能采用合理饮食。 3．注意保暖，防止受凉，预防继发感染。 4．注意劳逸结合，增加机体免疫力。 5．定期门诊复查。

五、 心血管系统疾病

1、一般护理

1．了解病人主诉，有无胸闷、胸痛、心慌气急，并观察疼痛的部位、性质、持续时间，及时通知医师采取相应措施。

2．观察生命体征，定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压。 3．护士应熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品的使用。

4．抢救用品五固定，即定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定时消毒，

使其保持完好备用状态。

5．氧疗护理：一般缺氧病人遵医嘱给予氧疗；急性肺水肿病人采用配置30％－50％酒精湿化间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。

6．排泄护理：鼓励卧床病人多食蔬菜、水果、及富含纤维食物，养成每日排便习惯。连续数日未排便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠，对危重病人记录24小时尿量，定时测体重。

7．生活护理：对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助其生活起居及个人卫生。

8．休息及卧位：重症病人绝对卧床休息，病情稳定者逐渐床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2小时更换体位，心功能不全者采取半卧位或端坐位。 9．饮食护理：宜给高维生素、易消化饮食；少量多餐、避免刺激。高血压、冠心病、心功能不全病人应限制钠盐的摄人。

10．药物护理：掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用及副作用，正确指导服药。

11．心理护理：护士应保持良好工作情绪，关心、体贴、鼓励病人，做好充分的解释、安慰工作，避免他人谈论任何令病人烦恼、激动的事，协助病人克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 12．健康指导：

（1）向病人及家属宣传有关的防治与急救知识。 （2）鼓励病人积极治疗各种原发病，避免各种诱因。 （3）劳逸结合，保证足够睡眠，避免任何精神刺激l

（4）根据不同疾病指导病人选择不同的饮食，少量多餐，忌烟酒。

（5）安装起搏器的病人应随身带好保健卡，冠心病病人应随身备好急救药。 （6）病人应遵医嘱按时服药，定期复查。

2、慢性心功能不全

按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．观察体重变化及活动量增加时对氧的需要量。 2．呼吸困难的改善情况、胃肠道状态。

3. 病人对有关疾病的病因、治疗及有关护理的了解。 【症状护理】

1．咳嗽、咯血时了解咳嗽发生的时间、咯血的性状及量。 2．呼吸困难的护理：

（1）观察神志、面色、呼吸（频率、节律、深度）、心率、心律、血压、尿量等变化。

（2）取坐位或半坐位双下肢下垂，并给予30％－50％酒精湿化间断吸氧，每次持续20－30分钟。

（3）遵医嘱及早、准确使用镇静、强心、利尿、血管扩张剂。

3．呼吸道感染时注意保暖，保持室内空气新鲜；定时翻身拍背，鼓励和协助病人咳嗽。

4．栓塞：鼓励病人做床上肢体活动或被动运动。当病人肢体远端出现疼痛、肿胀时，应及时检查及早诊断处理。

【一般护理】

1．休息：根据心功能受损程度而定。

心功能ⅰ级——病人应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合。 心功能ⅱ级——病人应增加休息，但能起床活动。 心功能ⅲ级——病人应限制活动，增加卧床休息时间。

心功能ⅳ级——病人绝对卧床休息，原则上以不出现临床症状为限。

2．饮食：以高维生素、低热量、少盐、少油、富含钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，对少尿病人应根据血钾水平决定食物中含钾量。 3．吸氧：按本章一般护理常规执行。 4．排泄：按本章一般护理常规执行。

5．皮肤及口腔：重度水肿病人，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥。呼吸困难者易发生口于、口臭，应做口腔护理。 6．心理护理：按本章一般护理常规执行。 【健康指导】

1．根据病人接受能力讲解本病相关知识，使病人学会自我护理的方法。 2．根据病人心功能情况适度安排活动与休息。 3．加强宣传避孕和节育的重要性。

3、 急性心功能不全

按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．呼吸频率、节律、深度、有无气短及病人的精神状态。

2．病人焦虑的程度及其正常的应对机制。 3．皮肤的颜色、温度、湿度。 【症状护理】

按本章一般护理常规执行。 【一般护理】

1. 将病人安置于危重监护病房，予持续心电、呼吸、血压等监护，注意心率、心律、心音强弱变化，详细记录护理内容。 2．观察病人神志、尿量、出汗等变化。 3．协助病人咳嗽，保持呼吸道通畅。

4．遵医嘱给予快速、强效的强心剂及利尿剂，准确记录出人量。 5．严格控制输液速度。

6．心理护理：按本章节一般护理常规执行。 【健康指导】

按本章节一般护理常规执行。

4、 心律失常

按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．了解心律失常发生的原因。 2. 监测心电图，判断心律失常的类型。

3．观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。

【症状护理】

1．用药护理：遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。

2．心电监护：对严重心律失常进行心电监护，护士应熟悉监护仪的性能、使用方法，要注意有无引起猝死的危险征兆，一旦发现立即报告医师，做出紧急处理。 3．阿一斯综合征抢救的护理配合

（1）立即叩击心前区及进行人工呼吸，通知医师，备齐各种抢救药物及物品。 （2）建立静脉通道，遵医嘱按时正确给药。

（3）心室颤动时积极配合医师做电击除颤或安装人工心脏起搏器。 4．心脏骤停抢救的护理配合 （1）同阿一斯综合征抢救配合法。

（2）保证给氧，保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及应用呼吸机辅助呼吸，并做好护理。

（3）建立静脉通道，准确、迅速、及时的遵医嘱给药。 （4）脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。

（5）监测24小时出人量，必要时留置导尿。注意保暖，防止并发症。 （6）严密观察病情变化及时填写特护记录。

5．室上性心动过速发作较频，再次发作时间较短者，可用以下方法进行自救： （1）刺激咽部，诱发恶心。

（2）深吸气后屏气，再用力做呼气动作。 （3）按压一侧颈动脉窦5－10秒。 6．护士应做好复律前、中、后护理。 【一般护理】

1．鼓励其正常工作和生活，注意劳逸结合；轻度心律失常病人应适当休息，避免劳累；严重心律失常病人应卧床休息；为病人创造良好的安静休息环境，协助做好生活护理。

2．测量各种心律失常脉搏时，每次测量时间不少于1分钟。 3．饮食不宜过饱，保持大便通畅。

4．特殊检查要向病人解释其注意事项，鼓励病人消除顾虑配合检查。 5．在用药过程中应密切观察药物反应，防止过量或严重的毒副作用发生，并给予相应的护理。

6．备好抢救用品，包括各种抢救药品和抗心律失常药物及各种抢救器械，如除颤仪、氧气、起搏器等要处于备用状态。

7．消除病人焦虑、恐惧情绪，给予必要的解释和安慰，对于进行心电监护的病人，需加强巡视，给予病人较多的心理支持，有利于配合治疗。 【健康指导】

1．积极防治原发疾病，避免各种诱发因素，如：发热、疼痛、饮食不当、睡眠不足等。应用某些药物（抗心律失常药、排钾利尿剂等）后产生不良反应时应及时就医。

2．适当休息与活动。无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼，调整自主神经功能，器质性心脏病病人可根据心功能情况适当活动，注意劳逸结合。 3．教会病人及家属测量脉搏和听心律的方法。

4．指导病人正确选择食谱。饱食、刺激性饮食、嗜烟酒等均可诱发心律失常，应选低脂、易消化、清淡、富营养、少量多餐饮食；合并心力衰竭及使用利尿剂时应限制钠盐的摄人，多进含钾的食物，以减轻心脏负荷和防止低血钾症而诱发

心律失常。

5．保持大便通畅。加强锻炼，预防感染。

6．讲解坚持服药的重要性，不可自行减量或撤换药物，如有不良反应及时就医。 7．定期复诊，以便及早发现病情变化。 5、 心绞痛

按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。

2．血压、心率、心律的变化，注意病人的面色，有无大汗、胸闷、心悸、恶心及呕吐。

3．定期监测心电图变化。 【症状护理】 1．急性期：

（1）发作时安静坐下或半卧，协助满足生活需要，掌握给氧浓度。指导病人采用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。 （2）遵医嘱舌下含服硝酸甘油，观察用药效果。 2．恢复期：

（1）遵医嘱预防性应用硝酸酯制剂、α一受体阻滞剂、钙离子桔抗剂和中药等。 （2）心绞痛或心绞痛发作频繁、持续时间较长，含服硝酸甘油不能缓解，或出现心率减慢、血压波动、呼吸急促，同时恶心、呕吐、出冷汗，烦躁不安的病人，应立即报告医师及早处理。 【一般护理】

1．心绞痛发作时应立即就地休息、停止活动。

2．给予高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性食物与饮料，避免寒冷刺激，禁烟酒，不饮浓茶、咖啡，多吃蔬菜、水果。 3．保持大便通畅。

4．针对病人存在的危险因素制订教育计划，帮助病人建立良好的生 活方式。 【健康指导】

1．指导病人学会控制自己的情绪，合理安排工作和生活，急性发作期间应就地休息，缓解期注意劳逸结合。

2．消除紧张、焦虑、恐惧情绪，避免各种诱发因素，识别急性心肌梗死的先兆症状。

3．掌握心绞痛发作的自我保健。

4．宣传饮食保健的重要性，取得病人主动配合。

5．去除危险因素，积极治疗高脂血症、高血压病、糖尿病等。

6．根据病人文化背景和生活习惯不同，讲解发病有关知识，嘱病人戒烟酒，定期复查。

6、急性心肌梗死

按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】

1．病人对有关疾病知识的了解程度、心理状态、自理能力。

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