重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹缴费年限认定表

重庆市医疗保险市级统筹参保人员

缴 费 年 限 认 定 表

单位名称： 单位医保编码： 姓名 医保证码 退休时间 起止时间 参加基本养老保险前 参加基本养老保险后至首次参加医疗保险前 首次参加医疗保险前 参保单位申报意见 性别 人员类别 身份证号 参加工作时间 年 月 年 月 首次参加医疗保险时间 年 月 首次参加医疗保险前视同缴费年限 连续工龄或工作年限 折算工龄 合计 参保单位（章）： 单位负责人： 部门负责人： 经办人： 年 月 日 经审核，该同志首次参加医疗保险前视同缴费年限为 年 月，其中，首次参加基本养老保险以前视同缴费年限为 年 月，参加基本养老保险后至首次参加医疗保险前视同缴费年限为 年 月。 经办机构（章）： 单位负责人： 部门负责人： 经办人： 年 月 日 经审核，该同志参加基本养老保险前视同缴费年限为 年 月。 经审核，该同志参加基本养老保险后至首次参加医疗保险前视同缴费年限为 年 月。 审批部门（章）： 单位负责人： 部门负责人： 经办人： 经办机构审核意见 审批部门意见 备注 此表一式二份，医保经办机构、申报单位各存一份。

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