肝血管瘤规范化治疗及其

·755·

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carcinomasanddysplasticnodulesincirrhoticlivers：accuracy

ofhelicalCTintransplantpatients［J］.AmJRoentgenol，2000，

175(3)：693-698.【摘要】肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，近年来检出［14］KimCK，LimJH，LeeWJ.Detectionofhepatocellularcarcino-率逐年增高。随着介入和微创等技术的发展，目前针对肝

masanddysplasticnodulesincirrhoticliver：accuracyofultra-血管瘤的临床治疗展现出多元化、个体化、综合化和微创sonographyintransplantpatients［J］.JUltrasoundMed，2001，化的趋势。然而由于一些医师对肝血管瘤的发展及治疗20(2)：99-104.原则认识不足，也随之带来一系列诸如治疗指征过宽、风［15］ChoJM，KimSH，LeeWJ，etal.Adenomatoushyperplasiaofthe险评估不足、治疗方法选择不当等问题。因此，如何规范

liver：threephasehelicalCTfindings［J］.JKoreaRadiolSoc，肝血管瘤的治疗，使病人达到最佳的风险效益比，已经成1999，41：945-959.为当前迫切需要解决的重要问题。

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inJapan：consensus-basedclinicalpracticeguidelinespro-tumor

posedbythejapansocietyofhepatology(JSH)2010updatedDifferentofliver.Thedetectionrateisrisingyear

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HSP70，glypican3，andglutaminesynthetaseinhepatocellularKeywordsliverhemangiomas；standardizedtreatment

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（2013-07-03收稿）作者单位：浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科，浙江杭

州310009

通讯作者：梁廷波，E-mail：liangtingbo@

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0.4%～20.0%［1-2］，好发于30～50岁女性，男女比例约1∶5。症状或轻度症状的瘤体直径>5cm的肝血管瘤采取随访观包括海绵状血管瘤、硬化性血管瘤和毛细血管瘤等病理类察是安全的［4，11］。由此可见，不能简单的根据肿瘤大小来型，临床上以海绵状血管瘤最为常见，肝血管瘤多数为单决定是否手术，而还需考虑临床症状、肿瘤生长速度、是否发病变，但仍有约10%的病人为多发病变。大多数肝血管有并发症以及病人的焦虑程度和治疗成本，综合分析肝血瘤直径偏小而且是无临床症状的。国外按照文献［3］将瘤管瘤的外科治疗的收益和风险。

体直径>4cm者称为巨大海绵状血管瘤，而国内则一般将

瘤体直径<5cm者称小海绵状血管瘤，直径5～10cm者称2治疗指征

大海绵状血管瘤，直径>10cm者则称为巨大海绵状血管目前肝血管瘤仍缺乏统一的、广泛认可的手术切除适瘤。近年来随着影像诊断技术的进步和常规体检的开展，应证，但也走出了按照肿瘤直径大小来决定是否手术的思肝血管瘤检出率显著提高，无症状病人就诊比例也逐年增维定式［12］。我们认为应该从严掌握肝血管瘤的外科手术高。然而由于现在对于肝血管瘤临床治疗指征界定、风险适应证，具体包括：有与血管瘤明确相关的严重症状；不能评估以及治疗方法选择等问题上缺乏统一的认识和标准，排除恶性；肿瘤破裂出血；肿瘤迅速增大；出现Kasa-导致一些“过度治疗”，甚至使病人身心利益严重受损等情bach-Merrit综合征等并发症。

况的出现。本文将着重探讨如何规范化肝血管瘤的治疗肝血管瘤最常见的临床症状为上腹部疼痛不适，这可以及治疗中一些值得注意的问题，为各位同道提供参考。能和瘤体压迫Glisson鞘、瘤体内梗塞或出血等有关。但仅

仅根据此项症状作为手术的适应证是值得商榷的，因为消

1风险评估化道溃疡、胆囊结石、食管反流性胃炎、肠易激综合征等其

肝血管瘤是一种良性肿瘤，尚无证据表明其有恶变可他可能伴随的消化道疾病也可引起类似症状，同时部分病能。由于血管瘤至今尚未发现确切有效的药物治疗方案，人由于精神负担过重也会出现腹痛症状，因此临床上有时外科治疗是主要的治疗选择。外科治疗作为有创治疗手难以明确症状与肝血管瘤之间的因果关系。同时，大部分段有一定的风险，用于治疗短期内不会威胁病人生命的良肝血管瘤病人外科处理后症状改善比较满意，但约25%的性肿瘤时应该经过慎重考虑、仔细评估后方能进行。临床病人术后仍存在腹痛等症状［13］。因此对于这类病人，应首实际中病人往往谈“瘤”色变，寄希望于医生彻底清除病先排查其他疾病，仔细甄别，并予以心理疏导、适当的镇痛灶，而有些医生也受到介入、腹腔镜等微创治疗效果的诱治疗，切不可仅根据病人主诉即盲目选择手术治疗；即便惑，却忽视了外科治疗所带来的相关风险。Schnelldorfer最终选择手术，也应告知有可能症状不能获得改善，以免等［4］将289例直径＞4cm血管瘤病人按手术与否分为两组术后落入两难境地。

进行平均11年的随访调查发现，手术组（n=56）在围手术期前面已经提到无论血管瘤大小，只要是无症状或轻度的并发症发病率为14%，包括7%的潜在致死并发症，而非症状的病人均无须治疗，定期随访即可。但对于体积巨大手术组（n=233）在随访过程中出现永久或新发症状的比例且生长迅速、位于肝包膜下的病人，有自发性或创伤性破为20%，潜在致死并发症的发生率为2%，两组不良事件的裂的潜在性危险，可作为手术的适应证。但是如何具体界发生率类似而且非手术组潜在致死并发症的发生率还低定生长速度仍然存在争议，有人认为当瘤体直径>5cm且于手术组。生长速度为每年瘤体直径>2cm时即可行手术治疗［14］。

事实上大部分的肝血管瘤病程长而且非常稳定，只有Kasabach-Merritt综合征是巨大肝血管瘤的一种比较很小部分需要进行外科治疗［5-6］。对于直径≤5cm且无症罕见但非常著名的并发症，主要是由于瘤内血细胞消耗破状的肝血管瘤病人无需任何治疗，这一点已达成广泛共坏过多而出现贫血、血小板减少症状和凝血功能障碍。识，有学者甚至认为考虑节约医疗资源可不予随访观Kasabach-Merritt综合征的病死率约在30%左右，是明确的察［5］。而对于直径＞5cm的肝血管瘤是否需行手术切除，手术适应证，术后其症状可以逆转［13］。

一些医师仍存在认识不清的问题。人们总是片面地认为

肿瘤会越长越大，容易出现症状或破裂出血，从而积极行3治疗方法的选择

手术治疗。但已有的统计表明，大多数肝血管瘤的生长速肝血管瘤的治疗方法多种多样，包括血管瘤缝扎术、肝度非常缓慢。Giuliante等［7］对74例肝血管瘤病人平均随动脉结扎术、血管瘤剥除术、肝切除术、肝移植术、肝动脉访63.2个月，结果仅有14例（18.9%）的病人瘤体增大。另介入栓塞、射频消融甚至药物治疗等。随着外科技术的发外，血管瘤大小与疼痛等症状并无必然关系，肿瘤增大也展，血管瘤缝扎术和肝动脉结扎术现在多已不常用。肝移不一定就会出现症状［4，7-8］。血管瘤破裂出血的病死率高达植术主要适用于弥漫性或无法切除的、已出现肝功能失代35%左右［9］，是外科手术的绝对适应证。但有人统计了100偿或并发Kasabach-Merritt综合征的巨大血管瘤［15］，受限于多年来的文献资料发现，自发性破裂出血报道总共不超过供体短缺更是极少应用。针对肝血管瘤治疗的药物如血50例［10］，发生率仅为1%左右，极为罕见。文献表明，对无管内皮生长因子（VEGF）抑制剂索拉非尼［16］、贝伐单抗等［17］

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仅见个案报道，其疗效尚在探索之中。目前临床应用最多积，然后彻底手术切除肿瘤［25］。

且疗效最为确切的治疗方法仍然是外科手术切除包括血3.3射频消融（RFA）RFA是指应用高频电流使组织离管瘤剥除和肝切除。另外随着介入技术的发展，肝动脉介子随电流的方向产生震动摩擦，产生高热使肿瘤凝固性坏入栓塞和射频消融等治疗方法具有微创、恢复快、并发症死，达到不切除肿瘤即可根治的效果。RFA包括B超或CT发生率低等优点，在临床应用中越来越广泛。需要明确的引导下经皮RFA、腹腔镜下和开腹RFA治疗，具有微创、简是，无论选择哪种治疗方法，治疗的适应证和手术切除适单、安全和可重复等优点，在掌握好适应证和操作技巧的应证都是一致的，绝不能为了所谓的“微创”和“疗效”而放前提下，可作为治疗肝脏巨大血管瘤的一种理想方法。宽适应证。Gao等［26］对36例病人41个血管瘤行RFA治疗后平均随访

3.1手术切除手术切除是目前肝血管瘤首选的治疗方15个月后得出结论，认为对于直径≥5cm但＜10cm的血法。术中出血量与其术后的并发症发生率和病死率呈正管瘤RFA治疗是安全有效的，对于直径≧10cm的血管瘤相关，控制出血是肝血管瘤手术切除的关键。随着自体血RFA治疗虽然有效但是由于并发症发生率太高而不适宜。回输技术的应用、多种手术器械的发展以及手术技巧的提当前，随着肝脏外科的发展，肝血管瘤的外科治疗取得高，肝血管瘤的手术切除得到大力发展，以前一些手术难长足进步，以前一些难以切除的巨大血管瘤现在也可以得度极高认为不可切除的例如邻近第二、三肝门或包绕下腔到根治，并呈现出个体化、综合化和微创化的趋势。肝血静脉的巨大血管瘤现在也可顺利切除［18］，安全性也进一步管瘤的治疗方法很多，手术切除是目前首选的疗效确定的得到提高。治疗方法，在保证安全和疗效的前提下腹腔镜切除是一个

肝血管瘤手术切除包括血管瘤剥除术和肝切除术两种很好的发展方向；RFA是手术治疗的有益的补充；TAE目前方式。血管瘤剥除术是通过对肝血管瘤与正常肝组织间多数中心一般不主张应用。对于手术难度大风险高的巨的疏松间隙进行剥离，而将血管瘤摘除的方法。这一疏松大肝血管瘤，可以选择综合各种治疗方法以达到最佳的治间隙主要是由于肝血管瘤膨胀生长，对正常肝组织和胆疗效果。外科医师仍应谨记肝血管瘤并非真性肿瘤且大管、血管推挤而形成的。因此，手术中寻找这一间隙，可以多数情况下是非常稳定的，任何不当治疗甚至过度治疗都将血管瘤完整地剥除。和肝切除相比血管瘤剥除术可以可能导致病人和医师付出巨大代价。因此，需认真区别对最大限度地保存正常肝组织，有时甚至术中可以不进行任待每一个肝血管瘤病人，以病人获益、安全、有效为原则，何肝血流阻断，减少出血量及术后并发症。多数学者认为仔细评估相关收益和风险，严格掌握治疗适应证，选择适血管瘤剥除术术中出血和手术时间少，并发症发生率低，宜的治疗方案，真正做到规范化、个体化治疗。

住院时间短，比肝切除术更为安全［11，13，19］。血管瘤剥除术

主要适用于瘤体位于肝脏周边、远离肝内大血管者，而肝参考文献

切除术主要适用于不排除恶性或肿瘤局限于整个肝段或［1］ChoiBY，NguyenMH.Thediagnosisandmanagementofbenign肝叶者。hepatictumors［J］.JClinGastroenterol，2005，39(5)：401-412.

腹腔镜技术由于其创伤小、恢复快、病人乐于接受的特［2］Caseiro-AlvesF，BritoJ，AraujoAE，etal.Liverhaemangioma：点，成为肝脏外科的一个发展方向。腹腔镜在肝血管瘤切commonanduncommonfindingsandhowtoimprovethediffer-除方面的报道也逐渐增多，出于安全性考虑病例多选择突entialdiagnosis［J］.EurRadiol，2007，17(6)：1544-1554.出肝脏表面的单发血管瘤［20-21］。因此，在选择合适的病例［3］AdamYG，HuvosAG，FortnerJG.Gianthemangiomaoftheliver的前提下，腹腔镜肝血管瘤切除术是安全可行的，而且可［J］.AnnSurg，1970，172(2)：239-245.

以明确诊断，避免一些不必要的开腹探查。［4］SchnelldorferT，WareAL，SmootR，etal.Managementofgiant

3.2肝动脉化疗栓塞（TAE）TAE能够使肝血管瘤的供hemangiomaoftheliver:resectionversusobservation［J］.JAm

CollSurg，2010，211(6)：724-730.

血动脉支闭塞，血栓机化导致血管瘤纤维化，终止肿瘤生［5］NgWW，CheungYS，LeeKF，etal.Isregularfollow-upscanfor长，促使瘤体缩小，临床症状改善，达到治疗目的。临床上giantliverhaemangiomanecessary?［J］.HongKongMed，2007，对TAE的选择尚存有争议，主要是由于肝血管瘤的血液供13(5)：353-358.

应复杂，TAE无法完全栓塞血管，治疗效果不彻底，复发率［6］HermanP，CostaML，MachadoMA，etal.Managementofhepat-高［22］，同时还会引起肝脓肿、肝内胆管坏死、化脓性胆管炎ichemangiomas:a14-yearexperience［J］.JGastrointestSurg，等严重并发症［23］，因此单纯的TAE难以成为主要的治疗方2005，9(6)：853-859.

法。但是对于肝血管瘤破裂出血或出现Kasabach-Merritt［7］GiulianteF，ArditoF，VelloneM，etal.Reappraisalofsurgical综合征的病人，可以首先急诊行TAE治疗，达到抢救生命indicationsandapproachforliverhemangioma:single-center的目的并为下一步手术切除提供条件［24］。另外对于巨大experienceon74patients［J］.AmJSurg，2011，201(6)：741-748.肝血管瘤，直接手术切除有时候难度高风险大，可以选择［8］EtemadiA，GolozarA，GhassabianA，etal.Cavernoushemangi-TAE联合手术切除治疗，先行TAE减少血管瘤血供和体omaoftheliver:factorsaffectingdiseaseprogressioningeneral

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“第六届胃肠肿瘤学术研讨会暨胃癌高级培训班、

广东省医学会胃肠外科学分会第五次学术会议”征文通知

由中山大学附属第一医院、中山大学胃癌诊治研究中心、广东省医学会、《中国实用外科杂志》和《消化肿瘤杂志（电子版）》编辑部联合主办的“第六届胃肠肿瘤学术研讨会暨胃癌高级培训班、广东省医学会胃肠外科学分会第五次学术会议”定于2013-12-06~09在广州市召开。会议将邀请国内消化肿瘤领域著名专家作专题研讨并开展手术视频和论文征文比赛，优秀者将邀请大会发言。参会者可获国家级继续医学教育Ⅰ类学分10分。

征文内容：消化肿瘤手术视频；消化肿瘤的诊治进展；胃肠肿瘤根治的扩大和缩小术式；消化肿瘤的微创手术；胃肠道间质瘤的诊治；消化肿瘤的辅助治疗进展；消化肿瘤的营养支持；消化肿瘤的影像学诊断；消化肿瘤诊治的多学科协作；消化肿瘤的循证医学。

征文要求：（1）请使用Word文档格式，全文字数4000字符左右，摘要600字左右；（2）摘要内容应包括文题，作者单位，邮编，姓名及目的、方法、结果、结论；（3）征文截稿日期2013-11-20，请将稿件发至xu15360899368@，主题请标明“胃肠肿瘤学术研讨会征文”。

联系地址及联系人：510080，广州市中山二路58号，中山大学附属第一医院胃肠胰外科：杨东杰（13631381278），徐泽娥（15360899368）。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/fq74.html