报考攻读大连外国语学院硕士学位研究生体格检查表

报考攻读大连外国语大学硕士学位研究生体格检查表

考生编号：

专 业： 体检日期： 年 月 日

姓 名 性 别 出生 年 月 日 婚否 照 片 文化程度 籍 贯 原毕业学校 或工作单位 民 族 职 业 现 通 讯 地 址 省 市（县） 医院骑缝章 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 裸 眼 右 眼 视 力 左 其 他 眼 病 五 官 科 鼻 嗅 觉 耳 听 力 右 公尺 左 公尺 辨色力 矫 正 右 矫正度数： 视 力 左 矫正度数： 医师意见 （签 字） 1、眼 科 2、耳 鼻 喉 科 3、口腔科 耳 疾 鼻及鼻 窦疾病 咽 喉 门 齿 颜面部 口 腔 其 他 唇 颚 外 身 长 公分 体 重 淋 巴 甲状腺 公斤 皮 肤 脊 柱 医师意见 签 字 科 四 肢 关 节 其 他

平跖足 毫米 血 压 汞柱 发 育 及 营养状况 神 经 及 内 科 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 器 官 肝 脾 口 吃 心 率 次/分 医师 意见 （签字） 其 他 化 验 检 查 （要附化验单据） 胸 部 放 射 线 检 查 血 肝 功 尿 医师签字： 其 他 检 查 体 检 结 论 体 检 医 院 意 见 负责医师签字： （盖章） 体 检 医 院： （盖章） 复 审 意 见 复审单位签字： （盖章） 备 注

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