2017年市政排水工程资料表格全套

2017年市政（排水）工程资料全套

一、 施工准备阶段资料

1、 专项施工方案及报审表

2、 施工组织设计（专项施工方案）审批表 二、 施工技术交底记录 三、 水准点复测记录 四、 报验申请表 五、 测量复核记录 六、 预检工程检验记录

七、 隐蔽工程检查（验收）记录 八、 检验批质量检验记录

九、 无压力管道严密性试验记录 十、 工程洽商记录

十一、工程材料/构配件/设备报审表 十二、材料、购配件检查记录 十三、试验表 （略）

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：****市****道路工程 编号 至：****监理有限公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 ****工程实施性施工组织设计 方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：实施性施工组织设计方案 1份 承包单位（章） ****市政工程有限公司 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师）： 日 期： 土路基 报验申请表

工程名称：**工程 编号 至：****监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K1+760~K1+900南侧车行道土路基工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。 附件：1、测量复测记录 1份 2、隐蔽工程检查验收记录 1份 3、检验批质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 符合要求，同意报验 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师： 日 期：

级配砂夹石垫层 报验申请表

工程名称：**工程 编号 至：****监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K1+760~K1+900南侧车行道级配碎石垫层工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。 附件：1、测量复测记录 1份 2、隐蔽工程检查验收记录 1份 3、检验批质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 符合要求，同意报验 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师： 日 期：

水泥稳定层 报验申请表

工程名称：**工程 编号 至：****监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K1+760~K1+900南侧车行道水泥稳定层工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。 附件：1、测量复测记录 1份 2、隐蔽工程检查验收记录 1份 3、检验批质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 符合要求，同意报验 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师： 日 期：

沥青混凝土面层 报验申请表

工程名称：**工程 编号 至：****监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K1+760~K1+900南侧车行道沥青混凝土面层工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。 附件：1、测量复测记录 1份 2、隐蔽工程检查验收记录 1份 3、检验批质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 符合要求，同意报验 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师： 日 期： 水泥混凝土面层 报验申请表

工程名称：**工程 编号 至：****监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K1+760~K1+900南侧车行道水泥混凝土面层工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。 附件：1、测量复测记录 1份 2、隐蔽工程检查验收记录 1份 3、检验批质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 符合要求，同意报验 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师： 日 期： 水泥稳定层 报验申请表

工程名称：**工程 编号 至：****监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K1+760~K1+900南侧车行道水泥稳定层工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。 附件：1、测量复测记录 1份 2、隐蔽工程检查验收记录 1份 3、检验批质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 符合要求，同意报验 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师： 日 期： 人行道板 报验申请表

工程名称：**工程 编号 至：****监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K1+760~K1+900人行道板工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。 附件：1、测量复测记录 1份 2、隐蔽工程检查验收记录 1份 3、检验批质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 符合要求，同意报验 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师： 日 期： 平侧石 报验申请表

工程名称：**工程 编号 至：****监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K1+760~K1+900南侧车行道平侧石工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。 附件：1、测量复测记录 1份 2、隐蔽工程检查验收记录 1份 3、检验批质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 符合要求，同意报验 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师： 日 期：

雨水口 报验申请表

工程名称：**工程 编号 至：****监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 K1+760~K1+900南侧车行道雨水口工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。 附件：1、测量复测记录 1份 2、隐蔽工程检查验收记录 1份 3、检验批质量验收记录 1份 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 符合要求，同意报验 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师： 日 期： 测量复核记录 施记表3

工程名称 复核部位 原施测人 临时水准点： BM2 :6.393 1.5% ① ② 车行道土路基 测点 BM2 后视 1.272 视线高 7.665 前视 2.042 2.11 实测高程 5.623 5.55 设计高程 5.640 5.35 高差 （mm） -17 20 **** K1+760~K1+900南侧车行道土路基 **** 施工单位 日 期 测量复核人 ****市政工程有限公司 **年**月**日 **** 测量复核情况（示意图）K1+780① ② K1+800① ② K1+820① ② K1+840① ② K1+860① ② K1+880① ② K1+900① ② 复核结论 备 注 计算人：**** 项目技术负责人：**** 1、宽度(mm)：设计：9400 实测：9460 9478 9454 9488 偏差值（mm）63 78 95 83 符合设计及规范要求。 ******（监理工程师签字） 预检工程检查记录 预检表3

工程名称 检查项目 **** 平基模板 1、外观检查：模板 2、外观检查： 施工单位 预检项目 ****市政工程有限公司 预检内容施工项目 技术负责人 1、外观检查 2、外观检查 检 查内容 处理情况 同意下道工序施工 复查人：****（监理工程师签字） 年 月 日 参加检查人员签字 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人 **** **** **** **** **** **** 隐蔽工程检查验收记录

**** 年 9 月 29 日 质检表4

工程名称 隐检项目 **排水工程 施工单位 ****市政工程有限公司 Y142－141 DN800 管 座 隐检范围 1．肩宽 允许偏差 +10 ,-5 设计 71㎜ 隐检 实测 72 73 74 72 内容 2．肩高 允许偏差 ±20 及 设计 303 检查 实测 306 304 306 303 情况 3．蜂窝面积 允许偏差 ≤1% 实测 0 0.4% 验 收 意 见 经实测肩宽、肩高数据与所测数基本吻合 同意下道工序施工。 现场驻地监理工程师：钱 望（签名） 处 理 情 况 无须要处理的问题。 复查人：李勇新（签名） ****年 9 月 29 日 施工项目 技术负责人 建设单位 监理单位 施工员 质检员 **** 钱 望（签名） 程如新（签名） 张青（签名） 王五（签名）

分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

（以下表格适用于：硬聚氯乙烯管、及其他符号管）

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 专业工长 土石方 **** 分项工程名称 项目经理 沟槽开挖 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W15-W37 沟槽土方开挖 DN300管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 2 一 般 项 目 3 第4.6.1.1条 施工单位检查评定记录 槽底地基土无扰动、受水浸泡及受冻现象 监理（建设） 单位验收记录 4 槽底高程（±20mm） 5 槽底中线每侧宽度 （不小于规定，mm） 施工单位 检查评定 结果 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论

分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 管道基础 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W15-W37 碎石垫层 DN300管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 2 3 一 般 项 目 4 5 6 施工单位 检查评定 结果 第5.10.1.3条 第5.10.1.4条 中线每侧宽度 （1100mm） 高程（0 -15mm） 厚度 4 15 施工单位检查评定记录 砂石基础的压实度符合要求 砂石基础与管道外壁间接触均匀，无空隙。 7 2 18 15 监理（建设） 单位验收记录 -16 -15 -7 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 管道铺设 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W15-W37 安管 DN300管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 第5.10.9.1条 施工单位检查评定记录 管道埋设深度、轴线位置符合设计要求， 无压力管道无倒坡 柔性管道管壁无纵向隆起，环向扁平和 其他变形现象 管道铺设安装稳固，管道安装后应线形平直 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 2 3 4 5 1 2 第5.10.9.3条 第5.10.9.4条 第5.10.9.5条 第5.10.9.6条 第5.10.9.7条 水平轴线（15mm） 管道内光洁平整，无杂物、油污 管道内无明显渗水和水珠现象 管道与井室洞口之间无渗漏水 管道内外防腐层完整、无破损现象 一 般 项 目 3 4 5 管底高程（±10mm） 施工单位 检查评定 结果 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 管道接口连接 专业工长 **** 项目经理 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W15-W37 管道接口连接 DN300管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 第5.10.8.1条 施工单位检查评定记录 管节及管件、橡胶圈等产品质量符合规定 承插、套筒式连接时，承口，插口部位及套筒连接紧密，无破损、变形、开裂现象；插入后胶圈位置正确无扭曲现象；双刀橡胶圈的单口水试压报告合格 卡箍连接、法兰连接件齐全、位置正确安装牢固、连接部位无扭曲、变形现象。 监理（建设） 单位验收记录 2 第5.10.8.2条 3 4 5 6 1 2 一 般 项 目 3 4 5 6 第5.10.8.4条 第5.10.8.5条 第5.10.8.6条 第5.10.8.8条 承插、套筒式接口的插入深度符合要求，相邻管口的纵向间隙大于11cm；环向间隙均匀一致 承插式管道沿曲线安装时的接口转角不 大于1.0° 卡箍连接、法兰连接件符合设计要求 施工单位 检查评定 结果 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 管道接口连接 专业工长 **** 项目经理 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W15-W37 沟槽回填 DN300管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 第4.6.3.1条 第4.6.3.2条 第4.6.3.3条 第4.6.3.4条 第4.6.3.5条 施工单位检查评定记录 回填土符合设计要求 沟槽无带水回填，回填密实 柔性管道的变形率无超设计及规范要求，管壁无纵向隆起，环向扁平及变形现象 回填压实度符合设计要求 回填高度达到设计要求，表面平整 回填时管道及附属构造物无损伤、沉降、 位移现象 监理（建设） 单位验收记录 2 一 般 项 目 第4.6.3.6条 施工单位 检查评定 结果 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 分包单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 / 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** / 项目经理 施工班组长 检查井基础 **** / 验收批名称、部位 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 W37 井底板钢筋 DN300管道 分包项目经理 监理（建设） 单位验收记录 施工单位检查评定记录 进场钢筋质量保证资料齐全，每批的出厂质量合格证及各项性能检验报告符号标准规定及设计要求；受力钢筋的品种，级别、规格和数量符号设计要求； 加工时钢筋的弯钩弯直，箍筋的末端弯钩形式等符号要求。 受力钢筋的连接方式符合设计要求 同一连接区段内的受力钢筋，采用绑扎接头时接头面积百分率及最小搭接长度符号要求 钢筋平直、无损伤、表面无裂纹、油污、颗粒状及片状老绣。 成型的网片稳定牢固，无滑动、折断、位移、伸出等现象；绑扎接头扎紧并向内折。 钢筋安装就位后稳固，无变形，走动、松散现象，保护成符合要求。 钢筋加工的形状、尺寸符合设计要求 1 主 控 项 目 第6.5.1条 2 3 4 5 6 1 2 第6.5.2条 第6.5.3.1条 第6.5.3.2条 第6.5.6条 第6.8.2.6条 第6.8.2.7条 第6.8.2.8条 受力钢筋成型长度 （5，-10mm） 受力钢筋的间距 （±10mm） 受力钢筋的排距 一 般 项 目 3 4 5 6 7

（±5mm） 8 受力钢筋的保护层 （0、+10mm） 施工单位 检查评定 结果 监理（建设） 单位验收结论 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 检查井基础 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W37 井底板模板 DN300管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 2 一 般 项 目 3 4 5 6 7 第6.8.1.1条 第6.8.1.2条 第6.8.1.3条 第6.8.1.4条 施工单位检查评定记录 模板满足浇筑混凝土时刚度和稳定性要求，安装牢固 模板安装位置正确，拼缝紧密无漏浆 模板清洁，脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接搓处无污渍 浇筑混凝土前，模板内的杂物已清理干净 监理（建设） 单位验收记录 相邻板差（2mm） 表面平整度（3mm） 高程（±5mm） 平面尺寸 （±L/2000mm） 8 9 轴线偏移（10mm） 施工单位 检查评定 结果 监理（建设） 单位验收结论 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 检查井基础 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W37 井底板 DN300管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 主 控 项 目 1 2 3 4 1 2 一 般 项 目 3 4 5 第5.10.1.2条 第5.10.1.5条 施工单位检查评定记录 混凝土强度符合设计要求 混凝土外光内实，无缺陷现象；钢筋数量、位置正确 监理（建设） 单位验收记录 ±20mm 井底板长：尺寸 宽：±20mm 高程（0 -15mm） （不小于设计要求） 6 厚度 施工单位 检查评定 结果 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 检查井井室 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W37 检查井 DN300管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 1 2 一 般 项 目 3 4 第8.5.1.1条 第8.5.1.2条 第8.5.1.3条 第8.5.1.4条 第8.5.1.5条 第8.1.5.6条 第8.1.5.7条 施工单位检查评定记录 所用的原材料，预制构件的质量符合设计要求 砌筑水泥砂浆强度符合设计要求。 砌筑结构灰浆饱满，灰缝平直，无通缝、瞎缝，预制装配式结构座浆，灌浆饱满密实，无裂缝；井室无渗水，水珠现象 井壁抹灰面密实平整，无空鼓，裂缝等现象，井室无明显湿渍 井室部结构符合设计和水力工艺要求，且部位位置及尺寸正确，无建筑垃圾等杂物，检查井流槽平顺、圆滑、光洁 井室内踏步位置正确，牢固 井盖、座规格符合设计要求，安装牢固 监理（建设） 单位验收记录 5 平面轴线位置（15mm） （10、0mm） 6 结构断面尺寸± 井室 长、宽 20mm 尺寸 直接 ± 20mm 7 8 9 井口尺寸（≤5mm） 10 井底高程（±10mm） 11 溜槽宽度（10mm） 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 施工单位 检查评定 结果 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

（以下表格用于钢筋混凝土管）

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 沟槽开挖 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W37~W40 沟槽开挖 DN1000管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 监理（建设） 单位验收记录 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 2 一 般 项 目 3 4 5 第4.6.1.1条 槽底高程 （±20mm） 施工单位检查评定记录 槽底地基土无扰动，受水侵泡及冻土现象 井盖、座规格符合设计要求，安装牢固 槽底中线每侧宽度 （不小于规定，mm） 6 沟槽边坡 （不陡于规定，%） 施工单位 检查评定 结果 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 管道基础 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W37~W40 混凝土垫层 DN1000管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 监理（建设） 单位验收记录 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 2 一 般 项 目 3 4 5 第5.10.1.2条 第5.10.1.5条 中线每侧宽度 （不小于设计要求，mm） 施工单位检查评定记录 混凝土强度符合设计要求 混凝土垫层外光内实，无缺陷现象 高程（0、-15mm）

6 厚度 （不陡于设计要求，mm） 施工单位 检查评定 结果 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 分包单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 / 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** / 项目经理 施工班组长 管道基础 **** / 验收批名称、部位 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 Y37~Y40 平基及管座钢筋 DN1000管道 分包项目经理 监理（建设） 单位验收记录 施工单位检查评定记录 进场钢筋质量保证资料齐全，每批的出厂质量合格证及各项性能检验报告符号标准规定及设计要求；受力钢筋的品种，级别、规格和数量符号设计要求； 加工时钢筋的弯钩弯直，箍筋的末端弯钩形式等符号要求。 受力钢筋的连接方式符合设计要求 同一连接区段内的受力钢筋，采用绑扎接头时接头面积百分率及最小搭接长度符号要求 钢筋平直、无损伤、表面无裂纹、油污、颗粒状及片状老绣。 成型的网片稳定牢固，无滑动、折断、位移、伸出等现象；绑扎接头扎紧并向内折。 钢筋安装就位后稳固，无变形，走动、松散现象，保护成符合要求。 1 主 控 项 目 第6.8.2.1条 2 3 4 5 6 1 第6.8.2.2条 第6.8.2.3条 第6.8.2.4条 第6.8.2.5条 第6.8.2.6条 第6.8.2.7条 一 般 项 目 2 3 4 5 第6.8.2.8条 钢筋加工的形状、尺寸符合设计要求 受力钢筋成型长度 （5，-10mm） 6 7 8 受力钢筋的间距 （±10mm） 受力钢筋的排距 （±5mm） 受力钢筋的保护层 （0、+10mm） 施工单位 检查评定 结果 监理（建设） 单位验收结论 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 管道基础 **** 验收批名称、部位 分包单位 / Y37-Y38 平基模板 DN1000管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 一 般 项 目 2 3 4 5 第6.8.1.1条 第6.8.1.2条 第6.8.1.3条 第6.8.1.4条 施工单位检查评定记录 模板满足浇筑混凝土时刚度和稳定性要求，安装牢固 模板安装位置正确，拼缝紧密无漏浆 模板清洁，脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接搓处无污渍 浇筑混凝土前，模板内的杂物已清理干净 监理（建设） 单位验收记录 相邻板差（2mm） 表面平整度（3mm） 6 7 8 9 高程（±5mm） 平面尺寸 （±L/2000mm） 轴线偏移（10mm） 施工单位 检查评定 结果 监理（建设） 单位验收结论 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 管道基础 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W37~W40 平基 DN1000管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 监理（建设） 单位验收记录 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 一 般 项 目 2 3 4 第5.10.1.2条 第5.10.1.5条 中线每侧宽度 （不小于设计要求，mm） 施工单位检查评定记录 混凝土强度符合设计要求 混凝土垫层外光内实，无缺陷现象；钢筋数量、位置正确 5 6 高程 （0、-15mm） 厚度 （不陡于设计要求，mm） 施工单位 检查评定 结果 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 管道铺设 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W15-W37 安管 DN1000管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 第5.10.9.1条 施工单位检查评定记录 管道埋设深度、轴线位置符合设计要求，无压力管道无倒坡 刚性管道管壁无纵向隆起，环向扁平和其他变形现象 管道铺设安装稳固，管道安装后应线形平直 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 2 3 4 5 1 第5.10.9.3条 第5.10.9.4条 第5.10.9.5条 第5.10.9.6条 第5.10.9.7条 第5.10.1.8条 水平轴线（15mm） 管道内光洁平整，无杂物、油污；管道内无明显渗水和水珠现象 管道与井室洞口之间无渗漏水 管道内外防腐层完整、无破损现象 钢管管道开孔符合设计要求及规范要求 一 般 项 目 2 3 4 5 6 管底高程（±15mm） 施工单位 检查评定 结果 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 管道接口连接 专业工长 **** 项目经理 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W15-W37 钢筋混凝土管刚性接口连接 DN1000管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 一 般 项 目 2 3 4 第5.6.1条 第5.6.2条 第5.6.5条 第5.10.7.2条 第5.10.7.4条 第5.10.7.6条 第5.10.7.7条 相邻管接口错口 （≤3mm） 施工单位检查评定记录 管节的规格、性能、外观质量及尺寸公差符合规定 管件无裂缝、保护层脱落、空鼓、接口调角等缺陷 监理（建设） 单位验收记录 橡胶圈外观光滑平整，无裂缝、破损、气孔、重皮等缺陷 刚性接口的强度符合设计要求、无开裂、空鼓、脱落现象 承插、套筒式接口的插入深度符合要求，相邻管口的纵向间隙大于11cm；环向间隙均匀一致 承插式管道沿曲线安装时的接口转角不 大于1.0° 卡箍连接、法兰连接件符合设计要求

5 6 施工单位 检查评定 结果 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 管道接口连接 专业工长 **** 项目经理 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W15-W37 钢筋混凝土管柔性接口连接 DN1000管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 一 般 项 目 2 3 4 5 第5.6.1条 第5.6.2条 第5.6.5条 第5.10.7.2条 第5.10.7.4条 第5.10.7.6条 第5.10.7.7条 施工单位检查评定记录 管节的规格、性能、外观质量及尺寸公差符合规定 管件无裂缝、保护层脱落、空鼓、接口调角等缺陷 监理（建设） 单位验收记录 橡胶圈外观光滑平整，无裂缝、破损、气孔、重皮等缺陷 橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象；承口、插口无破损、开裂。 接口安装位置正确，其纵向间隙符合要求 管道沿曲线安装时，接口转角符合要求 管道接口的填缝符合设计要求，密实、光洁、平整 6 施工单位 检查评定 结果 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论

分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 管道基础 **** 验收批名称、部位 分包单位 / Y37-Y38 管座模板 DN1000管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 一 般 项 目 2 3 4 5 第6.8.1.1条 第6.8.1.2条 第6.8.1.3条 第6.8.1.4条 施工单位检查评定记录 模板满足浇筑混凝土时刚度和稳定性要求，安装牢固 模板安装位置正确，拼缝紧密无漏浆 模板清洁，脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接搓处无污渍 浇筑混凝土前，模板内的杂物已清理干净 监理（建设） 单位验收记录 相邻板差（2mm） 表面平整度（3mm） 6 7 8 9 高程（±5mm） 平面尺寸 （±L/2000mm） 轴线偏移（10mm） 施工单位 检查评定 结果 监理（建设） 单位验收结论 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 管道基础 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W37~W40 管座 DN1000管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 监理（建设） 单位验收记录 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 一 般 项 目 2 3 4 第5.10.1.2条 第5.10.1.5条 肩宽 （+10 -5mm） 施工单位检查评定记录 混凝土强度符合设计要求 混凝土垫层外光内实，无缺陷现象；钢筋数量、位置正确 5 肩宽 （+20 -20mm） 施工单位 检查评定 结果 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日 监理（建设） 单位验收结论 分项工程（检验批）质量（验收）记录表 表B.0.1

编号： 工程名称 施工单位 ****路工程（排水工程） ****市政有限公司 分部工程名 管道主体工程 分项工程名称 专业工长 **** 项目经理 土方工程 **** 验收批名称、部位 分包单位 / W15-W37 沟槽回填 DN1000管道 分包项目经理 / 施工班组长 / 质量验收规范规定的 检查项目及验收标准 1 主 控 项 目 2 3 4 5 6 1 一 般 项 目 2 第4.6.3.1条 第4.6.3.2条 第4.6.3.4条 第4.6.3.5条 第4.6.3.6条 施工单位检查评定记录 回填土符合设计要求 沟槽无带水回填，回填密实 回填压实度符合设计要求 回填高度达到设计要求，表面平整 回填时管道及附属构造物无损伤、沉降、位移现象 监理（建设） 单位验收记录 施工单位 检查评定 结果 监理（建设） 单位验收结论 经检查，各项符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008规定及设计相关要求，合格率，自评合格。 项目专业质量检查员：**** ****年**月**日 监理工程师：**** （建设单位项目专业技术负责人） ****年**月**日

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