创“三甲”医院实施方案

创“三甲”医院实施方案

为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。

二、创建目标

通过医院评审，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实、坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求，积极创建“三甲”医院，确保申报“三甲”成功。

三、创建口号：创“三甲”，上等级，抓管理，铸辉煌 四、方法步骤： （一）组织领导

1.调整创建“三级甲等”儿童医院领导小组 组长：金玉莲

副组长：黄河、倪栋桢、刘铁生、杨俊

责任：负责全面协调三甲创建各项工作，研究解决创建工作中的问题，落实奖惩。

2.调整创建“三级甲等“儿童医院办公室 主任：黄河、杨俊 副主任：倪虹、刘海鹏

成员：徐达良、刘维民、周志林、赵燕、张柯 职责：1、分解并组织学《标准》，2、编写实施指南（必查病历、必查文字资料），3、整理应知应会的材料，4、营造创建气氛、5、督促、检查、指导，6、起草申报书，7、准备检查资料，8、安排检查接待。

3.成立各科室以科主任为首的创建工作小组

成员：科室负责人、护士长、科秘书或住院总，后者作为联系人

职责：组织本科室人员学习和掌握有关指标：科室自查，提出本科室的缺陷和应当由医院解决的问题；落实本部门指标。包括日常工作管理、质控小组工作、落实各项制度、诊疗常规等。

4.成立以分管领导及有关科室负责人为组长的迎检查组。 （二）动员部署

1．院部召开党政联席会议，部署申报“三甲”工作，提出坚持科学发展观以创“三甲”为契机，加大管理力度，提高整体水平，再创儿医辉煌。

2.召开创“三甲”动员大会，使全院干部职工深刻认识到，创“三甲”医院关系着医院的前途和命运，进一步增强紧迫感、责任感和使命感。形成“人人参与创建，事事关系创建”的浓厚氛围，以饱满的热情积极主动地投入到创建活动中。组织全院院、科负责人集中学习评审标准，对项目标准进行解读、答疑，使大家掌握评审标准。各科室负责人要组织全科人员认真学习标准，并认真落实每一项工作。

3.“三甲办”将评审标准进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管院领导、科室负责人。各科负责人要对照标准，制定工作进度表，有计划的开展专

项自查，找出问题，制定整改措施。做到层层有人抓，项项有人管，形成齐抓共管的良好工作格局，确保工作有效地落到实处，全力推进创“三甲”工作。

4.院“三甲”领导小组每周听取一次“三甲办”工作的进展情况，每半月听取一次各科室的进展情况。“三甲办”定期编发创“三甲”简报，向全院职工通报创“三甲”的动态。

5.“三甲办”编发《病案准备指南》、《医疗服务管理指南》、《感染考核指南》等材料，指导各科室规范有关工作。

6.要求行政科室在八月十日前，临床科室在八月二十日前，基本完成各种材料的准备工作。“三甲办”分别在八月十日后和八月二十日后分别对行政各科室和临床各科室进行检查。凡检查不合格的，由“三甲办”发限改通知书，对限期不改的，将做出相应的处理。

7.九月底前，各科室务必完成“三甲”材料的准备工作。 （三）自评

十月份由“三甲“领导小组聘请外院专家对我院申报”三甲“工作进行全面自评，严格按照评审标准，逐条逐项进行考评，对不足之处继续进行整改，完善提高。

（四）申报

十一月份，正式向卫生厅提交评审申请书和其他申报材料，并积极做好迎检的各项准备工作。

（五）评审

根据卫生厅的安排，在年底内接受由厅组织的三级甲等医院的评审。 五、工作计划

8月1日～8月31日：各科室对照标准自查自纠、并提出整改方案，职能科室督促相关科室完成整改，三甲办不定期抽查整改情况。临床科室完成2010年1月～6月份重点必查病历的整改和上报工作，7月份以后的病历，医务科随时抽查并通报检查情况，要求每份病历均达到三甲标准。

9月1日～9月30日：各临床科室继续做好09年、08年必查病历的整改和上报工作；同时，对各种记录本进行整理、规范，质控小组、院内感控制小组工作记录，以及单病种临床路径管理工作资料准备达到迎检要求。

各职能科室和三甲办对照标准，全面督查并限期整改，务必在月底前达到检查要求。

10月1日～10月31日：请院外相关专家检查，继续督查整改，三甲办完成申报稿的撰写。

11月1日～11月31日：正式上报卫生厅，各科室达到三甲标准要求，重点准备背记的知识点。三甲办完成申报书的申报，布置全面迎检工作。

12月：迎接卫生厅正式检查 六、工作要求

（一）统一思想，提高认识。创建“三甲”医院是全面加强医院管理，提高医疗技术水平和医疗服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次及对医院的长远发展有着重大而又深远的意义。因此，全院各科室必须高度重视，在思想上及行动上要与医院保持高度一致，将创建工作列为最重要的大事来做。

（二）人人参与，各负其责。创建“三甲”医院要全员参与、各负其责、注重实效、整体推进。同时要统筹兼顾，将创建工作与开展“医疗质量安全”活动相结合，进一步提高人民群众对医院的满意度，提升医院品牌。

（三）精心部署，狠抓落实。创建“三甲”医院是我院最重要的一项中心任务，各科室要按照医院的统一安排和部署，有计划、有目标地狠抓落实，对存在的问题要进行认真梳理，有效整改，确保与本科室相关的指标达标。

（四）反复督察，丢分问责。创建“三甲”医院时间紧、任务重，全院员工要发扬知难而上，迎难而进的精神，争取项目达标，做到应得分、可得分的项目不失分，如目前无条件达标的，责任科室要充分发挥主观能动性，创造条件，努力达标；各科室负责人要反复督促检查各项工作的落实，在创建、评审中除硬件原因以外所致的丢分一律实行问责。

七、奖惩 （一）奖励

通过全院职工的共同努力，医院顺利通过三级甲等医院评审，医院将实行奖励，对应得分、可得分项目而未扣分的科室，将予以重奖，特别是科室负责人。

（二）问责 1、问责情形

（1）对所属范围内创建职责拒绝、放弃、推诿、不履行或不完全履行，导致创建目标、任务不能完成，影响医院评审工作。

（2）未按时、按质完成《“三甲”标准分解指标》中工作任务，或不能达到等级医院评审标准要求。

（3）除硬件原因以外所致的丢分。 2、问责方式 （1）不积极配合创建、评审工作；态度粗鲁，工作消极，与督导检查人员抵触，将分别给予警告和扣发科室奖金等处理。

（2）对自查、自评中发现的问题，由“三甲办”下发限期整改通知书。第一次未整改合格的，予以警告；第二次整改未合格的，扣罚所在科室当月奖金的50%；第三次整改未合格的，免去所在科室负责人的领导职务，并扣罚分管院领导的当月奖金。

3、由医院聘请的外院专家对我院申报“三甲”进行全面评审，评审分低于申报“三级甲等标准分”的，将免去所在科室负责人的职务，同时分别追究科室副主任及副主任以上医师的责任，并扣发分管院领导一季度的奖金。

4、在卫生主管部门组织的“三甲”医院评审中，凡影响全院评审未达标的，将免去所在科室行政主任的职务，科室正、副主任医师将高职低聘，分管领导则将予以相应的纪律组织处理。

5、“三甲办”因工作不力，影响申报工作且造成后果的，将给予办公室主任相应的纪律处分，并扣罚半年奖金；其他人员将扣罚一个季度奖金。

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