20065816036核发药品经营许可证申请审批表

附件1

申办零售药店立项审批表

县（市、区）： 申请人（单位）：法人代表：负

责

人

：申办地址：填表时间：

赣州市药品监督管理局制

二00六年三月

填 表 说 明

一、此表由申请人在市食品药品监督管理局网站上下载,市局网址为www.gzfda.com。

二、申请人应按要求认真如实填写，如有意伪造，真相，一经发现则不予受理。

三、表格填写一律用钢笔，要求字迹工整。 四、此表一式两份。

隐瞒事实申请人单位(人) 地址 负责人 法定代表人 联系人 地址 邮编 电话 是否法人企业 拟办药店名称 拟办药店地址 拟办药店仓库地 址 药店所在区域 是否药品零售连锁企业 ○设区市城区 ○县城 ○乡、镇 ○村 类别 拟经营药品范围 拟办药店与现有药店距离（m） 是否拥有产权 店面权属 租赁 租赁期限 药店使用面积(m2) 产权证号 有无租赁合同式意向书 拟 从 业 人 员 情 况 职务 法人 负责人 质量管理人 营业员 姓 名 性文化年龄 别 程度 技术职称 是否兼职 何时何地经过专业培训及证件号 注：以上内容由申请人填写 申办零售药店审查情况表

申报材料的审查情况： 审查人签字： 年 月 日 现场勘测情况： 人员（企业负责人和质量负责人）资质审核情况： 店堂营业场所面积（m2） ： 仓库面积（㎡）： 与现有最近药店距离（m）： 现场勘测人签字： 年 月 日 县（市）食品药品监督管理局审查意见： 负责人签名： 年 月 日（单位公章） 市 局 审 查 结 果 审查人： 年 月 日

附件2：

核发《药品经营许可证》申请审批表

（药品零售连锁企业门店、单体零售药店）

申 请 人：

企 业 名 称：

企业申请日期：

赣州市食品药品监督管理局制

二00六年三月

申 请 人 须 知

1、申请前请阅读《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》、《江西省药品零售企业设置管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务；

2、申请人应提交文件、证件的原件和复印件，并对文件、证件、资料的真实性负责。提交的文件、证件、资料应当使用A4纸；

3、申请人应当使用蓝黑墨水钢笔或签字笔工整地填写表格（企业基本情况、药学技术人员情况）；

4、本表一式四份，所列各项内容填写不下可另附页，省局、市局、县（市）局、企业各一份；

5、本表可到赣州市食品药品监督管理局网站下载（网址：www.gzfda.com）。

企 业 基 本 情 况

企业名称 注册地址 经营地址 仓库地址 企业所在区域 ○设区市城区 ○县城 ○乡、镇 ○村 是否执 有关人员 姓名 学历 专业 职称 业药师 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理 机构负责人（员） 企业类型 从业人数 营业场所（m2） 经营范围 经营场所： 设施设备 仓库： 邮编 办公场所（m2） 何年何日毕业 何校 经营类别 联系 电话 仓库（m2） 计算机（台） 配备总数 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 企业人员花名册

姓名 姓别 学历 专业 职称/执业资格 岗位 身份证号码 自查小结 负责人签章： 年 月 日

审批情况

县 市局 意 见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日（公章） 市 局审批 意 见 审批人： 年 月 日 企业名称 法定代表人 质量负责人 核发许可证情况 注册地址 仓库地址 经营范围 企业负责人 质量管理机构负责人（员） 许可证编号 流水号 有 效 期 自： 年 月 日至： 年 月 日 发证日期 备 注

附件3

行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明

申请事项 企业名称(或姓名): 身份证号: ID number （如属于企业申请划“/”。） 申请人 承诺事项 我（们）保证： 1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。 2、所有资料真实有效，有据可查。 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 申请人（或委托代理人）签名： （企业盖章） 日期： 年 月 日 注：申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。

附件4:

药品经营企业（零售或零售连锁门店） 申请变更项目审批表

申请单位：

企业许可证证号：

申请人：

申请日期：

赣州市食品药品监督管理局

填

表

说

明

一、 二、 三、 四、

此表填写必须完整、真实、准确；

表格填写一律用钢笔，要求字迹工整； 此表一式三份，一律用A4纸；

申请变更材料需用A4纸复印，并装订成册。

一、 申请变更登记事项（企业填写）

项 目 企业名称 经营地址及面积 仓库地址及面积 法人代表 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 联系电话 邮编 联系人 原核准登记事项 （逐项填写） 申请变更登记事项 （只填变更项目） 变 更 理 由 负责人（签字）： 企业盖章： 年 月 日

二、 审批意见

经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日（盖章） 审查人： 年 月 日 县 （市） 食药监局 现 场 验 收 意 见 市 局 意 见 药 品 经 营 许可证 登 记 备 注 收 回 许 可 证 核发新证 副 本 变更登记 正本 字第 号 副本 字第 号 正本 字第 号 副本 字第 号

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