杭金衢高速公路拓宽工程环境保护监理计划

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目 录

第一节环境保护监理计划编制的目的和依据 ………………………………….1 一、环境保护监理计划编制的目的…………………………….……………….1 二、环境保护监理计划编制的依据……………….…………………………….1 第二节 工程项目概况及环境影响因素 ……………………………………….2 一、工程项目概况…………………………………….………………………….2 二、工程项目环境影响因素………………………………….………………….3 第三节 环境保护监理目标 ……………………………………………………..5 环境保护监理组织机构和岗位职责 …………………………………………….6 一、环境保护监理组织机构……………………………………………………..6 二、环境保护监理工程师岗位职责……………………………………………..6 第五节 环境保护监理程序 ……………………………………………………..9 第六节环境保护监理工作内容、方法与措施 …………………………………10 一、环境保护监理内容………………………………………………………….10 二、环境保护监理方法………………………………………………………….11 三、环境保护监理措施………………………………………………………….11 第七节 环境保护监理工作制度 ……………………………………………..13 第八节 环境保护监理用表 …………………………………………………..15

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第一节 环境保护监理计划编制的目的和依据

一、环境保护监理计划编制的目的：

随着社会的进步和经济的发展，人们的环境意识不断加强，环境问题越来越引起了全社会的关注。公路工程建设过程中会遇到许多环境问题，监理工程师必须充分认识到所监理工程的环境保护工作的重要性。在公路的施工过程中，由于公路工程本身特有的性质和一些其他因素，对项目地区环境的影响较大，并极易由此造成大量纠纷，严重的还会导致工程停工，从而造成更大的经济损失。因此，监理工程师应结合工程实际情况，提出施工期环境保护要求、措施和建议，并在施工过程中不断完善环境保护措施，规范化施工、操作，以保证尽可能地缓解和减轻施工对环境的影响，保证工程的顺利进行，特编制此环境保护监理计划。

二、环境保护监理计划编制的依据：

1、国家有关的法律、法规，如《中华人民共和国环境保护法》，《中华人民共和国大气污染防治法》，《中华人民共和国野生动物保护法》，《中华人民共和国水土保持法》等；

2、国家有关的条例、办法、规定，如《建设项目环境保护管理条例》，《关于加强自然资源开发建设项目的生态环境保护管理的通知》，《关于涉及自然保护区的开发建设项目环境管理工作有关问题的通知》，《关于开展交通工程环境管理工作的通知》，《公路工程监理规范》等；

3、地方性法规、文件，如《浙江省环境保护条例》，《浙江省海洋环境保护条例》等； 4、国家标准，如水环境标准，大气环境标准，移动源排放标准，固废污染控制标准，放射性与电磁辐射标准，其它环境标准等；

5、项目的环境影响评价和水土保持报告及批复 6、工程设计文件；

7、监理合同、施工合同以及有关补充协议；

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第二节 工程项目概况及环境影响因素

一、 工程项目概况：

本项目为浙江省杭州(红垦)至金华高速公路改扩建工程，起点位于萧山红垦枢纽南端，起点桩号为K1+900，路线沿现有的杭金衢高速公路线位，经杭州市萧山区、绍兴县，与新岭隧道相接，终点桩号为K35+950，路线长度为34.050Km，沿线主要城镇控制点为杭州市萧山区新街镇、所前镇、临浦镇、绍兴县杨汛桥镇等。沿线穿过的主要河流属于钱塘江水系，北部为浦阳江流域，南部为东阳江流域。主要交叉公路有：杭甬高速公路、杭州绕城高速公路、诸永高速公路、103省道等。主要交叉铁路有萧甬铁路、浙赣铁路、杭长高铁。监理内容为路基、路面、桥涵、桥梁拆除、交通安全设施、绿化等工程的施工监理工作，监理服务费28374064元，其中施工阶段监理服务费27495510元，缺陷责任期阶段监理服务费878555元。监理服务期为58个月，其中施工阶段监理34个月，缺陷责任期监理24个月（施工阶段监理服务期包含施工准备阶段、施工阶段、交工验收阶段的监理服务期，自监理合同签订之日至签发合同工程交工验收证书之日；缺陷责任期阶段监理服务期自合同工程交工验收证书签发之日至缺陷责任终止证书签发之日）。 建设单位：杭金衢高速公路拓宽工程建设指挥部 设计单位：浙江省交通规划设计研究院 监理单位：浙江公路水运工程监理有限公司 施工单位：第二合同段江西省路桥工程集团有限公司 第三合同段中交二公局第三工程有限公司 第四合同段浙江省宏途交通建设有限公司 第五合同段浙江省交通工程集团有限公司

主要工程内容：

第02标段： K1+900～K11+750段路线长度为9.850km的路基、桥涵、交通安全设施、绿化工程，K1+900～K16+775段路线长度为14.875km的路面工程，主要工程内容为：路基、路面（含老路面调坡处理）、桥涵（含上跨萧甬铁路夏家公铁立交改扩建）、交通安全设施、绿化等工程的施工及缺陷责任期缺陷修复，其中路基挖方约5.3万m3、路基填方约23.9万m3、新建沥青砼路面约110.38千m2、沥青砼罩面约353.551千m2，大桥约131.04m/1座（其中下部结构均采用柱式墩、桩基础，上部结构均采用预应力混凝土空心板）、中小桥约150.28m/2座、通道桥约151.56m/9座、互通立交2处、主线上跨分离立交2462.18m/5座、

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通道4道、涵洞11道等，中标金额为451072905元；

第03标段： K11+750～K16+775，路线长度5.025km，主要工程内容为：路基、桥涵、交通安全设施、绿化等工程的施工及缺陷责任期缺陷修复，其中路基挖方约6.2万m3、路基填方约16.0万m3、西小江大桥拆除、西小江特大桥约1212.74m/1座（其中下部结构均采用实体墩、柱式墩、柱式台、肋台、桩基础，主跨上部结构采用65m+110m+65m的变截面悬浇预应力混凝土连续箱梁）、中小桥98.88m/2座、互通立交1处、互通立交匝道桥12.14m/1座、通道3道、涵洞5道等，中标金额为316543804元；

第04标段： K16+775～K27+856段路线长度为11.081km的路基、桥涵、交通安全设施、绿化工程，K16+775～K35+950段路线长度为19.175km的路面工程，主要工程内容为：路基、路面（含老路面调坡处理）、桥涵（含张家畈互通改扩建）、交通安全设施、绿化等工程的施工及缺陷责任期缺陷修复，其中路基挖方约19.8万m3、路基填方约75.1万m3、新建沥青砼路面约230.734千m2、沥青砼罩面约318.578千m2，大桥156.04m/1座（其中下部结构均采用柱式墩、桩基础，上部结构均采用预应力混凝土空心板）、中小桥285.26m/6座、通道桥108.44m/7座、互通立交2处、互通立交匝道桥2309.9m/13座、主线上跨分离立交约825.34m/3座、通道13道、涵洞20道等，中标金额为596596869元；

第05标段： K27+856～K35+950，路线长度8.094km，主要工程内容为：路基、桥涵、交通安全设施、绿化等工程的施工及缺陷责任期缺陷修复，其中路基挖方约24.1万m3、路基填方约41.9万m3、浦阳江特大桥约1399.62m/1座（其中下部结构均采用实体墩、柱式墩、柱式台、肋台、桩基础，主跨上部结构采用88m+148m+88m的变截面悬浇预应力混凝土连续箱梁）、中小桥76.48m/2座、通道桥136.4m/5座、互通立交1处、互通立交匝道桥66.88m/2座、主线上跨分离立交约210.88m/2座、通道10道、涵洞12道等，中标金额为498234050元；

二、 施工期环境影响因素：

本工程项目施工期对环境的影响因素主要有以下几个方面： 1、对生态环境的主要影响因素：水土流失、植被破坏。 2、对声环境的主要影响因素：夜间施工机械噪声。

3、对水环境的主要影响因素：挖泥、材料冲洗引起水质混浊；施工机械的含油污水及油料泄漏造成油污染；施工人员的生活污水、垃圾直接引入水体；沥青、 油料、化学品等因保管不善造成进入水体。

4、对大气环境的主要影响因素：灰土拌和、扬尘、沥青烟、废气。

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5、对社会经济的主要影响因素：临时占地及施工作业对周边农田的损坏，对沿线河道、人工渠道的施工干扰；加重了地区道路的负荷。

本项目施工监理过程中，应着重检查、控制施工对生态环境、水环境、大气环境的影响。

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第三节 环境保护监理目标

遵照环保规章制度，树立环境保护理念，加强环境监理措施，保护生态环境，杜绝施工造成生态破坏、水土流失以及环境污染。做好取土、弃土堆的选地、环境绿化以及泥浆池的处理，防止施工废渣、废水、垃圾等向沿线河道排放。注意施工噪声对沿线居民及环境的影响。无重大环境保护责任事故，创建施工文明工地。

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第四节 环境保护监理组织机构和岗位职责

一、 环境保护监理组织机构：

环境保护监理组织机构框图

道路专监 总监理工程师 副总监理工程师 桥梁专监 测量专监 安全专监 合同专监 试验专监 第 2 合 同 段 第 3合 同 段 第 4合 同 段 第 5合 同 段 二、环境保护监理工作职责 1、总监理工程师的环保工作职责

（1）全面负责并保证按合同要求规范地开展本标段环境保护监理工作。 （2）审定本标段环保工作管理规定。

（3）主持编写环保监理大纲，审查本标段段施工期环境保护监理实施细则。 （4）指导环保监理业务和环保监理人员工作，监督考核监理人员工作情况。 （5）审查、签署环境保护监理月报和环保监理情况通报及工程竣工后的环保监理报告等。

（6）根据环境保护实施情况，向有关单位提出建议和意见。参与发生破坏环境事故的

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处理。

（7）根据需要召开环保监理工作专题会议，总结经验，改进工作。

（8）对环保监理工程师提出的环保工程停工要求作进一步的现场调研，对危及环境保护的事件，通知建设单位，按程序要求下发停工令和复工令。

（9）审批涉及到环保工程的变更设计，并向有关单位提出意见。 2、副总监理工程师环保工作职责

（1）在总监理工程师的领导下，负责本标段环保、水保等专业监理任务; （2）督促和检查承包人建立完善的环保保证体系; （3）编制监理项目部环保监理实施细则；

（4）督促承包人依照环保的法规、规定、标准及监理合同的要求，分析不同的施工阶段和不同的施工工序可能发生的环保隐患，制定相应的技术措施，并对措施的实施情况进行监理;

（5）督促并指导承包人建立完整的环保台帐，并定期进行检查; （6）组织对标段内工程参与人员环保培训、学习。 （7）组织标段环保专题会议，检查督促决议的执行；

（8）检查各监理组环保监理工作情况，审核各监理组及承包单位上报的环保文件；参加环保事故的处理；对标段内施工中存在的重大或普遍性环保问题，下发《环境保护监理通知书》，经检查整改合格后，签发《环境保护整改验收单》。

（9）审核承包单位的填报临时工程“环境保护措施报审单”；参加环保工程的变更设计审查。

（10）掌握承包单位施工动态，按规定审查、签署并汇编环境保护监理月报及工程竣工后的环保监理报告、环保总结等；定期施工现场，督促检查指导标段环保监理工作。

（11）根据环境保护实施情况，向有关单位提出环保建议和意见。 3、环保监理工程师职责

（1）督促和检查承包单位建立完善的环保工作管理体系。

（2）参与编制监理项目部环保监理规划和实施细则，对现场监理相关工作进行检查和指导。

（3）督促承包单位依照环保法律、法规、标准及监理合同的要求，分析不同的施工阶段和不同的施工工序可能发生的环境影响，采取相应的防治措施，并对措施的实施情况进行监理。

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（4）督促并指导承包单位建立完整的环保台帐，并定期进行检查。

（5）参与组织工程人员环保培训，组织学习有关环境保护相关规定。施工过程中，对施工现场对环保情况进行监督检查，并做好记录，发现违规行为予以纠正。

（6）审查承包单位的填报临时工程“环境保护措施报审单”，并上报监理项目部。 （7）审查施工组织设计方案环水保措施，切实落实预防为主的环保方针。

（8）对检查中发现的问题，要以书面通知承包单位进行整改，并进行监督检查，相关情况及时向监理项目部汇报。

（9）参与环保工程的变更设计审查。

（10）根据施工单位提交的施工进度月计划审核表、月工作进度及执行情况报告表，合理地安排环保监理计划。

（11）深入现场调研，听取多方意见，对危及环境保护的事件经科学合理的分析后，及时上报。

（12）负责编写监理范围的环保监理工作汇报、情况通报及总结。

(13)检查并督促承包单位做好生态防护工程、污染控制及污染治理工程和临时工程环保恢复工作，确保满足环境保护要求。

(14)根据环境保护实施情况，向总监及有关单位提出环保建议和意见。 (15)完成总监及副总监安排的其它相关工作。

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第五节 环境保护监理程序

施工环境保护监理一般应按照下列工作程序进行：

1、依据监理合同、设计文件、环评报告、水土保持方案以及施工合同、施工组织设计等编制施工环境保护监理计划；

2、按照环境保护监理计划、工程建设进度、各项环保对策措施编制环境保护监理实施细则；

3、依据编制的施工环境保护监理计划和实施细则，开展施工期环境保护监理； 4、工程交工后编写施工环境保护监理总结报告，整理监理档案资料，提交建设单位； 5、参与工程竣（交）工环保验收。 施工环境保护监理工作程序框图见下图。 1、组织施工环境保护监理交底会和有关协调 会 2、审核施工组织设计中环境保护方案 3、审核工程材料、设备的环境性能指标 建立项目施工环境保护监理机构 编制施工环境保护监理计划 编制单项施工环境保护监理实施细则 按照实施细则进行施工环境保护监理 向建设单位提交施工环境保护监理资料 编制施工环境保护监理报告书，参与工程竣（交）工及环境保护验收 1、督促施工单位履行承包合同中的环境保 护条款 2、现场检查、监督并发布各项指令、文件及协调管理 3、结合环境监测数据，及时调整环保监控力度 4、编写监理日志、监理月报、环境保护监理工作报告、环境保护监理工作总结等。

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第六节 环境保护监理工作内容、方法与措施

监理工程师对施工活动中的环境保护工作按照施工进程实施动态管理。环保达标监理的工作方式以日常巡视为主，辅以必要的环境监测，以便及时调整环保监控力度。环保工程监理从施工、计量到支付等都与其他工程的监理相似，工作方式与主体工程的监理方式相同。 一、环境保护监理内容

施工期的环境保护监理，应体现出事前控制和主动控制的要求，结合公路施工的特点，注重监理实效。施工环境保护监理一般应包括以下内容： 1、施工准备阶段的环境保护监理工作

（1）参加设计交底，熟悉环评报告和设计文件，掌握沿线重要的环境保护对象，了解建设过程的具体环保目标，对敏感的保护目标作出标识。

（2）审查施工单位提交的施工组织设计和开工报告，对施工方案中环保目标和环保措施提出审查意见。

（3）审查施工单位的临时用地方案是否符合环保要求，临时用地的恢复计划是否可行。

（4）审查施工单位的环保管理体系是否责任明确，切实有效。

（5）参加第一次工地会议，提出环保监理目标和环保监理措施和要求。 2、施工阶段的环境保护监理工作

（1）审查施工单位编制的分部（分项）工程施工方案中的环保措施是否可行。 （2）对施工现场、施工作业进行巡视或旁站监理，检查环境保护措施的落实情况。 （3）监测各项环境指标，出具监测报告或成果。

（4）向施工单位发出环境保护工作指示，并查指令的执行情况。 （5）编写环境监理月报。 （6）参加工地例会。

（7）建立、保管环境保护监理资料档案。

（8）处理或协助主管部门和建设单位处理突发环保事件。 3、交工及缺陷责任期的环境保护监理工作

（1）参加交工检查，确认现场清理工作、临时用地的恢复等是否达到环保要求。

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（2）检查施工单位的环保资料是否达到要求。

（3）评估环保任务或环保目标的完成情况，对尚存的主要环境问题提出继续监测或处理的方案和建议。

（4）完成缺陷责任期环境保护监理工作。 4、环境监测

协助建设单位落实公路施工过程的环境监测计划。监测应定期进行，使数据有可比性，为制定环境保护监理措施和判断环保措施执行效果提供必要的依据。 二、环境保护监理方法

监理工程师一般应常驻工地，对施工活动的环保工作进行动态管理。工作方式以巡视为主，根据施工区污染源分布情况，监理工程师定期进行巡视。对特别关心的节点可以进行旁站监理，必要时还可以进行环境监测。巡视和旁站监理的情况，均应予以详细记录。

三、环境保护监理措施

监理理工程师应按照事前指导、过程控制检查和施工验收三个环节，对施工全过程进行严格把关，有效地控制施工对环境的影响。

1、 施工前期的控制

（1） 严格审批施工组织设计。

（2） 检查承包人的环保人员及质检人员是否已进行了环保教育。特别是环保管理

体系是否健全有效，环保人员是否已到位，环保应急预案是否合理可行。 （3） 检查、督促承包人的各项开式准备工作，如临时用地征地情况、临时排水设

施等，各项检查合格后方允许承包人开工。

（4） 对全线设计的取、弃土场进行实地踏勘，做到心中有数，提出切实有效的控

制措施，对变更的取、弃土场，除了实在调研外，在承包人上报征地报告时，即要求其提出环保措施，监理工程师认为方案可行后，方可批准征地。 2、 施工过程中的控制

（1） 规范承包人操作、合理指导施工。监理工程师必须坚守岗位，认真负责地履行职责，才能督促承包人严格执行工程承包合同中有关环境保护的条款和国家环境保护的有关法律法规，才能规范管理。

（2）加强对承包人的监督管理，以便在施工过程中，能保护施工现场周围的环境，

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防止对自然环境造成不应有的破坏，防止和减轻粉尘、噪声对周围环境的污染和危害。监理过程中如发现环境污染和生态破坏等情况，监理工程师应立即通知施工单位限期整改。一般性或操作性的问题，可以采取口头通知形式。口头通知无效或有污染隐患时，应发出书面的监理通知，要求施工单位整改，并根据施工单位的书面回复检查整改结果。严重的环境问题，还应同时向建设单位汇报。如整改情况不理想，可以发布停工指令。

当工程施工过程中，出现重大污染事故时，按如下程序处理：

1）、施工单位在发生事故后，除在规定时间口头报告监理工程师外，并尽快提出书面报告事故初步调查结果，报告应初步反映该工程名称、部位、污染事故原因、应急环保措施等。

2）、立即汇报建设单位，及时向当地汇报，同时书面通知施工单位暂停该工程的施工，并根据环保主管部门有关意见，采取有效的环保措施。

3）、监理工程师和施工单位对污染事故继续深入调查，并和有关方面商讨后，提出事故处理的初步方案后报建设单位，交环保主管部门研究处理。

4）、督促施工单位做好善后工作。

（3）、施工中发现文物时，监理工程师应要求承包人依法保护现场，并报告有关部门和业主，以免文物的丢失和破坏。

（4）、监理工程师应要求承包人依法取得砍伐许可后方可砍伐许可的面积、株数、树种。

（5）、经常检查承包人环境保护工作的进度和质量，及时纠偏，对达不到合同要求或不符合规范要求的项目不予以计量。

3、施工后期的控制

（1）、督促承包人整理有关环境保护的合同条件和技术档案资料。 （2）、督促承包人完善有关项目的环境保护工作。

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第七节 环境保护监理工作制度

一、日常工作制度

监理工程师在日常的巡视、旁站中，应随时检查施工单位制订的环境保护措施的落实情况，检查的主要内容有：

①是否落实了施工环保责任人和现场管理人员，并且现场管理人员是否经常巡视检查工地。

②是否对施工人员经常性的进行了环保教育，有无及时记录。 ③施工场地的布设是否符合相关环保要求。 ④职业危害的防护措施是否健全。

⑤施工现场（含临时便道、拌和站、预制场等）和料场等是否洒水防尘。 ⑥是否按有关要求采取降噪措施。

⑦材料堆场设置环境的合理性及采取措施减少运输漏洒情况。 ⑧施工废水、渣土、生活污水、垃圾的处置是否合理。

⑨是否按照批准在拟定的取弃土场取弃土，取土结束后是否采取了有效的排水防护和植被恢复措施。

二、例会制度

建立施工环境保护监理例会制度，定期召开环保会议。在例会期间，施工单位对近一段时间的环境保护工作进行回顾性总结，监理工程师对该月单位工程的环境保护工作进行全面评议，肯定工作中的成绩，提出存在的问题及整改要求。每次会议都应形成会议纪要。

三、 报告制度

监理办在定期编报的月报或年报中，应包括环保监理工作情况，主要内容有：当前阶段环保工作的重点和取得的成果，现存的主要环境保护问题，建议解决的方案，随后的工作计划等。

四、 函件来往制度

监理工程师在现场检查过程中发现的环境保护问题，应通过书面监理通知单形式，通知施工单位需要采取的纠正或处理措施。情况紧急需口头通知时，随后必须以书面函件形式予以确认。同样，施工单位对环境问题处理结果的答复以及其它方面的问题，也

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应致函监理工程师。

五、 人员培训制度

不定期对进场监理人员进行环保知识培训，使所有监理人员全面了解和掌握环境保护有关法律法规，并协助建设单位组织工程施工人员进行环境保护培训。

六、工作记录制度

施工环境保护监理记录是信息汇总的重要渠道，是监理工程师做出决定的重要基础资料，其内容主要有：

1、会议记录。如第一次工地会议，工地会议（监理例会）、工地协调及其它非例会会议记录等；

2、巡视记录、监理日记。应记录巡视检查的情况，作出的重大决定，对施工单位的指示，发生的纠纷及解决的可能办法，与工程有关的特殊问题，对下级的指示，工程进度或存在问题；

3、环保监理月报。根据工程的进展情况，对环保状况及存在问题每月以报告书的形式向建设单位报告并备案；

4、气象及灾害记录。主要记录每天的温度变化，风力，雨雪情况及其它特殊天气情况及地质灾害等，还应记录因天气变化而损失的工作时间。

5、质量记录。如采样、监测、检验结果分析记录，包括照片、录像等影响资料等； 6、交、竣工文件。竣工记录包括施工过程中分项、分部工程的环保交工验收记录和竣工验收阶段记录两部分，竣工验收阶段记录应包括验收检查、验收监测、验收评定及验收资料各方面内容。

七、 污染事故报告制度

环保工程师监理以及兼职现场监理组人员，在日常监理过程中，发现施工现场有污染的现象或者事故出现时，应立即要求承包人暂时停止污染源相关的作业和工作，并且向驻地监理工程师报告，驻地工程师确认停工指令，并且要求承包人提出消除污染源、处理污染事故的方案报告，经审核批复后，由环保监理工程师监督承包人实施后，通过复工令重新恢复暂停的施工。

八、 工程环保验收制度

所有环保措施和环保工程，应和土建主体工程同时验收，环保不满足合同和规范要求的工程项目，不得进行验收。

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第八节 环境保护监理用表

1、

环保技术交底记录表式（附表一）；

2、 环境保护措施落实情况表（附表二）；

3、

地表清理与掘除检验报告表（附表三）； 4、 取（弃）土场变更审批表（附表四）；

5、 取（弃）土场整治恢复检验报告单（附表五）； 6、 施工临时用地计划审批表（附表六）；

7、 施工临时用地整治恢复检验报告单（附表七）； 8、 施工临时用地恢复情况一览表（附表八）； 9、

现场环境质量监测结果报告单（附表九）；

10、 拌和场（预制场）环保设施检验报告单（附表十）；11、

工程环保事故报告单（附表十三）；

12、 工程环保事故处理方案审批表（附表十四）。

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附表一 环保技术交底记录

项目名称： 编 号： 单位名称： 浙江公路水运工程监理有限公司 合同段： 交底工序或 工程名称 参加对象及人数 交底地点 交底时间 年 月 日 共 人 交底人 记录人 交底内容摘要：（详细书面材料可附后） 主要危险因素、危险特征及防范措施： 参加人员签名： 记录人签名：

注：参加人员签名可用签到单位附件

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附表二 环境保护措施落实情况表

监理单位：浙江公路水运工程监理有限公司 合同段： 起止时间：

采取保护、消主要控制里单项环境影响类别及名称 除或减缓的达到的效果 备注 程、位置名称 主要措施 耕地等土地保护（临社会 时用地合理利用与 环境 恢复） 保护 文物古迹保护 公路两侧界 （红线）内 水土 施工便道及 生态 流失 预制场地 环境 取、弃土（渣） 保护 场地 水资源利用与保护 野生珍稀动植物的 种类及保护 环境空气尘埃空气污染 质量保护 原材料堆放与仓储 机械施工噪声 环境噪声爆破施工 与施工安噪声及振动 全 安全警告 标识与标牌

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附表三 地表清理与掘除检验报告表

项目名称：_______________________ ____ _

承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 致 （监理办） ： 我部业于 年 月 日至 年 月 日完成了桩号 路段地表清理与掘除施工。 请予检验。 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 浙江公路水运工程监理有限公司

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附表四 取（弃）土场变更审批表

项目名称：_______________________ ____ _

承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 致 （监理办） ： 我单位根据工程实际情况，现需对取、弃土场的位置进行变更，请给予审批。 附件：施工取、弃土场变更申请报告（1.工程概况；2.设计土石方调配计划及取、弃土场规划情况；3.申请变更取、弃土场周围环境概况及取、弃土石方量；4.施工期间取、弃土场拟采取的保护措施；5.施工结束后拟采取的恢复措施；6.附件：（相关照片） 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 附件：取、弃土场变更申请审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 浙江公路水运工程监理有限公司

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附表五 取（弃）土场整治恢复检验报告单

项目名称：_______________________ ____ _

承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： 我部业已完成 取（弃）土场整治恢复。 请予检验。 附件： 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。

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附表六 施工临时用地计划审批表

项目名称：_______________________ ____ _

承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 单位工程名称 临时用地用途 致 （监理办） ： 我部根据施工进展情况，现需征用施工临时用地，请给予审批。 附件：施工临时用地计划（1.工程概况；2.临时用地位置、数量及使用计划；3.临时用地环境概况；4.施工期对周边环境的影响和拟采取的环保措施；5.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料；6.施工结束后拟采取的恢复措施；7.附件：相关部门审批手续、临时用地协议以及相关照片） 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 附件：施工临时用地计划审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日

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附表七 施工临时用地整治恢复检验报告单

项目名称：_______________________ ____ _

承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： 我部业已完成 土地整治恢复。 请予检验。 附件： 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。

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附表八 施工临时用地恢复情况一览表

项目名称：_______________________ ____ _

承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 序号

项目环境负责人（签字）： 年 月 日

项目经理（签字）： 年 月 日

临时用地名称 地点 恢复措施 备注 浙江公路水运工程监理有限公司

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附表九 现场环境质量监测结果报告单

项目名称：_______________________ ____ _

承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 工程名称 监测时间 监测人员 环境监测结果： 年 月 日 监测地点（桩号） 监测因子 监测方法 国家环境标准和要求： 超标原因分析及应采取的措施： 监测人员（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日

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附表十 拌和（预制）场环保设施检验报告单

项目名称：_______________________ ____ _

承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： 我部业已完成 拌和场（预制场）环保临时设施的建设工作。 请予检验。 附件：1、拌和场（预制场）环保设施检验记录 3、 环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理办意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包人在开工前填报，一式二份，监理人签收后归档保存。

拌和场平面布置示意图 浙江公路水运工程监理有限公司

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附表十一 工程环保事故报告单

项目名称：_______________________ ____ _

承包人： 合 同 号： 监理人： 编 号： 致 （监理办） ： ______年____月__ _日______时在______________部位（详见设计图纸______________），发生环保事故，报告如下： 1、问题（事故）经过及原因的初步分析： 2、造成损失及人员伤亡： ３、补救措施及初步处理意见： 待进一步调查后，再另作详细报告。 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 监理办意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日 发包人意见： 负责人： __________________________ 抄报： 本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报当地环保主管部门。 浙江公路水运工程监理有限公司

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附表十二 工程环保事故处理方案审批表

项目名称：_______________________ ____ _

承包人：_______________________ ____ _合同号：______________________ 监理人：__________________________ 编 号：_____________________ 致 （监理办） ： _______年____月____日_______时在_____ _____部位（详见设计图纸__________），发生的污染事故，已于____月____日提出《工程环保事故报告单》。现提出处理方案，请予审查。 附件： 1、工程环保事故详细报告 2、工程环保事故处理方案 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日 监理办意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日 发包人意见： 负责人（签字）： 年 月 日 抄报： 本表由承包人填报，一式四份，发包人、监理、设计、承包人各一份，重大事故报当地环保主管部门。

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